Mario Rossi Monti
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SPETTRO BIPOLARE E PLEOMORFISMO
variazioni sul concetto di spettro
Bipolar Spectrum and Pleomorphism
variations about the concept of spectrum
Pubblicato in: Psichiatria di Comunità,3, 145-154,2006
1. Dalla psicosi maniaco-depressiva al disturbo bipolare
Il panorama delle conoscenze teoriche e cliniche sul disturbo bipolare ha conosciuto in
questi ultimi decenni un vertiginoso ampliamento. Come è noto, la dicotomia introdotta alla
fine dell’800 da Kraepelin nell’area delle psicosi endogene ha portato alla individuazione di
una entità nosografica e clinica rappresentata dalla psicosi maniaco-depressiva, il cui
costrutto è stato scandagliato a fondo da Goodwin & Jamison (1990) in un trattato che
costituisce una sorta di Bibbia della malattia maniaco-depressiva. Nel contempo l’area
nosografica del Disturbo bipolare descritto nelle ultime edizioni del Manuale Diagnostico e
Statistico dei Disturbi Mentali ha riassorbito gran parte delle conoscenze sviluppate intorno
alla versione kraepeliniana del disturbo: la vecchia psicosi maniaco-depressiva.
In questo articolato panorama mi propongo, almeno in questa sede, di fermare la
attenzione su due aspetti: il primo costituito dal continuo movimento di pulsazione dell’area
bipolare; il secondo rappresentato dalla progressiva omogeneizzazione dei vari modi di
esprimere una sofferenza di carattere affettivo. Fino ad arrivare – almeno al polo
depressivo della bipolarità - alla costituzione di una entità di carattere quasi mitico: la
Depressione 1. Una depressione che, a parte le caratteristiche di gravità (in senso
quantitativo) e durata, viene rappresentata come sempre uguale a se stessa. Una
depressione sempre più spesso diagnosticata, ma che non si sa più bene che cosa sia.
Infatti si è silenziosamente diffusa la rassicurante idea che i fenomeni depressivi “siano
stati definitivamente compresi quando in realtà non lo sono” (Jones, 1998, p. 268). Nello
stesso tempo vengono passati sotto silenzio i limiti dell’attuale approccio cliniconosografico alla depressione. Come scrive van Praag (1993), la logica del Manuale
Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) non aiuta granchè chi voglia fare
ricerca nel campo della psichiatria biologica. Nel campo dei disturbi dell’umore, ad
esempio, il DSM accetta la eterogeneità delle sindromi depressive ma stabilisce distinzioni
confuse: non si avventura nel campo della eziologia; aspira ad essere ateoretico riuscendo
solo ad essere ambiguo; usa il criterio di gravità come caratteristica diagnostica e non
come dimensione separata dalla diagnosi; non riconosce gli stretti legami tra disturbi
dell’umore e disturbi di personalità. La verità – conclude van Praag – è che il caos oggi è
come era 30 anni fa: la differenza è che prima ne eravamo consapevoli. Adesso invece il
caos è codificato. Quindi più nascosto.
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D’ora in poi utilizzerò il termine Depressione (con la iniziale maiuscola) per indicare questa entità clinica,
mitica ed onnivora, nella quale la psichiatria descrittivo-nosografica – utilizzando criteri quantitativi di gravitàdurata, ha conglobato forme di sofferenza depressiva di qualità anche molto differente tra loro.
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Così una unica monumentale entità (la Depressione) tende ad assomigliare sempre più ad
una galassia che comprende tutte le forme di sofferenza patologica ma anche molte forme
di normale infelicità legate alla percezione di uno scarto tra come si è e come si vorrebbe
essere.
a. Il paradosso kraepeliniano e le pulsazioni dell’area bipolare
Emil Kraepelin è passato alla storia come il grande dicotomizzatore dell'area delle psicosi.
Allo stesso tempo, tuttavia, Kraepelin ha realizzato una grande opera di sintesi, di vera e
propria unificazione di quadri patologici che sono stati ricondotti sotto le stesse insegne. Il
circolo della demenza precoce risulta – come è noto - dalla aggregazione di tre forme
patologiche sulla base del criterio unificatore dell’esito in indementimento precoce:
l'ebefrenia descritta da Haecker, la catatonia descritta da Kahlbaum e la dementia
paranoides descritta da Morel. In questo senso il paradosso di Kraepelin è costituito dal
fatto di essere passato alla storia sia come grande dicotomizzatore sia come grande
riunificatore. Se la storia della nosografia psichiatrica può essere descritta (anche) come
alternanza tra movimenti di divisione e movimenti di riunificazione, Kraepelin trova
degnamente posto sia tra gli splitter sia tra i lumper (Radden, 1996). Oltre ad avere
presieduto alla sintesi della demenza precoce, Kraepelin aveva assunto una posizione
unitaria anche riguardo alla psicosi maniaco-depressiva individuando un continuum tra
stati maniacali e depressivi. Il rilievo che mania e depressione si alternano (o si combinano
nel corso dello stesso episodio) lo aveva portato a pensare che i due quadri fossero
espressione di uno stesso processo che si esprime in forma ciclica. Nella elaborazione di
Kraepelin e del suo allievo Weygandt (1899) il dato della coesistenza di stati contropolari
costituiva il pilastro fondante l'intero edificio della psicosi maniaco-depressiva: la
coesistenza di questi stati in una condizione “mista” rappresentava la prova della unitarietà
della malattia.
Il modello unitario kraepeliniano nell’ambito della psicosi maniaco-depressiva ha dominato
il campo fino alla fine anni ’60. A partire dagli anni ’70 si è affermata una ulteriore
dicotomia, interna all’area della psicosi maniaco-depressiva. Una distinzione tra forme
mono-polari del disturbo e forme bi-polari. Le considerazioni svolte da Karl Lehonard e dal
gruppo di ricerca di Angst e Perris a favore di quest’ultima distinzione hanno trovato eco in
tutti i principali criteri diagnostici (dai Feighner criteria, agli RDC, ai criteri del DSM-III).
Tuttavia anche questa distinzione, fondata sul rilievo di differenti caratteristiche cliniche, è
oggi a sua volta superata. La distinzione tra disturbi bi-polari ed uni-polari si è evoluta a
favore di un vero e proprio spettro bipolare che in qualche misura riprende la originaria
impostazione unitaria di Kraepelin. Oggi, pertanto, è possibile ipotizzare – con Cassano et
al. (2002) - che le caratteristiche nucleari della patologia dell'umore si distribuiscono lungo
un continuum (spettro maniaco-depressivo) che comprende ad un estremo i temperamenti
affettivi, la ciclotimia e la distimia, i quadri clinici più lievi e la depressione maggiore,
all'altro le forme più gravi, come il disturbo bipolare di tipo II e di tipo I.
L’area bipolare si è così ampliata al di là dei limiti della vecchia psicosi maniacodepressiva fino a comprendere uno spettro di condizioni cliniche in continua, quasi
vertiginosa espansione. Il territorio bipolare infatti non comprende soltanto Bipolari I e
Bipolari II ma anche i cosiddetti soft bipolar disorder, vale a dire Bipolari II, III, IV, V, VI ed
oltre, arrivando ad includere, ai suoi limiti estremi, il territorio degli abusi di sostanze ed
alcuni quadri di asse II. La dilatazione dell’area bipolare si estende così dal quadro
tradizionale (Bipolare I) fino ad un ipotetico disturbo bipolare alla n dimensione.
Akiskal e Pinto (1999) hanno provato a descrivere l'intero spettro, mostrando l'esistenza di
una ampia varietà di sottotipi intermedi che comprendono – se così si può dire – anche le
“mezze misure” (bipolari I, bipolari I e mezzo, bipolari 2 e mezzo, bipolari 3 e mezzo).
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Una ennesima operazione di ingegneria nosografica ha consentito di ricondurre
nell'ambito del disturbo bipolare un insieme di forme subcliniche eterogenee intese come
espressioni soft di una vera e propria malattia bipolare. Questa impostazione si è diffusa
parallelamente all’affermarsi di un nuovo paradigma della depressione che include le
cosiddette forme sottosoglia: vale a dire quelle condizioni nelle quali il rilievo degli item
sintomatologici non consente di raggiungere la soglia necessaria per porre una diagnosi
con gli strumenti del DSM-IV. Per fare diagnosi di depressione sottosoglia - in soggetti che
non soddisfano i criteri per altri disturbi depressivi - sarebbe necessaria la presenza di due
o più sintomi di depressione per almeno 2 settimane (Judd et al., 2002). Il nuovo
paradigma della depressione si fonda sull’ipotesi di una rilevanza clinica anche dei
cosiddetti indicatori di bipolarità sub-sindromica sostenuta da alcuni studi che hanno
evidenziato un rapporto tra sintomi sotto-soglia e compromissione del funzionamento
psicosociale: come dire che la condizione sub-clinica rappresentata dalle sindromi
depressive sotto-soglia ha in realtà una sua dimensione clinica.
La dilatazione dell’area bipolare è venuta inoltre progressivamente ad inglobare anche
molti disturbi di asse II che alcuni autori propongono da tempo di considerare come forme
sub-cliniche di disturbi di asse I. Il caso del disturbo borderline è a questo proposito
emblematico: ci si imbatte ad ogni piè sospinto in lavori che sottolineano la ampia
sovrammissione tra depressione maggiore in asse I e cosiddetta “depressione” nell’ambito
del disturbo borderline di personalità in asse II. In realtà a partire dal celebre lavoro di
Gunderson e Phillips (1991) esiste ormai una ampia documentazione relativa alla
presenza di sostanziali differenze qualitative nel vissuto cosiddetto depressivo del
paziente borderline (Goodwin & Jamison,1990; Westen et al.,1992; Joyce et al.,2004;
Leichsenring,2004). Considerazioni in gran parte analoghe potrebbero essere svolte
intorno all’inglobamento nell’area bipolare del disturbo istrionico di personalità o di quella
aspecifica galassia comportamentale rappresentata dal disturbo antisociale di personalità.
Insieme alla dilatazione dello spettro bipolare, si è sempre più radicata la convinzione che
molte depressioni maggiori o al limite tutte le depressioni cliniche siano in realtà da
considerarsi come parte di un unico ed onnivoro disturbo bipolare. La distinzione
unipolare-bipolare, fino a pochi anni fa ancora ampiamente celebrata, viene considerata,
da questo nuovo punto di osservazione, un artefatto della classificazione (Cassano et
al.,2002). Per molto tempo – secondo questa prospettiva – i clinici sarebbero stati confusi
da una distinzione (unipolare-bipolare) che ha impedito loro di diagnosticare correttamente
come bipolari molti pazienti che venivano invece (erroneamente) diagnosticati come
unipolari depressivi, o peggio ancora come affetti da disturbo da abuso di sostanze o da
disturbi di personalità. Sulla base di questa impostazione, che si è rapidamente affermata,
il rapporto tra forme unipolari e forme bipolari si spostato negli studi di carattere
epidemiologico da 4 -10 : 1 a circa 1 : 1.
La iperinclusivita’ che ha così fortemente caratterizzato l’area bipolare non può non fare
tornare alla mente una analoga iperinclusività. Quella di cui negli anni ’60 ha goduto,
soprattutto negli Stati Uniti, la categoria diagnostica della schizofrenia. Questo rilievo di
carattere storico non è privo di significato. Non solo perchè coglie una sorta di ricorsività
nella storia dell’approccio psichiatrico alle psicosi ma anche perchè consente di mettere a
fuoco la riemergenza, nell’ambito dei disturbi dell’umore, di un vocabolario clinico di
disperazione (cfr. paragrafo 2) utilizzato all’epoca per descrivere l’evoluzione della
schizofrenia.
b. La marmellata depressiva
La adozione di criteri diagnostici sempre più improntati alle esigenze di ateroreticità,
oggettività e misurazione quantitativa ha portato ad una progressiva superficializzazione
dei criteri diagnostici. Se questo da un lato ha aumentato la affidabilità della diagnosi,
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favorendone l’uso (e l’abuso), dall’altro ha creato il drammatico problema di non sapere
più bene di che cosa si fa diagnosi. Si è insomma realizzato nella nosografia
contemporanea (e quindi anche nella percezione di un clinico che ne adotti acriticamente
l’impostazione) un vero e proprio processo di omogeneizzazione della Depressione. La
ampia gamma di modi diversi di vivere la propria depressione ha lasciato il posto ad una
sorta di marmellata depressiva indifferenziata che risponde a criteri descrittivi ed oggettivi
superficiali nella quale tutte le erbe vanno a finire nello stesso fascio.
La Depressione ha smarrito ogni sua specificità psicopatologica. In nome della sua
misurazione quantitativa si continua a trascurare la qualità della esperienza depressiva.
Quasi che la qualità della esperienza depressiva fosse irrilevante, anche ai fini
dell’intervento terapeutico. Secondo questo modo di vedere le cose le Depressioni sono
tutte uguali. Anche perchè tutte - indipendentemente dalla loro natura e modalità di
espressione sul piano della esperienza soggettiva – risponderebbero alla azione
terapeutica di una stessa categoria di psicofarmaci. Questa è stata la illusione persistente
(ora entrata in crisi) sulla quale si è modulato l’approccio terapeutico prevalente negli ultimi
decenni: l’illusione di disporre di strumenti di intervento psicofarmacologico in grado di
risolvere allo stesso modo ogni patologia depressiva. Differenziare una forma depressiva
dall’altra diventa allora solo un problema di quantità e di durata. La depressione del
Disturbo distimico del DSM-IV in questa chiave si differenzierebbe dalla depressione
maggiore solo per il fatto che i sintomi depressivi sono “meno severi” e di maggiore durata
nel tempo. Nessun’altra differenza sul piano della esperienza soggettiva sarebbe rilevante.
L' assioma della indifferenziazione, nell’epoca dell’ubriacatura farmacologica, si è tradotto
nella argomentazione (implicita): ogni tristezza è Depressione - ogni Depressione è
malattia - ogni malattia deve essere curata - i farmaci anti-depressivi sradicano la malattia.
Se infatti il principale (o addirittura unico) mezzo di trattamento della Depressione fosse
rappresentato dai farmaci, che importanza avrebbe discriminare forme depressive
diverse? In piena consonanza con questa logica Nathan Kline (1982) non faceva mistero
di credere che l’ “approfondimento verbale” della conoscenza della depressione del
singolo individuo sconfinasse facilmente in un vero e proprio delirio: per troppo tempo
infatti, secondo lui, “la psichiatria è stata dominata dall'idea delirante che qualsiasi disturbo
emotivo necessiti di un interminabile approfondimento verbale dell'intero vissuto del
paziente".
2. Cronicità, deterioramento, difetto: lo spettro della demenza precoce
In realtà, dopo una prima fase di entusiasmo e successi nel trattamento farmacologico dei
disturbi depressivi, i dati via via accumulatisi intorno ai decorsi a lungo termine hanno
costretto a prendere atto che le cose non vanno sempre nel migliore dei modi. Anche a
dispetto di trattamenti a lungo termine con farmaci anti-depressivi, gli episodi patologici
tendono a ripresentarsi con una certa sistematicità. Per connotare una buona parte dei
disturbi depressivi comincia ad essere utilizzato un termine rimasto per buona parte
estraneo a questo ambito clinico: il termine cronicità.Un termine da sempre maggiormente
legato alla rappresentazione della schizofrenia. Un dato dà la misura della entità di questa
trasformazione: utilizzando come criteri di ricerca le parole chiave “depressione” e
“cronicità” nella banca dati PubMed si rintracciano 88 pubblicazioni nell’arco di tempo che
va dal 1980 al 1990. Se ne trovano invece 312 nel decennio 1995- 2005. Ciò testimonia
del fatto che, almeno nella mente dei clinici e dei ricercatori, si è fatto strada il paradigma
di una depressione cronica nella descrizione della quale si sentono sempre più spesso
riecheggiare le parole chiave della schizofrenia, se non quando della vecchia demenza
precoce. Termini come cronicità, deterioramento, difetto, irreversibilità che appartengono
al vocabolario di disperazione della schizofrenia, al vero e proprio prototipo di cronicità
nella psicosi, vengono trasfusi nell’ambito del circolo depressivo. Per non parlare della
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tendenza a considerare i periodi liberi dal disturbo depressivo (inteso come disturbo
cronico con ricadute) come fasi inattive della malattia: fasi asintomatiche di un processo
patologico che è comunque in atto. Come dire: anche in assenza di sintomi di carattere
depressivo, la persona resta comunque segnata da una malattia. Vale insomma per la
Depressione quanto valeva per la schizofrenia: una volta schizofrenico, per sempre
schizofrenico. In un non lontano passato infatti una persona che aveva manifestato sintomi
della schizofrenia, anche in assenza di questi, non veniva considerata guarita, quanto
piuttosto affetta da schizofrenia in remissione.
Alcuni lavori, tra molti altri, pubblicati su alcune delle più autorevoli riviste internazionali di
psichiatria negli ultimi 10 anni danno conto di questa evoluzione. Ad esempio, Keller
(1994), in un lavoro dal titolo significativo (Depression : a long-term illness) mostra come il
20-30% dei pazienti affetti da depressione maggiore vada incontro ad una forma resistente
o ad evoluzione cronica. Un ulteriore 30% di pazienti presenta invece una elevata
frequenza di ricadute. Goldberg et al. (1995), in uno studio di follow-up su pazienti bipolari,
hanno verificato come in circa il 50% dei casi si abbiano ricadute che comportano una
compromissione del funzionamento psicosociale. Martìnez-Aran et al. (2004) hanno
messo in luce uno scadimento delle funzioni cognitive nel corso degli episodi acuti. Ma
cosa accade nel lungo periodo? Si tratta solo di un fenomeno di stato, oppure le
alterazioni cognitive si fanno sentire anche a lungo termine? Il loro studio mostra come le
disfunzioni cognitive possano persistere anche nelle fasi di remissione. Tanto che il deficit
può essere considerato di natura cronica. Geddes et al. (2004) mostrano per parte loro
come, oltre alle considerevoli disfunzioni psicosociali legate alle ricadute, episodi ricorrenti
possono determinare persistenti alterazioni di carattere neuropsicologico. Nel 2001 il
Rapporto Rapporto sulla Salute Mentale nel Mondo dell’OMS (WHO,2001) ha dato conto
dello stesso fenomeno mostrando come in circa il 20% dei casi la depressione segua un
andamento cronico senza remissione e come il tasso di recidiva sia del 35 % circa nei due
anni seguenti al primo episodio e del 60 % circa entro dodici anni.
Ehrenberg (1998) ha riassunto la globalità del fenomeno scrivendo che “il consenso sulle
proporzioni è fuori discussione: la maggioranza dei pazienti non recupera l'equilibrio
precedente, solo una ristretta minoranza conosce riprese parziali, mentre una larga
maggioranza risulta recidiva o tendente alla cronicità”. La percentuale di casi in cui non si
ha remissione totale e andamento protratto nel tempo oscilla intorno al 50-60%. In
conclusione più della metà dei casi ha un andamento sfavorevole. E nonostante un
trattamento a lungo termine con farmaci antidepressivi riduca in maniera significativa le
ricadute (relapses) e le recidive (recurrences), studi di carattere osservazionale hanno
mostrato come, entro 1-5 anni da un episodio acuto, dal 20 all'80% dei pazienti sviluppino
un altro episodio depressivo. Anche mentre stanno assumendo anti-depressivi a scopo
preventivo (Nierenberg & Alpert, 2000).
Senza nulla togliere alla indubbia efficacia dei farmaci anti-depressivi, l’illusione di un
farmaco buono per tutte le stagioni (depressive) si è avviata così al tramonto. Un po’ come
se, una volta fatto di tutte le erbe un fascio, si fosse preteso di trovare una cura adatta per
tutto il “fascio”, vanificando la conoscenza e la disamina di ogni singola “erba”. Quella
illusione sembra avere lasciato spazio ad una dis-illusione nella quale emerge lo spettro
della vecchia concezione della demenza precoce: cronicità, deterioramento, difetto,
irreversibilità. Il vocabolario dell’avvilimento appartenuto alla demenza precoce.
3. Spettro dinamico e pleomorfismo
Alcuni dati ricavati da un recente studio di Oquendo et al. (2004) autorizzano a ripensare il
concetto di spettro bipolare da una prospettiva diversa da quella abituale. Questi autori si
sono chiesti se gli episodi di depressione maggiore ricorrenti mantengano o meno, negli
stessi soggetti, le stesse caratteristiche cliniche nel tempo. In sostanza: sulla base delle
caratteristiche cliniche del primo episodio, è possibile prevedere le caratteristiche cliniche
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del secondo, in un arco di 2 anni? La patologia depressiva – questa la loro conclusione –
sarebbe caratterizzata dal fenomeno del pleomorfismo. Vale a dire dalla proprietà di
configurarsi nel tempo in forme diverse. Nell’ambito di questa specie di super-famiglia di
disturbi dell'umore con manifestazioni pleomorfiche, esisterebbe inoltre solo una debole
correlazione tra gli episodi. Per cui, data una diagnosi iniziale di depressione maggiore, si
assisterebbe - negli stessi soggetti – ad un sorprendente grado di cambiamento nel tempo
della forma clinica nella quale la depressione si manifesta nei successivi episodi. Soggetti
che hanno per così dire esordito in una categoria diagnostica finiscono nel corso del
follow-up in un'altra. E magari transitano in seguito in un’altra ancora. La conclusione è
che il corso della Depressione è molto più variabile di quanto era stato previsto, con un
grado di fluttuazione nella espressione clinica così elevato che lo stesso soggetto può
esperire livelli multipli di gravità e anche di qualità di sintomi depressivi che possono
mutare nel tempo, tanto da transitare da una categoria diagnostica ad un’altra. Rispetto ai
molti sottotipi della depressione descritti dal punto di vista quantitativo, la depressione
maggiore potrebbe essere considerata come una sorta di "via finale comune" (Judd et al.
1997) collocata ad un estremo di uno spettro. Uno spettro depressivo che tuttavia
possiamo cominciare a pensare non tanto in termini medico-descrittivi, quanto piuttosto
come un percorso spazzato da forti correnti “dinamiche”.
La visione tradizionale dello spettro bipolare lo vuole infatti costituito da entità
nosografiche discrete giustapposte l’una con l’altra. Oppure lo rappresenta come una
successione di stadi della stessa malattia disposti lungo un continuum dimensionale di
gravità sintomatologica. Tutti questi stadi sono considerati parte integrante del disturbo e
del suo corso longitudinale: ogni livello di gravità sintomatologica costituirebbe soltanto
una fase del disturbo. In questa ottica il disturbo depressivo maggiore si configura come
disturbo cronico con ricadute, consistente in fasi sintomatiche di malattia a vari livelli di
gravità e durata, intervallate da fasi inattive. Tuttavia – come abbiamo visto - anche in
queste fasi inattive la ricerca dei sintomi sotto-soglia mostrerebbe una qualche attività di
un processo patologico cronico e persistente, ancorchè in forma sub-clinica.
Il dato fondamentale che emerge dallo studio sul pleomorfismo degli stati depressivi è
rappresentato dalla possibilità di movimento lungo lo spettro e dalla variazione dei modi
della espressività sintomatica nel tempo. Questa variazione nella espressività sintomatica
tuttavia, non deve essere considerata solo sotto il profilo della gravità e della durata, ma
anche sotto il profilo delle diversità delle forme in cui si può qualitativamente esprimere il
fenomeno clinico. Gli item presi in considerazione dalla psichiatria descrittiva si sono
rivelati descrittori superficiali che raggruppano sintomi e tratti comportamentali. Senza
chiedersi in che misura questi ultimi si colleghino ad altri aspetti della persona che
potrebbero essere estremamente rilevanti sotto il profilo della scelta del trattamento
terapeutico (Jones,1998). I descrittori superficiali che sostengono le diagnosi nosografiche
secondo il DSM non consentono infatti di distinguere tra forme depressive diverse che
possono giovarsi di differenti trattamenti o di differenti combinazioni di trattamenti. Quali
depressioni possono essere meglio trattate con psicoterapia o con psicofarmaci? Quali
soggetti sono più a rischio di cronicità? Quali di depressione ricorrente? E così via. Tutte
domande che – se si continuano ad usare categorie iper-inclusive che trascurano il
problema della qualità della esperienza depressiva - cadono nel nulla.
Del resto, come da tempo è stato messo in luce, le distinzioni nosografiche introdotte in
base a parametri di gravità e durata non tengono sul piano clinico. Van Praag (1993), dal
punto di osservazione di un ricercatore in psichiatria biologica, ha mostrato come la
apparente chiarezza in base alla quale sarebbe possibile distinguere depressione
maggiore e disturbo distimico è solo una finzione. Se le distinzioni tra queste forme,
tracciate sulla base dei parametri di gravità e durata, non sono utili sul piano del
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trattamento – si chiede Ch. Perring (1998) nel recensire un volume di Akiskal-Cassano
(1997) – perché sprecare tanto tempo nel chiedersi quale categoria è più utile?
Tutto ciò rende indispensabile tornare a considerare la Depressione come un insieme non
omogeneo. Ma, a pensarci bene, che cosa vuol dire Depressione? Che cosa è
Depressione? Sempre più spesso si osserva in gran parte della letteratura la tendenza ad
interpretare come Depressione qualche cosa che non ha tanto caratteristiche di tipo
psichico, in base ad esempio alle caratteristiche della esperienza vissuta, quanto piuttosto
caratteristiche di tipo somatico o comportamentale. La diagnosi di Depressione è spesso
più rivolta, per così dire, all’apparenza del contenitore che non alla natura del contenuto. E
per passare al “contenuto”: la depressione è solo tristezza o scoraggiamento, come
sembra presumere il DSM-IV? Oppure è necessario istituire una semiologia della
esperienza depressiva che prenda in considerazione sottoinsiemi più omogenei,
caratterizzati per esempio dalla tristezza oppure dalla frustrazione, dalla vergogna
piuttosto che dalla colpa, dalla irritazione-disforia piuttosto che dal sentimento di vuoto,
dalla noia piuttosto che dalla insufficienza o dalla impotenza, dal risentimento piuttosto che
dall’avvilimento, e così via. Negli ultimi quindici anni si è realizzato uno slittamento di
paradigma nelle caratteristiche espressive della Depressione in senso lato che ha
spodestato il vecchio paradigma della depressione melanconica come prototipo della
esperienza depressiva per mettere al centro della attenzione (clinica e teorica) forme
depressive dal carattere più sfumato. Situazioni nelle quali il nucleo di esperienze tipiche
della melanconia (tristezza vitale - apatia patica – colpa) ha lasciato il posto ad un nucleo
di esperienze caratterizzato da senso di vuoto - senso di insufficienza-inadeguatezza scadimento della performance.
Insomma, la Depressione nel suo complesso, sia dal punto di vista quantitativo sia da
quello qualitativo, non può essere considerata un oggetto di natura, stabile ed invariante
nel tempo. Non ci si può limitare a rilevarne, con l’ausilio di un sistema diagnostico
categoriale e binario, la presenza o viceversa l’ assenza. Al contrario, i quadri depressivi
mostrano una loro sostanziale instabilità. Una instabilità quantitativa ma anche qualitativa,
perchè nel riproporsi nel tempo nella stessa persona la Depressione si ripropone in forme
di esperienza diverse.
Un discorso analogo vale anche per la polarità opposta del disturbo depressivo. Anche la
mania si è rivelata assai più variegata di quanto non voglia la mitica descrizione della
mania come gaiezza ed euforia. Sempre più spesso è dato coglierne la qualità complessa,
venata da sentimenti come tristezza e disperazione. Ma anche disforia, irritazione,
irrequietezza, ansia, etc.
In sostanza quindi l’ampliamento dello spettro bipolare ed un diverso sguardo alla
fenomenica in cui il disturbo si esprime sul piano della esperienza vissuta configura un
quadro di disturbo-malattia che come una grande rete da pesca cattura una ampia gamma
di modi di vivere e di esprimere l’esperienza (depressiva e maniacale). Ognuno connotato,
oltre che da parametri oggettivi relativi a quantità e durata, anche da parametri soggettivi
relativi alla qualità della esperienza. In questo senso all’interno dello spettro bipolare,
almeno per quanto riguarda il versante depressivo, potremmo tornare ad interrogarci sul
modo di riconoscere ed affrontare dal punto di vista terapeutico esperienze depressive
diverse: da quelle organizzate intorno al nucleo caratteristico della melanconia, a quelle
organizzate intorno alle costellazioni frustrazione – pretesa (vicine al concetto di
depressione nevrotica), alla costellazione disforia - rabbia - solitudine – vuoto tipica del
borderline o ancora alla costellazione delusione - insufficienza – vergogna, tipiche della
depressione narcisistica.
Così inteso il concetto di spettro bipolare mantiene una sua utilità. Quando cioe lo si
intenda come spettro di esperienze vissute: sequenza di esperienze prototipiche che ogni
persona clinicamente depressa può frequentare, con modalità e tempi diversi. Del resto
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questa idea di spettro riprende una intuizione dei primi psicoanalisti che si erano occupati
di disturbi dell’umore. Karl Abraham, ad esempio, riteneva che fosse possibile istituire una
continuità non solo tra fasi le contro-polari del disturbo ma, ancora più, tra disturbo fasico e
assetto narcisistico della personalità dei soggetti in cui questo disturbo si manifesta. La
concezione di spettro-malattia che si è affermata in psichiatria ha invece negato ogni
continuità e si è fondata, fino da Kraepelin, sul rilievo di stati intermedi come entità a se
stanti o come risultato della commistione delle due entità cliniche principali: la depressione
e la mania. Senza considerare in alcun modo la possibilità che questi stati di mezzo
facessero intravedere un filo di comprensibilità psicologica tra condizioni cliniche
all’apparenza così diverse.
Passare da una concezione di spettro-malattia all’idea di uno spettro di esperienze delinea
immediatamente la possibilità di un percorso. Non c’è dubbio che gIi ultimi passi di questo
percorso, quelli che conducono alla esperienza limite della malinconia, sono assai più
definiti dei passi che la persona compie all’ingresso in una condizione depressiva meno
precisamente caratterizzata. Quanto più ci si avvicina all’estremo dello spettro, tanto più il
quadro clinico è nettamente delineato. La malinconia, all’estremo limite dello spettro,
rappresenta infatti l’ambito nel quale il tema depressivo – come ha tra gli altri evidenziato
Janzarik (1959) - assume una configurazione di carattere generale, invariante ed astorica.
Arrivati a quel livello di esperienza, si potrebbe dire, davvero tutte le depressioni sono
uguali: angosce primitive e destorificate emergono, in forme invarianti (Binswanger, 1960).
Affiorano alla superficie della esperienza i tre grandi temi della colpa, dell’impoverimento e
dell’ipocondria, esperienze paradigmatiche della melanconia che Schneider (1950)
considerava come espressione delle angosce fondamentali dell’uomo.
Muovendosi da questo estremo verso il centro dello spettro è possibile cogliere uno
slittamento nel modo del soggetto di prendere posizione nei confronti della sua
depressione? Il soggetto si pone sempre alla stessa distanza dalla sua esperienza? La
intenziona (se la intenziona) sempre allo stesso modo? Oppure la distanza e il modo in cui
il soggetto vive la sua esperienza depressiva cambia, via via che si scorre dalla malinconia
verso altre forme di esperienza depressiva?
Innanzitutto va precisato che, dal punto di vista della esperienza depressiva, la malinconia
non è tanto una esasperazione di vissuti e affetti penosi, quanto piuttosto una condizione
nella quale, al contrario, questi vissuti vengono a mancare. Fino ad arrivare alla
impossibilità (dolorosa) di provarli: la cosiddetta apatia patica (Tatossian,1979). Non si
tratta affatto di tristezza quanto di una forma particolare del non-sentire che diventa uno
stato globale somato-psichico. Uno stato che non viene sperimentato come condizione
contingente ma come condizione permanente, granitica ed irreversibile. Una condizione
che, come una palla di ferro, ti trascina irreparabilmente verso il fondo. E’ per questo
motivo che alcuni autori, come ad esempio Kraus (2003, p.208), non collocano al centro
della malinconia l’umore depresso ma una esperienza estrema di depersonalizzazione:
una perdita della sincronia con il tempo degli altri e del mondo, una crisi della ipseità che
prende la forma di una vera e propria depersonalizzazione melanconica (Kraus,1994). Del
resto, come ricorda Tellenbach (1974), Freud (1914) aveva anticipato quello che la
psicopatologia fenomenologica avrebbe poi reso evidente: il dolore del melanconico è una
sostanziale incapacità di stabilire una relazione con una alterazione dell’umore che può
essere definita solo in negativo.
"Il sentimento depressivo sembra qualificarsi primariamente come la
percezione, il 'segnale' che la coscienza ha del fatto di non aver a
disposizione energia da investire... difficile da descrivere proprio perchè
implica una mancanza; nel linguaggio dei pazienti .... esso viene definito
negativamente, tramite gli effetti che esso provoca: tutto è avvertito
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lontano, la realtà appare grigia, svuotata, priva di significato, non c'è
alcunchè di attraente" (Freud, 1914, p.492)
La profondità della depressione melanconica consisterebbe proprio in questo
sovvertimento del sentimento del Sé e dei rapporti che il soggetto intrattiene con se stesso
e con i propri contenuti tematici. Tanto che “il male melanconico è forse essenzialmente
l’incapacità di stabilire una relazione con questa alterazione dell’umore”
(Tellenbach,1974). Il paradosso della malinconia è proprio questo: la sofferenza consiste
nella impossibilità di essere triste.
A partire dall’estremo limite della mancanza di sentimenti della melanconia si dispiega
lungo il continuum bipolare tutta una serie di esperienze depressive nelle quali
l’esperienza si colloca a livelli di contiguità diversi con l’Io: dalla depressione incistata nel
corpo ed oggettivata in un disturbo somatico alla depressione vissuta come malattia della
psiche o corpo estraneo da espellere, fino ad un vissuto depressivo che viene sentito
come appartenente all’Io e che affonda le radici nella storia, nelle esperienze e nelle
vicende interne del soggetto: una sofferenza depressiva che è sempre meno un disturbomalattia oggettivabile e sempre invece sentita come espressione di aspetti dolorosi della
propria esperienza in cerca di una elaborazione. Questi slittamenti nella esperienza
depressiva configurano un panorama assai diverso da quello di una Depressione onnivora
che ingoia e assimila ogni depressione, decrittandola in termini quantitativi. Qui prevale la
attenzione alla qualità della esperienza, vale a dire a modi diversi di sentirsi depressi o, se
si vuole, di vivere la depressione
4. Trattamenti binari e spiraliformi
Questa chiave di lettura del fenomeno “depressione”, attenta al modo nel quale ciascun
soggetto prende posizione rispetto alla sua depressione, in quella particolare fase della
sua vita, dà forse ragione del successo a cui sono più frequentemente votati gli interventi
terapeutici di carattere binario: quegli interventi, cioè, che si basano sull’accoppiamento tra
trattamento psicofarmacologico e trattamento psicoterapeutico. Ma forse dà ragione anche
del ruolo terapeutico decisivo che giocano i farmaci antidepressivi via via che ci si sposta
verso il polo melanconico del continuum.
Quale intreccio si sviluppa tra questi due diversi approcci? In che misura e in che modo i
due trattamenti entrano in sinergia? Sono domande che per ora restano senza risposta ma
che danno la misura di quanto il passaggio da una modalità di trattamento impersonale
(come quella farmacologia) ad una modalità di trattamento personale, che pone al centro
della attenzione il senso del sintomo, la storia e le motivazioni (manifeste o meno), sia
spesso indispensabile al pieno sviluppo di un percorso terapeutico.
Ad esempio accade non di rado di osservare, nell’ambito di un percorso terapeutico (e
psicoterapeutico), che un paziente presenti nel corso di una ricaduta gli stessi sintomi
oggettivi descritti dal DSM-IV della Depressione ma viva questi stessi sintomi in maniera
radicalmente diversa rispetto al precedente episodio. Ad una identità sul piano di una
nosografia oggettiva ed ateoretica non corrisponde analoga identità sul piano della
esperienza vissuta: un disturbo depressivo sentito come vera e propria “malattia” oppure
come un corpo estraneo da cui il soggetto chiede di essere liberato può lasciare il posto
ad un disturbo depressivo identico (sul piano della nosografia DSM e quindi della raccolta
degli item sintomatologici) ma viceversa vissuto come momento nel quale un groviglio di
difficoltà, dolorosamente intrecciate alle vicende di vita (esterne ed interne), viene alla
luce. In questa ultima accezione quindi una Depressione (rilevata con gli strumenti
diagnostici del DSM di turno) che non è più tanto (o soltanto) una malattia che si è
installata nella mente di un soggetto che ne è semplice “portatore” ed alla quale quindi lui
stesso si avverte (e magari si proclama!) del tutto estraneo; ma una depressione che viene
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vissuta come l’affiorare doloroso e critico di un nodo problematico in una rete ove, quello
stesso nodo, è in stretto rapporto di contiguità e di influenzamento con molti altri nodi, più
o meno attigui.
Percorsi terapeutici di questo tipo sono percorsi fruttuosi. In essi si realizza una
progressiva personalizzazione della vicenda depressiva. Dai temi invarianti ed astorici
della melanconia, dalla colpa, impoverimento, ipocondria ci si sposta verso una gamma
più ampia di esperienze che sono sentite in stretta connessione con la storia personale del
soggetto. Il lavoro di carattere psicoterapeutico incentrato sul problema della maggiore o
minore discontinuità tra depressione e storia di vita, si sposta così progressivamente sulle
radici personali della depressione, sulla analisi e sul riconoscimento del contesto interno
ed esterno nel quale la depressione ha compiuto i suoi primi passi.
In assenza di questa evoluzione ogni episodio si conclude e scompare (quando scompare)
senza lasciare traccia. Ma ogni altro episodio successivo si affaccia alla vita del soggetto
come se fosse la prima volta. Viene vissuto cioè come se fosse il primo: in uno stato di
sgomento e di sorpresa crescente. Senza che si faccia strada la possibilità di sviluppare
un diverso punto di osservazione sulla propria esperienza depressiva (Berlincioni, 1990).
La Depressione in questi casi regna sovrana ed ogni Depressione viene vissuta con
incredulità come una ulteriore ferita al proprio narcisismo ed alla necessità di soggiacere
alla Malattia. Ma come guarisce un melanconico? Racamier se lo è chiesto. Guarisce
dimenticando. Dimentica gli affetti e gli stati che ha vissuto durante la crisi. Li ricorda solo
vagamente e da lontano. Quasi non lo avessero riguardato tanto da vicino: "il melanconico
che 'guarisce' - scrive Racamier (1992,p.255) - [….] lo fa dimenticando la sua crisi e
reprimendo ciò che ne aveva fatto parte". Tutto viene seppellito. Fino alla prossima volta.
In questa eventualità (peraltro frequente) il melanconico guarisce solo dalla crisi, senza
avere tentato alcuna operazione di ricucitura tra le angosce che si sono liberate nella sua
depressione ed il resto della sua vita psichica. E tutto questo nonostante il fatto che la crisi
depressivo-melanconica sia stata vissuta al culmine della sua espressione come vero e
proprio momento della verità su se stessi e sul proprio mondo. Il momento nel quale la
propria vera natura e la vera qualità del proprio rapporto con il mondo sono affiorate
inesorabilmente alla luce. Lacerato il velo di ipocrisia, menzogna e falsità che lo separava
dalla Verità, la persona del melanconico si è sentito messo a nudo nel suo vero essere:
essere quello che davvero sentiva di essere, vale a dire un essere spregevole ed indegno
che ha vissuto da sempre nella menzogna e nella falsità. Un essere insincero che si è
sempre comportato in maniera inautentica, quando addirittura non vergognosamente
falsa. Ora invece, sotto la luce fredda della melanconia, la persona appare per come
davvero è : di qui la vergogna e la colpa. Niente più lo ripara. La depressione mostrerebbe
insomma quella che è la inemendabile natura del soggetto: una natura alla quale non può
sfuggire.
Ma questa tremenda verità, che può condizionare la persona fino a farla decidere per la
morte, una volta che l’episodio guarisce, cade nel dimenticatoio. Quella persona che era
entrata in contatto con la sua “vera” natura, ora “passa sopra” a tutto ciò che di
sconvolgente aveva scoperto. Senza alcuna conseguenza, quasi con trascuratezza e
negligenza, tutto viene accantonato: l’equilibrio psichico recuperato si configura come
negazione e oltrepassamento. Ad ogni guarigione corrisponde la speranza (o l’ illusione) di
essersi liberati una volta per tutte di quegli aspetti della vita psichica nei quali non si può
accettare di riconoscersi. Tuttavia dietro questi sepolcri imbiancati cova il rischio di riimbattersi nel medesimo dolore.
Nella misura in cui questa ricorsività rimane impersonale, ogni nuvo episodio carica una
molla pronta a sua volta a scattare. In questa sequenza i farmaci anti-depressivi possono
svolgere un ruolo insostituibile: mitigare la conseguenze di questa improduttiva ricorsività.
Se invece in questo percorso affiora in una qualche misura una spinta verso la
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personalizzazione (intesa come capacità di intravedere un senso psicologico legato alla
propria persona ed alle vicissitudini del proprio mondo) si apre la possibilità di un percorso
che ha un andamento a spirale. Un percorso nel quale la Depressione, pur riproponendosi
nella medesima forma, comincia a non essere sempre più la stessa.
Il continuum che si stende tra un approccio terapeutico impersonale-farmacologico ed un
approccio terapeutico personale-psicoterapeutico comprende una ampia gamma di
posizioni intermedie nelle quali i due elementi si combinano in proporzioni diverse. Non
esiste un punto del continuum che rappresenti la migliore possibilità terapeutica in senso
asoluto. Di volta in volta, in soggetti diversi, ma anche nello stesso soggetto in momenti
diversi, è necessario individuare la migliore soluzione possibile senza lasciarsi
condizionare da scelte di campo che sono condizionate più dalla ideologia di chi cura che
non dalla condizione reale del paziente, in quel particolare momento evolutivo. In questo
senso bisogna limitarsi ad individuare una linea di tendenza ideale lungo la quale
muoversi (anche a piccoli passi) verso il maggiore gradiente di personalizzazione possibile
nella cura, senza trarre frettolose conclusioni su altri possibili percorsi terapeutici o imporsi
obiettivi precostituiti che debbano valere necessariamente per tutti.
A partire dalla ripetuta oscillazione tra un benessere vissuto come liberazione una-volta –
per-tutte dalla “malattia” depressiva e un malessere vissuto come brutale
smascheramento della vera propria natura, si può animare un percorso a spirale nel quale
ad ogni giro si torna sullo stesso punto (come accade nella ripetizione di un episodio
depressivo maggiore che abbia le stesse caratteristiche oggettive del precedente). Ma
questo stesso punto si colloca ad una diversa distanza dal punto di origine. Una distanza
alla quale corrisponde la graduale costituzione di uno spettatore interno e la possibilità di
stabilire un senso di continuità tra due versanti apparentemente opposti dell’esperienza.
Via via che si delinea questo percorso di carattere psicoterapeutico la depressione non si
configura più come una malattia collocata a distanza dal soggetto, come qualcosa che non
gli appartiene, ma viceversa come un aspetto del suo modo di essere, in quel momento
della sua esistenza, legato al resto della vita da una matassa di fili. Una depressione che
non è più la Depressione ma che è diventata una tappa ineludibile in una evoluzione
psichica.
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