TUMORI DEL PANCREAS

Anatomia
Incidenza
Tumori gastrointestinali
Tumori pancreatici
10 %
100 %
Al momento della diagnosi:
infiltrazione VB : 80%
metastasi : 43%
99%
35%
Mortalita’ a 5 anni
Epidemiologia
Sopravvivenza a 5 aa.
100
mammella
colon-retto
%
polmone
pancreas
mesi
12
24
36
48
60
 Nell’ultimo decennio incremento dell’incidenza annua di circa il 15%
 Terza causa di morte per cancro nel mondo occidentale
dopo neoplasie del polmone e del colon-retto
 Prevalenza
28.300 nuovi casi/anno negli Stati Uniti
 Mortalità
28.200 decessi/anno negli Stati Uniti
Incidenza
Mortalità
6
6
5
5
IN ITALIA
4
4
3
3
2
2
1
1
0
6.0
M
3.6
F
per 100.000 abitanti
5.2
2.5
0
M
F
Epidemiologia
Fattori predisponenti - genetici
polipi adenomatosi gastrointestinali
osteomi della mandibola, cranio ed ossa lunghe
 s. di Gardner
multiple lesioni dei tessuti molli
malattie dei denti
 neurofibromatosi
carattere autosomico dominante come per la poliposi
familiare
 forme familiari di melanoma
cancro colorettale ereditario non associato a poliposi (HNPCC)
 s. di Lynch II
malattia trasmessa con carattere autosomico dominante
elevata incidenza di neoplasia extra-colorettali
Epidemiologia
Fattori predisponenti - genetici
Fattori predisponenti - ambientali
tabacco
 diabete (rischio relativo di 5)

 pancreatite cronica
 alcool
 mucoviscidosi
 caffè
 s. Von Hipple-Lindau
 fattori alimentari (grassi, proteine, vit C, carotenoidi)
 fattori di esposizione professionale (aflatossina, azaserina, etc)
(dati provenienti da lavori scientifici eseguiti con metodologia discutibile)
Sede del tumore:
75% dei casi: testa pancreatica
20% dei casi: corpo pancreatico
5% dei casi: coda pancreatica
1% dei casi: tumore “diffuso”
Anatomia Patologica
TNM (U.I.C.C. 2002)
Tx tumore primitivo non definibile
T0 tumore primitivo non evidenziabile
Tis carcinoma in situ
T1 tumore limitato al pancreas (< 2 cm)
T2 tumore limitato al pancreas (> 2 cm)
T3 tumore esteso oltre il pancreas senza coinvolgimento asse celiaco o AMS
T4 tumore esteso all’asse celiaco o all’AMS
Nx
N0
N1
N2
N3
linfonodi regionali non valutabili
linfonodi regionali liberi da metastasi
metastasi nei linfonodi peripancreatici anteriori, posteriori, superiori e inferiori
metastasi nei linfonodi della porta hepatis, epatici, celiaci, mesenterici sup. prossimali
metastasi nei linfonodi periaortici, mesenterici sup. distali o altri addominali
Mx metastasi a distanza non accertabili
M0 assenza di metastasi a distanza
M1 presenza di metastasi a distanza
STADIAZIONE (U.I.C.C. 2002)
Stadio 0
Tis
No
Mo
Stadio Ia
T1
N0
M0
Ib
T2
N0
M0
Stadio IIa
T3
N0
M0
T1-3
N1
M0
Stadio III
T4
ogni N
M0
Stadio IV
ogni T
ogni N
M1
IIb
Quadro clinico
 ittero
 epatomegalia
 massa palpabile in epigastrio/ipocondrio sinistro
 tromboflebite migrante (unico segno clinico premonitore nel 30% circa dei casi)
Sintomi
testa
corpo-coda
perdita di peso
92%
100%
ittero
82%
7%
dolore
72%
87%
anoressia
64%
33%
urine color marsala
63%
-
feci ipocromiche
62%
-
nausea
45%
43%
vomito
37%
37%
astenia
35%
43%
prurito
24%
-
Segno di
Courvoisier-Terrier
Colecisti palpabile
(perché molto distesa)
in ipocondrio destro
IL DOLORE
Quadro clinico
Neoplasie della testa
Fisiopatologia
- pancreatite da ritenzione
Neoplasie del corpo-coda
- infiltrazione del plesso celiaco
- infiltrazione neoplastica perineurale
Caratteristiche
- mesogastrico con irradiazione posteriore o in
- epigastrico ed ipocondrio sinistro
ipocondrio destro
- intenso, costante, parossistico
- possibile esacerbazione con i pasti
- accentuazione in posizione supina
- possibile insorgenza in regione lombosacrale
- riduzione in decubito laterale destro
a gambe flesse
MOLTO TARDIVO
Esami di laboratorio
 aumento degli indici di colestasi e della bilirubina (neoplasie della testa)
 alterazioni della glicemia
 markers neoplastici:
CEA: non specifico
CA 125: positivo in circa il 50% dei casi
CA 19-9: markers più specifico
elevato nell’80% dei casi (vn fino a 35 U/ml)
buon indicatore di progressione di malattia
il 73% dei pz. con K pancreas ha Ca 19-9 > 100 U/ml
falsi positivi (epatiti, colangite sclerosante, altre neoplasie
gastrointestinali, ittero di ndd)
Iter diagnostico
Paziente itterico
ecografia
STADIAZIONE
possibile causa neoplastica dell’ittero
colangio-RM
CPRE
conferma di ittero neoplastico
ecografia / eco-color doppler
TC
ecoendoscopia
Diagnostica strumentale
Colangio-RM
 valutazione dell’interessamento delle via biliari e dei dotti pancreatici (segno del doppio
dotto)
 superiore alla TC nella valutazione delle metastasi epatiche < 1 cm e della carcinosi
peritoneale
CPRE
 dopo l’introduzione della colangio-RM, raramente utile nella diagnosi delle neoplasie
pancreatiche
 permette l’esecuzione di brushing/biopsie della sospetta lesione neoplastica
 fondamentale come procedura terapeutica (sfinterotomia, endoprotesi)
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COLANGIOPANCREATOGRAFIA
RETROGRADA PER VIA ENDOSCOPICA
Stadiazione
Ecografia / eco-color-doppler
 Lesioni disomogenee, ipoecogene ed a margini irregolari
 Sensibilità: 95% per neoplasia >3 cm
50% per neoplasie inferiori al cm
 Molto utile nell’identificazione di metastasi epatiche
 Infiltrazione vascolare peri-pancreatica nell’84% dei casi (mediante color-Doppler)
Eco-endoscopia
 accuratezza: 91% nell’individuazione di lesioni <2 cm
92% nella valutazione di invasione linfonodale e vascolare
 possibilità di eseguire prelievi citologici della lesione
Stadiazione
TC
 Esame di scelta per diagnosi e stadiazione
 Sensibilità:
92% per l’identificazione di neoplasie non resecabili
corretta valutazione interessamento linfonodale nel 74%
corretta valutazione delle metastasi nel 92%
diagnosi di neoplasie < 2 cm nel 90% dei casi
diagnosi di neoplasie > 2 cm nel 99 % dei casi
100
80
60
sensibilità
40
60%
92 %
Operabilità
Inoperabilità
20
0
Valutazione della curabilità
Ecografia
TC
Carcinosi peritoneale
Laparoscopia
Eco-endoscopia
Resecabilità
testa 10 - 40%
corpo - coda 7%
Sopravvivenza
80
60
TUMORI DEL PANCREAS
40
20
0
6 mesi
resezione
12 mesi
18 mesi
by-pass
PTC
endoscopia
Neoplasie periampollari
carcinoma ampollare
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