interventi di salvataggio sulle vie urinarie

Trattamento chirurgico delle ostruzioni neoplastiche vescicali ed uretrali
Giorgio Romanelli DMV, DECVS
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INTRODUZIONE
Le neoplasie vescicali sono rare nel cane, comprendendo meno del 2% di tutte le neoplasie.
Fra tutte le forme neoplastiche della vescica, il carcinoma a cellule di transizione (CCT) è
sicuramente la più comune. In uno studio su 115 cani con neoplasia vescicale, 100 erano
CCT.
Seppur rari, una piccola parte dei tumori vescicali non appartiene ai carcinomi a cellule di
transizione. I più comuni sono i tumori mesenchimali, leiomioma, fibrosarcoma e
rabdomiosarcoma botroide.
SEGNALAMENTO
Il CCT è una malattia dei soggetti anziani. L’età media è di 11,1 anni e il rapporto
femmine/maschi è di 1.7:1.
Il rabdomiosarcoma botroide colpisce prevalentemente soggetti giovani di razze grandi e
giganti.
PRESENTAZIONE E SEGNI CLINICI
I segni clinici più comuni alla presentazione sono disuria, ematuria e pollachiuria. Meno
comuni sono zoppia, letargia e perdita di peso.
APPROCCIO E STADIAZIONE
Gli esami del sangue non denotano normalmente alcun’alterazione tranne i casi in cui il
sanguinamento sia abbondante con anemia conseguente
La citologia sul sedimento urinario è sicuramente positiva in meno del 40% dei casi.
La diagnosi presuntiva può essere ecografia, radiografica o tomografica, ma la diagnosi
definitiva richiede l’esame istologico su un frammento prelevato mediante cistotomia,
cistoscopia o biopsia tramite catetere.
In generale è poco consigliata una biopsia vescicale transcutanea per l’elevata possibilità di
disseminazione metastatica lungo il tratto bioptico e sulla cute.
Le metastasi sono prevalentemente linfonodali, polmonari ed epatiche e presenti in circa il
15% dei casi al momento della diagnosi.
In circa il 50% dei casi c’è anche invasione uretrale e nel 30% prostatica.
Terapia
La terapia dei CCT si basa sul trattamento chirurgico e medico da soli od in combinazione e
sulla terapia radiante.
Terapia chirurgica
DEVIAZIONE URETERALE
I risultati della deviazione degli ureteri nel colon sono scarsi sia in termini di sopravvivenza
sia per l’alto numero di complicanze, legate soprattutto, in caso di trapianto colonico,
all’iperammoniemia ed alla sepsi conseguente. Vi sono quindi realmente poche indicazioni.
In pazienti selezionati sono proponibili la cistectomia e la cistoprostatectomia totali con
anastomosi uretrobiureterale o colpobiureterale.
Nel maschio, in caso vi sia invasione dell’uretra, e sia quindi necessario resecare anche
quest’ultima, l’anastomosi può risultare impossibile.
In tale evenienza si può interporre un segmento di ileo vascolarizzato per allungare il
moncone uretrale ed eseguire quindi una anastomosi fra la porzione intestinale e gli ureteri.
I pazienti rimangono incontinenti e devono essere mantenuti con un pannolino assorbente.
E’ quindi evidente che tale tecnica può essere meglio applicata in pazienti di piccola taglia e
di buon carattere.
CISTECTOMIA SUBTOTALE
Buona parte delle chirurgie vescicali demolitive e ricostruttive sono limitate dalla
frequentissima invasione trigonale da parte della neoplasia. In una serie di 102 cani, la
resezione completa della neoplasia (margini liberi) è stata ottenuta solo in 2 casi. In due altri
lavori la sopravvivenza media è stata di 125 e 86 giorni.
Nei rari casi di neoplasia non trigonale, la vescica può essere asportata fino al 70% ed il
moncone rimanente suturato su se stesso attorno al pallone di un catetere di Foley.
La vescica riguadagna rapidamente una buona dimensione e la continenza è assicurata in 6-8
settimane.
CISTECTOMIA E NEOVESCICA
L’uso di neovesciche dopo cistectomia totale, pratica comune nell’uomo, risulta complessa
non tanto per la tecnica chirurgica, quanto per la difficoltà di poter indurre il paziente a
svuotare la vescica.
La cistectomia totale, infatti, eliminando il muscolo detrusore, priva l’animale dello stimolo
dell’urinazione
“DEBULKING” E TERAPIA MEDICA
La sopravvivenza media di soggetti trattati con chirurgia citoriduttiva e terapia medica è stata
di 272 giorni, contro i 195 di soggetti trattati con chirurgia per biopsia e terapia medica ed i
159 di soggetti trattati solo medicamente.
STENTING URETRALE
L’uso di stent uretrali in nitinol ha indicazioni in pazienti con neoplasia uretrale stenosante.
L’applicazione può essere eseguita mediante l’aiuto di un intensificatore di brillanza o con
guida cistoscopica
In uno studio su 12 cani i risultati sono stati considerati buoni in 9. Le complicanze più
comuni sono la dislocazione dello stent e l’incontinenza.
TUBO DA CISTOTOMIA PERMANENTE
In soggetti con invasione uretrale è stato proposto l’impianto di un tubo da cistotomia
permanente. La sopravvivenza è comunque inferiore ai 5 mesi