LE NEOPLASIE DEL RENE
ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL RENE
ORGANO PARI LOCALIZZATO NELLA PARTE POSTERIORE DELL’ADDOME IN
SEDE RETROPERITONEALE TRA LA XII VERTEBRA TORACICA E LA III
VERTEBRA LOMBARE
RICOPERTO DA CAPSULA ADIPOSA
TRE DISTINTE REGIONI:
CORTICALE (NEFRONI) – MIDOLLARE (TUBULI RENALI) – PELVI RENALE
ATTIVITA’ PRINCIPALE: PRODUZIONE DI URINA : 1 ml/Kg DI PESO CORPOREO/ORA
PRINCIPALI MASSE OCCUPANTI SPAZIO A LIVELLO RENALE
TUMORI RENALI BENIGNI
CISTI RENALI
ANGIOMIOLIPOMA (AMARTOMA BENIGNO DEL RENE)
ONCOCITOMA
TUMORI RENALI MALIGNI
NEOPLASIE RENALI
DEL BAMBINO
DELL’ ADULTO
NEOPLASIE DELLA VIA ESCRETRICE
CARCINOMA RENALE
INCIDENZA
DECIMO TUMORE PER INCIDENZA A LIVELLO MONDIALE
RESPONSABILE DEL 2,5% DEL TOTALE DELLE NEOPLASIE NEL SESSO MASCHILE
RAPPORTO SESSO MASCHILE - FEMMINILE PARI A 2:1
PICCO INCIDENZA MASSIMA NELLA 6° DECADE DI ETA’
INCIDENZA E MORTALITA’ PIU’ ELEVATE IN EUROPA CENTROSETTENTRIONALE
ED U.S.A.
IN ITALIA : 4000 NUOVI CASI/ANNO E 2000 DECESSI/ANNO
EZIOLOGIA
NESSUNA CAUSA NOTA
FATTORI DI RISCHIO: CONDIZIONE CHE AUMENTA LA PROBABILITA’ DI UNA
PERSONA DI CONTRARRE UNA SPECIFICA MALATTIA
FUMO
OBESITA’ (NEL SESSO FEMMINILE)
NITROSAMINE
ANALGESICI (FENACETINA)
CADMIO
ASBESTO
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA e DIALISI
EZIOLOGIA
ASPETTI GENETICI
DUE FORME FAMILIARI DEL TUMORE DEL RENE
ASSENZA ANOMALIE CLINICHE – ETA’ INSORGENZA MEDIA 30 ANNI
SINDROME DI Von HIPPEL – LINDAU (VHL) - CARATTERE DOMINANTE
PRECOCE ETA’ DI INSORGENZA DELLE NEOPLASIE
ELEVATA INCIDENZA (PRESENZA DI NEOPLASIA RENALE NEL 70% DEI PAZIENTI > 60 ANNI)
NEOPLASIE RENALI CON CARATTERISTICHE DI MULTIFOCALITA’ – BILATERALITA’ – RECIDIVANTE
ASSOCIAZIONE CON FEOCROMOCITOMI – EMANGIOMI CEREBROMIDOLLARI
EZIOLOGIA
ASPETTI GENETICI
CROMOSOMA 3 – SEDE DI GENE ONCOSOPPRESSORE (VHL)
INATIVAZIONE GENE
TRASFORMAZIONE NEOPLASTICA
FORME SPORADICHE : DUE COPIE DEL GENE VHL
FORME FAMILIARI : UNA COPIA DEL GENE VHL ed UNA NON FUNZIONANTE
( CONDIZIONE FAVORENTE:
PRECOCE EPOCA DI INSORGENZA – MULTIFOCALITA’ E BILATERALITA’ DELLA NEOPLASIA)
ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI
NEOPLASIA DI DERIVAZIONE EPITELIALE:
FORMA ISTOLOGICA PIU’ FREQUENTE: ADENOCARCINOMA (85%)
SVILUPPO DELLA NEOPLASIA:
POLI RENALI (80%)
MESORENALE (15-20%)
ASPETTO DELLA NEOPLASIA:
COLORITO TIPICO GIALLASTRO
GRADING ISTOLOGICO sec WHO (G1-G3)
sec FURNHAM (G1-G4)
STORIA NATURALE
NELLE FASI INIZIALI:
MASSA SOLIDA - SFERICA - A SVILUPPO ESOFITICO
ALTERAZIONE DEL PROFILO RENALE
EVOLUZIONE:
INFILTRAZIONE CALICI E PELVI RENALE
INFILTRAZIONE CAPSULA ADIPOSA – RICCA VASCOLARIZZAZIONE
INFILTRAZIONE DI ORGANI ADIACENTI:
SURRENE – MILZA – COLON – FEGATO – CODA PANCREAS
COSTITUZIONE DI TROMBI NEOPLASTICI FINO ALL’ATRO CARDIACO
METASTASI: POLMONARI – LINFONODI – OSSA – FEGATO - SURRENE
SINTOMATOLOGIA:
LOCALE
GENERALE
PARANEOPLASTICA
METASTATICA
TRIADE SINTOMATOLOGICA
( DOLORE, EMATURIA E MASSA ADDOMINALE)
7- 20%
EMATURIA
60%
ASTENIA E PERDITA DI PESO
30%
ANEMIA
20%
FEBBRE
15%
DISFUNZIONE EPATICA
10 -15%
VES
50%
SINTOMATOLOGIA:
LOCALE
GENERALE
PARANEOPLASTICA
SINDROMI PARANEOPLASTICHE
(PRESENTI NEL 25% DEI CASI)
IPERTENSIONE
IPERCALCEMIA
POLIGLOBULIA
SEVERITA’ CORRELATA ALLE DIMENSIONI
DELLA NEOPLASIA
METASTATICA
SEDE METASTASI
LINFONODI E POLMONE
55%
FEGATO
33%
OSSA
32%
CERVELLO
6%
SURRENE
19%
RENE CONTROLATERALE
11%
SINTOMATOLOGIA
LE MANIFESTAZIONI CLINICHE SONO LEGATE ALL’ ESTENSIONE DELLA MALATTIA AL
MOMENTO DELLA DIAGNOSI
RISCONTRO ACCIDENTALE
_ASINTOMATICA (RAPPRESENTA IL 50% DEI CASI)
FORME AVANZATE
_SINTOMATOLOGIA DOLORIFICA RENALE
(DOLORE SORDO, GRAVATIVO – SENSO PESO REGIONE LOMBARE)
_MACRO e MICROEMATURIA
(EMATURIA TOTALE – COLORE ROSSO SCURO – EMISSIONE
COAGULI FILIFORMI – EMATURIA SEGUITA DA COLICA RENALE)
FORME METASTATICHE
_DISPNEA – DISFUNZIONE EPATICA
_DOLORI OSSEI ARTICOLARI
DIAGNOSI
DIAGNOSI SOSTANZIALMENTE STRUMENTALE
ANAMNESI
FAMILIARITA’ PER NEOPLASIE
CARATTERISTICHE DELL’ EMATURIA E DEL DOLORE
ASSOCIAZIONE CON STATO DI MALESSERE E FEBBRE
DIAGNOSI
DIAGNOSI SOSTANZIALMENTE STRUMENTALE
ESAME OBIETTIVO
ASIMMETRIE REGIONE LOMBARE
PALPAZIONE BIMANUALE DEL RENE
(EVIDENZA DI NEOPLASIE A SEDE POLARE INFERIORE – IN PRESENZA DI SCARSO PANNICOLO ADIPOSO)
(MASSA MOBILE NEGLI STADI INZIALI, FISSA IN AVANZATI)
DIAGNOSI
ECOGRAFIA ADDOMINALE
METODICA DI RISCONTRO DELLA MAGGIOR PARTE DELLE NEOPLASIE RENALI
ASPETTO DELLA NEOPLASIA RENALE: SOLIDA – IPOECOGENA O MISTA
INTEGRITA’ DEL PROFILO RENALE – VOLUME DELLA NEOPLASIA
PRESENZA DI TROMBO CAVALE ASSOCIATO - INVASIONE AL SURRENE OMOLATERALE
MORFOLOGIA E DINAMICA RENE E VIA ESCRETRICE CONTROLATERALE
DIAGNOSI
UROGRAFIA ENDOVENOSA - SOMMINISTRAZIONE MEZZO DI CONTRASTO (M.D.C.)
IMMAGINI DEL RENE E DELLE VIE URINARIE
INTEGRITA’ DEL PROFILO RENALE – VOLUME DELLA NEOPLASIA
PRESENZA DI ALTERAZIONI DELLA MORFOLOGIA DEI CALICI E PELVI RENALI
DIAGNOSI
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TAC) CON E SENZA SOMMINISTRAZIONE DI M.D.C.
PROCEDURA RADIOLOGICA STANDARD PER LA DIAGNOSI
LA DECISIONE DI RIMUOVERE UNA MASSA RENALE E’ BASATA SULLE IMMAGINI
DOCUMENTAZIONE DELLA NEOPLASIA – ASPETTO SOLIDO E RICCAMENTE CONTRASTATO
RAPPORTI DI CONTIGUITA’ ED INFILTRAZIONE DI ORGANI ADIACENTI
VALUTAZIONE INTERESSAMENTO VENOSO E LINFONODALE
VALUTAZIONE FUNZIONE E MORFOLOGIA DEL RENE CONTROLATERALE
DIAGNOSI
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA TRIDIMENSIONALE (TC MULTI-SLICE)
SCANSIONE BASALE DIRETTA (senza mdc)
SCANSIONE FASE ARTERIOSA E VENOSA con mdc ED ELABORAZIONE 3D = URO-TC
SCANSIONI FR0NTALI E SAGGITTALI IN AGGIUNTA A QUELLE CORONALI
RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE DEL RENE
DIAGNOSI
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN)
MIGLIORE DEFINIZIONE NELLE SCANSIONI FRONTALI E SAGITTALI
INFORMAZIONI SOVRAPONIBILI ALL’ ESAME T.C.
DIAGNOSI
BIOPSIA CON AGO SOTTILE
VA EFFETTUATA SOLO SE PUO’ FAR CAMBIARE LA PROCEDURA TERAPEUTICA
EFFETTUAZIONE SOTTO CONTROLLO TOMOGRAFICO OPPURE ECOGRAFICO
LETTURA ESTEMPORANEA DEL CAMPIONE CITOLOGICO - ISTOLOGICO
IMPIEGO IN CASI MOLTO LIMITATI – RISCHIO DI DISSEMINAZIONE NEOPLASTICA
DIAGNOSI
ANGIOGRAFIA
ATTUALMENTE IMPIEGO RIDOTTO A CASI MOLTO LIMITATI
ESAMI DIAGNOSTICI COMPLEMENTARI ALLA STADIAZIONE
ESAMI EMATOCHMICI
EMOCROMO
_ANEMIA
PROFILO BIOCHIMICO
_UROPATIA OSTRUTTIVA - MONORENI FUNZIONALI (CREATININA)
_METASTATIZZAZIONE EPATICA (FOSFATASI ALCALINA)
_METASTASI OSTEOLITICHE (CALCEMIA)
_SINDROMI PARANEOPLASTICHE (CALCEMIA)
ESAMI DIAGNOSTICI COMPLEMENTARI ALLA STADIAZIONE
ECOGRAFIA ADDOMINALE
ORGANI ADDOMINALI
_METASTASI EPATICHE
RADIOLOGIA CONVENZIONALE
RX TORACE
_METASTASI POLMONARI – LINFANGIOSI NEOPLASTICA
RX SEGMENTI OSSEI
_METASTASI OSSEE ED ARTICOLARI
STADIAZIONE
SCINTIGRAFIA OSSEA
VALUTAZIONE METASTASI OSSEE
PIU’ ACCURATA – SENSIBILE – PRECOCE DELLA
RADIOLOGIA OSSEA TRADIZIONALE
SOMMINISTRAZIONE EV. DI 99mTC PIROFOSFATO E SCANSIONE DELLO
SCHELETRO MEDIANTE GAMMACAMERA
FREQUENTE RISCONTRO DI FALSI POSITIVI
STADIAZIONE
TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA
VALUTAZIONE STATO LINFONODALE ED ORGANI ENDOADDOMINALI
ESTENSIONE DELL’ INVASIONE VENOSA CAVALE
RISCONTRO PATOLOGIE CONCOMITANTI
STADIAZIONE
RACCOLTA DEI DATI E STADIAZIONE MEDIANTE SISTEMI DI RIFERIMENTO
INTERNAZIONALI (T.M.N. 2002)
T1 a
LIMITATO AL RENE < 4 cm
T1 b
LIMITATO AL RENE < 7 cm
T2
LIMITATO AL RENE > 7 cm
T3a
ESTENSIONE SURRENALICA
T3 b
ESTENSIONE VENOSA SOTTODIAFRAMMATICA
T3c
ESTENSIONE VENOSA SOVRADIAFRAMMATICA
T4
ESTENSIONE OLTRE LA FASCIA DI GEROTA
N
LINFONODI REGIONALI
M
METASTASI A DISTANZA
STADIAZIONE
RACCOLTA DEI DATI E STADIAZIONE MEDIANTE SISTEMI DI
RIFERIMENTO INTERNAZIONALI (ROBSON)
I
LIMITATO AL PARENCHIMA RENALE
II
INTERESSAMENTO CAPSULA E GRASSO PERIRENALE,
SURRENE, CONFINATO ALLA CAPSULA DI GEROTA
IIIA
IIIB
IIIC
INTERESSAMENTO GROSSE VENE
INTERESSAMENTO LINFONODI LOCO REGIONALI
INTERESSAMENTO GROSSE VENE E LINFONODI
IVA
IVB
INTERESSAMENTO ORGANI CIRCOSTANTI
METASTASI A DISTANZA
PROGNOSI
TUMORE FORTEMENTE ETEROGENEO E CON STORIA NATURALE VARIABILE
PRINCIPALI FATTORI PROGNOSTICI
ISTOLOGICI
STADIO (TMN) DIMENSIONI DELLA NEOPLASIA
LINFONODI
NUMERO E LOCALIZZAZIONE METASTASI
GRADO ISTOLOGICO
ISTOTIPO CELLULARE
BIOMOLECOLARI
PLOIDIA DNA – TASSO FASE S (REPLICAZIONE CELLULARE)
AgNOR - Ki-67
MARCATORI DI APOPTOSI
p53 – bcl-2 – p21
TERAPIA
DIFFERENTI OPZIONI TERAPEUTICHE
CHIRURGIA – RADIOTERAPIA – CHEMIOTERAPIA - IMMUNOTERAPIA
SCELTA DELLA PROCEDURA TERAPEUTICA SULLA BASE DI:
ETA’ DEL PAZIENTE
ESTENSIONE DELLA MALATTIA (STADIO CLINICO)
PATOLOGIE CONCOMITANTI (CO-MORBIDITA’)
TERAPIA CHIRURGICA
NEFRECTOMIA RADICALE CON ASPORTAZIONE DELLA CAPSULA ADIPOSA
PERIRENALE ED IL SURRENE OMOLATERALE
IN TUTTI GLI STADI CLINICI DI MALATTIA LOCALIZZATA O LOCALMENTE AVANZATA MA RESECABILE ANCHE IN PRESENZA DI METASTASI SINGOLA
LINFADENECTOMIA LOCO-REGIONALE:
NESSUN VALORE DIAGNOSTICO – EFFICACIA TERAPEUTICA NON PROVATA
ANATOMIA CHIRURGICA
TERAPIA CHIRURGICA
OGGI:
EVOLUZIONE DELL’ IMAGING RENALE
EVOLUZIONE TECNICHE CHIRURGICHE – PREVENZIONE DEL DANNO ISCHEMICO RENALE
RIDUZIONE MORBIDITA’ POSTOPERATORIA
DATI PROSPETTICI DI UNA EGUALE SOPRAVVIVENZA
RISPARMIO DEL SURRENE OMOLATERALE
TUMORI DI PICCOLE DIMENSIONI – A SEDE POLARE INFERIORE
NEFRECTOMIA PARZIALE
NEOPLASIE T1 < 4 cm
TERAPIA - FORME METASTASTICHE
IMMUNOTERAPIA
INTERFERONE, INTERLEUCHINA IL-2
CHEMIOTERAPIA
VINBLASTINA, IDROSSIUREA, FLUORODEOSSIURIDINA
AGENTI MOLECOLARI MIRATI
INIBITORI ANGIOGENESI (VEGF – vascular endothelial growth factor) ed INIBITORI
TIROSINO KINASI
TERAPIA
RADIOTERAPIA
PREOPERATORIA E/O POSTOPERATORIA
IN CASO DI METASTASI OSSEE O CEREBRALI
TERAPIA GENICA e VACCINOTERAPIA
ORMONOTERAPIA
ESTROGENI – RUOLO STORICO - SPERIMENTALE
EMBOLIZZAZIONE
ATTUALE IMPIEGO MOLTO LIMITATO NELLE FORME INOPERABILI
CONCLUSIONI
EPIDEMIOLOGIA
PICCO INCIDENZA SESTA DECADE DI ETA’
EZIOLOGIA
ETA’ – FATTORI GENETICI – DIETA – FATTORI AMBIENTALI
ANATOMIA PATOLOGICA
ADENOCARCINOMA 85% DEI CASI
SINTOMATOLOGIA
ASINTOMATICO – DOLORE LOMBARE – EMATURIA – MALESSERE GENERALIZZATO E SINTOMI LEGATI A
MANIFESTAZIONI PARANEOPLASTICHE E SECONDARIE NELLE FORME LOCALMENTE AVANZATE E
METASTATICHE
DIAGNOSI
DEFINIZIONE MEDIANTE TC ADDOMINALE - ECOGRAFIA RENALE
STADIAZIONE MEDIANTE SCINTIGRAFIA OSSEA E TC ADDOMINO - PELVICA
PROGNOSI
DIPENDENTE DA: DIMENSIONI NEOPLASIA – MARGINI CHIRURGICI – METASTASI – GRADO ISTOLOGICO
TERAPIA
TERAPIA CHIRURGICA (NEFRECTOMIA RADICALE) NELLE FORME LOCALIZZATE E LOCALMENTE AVANZATE
TERAPIA CHIRURGICA ANCHE IN PRESENZA DI METASTASI SINGOLE E RESECABILI
CHEMIOTERAPIA CON SCARSI RISULTATI – IMMUNOTERAPIA e TERAPIA GENICA PROMETTENTI
RADIOTERAPIA LIMITATA ALLE METASTASI OSSEE E LOCALIZZAZIONI CEREBRALI
TUMORI UROTELIALI PELVI RENALE ED URETERE
INCIDENZA
5% DI TUTTE LE NEOPLASIE UROTELIALI
30-75% DEI CASI SVILUPPANO SUCCESSIVAMENTE UN TUMORE VESCICALE
MAGGIORE INCIDENZA TRA I 60 - 80 ANNI
2-5% DEI CASI PRESENZA DI BILATERALITÀ
EZIOLOGIA
FATTORI DI RISCHIO
NEFROPATIA DEI BALCANI
FUMO
ABUSO DI ANALGESICI ( FENACETINA)
CICLOFOSFAMIDE
ANATOMIA - PATOLOGICA
FORMA ISTOLOGICA PIÙ FREQUENTE:
CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI ( 90%)
DIAGNOSI
ANAMNESI ed ESAME OBIETTIVO:
EMATURIA MICRO-MACROSCOPICA (MANIFESTAZIONE CLINICA PIU’ FREQUENTE)
COAGULI DI COLORITO SCURO E ASPETTO FILIFORME
DOLORE LOMBARE SORDO, DI TIPO COLICO
DISTURBI DEL BASSO APPARATO URINARIO
DIAGNOSI
CITOLOGIA URINARIA
OTTENUTA MEDIANTE
CATETERIZZAZIONE DIRETTA - LAVAGGIO ATTRAVERSO CATETERE - BRUSHING
NUCLEI CELLULARI DI AUMENTATO DIAMETRO
IPERCROMATICI – FORMA E CONTORNI IRREGOLARI – DI VOLUME VARIABILE
ATTENDIBILE NEI TUMORI DI ALTO GRADO ED IN CASO DI C.I.S.
NEI G1 INCIDENZA DEL 96% DI FALSI NEGATIVI
CITOLOGIA SELETTIVA MEDIANTE CATETERISMO URETERALE PER AUMENTARE LA SENSIBILITÀ
( 22-35% DI FALSI NEGATIVI)
DIAGNOSI
RX UROGRAFIA
DIFETTO DI RIEMPIMENTO, TIPICAMENTE DI MORFOLOGIA IRREGOLARE
CONSENTE DI EFFETTUARE DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON :
PRESENZA DI CALCOLO RADIOTRASPARENTE, COAGULO, COMPRESSIONE VASCOLARE ESTRINSECA
GAS INTESTINALE
DIAGNOSI
PIELOGRAFIA RETROGRADA
UTILE NEI PAZIENTI CON OSTRUZIONI MARCATE O CON
SCARSA O ASSENTE VISUALIZZAZIONE ALL’UROGRAFIA TRADIZIONALE
DIAGNOSI
TAC CON E SENZA MEZZO DI CONTRASTO
90% SENSIBILITÀ NELLA DIAGNOSI
NON ALTRETTANTO EFFICACE NEL COGLIERE IL GRADO DI INVASIONE CON M.D.C. PER LA SCARSA
VASCOLARIZZAZIONE DEL TUMORE
DIAGNOSI
TAC TRIDIMENSIONALE CON E SENZA MEZZO DI CONTRASTO
RICOSTRUZIONE DELL’APPARATO URINARIO NELLE TRE DIMENSIONI (con m.d.c. = URO - TC)
MAGGIORI INFORMAZIONI SULLA ESTENSIONE DEL TUMORE
DIAGNOSI
CISTOSCOPIA
(ESCLUDERE UNA COESISTENTE LESIONE VESCICALE – OSTIO URETERALE)
•
URETERORENOSCOPIA
ALTA ACCURATEZZA DIAGNOSTICA
(CORRETTA DIAGNOSI NELL’86% DEI TUMORI DELLA PELVI E NEL 90% DI QUELLI URETERALI)
VISIONE DIRETTA DELLA LESIONE CON POSSIBILITÀ DI PRELIEVI BIOPTICI
TERAPIA
GOLD STANDARD:
NEFRO-URETERECTOMIA CON ASPORTAZIONE DI CUFFIA DI PARETE VESCICALE
PERIMEATALE
•
RAZIONALE:
MULTICENTRICITA’ DELLE LESIONI - BASSA INCIDENZA DI PRESENTAZIONE BILATERALE
RESEZIONE CHIRURGICA PARZIALE DELL’URETERE
LESIONI A SEDE NELL’ URETERE DISTALE
TERAPIA CONSERVATIVA
TRATTAMENTO CHIRURGICO CONSERVATIVO PER VIA URETEROSCOPICA O
PERCUTANEA (RESEZIONE ENDOSCOPICA - ELETTROFOLGORAZIONE)
•
ANCHE IN CONDIZIONI DI ELEZIONE E NON SOLO DI NECESSITA’
NEI TUMORI SINGOLI, DI BASSO GRADO E NON INFILTRANTI (Ta-T1 G1-G2)
TERAPIA
CHEMIOTERAPIA
PROTOCOLLO POLICHEMIO M- VAC
METOTREXATE, VINBLASTINA, DOXORUBICINA,CISPLATINO
IMMUNOTERAPIA
B.C.G (BACILLO DI CALMETTE – GUEREN ATTENUATO)
SOMMINISTRAZIONE ATTRAVERSO NEFROSTOMIA PERCUTANEA
O ENDOVESCICALE PREVIA APPOSIZIONE STENT URETERALE
INTERFERONE
INTERLEUCHINA 2
CONCLUSIONI
EPIDEMIOLOGIA
PICCO INCIDENZA SESTA -SETTIMA DECADE DI ETA’
EZIOLOGIA
NEFROPATIA DEI BALCANI – FUMO - ANALGESICI
ANATOMIA PATOLOGICA
CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI 90% DEI CASI
SINTOMATOLOGIA
ASINTOMATICO – DOLORE LOMBARE – EMATURIA –
DIAGNOSI
DEFINIZIONE MEDIANTE UROGRAFIA – PIELOGRAFIA ASCENDENTE - URETEROSCOPIA
STADIAZIONE MEDIANTE SCINTIGRAFIA OSSEA E TC ADDOMINO - PELVICA
PROGNOSI
DIPENDENTE DA: DIMENSIONI NEOPLASIA – GRADO ISTOLOGICO
TERAPIA
TERAPIA CHIRURGICA (NEFRO-URETERECTOMIA CON ASPORTAZIONE PASTICCA VESCICALE)
TERAPIA CHIRURGICA PARZIALE (URETERECTOMIA E REIMPIANTO URETERALE)
TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA URETEROSCOPICA O PRCUTANEA
CHEMIOTERAPIA – IMMUNOTERAPIA CON B.C.G.
