Le cardiopatie nell’anziano
Le aritmie. Aspetti terapeutici
Dott. Domenico Pecora
Responsabile Elettrofisiologia
Fondazione Poliambulanza Brescia
Agenda
• Sincope
• Cardiopalmo
• Extrasistolia ventricolare
• L’ ablazione transcatetere
• Il trattamento della fibrillazione atriale
• Le indicazioni al pacemaker
• Le indicazioni al defibrillatore automatico
• Le indicazioni alla resincronizzazione
La sincope
SINCOPE: definizione e fisiopatologia
Improvvisa, transitoria, breve perdita di
coscienza accompagnata da perdita del tono
posturale, seguita da ripresa spontanea e
completa.
Presincope: sensazione soggettiva di svenimento
imminente, senza perdita di coscienza, con
difficoltà a mantenere la stazione eretta; da
preferire al termine “lipotimia”.
Fisiopatologia: improvvisa diminuzione o
cessazione del flusso ematico cerebrale, di durata
pari ad almeno 6-10 sec; oltre i 15 sec.
compaiono contrazioni miocloniche.
SINCOPI VERE
A) Neurologicamente mediata (la più frequente):
s. vasovagale; s. situazionale (durante o dopo
minzione, defecazione, tosse, deglutizione); s. da
ipersensibilità del seno carotideo.
B) Ipotensione ortostatica: deplezione di volume;
farmaci; disfunzione autonomica; m. di Addison.
C) Malattie cardiache e polmonari: aritmie;
cardiopatie organiche; IMA; embolia polmonare;
ipertensione polmonare; dissecazione aortica;
tamponamento pericardico.
D) Sindromi da furto vascolare.
NON-SINCOPI
Con compromissione della coscienza:
Malattie neurologiche: epilessia; ESA; TIA
vertebrobasilare.
Intossicazioni.
Disturbi metabolici: ipossia; ipoglicemia;
ipocapnia da iperventilazione.
Con solo apparente compromissione della
coscienza:
Disturbi psichiatrici: isteria; attacchi di panico;
somatizzazione d’ansia; depressione
maggiore.
Cataplessia; drop attacks.
SINCOPE: perché è un problema
Sintomo transitorio, non
malattia
Diagnosi causale spesso
presuntiva
Più meccanismi
fisiopatologici possono
interagire
Ampia variabilità del
processo diagnostico
Sincope: valutazione iniziale (1)
Anamnesi accurata
Esame obiettivo generale e neurologico
PA in clino- e ortostatismo da entrambe le aa.
Omerali
SpO2 e temperatura corporea
Rilevazione dei polsi ai 4 arti
Esplorazione rettale (se ortostatismo)
ECG a 12 derivazioni e monitoraggio ECG
continuo se sospetta causa cardiaca
MSC (nei pazienti > 40 anni, se non
controindicato)
Esami ematici: emocromo, Na, K, azotemia,
creatinina, glicemia
Sincope: valutazione iniziale (2)
Altri eventuali esami ematochimici: EGA arteriosa,
enzimi cardiaci, Ca, Mg, D-dimero, digossinemia,
teofillinemia, alcoolemia, sostanze d’abuso.
Sosp. embolia polmonare: scintigr. polmonare o TC
torace
Sospetta dissecazione aortica: TC toraco/addominale
Sospetta emorragia GE: posizionamento di sondino NG
Trauma cranico minore > grado 0: TC cranio
Visita neurologica se sospetta comizialità o accidente
cerebrovascolare; eventuali EEG, Ecodoppler TSA, TC
cranio, puntura lombare
Visita cardiologica se sospetta cardiopatia o aritmia; ev.
ecocardiogramma
Visita psichiatrica se probabile psicopatologia
VALUTAZIONE INIZIALE:DIAGNOSI CERTA
Sincope vasovagale: evento precipitante e tipici
sintomi prodromici
Sincope situazionale: durante o subito dopo evento
causale
Sincope ortostatica: sincope o presincope ed
ipotensione in ortostasi (↓PAS ≥ 20 opp < 90 mmHg)
Sincope da ischemia miocardica: sintomi ed
alterazioni ECGrafiche di ischemia acuta, con o senza
IMA
Sincope aritmica: se all’ecg di base sono presenti
bradicardia sinusale < 40 bpm o BSA ripetitivi o pause
sinusali > 3 sec, BAV di II° grado Mobitz 2 o di III°
grado, BBDx e BBSx alternanti, TPSV rapida o TV,
malfunzionamento di PM con asistolie.
VALUTAZIONE INIZIALE: DIAGNOSI
SOSPETTA O INDETERMINATA
Quando l’anamnesi accurata, l’esame obiettivo e
le altre valutazioni effettuate in DEA non
consentono di formulare una diagnosi certa, ma
solo sospetta o indeterminata, può essere utile
inserire il paziente in una determinata classe di
rischio (basso, intermedio, elevato) relativamente
all’esistenza o meno di una cardiopatia, per
decidere sulla sua destinazione.
Basso rischio di cardiopatia
Età<40-45 aa
Non storia di cardiopatia né reperti obiettivi suggestivi di cardiopatia
ECG normale
Non lesioni traumatiche
Non fattori di rischio coronarico
Dimissione
1° episodio
Rari episodi:
Non rischio occupazionale
Tilt test
Valutazione psichiatrica
Non altri accertamenti
Holter (forte sospetto di
aritmia con precedenti
esami negativi)
Rischio intermedio di cardiopatia
Almeno uno dei seguenti:
Età 45-70 aa
Presenza di diabete, oppure ≥ 2 fattori di FRC
Presenza di PM normofunzionante
ECG: BAV 1°grado, bradicardia sinusale >40< 50/min, BBDx,
FA a frequenza controllata, blocchi monofascicolari
Lieve trauma
Episodi ricorrenti
Uso di farmaci (non antiaritmici) associati a allungamenti QT
Abuso di sostanze
Rischio occupazionale
Osservazione Breve
Dimissione
Ricovero
Rischio intermedio di cardiopatia: iter diagnostico
in osservazione breve
In tali pazienti, al fine di evidenziare o escludere una cardiopatia,
si effettuano:
Monitoraggio ECG (solo se età > 65 aa, oppure alterazioni ECG)
Ecocardiogramma
Positivo per cardiopatia
Negativo per cardiopatie
Holter ECG
Diagnostico
1 ° episodio : non altri accertamenti
Piu’ episodi :Tilt test
Non diagnostico
Valutazione psichiatrica
(non sintomi durante la registrazione)
Eventuale monitoraggio
ECG ambulatoriale
(Holter, loop recorder,
Considerare studio elettrofisiologico
reg. impiantabile)
pos
neg: loop rec
Follow up e rivalutazione
tilt test
se recidive
Rischio elevato di cardiopatia
Almeno uno dei seguenti:
Trauma importante
Età >70 aa
Storia di cardiopatie e/o aritmie ventricolari
Familiarità per morte improvvisa
Reperti fisici suggestivi di cardiopatia non nota
Sincope associata a: sforzo, dolore toracico, palpitazioni
All’ECG : ondeQ, IVSx, ectopie ventricolari frequenti,
BAV II° grado tipo Mobitz 1, BAV 2:1, QT>0.5 sec, s.di
Brugada ( sopralivellamento del tratto ST in V1-V3 con
QRS tipo BBDx ), BBSx, BB+BAV I°grado, blocchi
bifascicolari, vie accessorie, onde epsilon nelle
precordiali (suggestive di displasia aritmogena del VD):
Ricovero
Rischio elevato di cardiopatia: iter diagnostico
Nei pazienti con storia di cardiopatia o con dati suggestivi di sincope
cardiogena:
ricovero in letto monitorizzato possibilmente di cardiologia
monitoraggio ECG continuo per almeno 24 h con eventuale attivazione
monitoraggio di ST ed eventuale curva enzimatica
ecocardiogramma (più test da sforzo se sincope associata a dolore o
sotto sforzo)
ev.studio elettrofisiologico
eventuale coronarografia
(preceduto da Holter)
se sosp. ischemia miocardica
positivo
negativo
loop recorder o
registratore impiantabile
INDICAZIONI PER L’ECOCARDIOGRAFIA
IN PAZIENTI CON SINCOPE
1. Sincope in un paziente con sospetta malattia cardiaca.
I
2. Sincope in corrispondenza di esercizio fisico.
I
3. Sincope in un paziente con attività ad alto rischio
(es. pilota).
IIa
4. Sincope di eziologia ignota senza riscontro di alterazioni cardiache
all’anamnesi o all’esame obiettivo.
IIb
5. Sincopi ricorrenti in cui una precedente ecocardiografia,
o altre indagini, hanno dimostrato la causa delle sincopi.
III
6. Sincope in un paziente in cui non vi sia sospetto clinico
di cardiopatia.
III
7. Classica sincope neurogenica.
III
Cardiopalmo: inquadramento iniziale
Insorgente durante sforzo fisico
◦
◦
◦
◦
TPSV nel WPW
FA
TV idiopatiche
TV polimorfa nella sindrome del QT lungo
Associato ad ortostasi
◦ Tachicardia da rientro nodale
◦ Tachicardia sinusale inappropriata POTS
Associato a sincope o presincope
◦ Tachicardia ventricolare associata a cardiopatia
◦ TPSV
◦ FA
Cardiopalmo: ECG basale
Riscontri ECG
Cause possibili
PR corto, onda delta
TRAV
IAS, IVS, BESV
Fibrillazione atriale
BEV morfologia BBS asse verticale
TV idiopatica dal RVOT
BEV morfologia BBD deviazione assiale
sinistra
TV idiopatica dal VS
Onde Q
BEV, TVNS o TV sostenuta
BAV completo
BEV, torsioni di pnta
QT lungo
TV polimorfa
T negativa in V1-V3 con o senza onde epsilon
Displasia aritmogena del ventricolo
destro
Cardiopalmo: esami diagnostici
ECG dinamico sec. Holter
Registratore di eventi (ambulatoriale o
impiantabile)
Ecocardiogramma
Test ergometrico
Studio elettrofisiologico endocavitario
Cardiopalmo: extrasistolia ventricolare
Pazienti basso rischio (non cardiopatia)
⇒ Rassicurazione
⇒ Attività fisica aerobica
⇒ Terapia AA solo in casi selezionati
Pazienti alto rischio (cardiopatia organica)
⇒ Approccio diagnostico”aggressivo”
⇒ Terapia AA non incide sulla sopravvivenza
⇒ Stratificazione per AICD
L’ ablazione transcatetere
L’ ablazione TC mediante RF
Considerazioni tecniche:
Sedazione conscia (respiro spontaneo)
3-5 cateteri per via venosa
◦ In alcune situazioni può essere necessario
un approccio arterioso o per via transettale
Applicazione di RF attraverso un catetere
Generalmente si esegue in una unica
procedura: studio diagnostico ed
ablazione
L’ ablazione TC mediante RF
Considerazioni tecniche:
Efficace e sicura per indicazioni selezionate
Cateteri inseriti per via percutanea in vena
femorale, giugulare interna destra e succlavia
Stimolazione, registrazione ed applicazione di
energia da RF in punti determinati del cuore
Lesioni limitate a livello endocardico possono
eliminare molti tipi di aritmie
L’ ablazione TC mediante RF Indicazioni:
Tachicardie parossistiche
sopraventricolari
◦ Rientro AV nodale
◦ Rientro AV attraverso via anomala
Tachicardia atriale focale
Flutter atrale tipico
Tachicardia atriale da macrorientro
Fibrillazione atriale (primaria
o controllo FC)
Adapted from Morady F. N Engl J Med. 1999;340:534-544.
L’ ablazione TC mediante RF Indicazioni:
•
Tachicardia ventricolare
• Alta percentuale di successo
• Rientro branca-branca
• Idiopatica (tratto d’ efflusso del VD e emifascicoli
VS)
• Soppressione substrato- Cardiopatia organica
• Pz. Con AICD e multipli shochs non controllati da
riprogrammazione e/o terapia medica
• Refrattaria a terapia medica
ACC/AHA Guidelines for Clinical Intracardiac Electrophysiological and Catheter Ablation Procedures.
Circ 1995;92:673-691.
L’ ablazione TC mediante RF
Altre indicazioni:
Flutter atriale atipico
Tachicardia sinusale inappropriata
Tachicardia giunzionale automatica
Extrasistolia ventricolare idiopatica
Adapted from Morady F. N Engl J Med. 1999;340:534-544.
L’ ablazione TC mediante RF
Risultati:
Tipo di aritmia
% di successo
WPW o TRAV (via anomala occulta)
85-95
Tachicardia da rientro AV nodale
> 95
Fibrillazione atriale
80-90
Flutter atriale tipico
80-90
Tachicardia atriale
70-80
Tachicardia ventricolare
(Assenza di cardiopatia)
90
95
Tachicardia ventricolare
(Cardiopatia organica)
60
Adapted from Gallik DM. Radio-frequency Catheter Ablation for the Treatment of Cardiac Arrhythmias. Cardiology
Special Edition. 1997;59-61.
L’ ablazione TC mediante RF
Complicanze:
Complicanze
Morte
Prevalenza (%)
0.1
Complicanze non fatali:
Tamponamento
0.5
Blocco AV
0.5
Pericardite
0.1
Complicanze arteria femorale:
Occlusione trombotica
0.2
Ematoma
0.2
Fistola AV
0.1
ACC/AHA Circ. 1995;92:673-691.
Morady F. N Engl J Med. 1999;340:534-544.
L’ ablazione TC mediante RF
Distribuzione per età:
Calkins H. Circ 1999;99:262-270.
L’ ablazione TC mediante RF
Conclusioni:
Vantaggi dell‘ ablazione TC mediante RF
◦ Risoluzione dei sintomi
◦ Miglioramento capacità funzionale e QOL
◦ Elimina la necessità di terapia AA profilattica a
lungo termine
◦ Costo-efficace a lungo termine
Svantaggi
– Rischio di complicanze
L’ ablazione TC mediante RF ha rivoluzionato la cura
di molte aritmie
I pazienti possono essere attualmente curati in
maniera definitiva da aritmie organizzate
Il trattamento della
fibrillazione atriale
La Fibrillazione Atriale:
definizione
tachiaritmia sopraventricolare
attivita’ atriale non coordinata
caotica
perdita della funzione contrattile atriale
progressivo deterioramento della meccanica
scomparsa delle onde p sull’ecg
onde fibrillatorie di variabile voltaggio e
morfologia
irregolare risposta ventricolare
irregolari intervalli r-r
La Fibrillazione Atriale:
epidemiologia
È l’aritmia di più comune riscontro nella
pratica clinica
È la causa di circa 1/3 di tutti i ricoveri
per aritmie
Negli U.S.A. la prevalenza è stimata in
circa 2.2 milioni di individui (affetti sia
dalla forma persistente che parossistica)
Prevalenza ed incidenza di fibrillazione atriale
nel Framingham Heart Study
Prevalenza
9%
Incidenza
0.5%
• La prevalenza raddoppia ogni decade successiva di età
• L’ incidenza raddoppia ogni decade successiva di età
indipendentemente dalla prevalenza dei fattori di rischio
• I maschi hanno un rischio di sviluppare FA 1.5 volte superiore alle
donne, aggiustato per età e fattori predisponenti
Am J Cardiol 1998; 82: 2N-9N
Dati statistici e popolazione con FA*
Popolazione Italiana
x 1000
Popolazione con FA
x 1000
Popolazione FA
10,000
200
160
8,000
6,000
120
Popolazione Italiana
4,000
80
2,000
40
0
0
5-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
Età (anni)
* Studio Framingham e Istituto Italiano di Statistica
60-79 70-79
80-89
>90
Studio trasversale di una
coorte di adulti > 20 anni
con diagnosi di FA arruolati
tra 1 luglio 1996 e
31 dicembre 1997
JAMA 2001; 285: 2370-75
Heart 2004; 90: 286-292
La Fibrillazione Atriale
prognosi
FA Non Reumatica
FA Reumatica
◦ Incidenza annua di ictus ischemico : 5%
(aumento da 2 a 7 rispetto ai Pz senza FA)
◦ Un ictus ogni 6 avviene in un Pz con FA
◦ Framingham: rischio di ictus aumentato di 17
volte rispetto a Pz senza FA
◦ Aumentato di 5 volte rispetto a Pz con FA non
reumatica
Ictus associati a FA stratificati per età:
Framingham Study
Stroke 1991; 22: 983-988
Impatto della FA sulla mortalità
The Framingham Heart Study
La fibrillazione atriale rappresenta un fattore di rischio
indipendente per mortalità (OR 1.5 maschi 1.9 femmine)
Negli uomini è correlata alla mortalità a 30 giorni mentre
nelle donne il rischio permane anche successivamente
E’ associata inoltre ad un sostanziale rischio di morbilità
legata allo stoke con un rischio aggiuntivo da 2.6 a 4.5
volte.
Circ 1998; 98: 946-952
Classificazione della FA
FA parossistica:
episodi di durata < 48 h a risoluzione spontanea
FA persistente:
episodi di durata > 48 h che richiedono
cardioversione elettr./farmacologica
FA permanente:
cardioversione non indicata o inefficace
Trattamento della Fibrillazione Atriale
⇒ Controllo della FC
⇒ Controllo del ritmo
La Fibrillazione Atriale
trattamento: controllo della FC
Quando la FC si considera ben controllata?
FC a riposo
60-80
FC durante moderata
attività fisica
90-115
Il controllo avviene con farmaci che riducono la
conduzione del nodo atrioventricolare
FA: Controllo frequenza cardiaca
Farmaci
Digitale (controllo FC solo a riposo)
Verapamil, Diltiazem (controllo FC sia a riposo che
sotto sforzo con incremento della tolleranza allo
sforzo)
Beta-bloccanti (controllo FC sia a riposo
che sotto sforzo senza incremento della tolleranza
allo sforzo)
Amiodarone in caso di disfunzione ventricolare
severa (considerare il rischio di cardioversione)
Associazioni
Classe III – Amiodarone
Antiaritmico universale (TPSV, WPW, FA, TV, FV)
Ha sostituito la lidocaina nei protocolli ACLS
Dosaggio iniziale 3-5 mg/Kg in 5-10’;
mantenimento 15 mg/Kg/24h (usualmente 8 fiale
150 mg in 500 ml gluc 5%)
Può causare torsioni di punta (usualmente solo se
associato a farmaci con azione analoga) e
l’ infusione rapida può causare ipotensione
marcata.
L’ infusione di mantenimento va necessariamente
eseguita tramite CVC (alta incidenza di flebiti)
Classe IV – Diltiazem
Indicazioni
◦ Controllo FVM in caso di flutter o FA.
Interruzione di TPSV che coinvolgono nodo AV
Dosaggio iniziale
◦ 15-20 mg (0.25 mg/kg) EV in 2’
◦ Ripetere 20–25 mg (0.35 mg/kg) in 2’ dopo 15’
Mantenimento 5-15 mg/h, aggiustati in base all’
effetto sulla FC (usualmente 6 fiale 50 mg
in 500 ml gluc 5%)
Classe IV – Verapamil
Indicazioni
Dosaggio iniziale
◦ Controllo FVM in caso di flutter o FA.
Interruzione di TPSV che coinvolgono
nodo AV
◦ Da 2.5 a 5 mg EV in 2’
◦ Ripetere 5 mg ogni 15 minuti fino a
massimo 30 mg
Classe IV – Diltiazem Verapamil
Precauzioni
◦ Non utilizzarli per Tachicardie QRS largo
◦ Controindicati in pz. Con WPW e FA a rapida
risposta, bradicardia sinusale, blocco AV
◦ Prevedibile ipotensione arteriosa da
vasodilatazione periferica
◦ L’ associazione concomitante con betabloccanti
ev può causare ipotensione severa
Classe II – Beta Bloccanti
Indicazioni
◦ Utilizzati per cardiovertire a ritmo sinusale o
ridurre la risposta ventricolare in caso di
aritmie sopraventricolari (TPSV, fibrillazione
atriale, flutter atriale)
◦ Sono farmaci di seconda scelta nella aritmie SV
in generale, ma divengono di prima scelta in
caso di IMA per l’ azione antiischemica
(riduzione di estensione dell’ area infartuale) e
di prevenzione di aritmie ventricolari maligne.
Classe II – Metoprololo
Dose EV iniziale: 5 mg lentamente ogni 5
minuti fino a 15 mg.
Dosaggio orale di mantenimento: 50 mg x 2
per 24-48 ore, quindi è possibile incrementare
fino a 100 mg x2.
Classe II – Beta Bloccanti
Precauzioni
◦ la somministrazione concomitante EV di
Ca2+antagonisti (diltiazem, verapamil) può
provocare ipotensione arteriosa severa.
◦ Da evitare in caso di BPCO, disfunzione VS
severa, bradicadia sinusale e/o disturbi di
conduzione AV maggiori, (arteriopatia
obliterante arti inferiori).
◦ Necessario monitoraggio parametri cardiaci
(FC, PA) e respiratori durante
somministrazione.
Razionale per il controllo del ritmo
• per migliorare la funzione cardiaca
• per ridurre i sintomi attribuibili all’ elevata FC
• per aumentare la tolleranza allo sforzo
• per migliorare la qualità di vita
• per ridurre il rischio tromboembolico o di stroke
• per ridurre il ricorso a terapia anticoagulante
• per aumentare la sopravvivenza
La Fibrillazione Atriale
trattamento: mantenimento del ritmo
Rimuovere i Fattori Precipitanti
Coronaropatie
Valvulopatie
Ipertensione
Scompenso
Abuso di alcool
Distiroidismo
La Fibrillazione Atriale
trattamento: controllo del ritmo
CARDIOVERSIONE
ELETTRICA
• Maggiore efficacia
• Richiede
ospedalizzazione
• Efficacia aumentata
se concomitante
preparazione con
antiaritmici
La Fibrillazione Atriale
trattamento: controllo del ritmo
CARDIOVERSIONE
FARMACOLOGICA
• Minore efficacia
• Non richiede
anestesia
• Rischio di aritmie
iatrogene
Cardioversione farmacologica
della fibrillazione atriale
La Fibrillazione Atriale
trattamento: controllo del ritmo
CARDIOVERSIONE
Per entrambe le metodiche non vi è
evidenza di differente rischio
tromboembolico
Si applicano le medesime raccomandazioni
per la scoagulazione pre e post CV
Efficacia della profilassi
farmacologica delle recidive
Complessivamente l’ efficacia della profilassi
farmacologica ad 1 anno, in termini di
mantenimento di ritmo sinusale stabile è del 50%
e supera di poco il placebo (30%)
L’ amiodarone presenta una efficacia maggiore in
cronico (65-70%) ed assicura miglior controllo
della FC in corso di recidiva come pure il sotalolo
Incidenza di effetti collaterali
< 10%
Propafenone
Flecainide
Sotalolo
15% - 22%
Amiodarone
> 20 - 30%
Chinidina
Procainamide
Disopiramide
La Fibrillazione Atriale
trattamento ambulatoriale
L’effetto più temibile è la proaritmia
◦ Esempi tipici:
Torsione di punta da chinidina
Sincronizzazione della FA in flutter lento ma condotto ai
ventricoli 1:1 con rapido deterioramentodell’emodinamica
La Fibrillazione Atriale
trattamento ambulatoriale
No scompenso
Normale FE basale
Normale intervallo QT
Non bradicardia né disfunzione NSA o NAV
la proaritmia è molto rara !!
La Fibrillazione Atriale
trattamento ambulatoriale
Propafenone e
Flecainide
controindicati
in presenza di
blocchi di
branca e
Sindrome di
Brugada
La Fibrillazione Atriale
trattamento: mantenimento del ritmo
Alcune associazioni consentite
β-bloccante
Propafenone
Sotalolo
Amiodarone
Flecainide
Il trattamento con antiaritmici è differente
nell’ anziano?
L’ invecchiamento è associato a modificazioni elettriche e
strutturali del miocardio
La risposta alle catecolamine è ridotta ed è inoltre
smorzata l’ attività del riflesso barocettore
La variazione di questi ed altri parametri fisiologici può
alterare la farmacocinetica e la farmacodinamica dei
farmaci (esistono pochi studi al riguardo)
L’ insufficienza renale, la ridotta funzione epatica,
l’ insufficienza cardiaca nell’ anziano possono alterare la
farmacocinetica in misura maggiore rispetto al giovane
Con l’ incremento dell’ età aumenta il numero dei farmaci
prescritto, rendendo interazioni tra i farmaci più probabili
oltre alla probabilità di errori nell’ assunzione
Il trattamento con antiaritmici è differente
nell’ anziano?
Come regola generale è prudente iniziare con il 50% della
dose corrispondente ad un giovane di pari peso
Questa regola non si applica per dofetilide e dronedarone
(studiati in popolazioni molto anziane)
La selezione del farmaco antiaritmico nell’ anziano è
determinata principalmente dall’ obiettivo del trattamento,
considerando la compliance del paziente, possibili
interazioni con altri farmaci, comorbilità e la funzione
renale ed epatica
Il monitoraggio di efficacia e sicurezza dovrebbe prendere
in considerazione i sintomi, reperti ECG, registrazioni
Holter, parametri di laboratorio (creatininemia, elettroliti) e
in alcuni casi le concentrazioni plasmatiche del farmaco
Trattamento non farmacologico della
fibrillazione atriale
• Pacing
Auricola destra
Siti alternativi
Biatriale o multisito
• Defibrillatore automatico atriale
• Terapia ibrida
Farmaci + pacing
Ablazione lineare a dx + farmaci
• Ablazione TC mediante RF
Ablate and pace
Ablazione del substrato
La Fibrillazione Atriale
trattamento: pacing
INDICAZIONI:
1) Pazienti con fibrillazione atriale e disturbi
dell’eccito-conduzione
2) Forma bradicardia-tachicardia
Pace-maker antitachicardici con algoritmi di prevenzione
e di pacing atriale
Possibile indicazione futura in pazienti senza disturbi
dell’eccito-conduzione di base, ma indotti da farmaci
(terapia ibrida)
Sede di stimolazione
La Fibrillazione Atriale
trattamento: Ablate & Pace
VANTAGGI
•
•
•
Utile nella FA intrattabile
(persistente o permanente)
Miglioramento funzione di pompa e qualità di vita
Non più necessari farmaci antiaritmici
SVANTAGGI
• Pz pacemaker-dipendente
• Persiste FA (anticoagulante)
La Fibrillazione Atriale
ablazione: background elettrofisiologico
Il tessuto atriale
all’interno delle vene
polmonari è oggi
considerato il primo
responsabile
dell’innesco della FA
La Fibrillazione Atriale
ablazione: background elettrofisiologico
RF
• Dimonstrazione che
l’FA cronica può essere
innescata da focus
ectopici (TRIGGER) a
partenza da ogni VP
• L’ablazione di questi
foci elimina la FA nel
66% senza farmaci
Ablazione della fibrillazione atriale
Ablazione della fibrillazione atriale
Linee guida 2010
Raccomandazioni
L’ ablazione del flutter atriale comune
è raccomandata come parte di una procedura
di ablazione della fibrillazione atriale
se documentato prima della procedura
o se si verifica durante la procedura stessa.
Classe
Livello
I
B
L’ ablazione della fibrillazione atriale parossistica
dovrebbe essere considerata in pazienti
sintomatici che hanno fallito un precedente
tentativo di terapia antiaritmica.
IIa
A
L’ ablazione della fibrillazione atriale persistente
che è refrattaria alla terapia antiaritmica
dovrebbe essere considerata un’ opzione di
trattamento
IIa
B
www.escardio.org/guidelines
Linee guida 2010
Raccomandazioni
L’ ablazione della fibrillazione atriale in pazienti con
insufficienza cardiaca può essere considerata quando
la terapia antiaritmica, incluso l’ amiodarone, fallisca
nel controllo dei sintomi.
L’ ablazione della fibrillazione atriale parossistica può
essere considerata prima della terapia antiaritmica in
pazienti sintomatici, nonostante un controllo adeguato
della fibrillazione, con fibrillazione atriale parossistica e
nessuna cardiopatia significativa sottostante.
L’ ablazione della fibrillazione atriale può essere
considerata in pazienti con fibrillazione atriale
persistente di lunga durata sintomatica e refrattaria alla
terapia antiaritmica.
www.escardio.org/guidelines
Classe
Livello
IIb
B
IIb
B
IIb
C
Linee guida 2010
Raccomandazioni
In pazienti post-ablazione, eparina bpm o ev
dovrebbe essere considerata come “terapia
ponte” prima della ripresa della TAO, che
dovrebbe essere continuata per almeno 3 mesi.
Successivamente i fattori di rischio individuali per
stroke dovrebbero essere considerati quando
nella decisione di proseguire TAO.
La prosecuzione della TAO post-ablazione è
raccomandata in pazienti con 1 fattore di rischio
“maggiore” o ≥ 2 fattori “clinicamente rilevanti
non maggiori” (CHA2DS2-VASc score ≥ 2).
www.escardio.org/guidelines
Classe
Livello
IIa
C
IIa
B
FA: Mantenimento del RS
Ablazione transcatetere
Ablazione in atrio sinistro a livello delle
vene polmonari
Buona percentuale di mantenimento del
RS
Possibili complicanze della procedura
Non praticabile su un elevato numero di
pazienti per costi ed impegno di tempo
Le indicazioni al
pacemaker
Indicazioni all’impianto di un pacemaker
1. Disfunzione del nodo del seno
Bradicardia Sinusale
Il nodo del seno funziona troppo lentamente
Bradicardia Sinusale
(35 min-1)
Indicazioni all’impianto di un pacemaker
1. Disfunzione del nodo del seno
Arresto Sinusale
Il nodo del seno cessa di depolarizzare
Indicazioni all’impianto di un pacemaker
1. Disfunzione del nodo del seno
Incompetenza Cronotropa
Indicazioni all’impianto di un pacemaker
2. Disfunzione del nodo AV
Blocco AV di 1° grado
- Intervallo P-R > 200ms
Blocco AV di 1° grado
Indicazioni all’impianto di un pacemaker
2. Disfunzione del nodo AV
Blocco AV di 2° grado
- Mobitz 1 (Wenckebach)
progressivo allungamento del P-R fino a quando un
impulso atriale è bloccato
- Mobitz 2 (es: 2:1, 3:1)
intermittente
conduzione
degli Mobitz
impulsiI atriali
Blocco
AV di 2° grado
attraverso il Nodo A-V
Blocco AV di 2° grado Mobitz II
Indicazioni all’impianto di un pacemaker
2. Disfunzione del nodo AV
Blocco AV di 3° grado o completo
- impossibilità degli impulsi di esser condotti dagli
atrii ai ventricoli
Blocco AV di 3° grado
Indicazioni all’impianto di un pacemaker
CLASSE 1: Condizioni che devono
essere trattate con il pacemaker:
Blocco AV completo
Blocco AV 2° grado Mobitz II avanzato
Malattia nodo del seno sintomatica
Sindrome seno carotideo sintomatica
Indicazioni all’impianto di un pacemaker
CLASSE 2: Condizioni che possono
essere trattate con il pacemaker:
BAV congenito asintomatico con FC > 40
bpm
Mobitz I (Wenckebach) sintomatico
Mobitz II (2:1) asintomatico
Blocco sopra-Hissiano
Malattia nodo del seno con sintomi minori
Indicazioni all’impianto di un pacemaker
CLASSE 3: Condizioni che non devono
essere trattate con il pacemaker
Malattia nodo del seno asintomatica
BAV 1° grado
Mobitz I (Wenckebach) durante la notte
in pz. per il resto asintomatici
Lo scompenso cardiaco
e la morte improvvisa
Scompenso cardiaco:
disfunzione ventricolare sinistra
Morte cardiaca improvvisa
nello scompenso cardiaco
Nonostante i recenti miglioramenti della terapia
farmacologica, lo scompenso cardiaco
sintomatico determina tuttora un 20-25%
di rischio di morte prematura nei primi 2.5
anni dopo la diagnosi 1-4
≈ 50% di queste morti premature sono morti
improvvise (TV/FV)1-4
1
SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691.
Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302.
3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131.
4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.
2 SOLVD
Fibrillazione e tachicardia ventricolare
Defibrillatore automatico impiantabile
Le indicazioni al
defibrillatore automatico
Morte cardiaca improvvisa: dimensione del
problema negli USA
Stroke1
Lung
Cancer2
Breast
Cancer2
AIDS3
1 American
163,000
152,200
SCA claims
more lives
each year than
these other
causes of
mortality.
40,000
18,000
Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics –2005 Update.
CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26.
3 U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. Avert.org.
2 Jemel A.
335,000
SCA3
#1 Killer in
the US
Incidenza di morte improvvisa
in rapporto alla FE del VS
8
7.5%
% Vittime MI
7
6
5.1%
5
4
2.8%
3
2
1.4%
1
0
FEVS 0-30%
31-40%
Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.
41-50%
>50%
Mortalità post IMA: ruolo della FE
NEJM 1983
JACC 1996
Insufficienza cardiaca
Modalità di morte
NYHA II
12%
64%
24%
NYHA III
CHF
CHF
Other
26%
Sudden
Death
59%
15%
(N = 103)
Other
Sudden
Death
(N = 103)
NYHA IV
33%
Other
56%
11%
1 MERIT-HF
CHF
Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.
Sudden
Death
(N = 27)
Selezione dei candidati all’ impianto di AICD1
Principali indicazioni in prevenzione primaria2
(non precedenti TV/FV)
NON - ISCHEMICI
3
ISCHEMICI
Classe di
raccommandazione
NYHA I
LVEF ≤ 30-35 %
ICD
IIa
LVEF ≤ 30-40 %
ICD
I
LVEF ≤ 30-35 %
ICD
IIb
LVEF ≤ 30-35 %
ICD
I
NYHA II
NYHA III
NYHA I
NYHA II
NYHA III
1. Pazienti in terapia ottimale, ragionevole aspettativa di vita con buon stato funzionale > 1
anno
2. Escluse ARVD, QT lungo, cardiomiopatia ipetrofica etc.
3. IMA > 40 giorni
AICD: in quali popolazioni?
Source: R Myerberg, J CV EP, March, 2001
J Am Coll Cadiol 2007; 49:2408-15
J Am Coll Cadiol 2007; 49:2408-15
Le indicazioni alla
resincronizzazione
Scompenso cardiaco:
dissincronia di contrazione
Scompenso cardiaco: dissincronia
PR : 184 ms; QRS : 190 ms
Il posizionamento dei cateteri ventricolari
1
5
3
4
2
1. Lateral (marginal)
cardiac vein
2. Postero-lateral
cardiac vein
3. Posterior cardiac
vein
4. Middle cardiac vein
5. Great cardiac vein
ECG post-impianto
QRS post-CRT : 152 ms
Scompenso cardiaco:
effetto della terapia elettrica
Raccomandazioni per CRT
Pacemaker biventricolare: CRT-P
Pacemaker biventricolare + AICD: CRT-D
Pazienti con insufficienza cardiaca
Sintomatici (NYHA III-IV)
nonostante terapia ottimizzata
LVED > 55 mm
I
CRT- P
Livello di evidenza A
FE ≤ 35%
Ritmo sinusale
QRS ≥ 120 ms
CRT- D*
I
Livello di evidenza B
*Pazienti con ragionevole aspettativa di vita in buon stato funzionale > 1 anno
Raccomandazioni per CRT:
il paziente in fibrillazione atriale ?
Pazienti con insufficienza cardiaca
Sintomatici (NYHA III-IV)
nonostante terapia ottimizzata
LVED > 55 mm
CRT- P
I
Livello di evidenza A
FE ≤ 35%
QRS ≥ 120 ms
Indicazione ad ablazione
del nodo AV
CRT- D*
I
Livello di evidenza B
*Pazienti con ragionevole aspettativa di vita in buon stato funzionale > 1 anno
CONCLUSIONI
Studi clinici
Criteri di esclusione
Criteri di inclusione
Selezione del paziente
Linee guida
• Comorbilità
• Aspettativa di vita
• Esperienza clinica
