modello insegna - Comune di Grottammare

Parte riservata all’Ufficio Protocollo
Marca da Bollo
€ 16,00
COMUNE DI GROTTAMMARE
PROVINCIA DI ASCOLI PICENO
Parte riservata allo Sportello Unico per l’Edilizia
INSEGNA n° ________________ anno 2013
Codice Fabbricato: ______/ _____ / ______
ALLO SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA
DOMANDA DI INSTALLAZIONE
MEZZO PUBBLICITARIO
RICHIEDENTE dati anagrafici completi del richiedente con allegata copia del documento di riconoscimento
Il/La sottoscritto/a __________________________________________c.f. _______________________________
Nato/a a ______________________________________________ Prov. _____________ il _____/______/____
Residente a ____________________________________________Prov. ______________ cap _____________
Via ______________________________________ n. ________________________ tel. _____________________
Email _______________________@ _______________ P.E.C. __________________________@ ____________
Nella sua qualifica di1 _________________________________________________________________________
Legale rappresentante della società/condominio 2 ______________________________________________
con sede a ___________________________________________ via _______________________ cap ________
Email _______________________@ _______________ P.E.C. __________________________@ ____________
CHIEDE
Il rilascio dell’AUTORIZZAZIONE per la collocazione dell’impianto pubblicitario di seguito
descritto:
 luminoso3
TIPOLOGIA:
 insegna
 non luminoso
 targa
 altro mezzo (______________________________)
a) dati dell’immobile dove verrà posizionato il mezzo pubblicitario:
Via _____________________________________________________________________ n. civico ____________
Indicare il titolo in base al quale il richiedente presenta la domanda (es. proprietario, usufruttuario, affittuario,
amministratore condominio, legale rappresentante, ecc.
2
In caso di domanda presentata da legali rappresentanti di società o enti occorre compilare anche questa parte della
richiesta.
3
Può essere solo a luce fissa, cioè non intermittente.
1
1
b) Identificativi catastali dove verrà posizionato il mezzo pubblicitario:
n.
1
2
Destinazione d’uso
Cat. Catas.
Foglio
P.lla
Sub
Piano
c) DICITURA contenuta nel mezzo pubblicitario:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
d) DIMENSIONI e TIPOLOGIA del mezzo pubblicitario:
d.1 Base cm ______________________
altezza cm. __________________
d.2 altezza dal suolo cm. _____________________
d.3 tipo:
d.4 colori:
☐ monofacciale
spessore cm ___________
superficie totale Mq __________________________
☐ bifacciale
☐ fondo ____________________ ☐ lettere ____________________ ☐ figure ___________________
d.5 supporto:
☐ a muro
☐ su palo
d.6 materiale:
☐ pietra
☐ legno
☐ su traliccio
☐ cotto
☐ altro _______________
☐ slim al neon
☐ ceramica
☐ metallo
☐ altro ___________________________________________________________________________
e) FORMA:
 lettere singole scatolate
tipologia con riferimento alla Tav. 4° del Piano della Pubblicità
☐ A1
☐ A1P
☐ A1Pp
☐ A2
 a cassonetto
☐ B1
☐ B2
☐ B1p
☐ B2p
 tubo al neon
☐ C1
☐ C1P
☐ C1Pp
 pannello o targa
☐ D1
☐ D1p
☐ D2
 a bandiera
☐ E1
☐ E2
f) SUPERFICIE DELLA FACCIATA dell’esercizio commerciale:
1
Larghezza del fronte dell’esercizio commerciale
☐ D2p
☐ A2P
☐ A2Pp
☐ D3
☐ D3p
ml.
______________
2
Altezza del piano terra sulla strada
ml.
______________
3
SUPERFICIE DELLA FACCIATA
ml.
______________
g) ZONA OMOGENEA ai sensi del vigente PIANO DELLA PUBBLICITA’:
 Centro storico Paese Alto
 Zona ARENILE
 Zona TURISTICA
 Zona CENTRO
 Zona AGRICOLA
 Zona INDUSTRIALE/ARTIG.
 Zona COMMERCIALE
 Zona B
 Zona RESIDENZIALE/ARTIG.
 Zona d’influenza del PAESE ALTO
SUPERFICIE INSEGNA MASSIMA REALIZZABILE dal vigente Piano
Mq ____________________________
della Pubblicità
2
A tal fine, consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di
dichiarazioni mendaci, e del fatto che in caso di dichiarazioni non veritiere si ha la decadenza dei
benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della presente
dichiarazione, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
a) che la pratica è stata corredata da tutti gli allegati necessari, timbrati e firmati dal richiedente
e dal progettista;
b) che l’impianto pubblicitario è conforme al vigente Codice della Strada ed al Regolamento di
attuazione, al vigente Piano della Pubblicità e delle Pubbliche Affissioni, al vigente
Regolamento Edilizio Comunale;
c) che la predisposizione e la messa in opera dell’impianto pubblicitario avverrà (assumendosi
tutte le responsabilità annesse e connesse verso i terzi derivanti dall’esecuzione dei lavori e dal
mantenimento dell’impianto), in modo da garantire la pubblica incolumità, senza arrecare
danni a persone, cose e animali e che sugli stessi verrà effettuata una manutenzione
periodica costante;
d) che i manufatti che si intendono collocare sono stati calcolati e verranno realizzati e posti in
opera, tenendo conto della natura dei luoghi e della spinta del vento, in modo da garantire
la stabilità come prescritto dal vigente Codice della Strada, il tutto come meglio evidenziato
nei bozzetti e negli elaborati allegati alla presente dichiarazione;
e) che i manufatti dotati di impianto elettrico sono conformi alle normative vigenti in materia di
sicurezza degli impianti e che ogni allacciamento ed installazione sarà effettuato a regola
d’arte a mezzo di personale proprio o esterno, comunque dotato delle prescritte abilitazioni
professionali;
f)
che l’immobile ricade
☐
☐
su suolo/immobile di proprietà;
su suolo/immobile non di proprietà ma si è in possesso dell’autorizzazione
del proprietario.
☐ su suolo/immobile condominiale e pertanto è stato acquisito il nulla osta
del condominio.
g) che l’immobile ricade
☐
su area NON soggetta a vincolo paesaggistico;
☐
su area SOGGETTA a vincolo paesaggistico e che è stata acquisita la
prescritta autorizzazione paesaggistica ai sensi del D. Lgs. 42/2004 n. _____
in data ___________;
h) di aver ottenuto tutte le ulteriori eventuali autorizzazioni/nulla osta richieste del l’istallazione
dell’impianto dalla vigente normativa;
i)
che l’installazione del mezzo pubblicitario in oggetto sarà effettuata:
 in proprio
 dal seguente professionista/ditta:
nominativo professionista/ditta_____________________________________________________________________
iscritto (albo/Collegio/ordine/CCIAA): _____________________________________________________________
di ____________________ al n. ___________________ c.f./P.IVA __________________________________________
ufficio/sede legale in _________________________________ via ____________________ n._______ cap ______
tel. ____________________ fax ___________________e-mail ___________________________@ ________________
j)
che la progettazione del mezzo pubblicitario in oggetto è stata effettuata dal tecnico:
nominativo professionista _____________________________________________________________________________
iscritto (albo/Collegio/ordine): ________________________________________________________________________
di ____________________ al n. ___________________ c.f. __________________________________________________
ufficio in _________________________________________ via _________________________ n._______ cap ________
tel. ____________________ fax ___________________e-mail _____________________________@ _________________
3
k) condizioni generali per l’impianto pubblicitario:




ai sensi del’art. 53 del DPR 495/1992 l’autorizzazione all’installazione dell’impianto pubblicitario verrò intestata al soggetto
richiedente e viene rilascita fatti salti eventuali diritti di terzi o di altri Enti interessati;
gli impianti pubblicitari sono sottoposti al rispetto delle prescrizioni del vigente Codice della Strada;
l’impianto dovrà essere debitamente ancorato alla struttura ed essere mantenuto in buono stato di conservazione. La
ditta richiedente rimane responsabile di tutti i danni arrecati a terzi per instabilità, cattiva manutezione, difetto costruttivo;
prima di dar corso all’installazione dovranno essere ottenute le eventuali autorizzazioni di tipo condominiale.
Alla presente si allega la seguente documentazione:
 fotocopia del documento d’identità del richiedente;
 originale dell’attesazione di € 55,00 quali diritti di segreteria da versare sul conto corrente bancario
della UNICREDIT Banca di Roma Agenzia 00032 Grottammare IBAN IT 40 H 02008 69472 000401107341
- Servizio Tesoreria - o sul conto corrente postale n. 12589636 intestato a comune di Grottammare
Servizio Tesoreria con la causale: installazione impianto pubblicitario;
 progetto che riporti adeguata rappresentazione grafica dei manufatti da installare con illustrazione
tecnica da cui si evincano in modo chiaro dimensioni, forma, colori, materiali, e diciture del mezzo
pubblicitario (in scala adeguata);
 estratto aereofotogrammetrico almeno in scala 1:2000 in cui si evidenzi l’area oggetto
dell’installazione;
 rilievo quotato della facciata dell’edificio e sezione riportante le eventuali sporgenze del mezzo
pubblicitario sul suolo pubblico nel caso il mezzo pubblicitario sai da installare in aderenza o da
ancorare all’edificio;
 fotografia del luogo prima dell’installazione e simulazione fotografica del mezzo inserito nel contesto
urbano;
 copia dei pareri/nulla osta some sopra dichiarati.
Grottammare _______________
FIRMA
_________________________________
del richiedente
ai sensi del D.P.R. n°445/00 si allega, ai fini della verifica dell’autenticità della sottoscrizione, copia del documento d’identità.
PER ACCETTAZIONE DELL’INCARICO:
ditta esecutrice delle opere
timbro
__________________
Progettista
timbro
__________________
FIRMA
___________________
FIRMA
___________________
ai sensi del D.P.R. n°445/00 si allega, ai fini della verifica dell’autenticità della sottoscrizione, copia del documento d’identità.
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