2 Ottobre 2006 Chirurgia Generale prof. Daniele La patologia del

2 Ottobre 2006
Chirurgia Generale
prof. Daniele
La patologia del tenue.
Tutte le malattie del tenue sono di difficile diagnosi, perché dall’angolo duodeno-digiunale
alla valvola ileo-ciecale ci sono circa 7 metri. Un vecchio detto dice che il tenue è la tomba
del radiologo, perché è difficile studiare il tenue anche con gli esami strumentali; mentre
l’esofago, lo stomaco, il duodeno e in parte il colon sono strutture fisse, il tenue è
completamente mobile, questo comporta che facendo una radiografia con pasto opaco e
visualizzando il tenue, non siamo in grado di capire se esista o meno una lesione, perché
le anse sovrapponendosi formano una matassa inestricabile. D’altra parte non ci è d’aiuto
neanche l’endoscopia, perché non esistono strumenti abbastanza lunghi e flessibili da
raggiungere il tenue.
La metodica radiografica attualmente più utile è il clisma del tenue, ovvero raggiungiamo
la terza porzione duodenale con un sondino naso-gastrico e attraverso questo iniettiamo
del mezzo di contrasto a piccole dosi, scattando man mano delle lastre, in questo modo
riusciamo a frazionare le diverse aree in maniera progressiva e a studiarle separatamente.
Dal punto di vista endoscopico esiste un’altra metodica, la capsula telecamera, costituita
da una capsula che contiene una microtelecamera che viene inghiottita e trasmette ad uno
schermo immagini dai diversi segmenti del tenue, questa metodica ha lo svantaggio di
essere molto costosa, attualmente nessun ospedale di Cagliari ne dispone.
Fortunatamente le patologie del tenue non sono molto frequenti, una delle malattie
relativamente più frequenti è l’ischemia mesenterica acuta.
L’IMA è la manifestazione di un insufficiente apporto ematico (inferiore al 40-50% del
normale) a tutto o a parte dell’intestino tenue e alla metà destra del colon. La storia
naturale dell’IMA conduce spesso a un infarto intestinale, ovvero a una lesione necrotica e
irreversibile, questo comporta laddove è possibile ad una ampia resezione intestinale, e
laddove non è possibile (molto spesso) a morte inevitabile. Per questa ragione è
fondamentale una diagnosi precoce. Bisogna tenere a mente che il tempo che passa tra i
primi segni clinici dell’ischemia e il sopraggiungere dell’infarto è di solo 12 ore.
Dati epidemiologici:
La frequenza generale nella popolazione è
la frequenza nella popolazione ospedaliera è
la frequenza nei pazienti chirurgici:
1/100’000
1/1’000
1/2'000 interventi di chirurgia addominale
1/200 interventi di addome acuto
Negli ultimi decenni si è osservato un aumento dell’incidenza di questa patologia, in
relazione all’aumento della vita media.
Nonostante tutti i recenti progressi diagnostici, la prognosi di questa malattia è infausta
nell’80% dei casi; la vera difficoltà nell’approccio a questa patologia consiste nella diagnosi
precoce, resa difficile innanzitutto dall’aspecificità dei sintomi che comporta una tardiva
presentazione all’attenzione del medico e una difficile diagnosi, e dalla rapida evoluzione,
con lesioni precocemente irreversibili.
Il tempo medio di presentazione all’attenzione del medico, a partire dall’insorgere
dell’ischemia varia da 8 ore a 5 giorni, a seconda della natura dell’ischemia. Questo
comporta nella maggior parte dei casi l’impossibilità di operare il paziente, per un processo
necrotico troppo esteso, e la morte ineluttabile.
Esiste anche un’ischemia mesenterica cronica, dovuta a riduzione progressiva dell’afflusso
sanguigno, caratterizzata da una sorta di “claudicatio intestinale” ovvero dolorosi crampi
durante la digestione, che portano il paziente a non alimentarsi più adeguatamente, con
grave dimagrimento.
Le cause di Ischemia mesenterica sono:
non ostruttive
20–50%
ostruttive
50–80%
arteriosa
40–60% (embolia 30–40 %, trombosi 10–20%)
venosa
10-20%
L’ostruzione arteriosa è a carico dell’arteria mesenterica superiore, quella venosa è a
carico della vena mesenterica inferiore.
Sospetterò un’ostruzione di natura embolica in soggetti che hanno una pregressa malattia
cardiaca (soprattutto fibrillazione striale e infarto del miocardio), sospetterò invece una
natura trombotica della lesione se abbiamo una storia clinica che giustifichi una
insufficienza di circolo, legata per lo più a una placca ateromatosica (claudicatio
intestinale).
Al tavolo operatorio, una lesione irreversibile apparirà nera, a causa dei processi necrotici;
un’ostruzione arteriosa apparirà grigia, un’ostruzione venosa infine, apparirà rossa.
È interessante il quadro anatomopatologico in caso di IMA non ostruttivo, si osservarenno
diversi pattern alternati di colorazione, come se aree necrotiche, aree interessate da
ostruzioni venose e arteriose si alternassero ad aree sane.
Attualmente il fondamento della diagnosi e del trattamento iniziale dell’IMA è l’arteriografia
mesenterica secondo Seldinger: il catetere viene introdotto per via femorale od omerale e
si risale fino alla mesenterica superiore,iniettando qui il mezzo di contrasto. In presenza di
una ostruzione arteriosa si osserva la chiusura della arteria mesenterica superiore, più o
meno distale; nell’ostruzione venosa si osserva un ritardo del tempo venoso nei
seriogrammi più tardivi. In alcuni casi non si osserva alcuna ostruzione (IMA non
ostruttive) tuttavia si osservano altri criteri angiografici caratteristici.
Il fattore età è importante, secondo la personale casistica del professore, in un periodo
che va dal 1990 al 2000, l’IMA venoso insorge mediamente intorno ai 59 anni, quello
arterioso intorno ai 68 anni.
Ai fini prognostici è fondamentale la differenza fra un’ischemia radicolare, che interessa i
rami più periferici, causando un’ischemia che dalle porzioni più periferiche pian piano
avanza verso il centro e un’ischemia tronculare, che interessa tutto il territorio di
irrorazione della mesenterica. Un infarto di tipo venoso è più comunemente di tipo
radicolare, questo fa si che il processo ischemico richieda più tempo per espandersi dalla
periferia allungando il tempo necessario all’insorgenza della necrosi, e dando al chirurgo
un tempo maggiore per diagnosticare e per intervenire. Questo giustifica una prognosi
migliore per l’ischemia venosa.
È molto importante conoscere l’anatomia dell’arteria mesenterica superiore, per poter
capire come lesioni a livelli diverso, siano o meno compensabili dal circolo collaterale
legato alle arcate di collegamento con l’arteria mesenterica inferiore, e di come questo
possa in alcuni casi permettere il salvataggio del colon.
Il punto di partenza dal punto di vista patogenetico è l’anossia. L’anossia causa una
lesione dell’intero tessuto, ma precocemente della mucosa. La mucosa perde la sua
funziona di barriera e permette la fuoriuscita di abbondanti liquidi dal compartimento
interstiziale e conseguentemente vascolare, comportando un quadro ipovolemico.
L’anossia provoca anche la contrattura della muscolatura liscia intestinale, che caratterizza
le prime ore di ischemia, e che è responsabile di una valida e sostenuta peristalsi;
purtroppo questa contrattura è a sua volta responsabile della riduzione del flusso ematico,
instaurando un circolo vizioso, che il chirurgo deve necessariamente interrompere. Col
passare del tempo la contrattura viene meno, le anse si distendono abnormemente, la
peristalsi è abolita, appaiono i livelli idroaerei, in questa fase potrebbe essere già troppo
tardi.
È fondamentale intervenire precocemente con la diagnosi, per questo è stato elaborato un
nuovo protocollo diagnostico, ed è importante in casi dubbi effettuare sistematicamente
una angiografia mesenterica; attualmente esistono migliori possibilità chirurgiche, con la
possibilità di interventi di rivascolarizzazione e l’applicazione del second look, ovvero un
controllo del ritorno del flusso, il giorno successivo l’intervento; infine è fondamentale la
terapia medica complementare, che consta di vasodilatatori, anticoagulanti e fibrinolitici.
Il problema comunque irrisolvibile è che non è proponibile dal punto di vista costi/benefici
creare un servizio 24/24h di angiografia, perché l’angiografia non è effettuabile da tecnici
ma necessita di chirurghi altamente specializzati. Questo significa che se in ospedale arriva
a mezzanotte un paziente che ha cominciato a stare male magari a metà pomeriggio
difficilmente si riuscirà ad effettuare l’angiografia entro le 12h e conseguentemente a
salvarlo.
Analizziamo il quadro angiografico nelle diverse forme di IMA:
embolia
difetto al menisco dell’arteria mesenterica inferiore:
sopra, sotto o a livello dell’emergenza della colica media*, o periferico.
trombosi art.
immagini di amputazione dell’A.M.S. (all’origine)
circoli collaterali preesistenti
trombosi ven.
aspetto normale del tronco A.M.S.
vasospasmi periferici A.M.S.
prolungamento della fase arteriosa
ischemia non
ostruttiva
vasospasmi periferici A.M.S.: localizzati o diffusi (albero potato)
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*
È molto importante a che livello sia l’ostruzione. In questa zona abbiamo il cosiddetto
“segmento critico di Reyner”. Essendo l’arterica colica media in comunicazione con l’arteria
mesenterica inferiore, costituendo un importante circolo collaterale. Una lesione sopra la
colica media permetterà la pervietà del circolo collaterale, salvando una porzione più o
meno grande del colon.
A volte all’arteriografia non osserviamo affatto nessuna ostruzione, si tratta dell’ischemia
non ostruttiva, causata essenzialmente da una prolungata ipotensione in grado di
determinare una marcata riduzione di flusso a livello intestinale, legata a diverse cause
come uno scompenso cardiaco congestizio, uno shock settico, un abuso di digitale o di
diuretici ecc.
Si è recentemente osservato che l’IMA non ostruttiva pure non esiste, in realtà si è
osservata la presenza di lesioni (cause organiche preesistenti) quali piccole placche
ateromatose, stenosi o malattie dei piccoli vasi intestinali (collagenopatie, angiodisplasie),
che normalmente non sono di entità tale da causare un evento ischemico, ma che ne
facilitano l’insorgenza associate all’ipotensione prolungata (causa funzionale).
In questi casi, ad esempio avendo un paziente in stato di shock settico, non possiamo non
sospettare subito un’IMA se insorge un addome acuto. È fondamentale allora intervenire
già dal punto di vista medico dopo l’angiografia, lasciando il catetere in sede e attraverso
questo somministrando vasodilatatori, che sono spesso in grado di risolvere la situazione.
Allora l’intervento diventa una estrema ratio solo se la terapia medica fallisce.
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Il professore insiste ancora sulla necessità di rivedere dal libro di anatomia i rami principali
dell’arteria mesenterica superiore e dell’inferiore, e l’anastomosi fra le due.
Giovanni Peralta