[Marca da bollo € 10,33]
AL PRESIDENTE DELLA PROVINCIA
Di CAMPOBASSO
Via Roma n. 47
Il sottoscritto ............................... ………...............................……….Codice Fiscale N. .............................................
nato a ………………..................................................... il ..........................., residente in ...........…………….......
.....……….................... Via/Piazza …………………...................... n. .......... / tel. .............................. ..,
RIVOLGE DOMANDA
al fine di ottenere l'Autorizzazione per l'installazione di 1 (uno) 1 .............…………………………………………... sulla
S.P. .........…………………......... N. ........... al Km. ......... lato destro/sinistro.
A tal fine allega alla presente domanda redatta in carta bollata, i seguenti documenti firmati dal sottoscritto e da un
Tecnico:
1 - Corografia con ubicazione luogo di installazione (3 copie in scala 1:25.000);
2 - Planimetria catastale aggiornata che rappresenti il tratto stradale, interessato dall'installazione, compreso tra: o
due incroci pubblici, o tra un incrocio pubblico e un cartello stradale, o tra due cartelli stradali di pericolo, tutti
situati sullo stesso senso di marcia, con evidenziate ( in metri lineari ) le distanze del mezzo pubblicitario da
installare rispetto a tutti gli altri Mezzi Pubblicitari, gli altri Cartelli Stradali nonché le curve ecc. come previsto
all'art. 51 del Regolamento Cod. Strad., nonché la sua collocazione rispetto al senso di marcia dei veicoli, ai
fabbricati ecc. (3 copie in scala 1:2.000)
3 - Sezione trasversale della strada debitamente quotata, dove viene individuata la posizione sia altimetrica che
planimetrica (in metri lineari) del mezzo pubblicitario da installare rispetto al piano viabile (in particolare l'altezza
del bordo inferiore, distanze dal ciglio bitumato e da cima/piè scarpata) (3 copie in scala 1:50);
4 - Bozzetto a colori del mezzo pubblicitario (= messaggio + supporto pubblicitario) definito sia qualitativamente
(materiali) che dimensionalmente anche nella struttura portante (3 copie in scala 1:10);
5 - Documentazione fotografica a colori costituita da tre foto , di cui una riproduce il fronte del luogo di installazione
(opportunamente segnalato con una o due paline bianco-rosse) e le altre due (scattate da 15 ml circa) traguardano il
luogo di installazione con gli allineamenti di destra e di sinistra lungo la strada in questione (originale più' due
copie);
6 - Autocertificazione, redatta in carta semplice ai sensi della L. 4/1/1968 N.15, riguardante la "stabilità" del manufatto2
(originale più' due copie);
7 - Autocertificazione, redatta in carta semplice ai sensi della L. 4/1/1968 N.15, riguardante l'ubicazione fuori dai luoghi
di cui all'art. 23 comma 3 del Codice Stradale3 (originale piu' due copie);
8 - marca da bollo da £. 20.000 per la legalizzazione dell'autorizzazione;
9 -Ricevuta di Versamento Postale di € 51,65 sul c/c n° 12774865 intestato a "Amm/ne Prov/le di Campobasso Servizio Concessioni Stradali " per Spese Istruttoria.
Il sottoscritto precisa ancora di essere edotto degli obblighi stabiliti dall'art. 23 del Cod. Stradale e dichiara di essere
consapevole delle sanzioni in cui potrà incorrere in caso di mancato rispetto delle norme in vigore.
……...................... lì ..../..../.......
In fede
______________________________________
Sig. ......................................................................
residente in ........................................................
Via/Piazza ............................................. n. ........
Tel. .....................................................................
1
specificare se trattasi di "insegna", "preinsegna", "cartello", "manifesto", "striscione, locandina, stendardo",
"impianto di pubblicità o propaganda".
2
dichiarare che "il mezzo pubblicitario che si intende installare al Km ...... della S. P. ................ N. ..... e' stato calcolato
e realizzato e sarà posto in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne
la stabilità";
3
dichiarare che "il luogo, dove si intende installare il mezzo pubblicitario, sito al Km. ..... della S. P. ................ N. .....
non ricade nell'ambito ed in prossimità di luoghi sottoposti a vincoli a tutela di bellezze naturali e paesaggistiche o di
edifici o di luoghi di interesse storico o artistico".
