Paestum 25-29 settembre 2013
II Congresso della
Società Italiana di Psicoterapia
Simposio
dal DSM IV TR al DSM 5
LA SCHIZOFRENIA
Roberto Delle Chiaie
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SPDC DAI Salute Mentale
Policlinico Umberto I - Sapienza Università di Roma
Istituto di Psicologia Clinica - Università di Bologna
[email protected] L’American Psychiatric Associa:on (APA) è una società medica specialis:ca nazionale, i cui oltre 36,000 medici iscriM sono specializza: nel riconoscimento, diagnosi, tra6amento, prevenzione e ricerca nel se6ore delle mala:e mentali, includendo i disturbi secondari ad abuso di sostanze. Il DSM è un manuale diagnos:co u:lizzato da clinici e ricercatori per diagnos:care e classificare le malaMe mentali. L’APA ha pubblicato il DSM-­‐5 nel maggio 2013, al termine di un processo di revisione durato 14 anni. Nella quinta edizione del Diagnos(c and Sta(s(cal Manual of Mental Disorders (DSM-­‐5) compaiono numerosi importan: variazioni nei criteri diagnos:ci per la Schizofrenia, così come indicazioni per possibili indirizzi di ricerca, che potrebbero facilitare in futuro l’individuazione precoce di casi a rischio. 166th APA Annual Mee.ng May 18-­‐22, 2013 San Francisco, CA – Moscone Conven.on Center Eugen Bleuler
Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien
1908
Bleuler pose l’accento sul fatto che le patologie psichiatriche ad esordio precoce che
presentavano la tendenza ad esitare in demenza (dementia praecox secondo Kraepelin)
fossero riconoscibili anche per l’esistenza di un quadro clinico peculiare, oltre che
per differenze di decorso
FONDAMENTALI • Spaltung – Associazioni – AffeMvità • Ambivalenza – AffeMvità – Volontà – IntelleTo • Au:smo • ATenzione compromessa • Abulia ACCESSORI • Allucinazioni, illusioni • Deliri • Disturbi della memoria • Disturbo dell’eloquio • Sintomi soma:ci • Sintomi catatonici Catalessia, Stupor Ipercinesie, Stereo:pie, Manierismi, Automa:smi/Nega:vismo, impulsività DSM 5 vs. DSM IV TR La Schizofrenia si caraTerizza per la presenza di deliri, allucinazioni, eloquio e comportamento disorganizzato ed altri sintomi in grado di causare disfunzionalità a livello sociale e lavora:vo. Per la formulazione della diagnosi i sintomi devono essere presen: per almeno 6 mesi, periodo nel quale deve essere incluso almeno un mese di sintomi aMvi. Nel DSM-­‐5 la soglia necessaria per porre diagnosi è stata elevata, venendo richiesta la presenza contemporanea di almeno due dei sintomi caraTeris:ci (solo 1 sintomo nel DSM IV TR). Schizofrenia DSM IV-­‐TR DSM 5 Criterio A •
Sintomi caraTeris:ci: 2 o più dei sintomi seguen:, ciascuno presente per un periodo di tempo significa:vo durante un periodo di un mese (o meno, se traTa: con successo): 1. Deliri 2. Allucinazioni 3. Eloquio disorganizzato (deragliamen(-­‐
incoerenza) 4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico 5. Sintomi nega(vi (appia:mento dell’affe:vità, alogia, abulia) E’ richiesto anche 1 solo sintomo del criterio A, se i deliri sono bizzarri o se le allucinazioni consistono di una voce che con(nua a commentare il comportamento o i pensieri del sogge6o, o di 2 o più voci che conversano tra di loro Criterio A •
Sintomi caraTeris:ci: 2 o più dei sintomi seguen:, ciascuno presente per un periodo di tempo significa:vo durante un periodo di un mese (o meno, se traTa: con successo). Almeno uno di ques: dovrebbe corrispondere ad uno di quelli numera: da 1 a 3: 1. Deliri 2. Allucinazioni 3. Eloquio disorganizzato (deragliamen(-­‐
incoerenza) 4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico 5. Sintomi nega(vi (appia:mento dell’affe:vità, alogia, abulia) Schizofrenia DSM IV-­‐TR DSM 5 Criterio B Disfunzione sociale/lavora:va: per un periodo di tempo significa:vo dall’esordio del disturbo, una o più principali aree di funzionamento, come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé si trovano notevolmente al di soTo del livello raggiunto prima della malaMa (oppure quando l’esordio è nell’infanzia o nell’adolescenza, si manifesta un’incapacità a raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolas:co o lavora:vo prevedibile) Criterio B Disfunzione sociale/lavora:va: per un periodo di tempo significa:vo dall’esordio del disturbo, una o più principali aree di funzionamento, come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé si trovano notevolmente al di soTo del livello raggiunto prima della malaMa (oppure quando l’esordio è nell’infanzia o nell’adolescenza, si manifesta un’incapacità a raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolas:co o lavora:vo prevedibile) INVARIATO
Schizofrenia DSM IV-­‐TR DSM 5 Criterio C Dutata: segni con:nua:vi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno, se traTa: con successo) che soddisfino il criterio A (cioè i sintomi della fase aMva), e può includere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante ques: periodi di sintomi prodromici o residui i segni del disturbo possono essere manifesta: soltanto da sintomi nega:vi o da due o più sintomi elenca: nel criterio A presen: in forma aTenuata (per es: convinzioni strane, esperienze perceMve inusuali). Criterio C Dutata: segni con:nua:vi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno, se traTa: con successo) che soddisfino il criterio A (cioè i sintomi della fase aMva), e può includere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante ques: periodi di sintomi prodromici o residui i segni del disturbo possono essere manifesta: soltanto da sintomi nega:vi o da due o più sintomi elenca: nel criterio A presen: in forma aTenuata (per es: convinzioni strane, esperienze perceMve inusuali). INVARIATO
Schizofrenia DSM IV-­‐TR DSM 5 Criterio D Esclusione dei Disturbi SchizoaffeMvi e dell’Umore: Il Disturbo SchizoaffeMvo ed il Disturbo dell’Umore con manifestazioni psico:che sono sta: esclusi poiché: 1. Nessun episodio depressivo maggiore, maniacale o misto si è verificato in concomitanza con i sintomi della fase aMva; 2. Oppure, se si sono verifica: episodi di alterazione del tono dell’umore durante la fase dei sintomi aMvi, la loro durata totale risulta breve rela:vamente alla durata complessiva dei periodi aMvo e residuo Criterio D Esclusione dei Disturbi SchizoaffeMvi e dell’Umore: Il Disturbo SchizoaffeMvo ed il Disturbo dell’Umore con manifestazioni psico:che sono sta: esclusi poiché: 1. Nessun episodio depressivo maggiore, maniacale o misto si è verificato in concomitanza con i sintomi della fase aMva; 2. Oppure, se si sono verifica: episodi di alterazione del tono dell’umore durante la fase dei sintomi aMvi, la loro durata totale risulta breve rela:vamente alla durata complessiva dei periodi aMvo e residuo INVARIATO
Schizofrenia DSM IV-­‐TR DSM 5 Criterio E Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale: il disturbo non è dovuto agli effeM direM di una sostanza (es: sostanza di abuso o farmaco) o ad una condizione medica generale. Criterio F Relazione con un disturbo pervasivo dello sviluppo: Se c’è una storia di disturbo au:s:co o di altro disturbo pervasivo dello sviluppo, la diagnosi addizionale dischizofrenia si fa soltantose sono presen: deliri o allucinazioni rilevan: per almeno 1 mese (o meno se traTa: con successo). Criterio E Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale: il disturbo non è dovuto agli effeM direM di una sostanza (es: sostanza di abuso o farmaco) o ad una condizione medica generale. Criterio F Relazione con un disturbo pervasivo dello sviluppo: Se c’è una storia di disturbo au:s:co o di altro disturbo pervasivo dello sviluppo, la diagnosi addizionale dischizofrenia si fa soltantose sono presen: deliri o allucinazioni rilevan: per almeno 1 mese (o meno se traTa: con successo). INVARIATO
Schizofrenia DSM 5 vs. DSM IV-­‐TR SOTTOTIPI DI SCHIZOFRENIA I soTo:pi di schizofrenia previs: nel DSM IV TR (295.30 Paranoid Type; 295.10 Disorganized Type; 295.20 Catatonic Type; 295.90 Undifferen:ated Type; 295.60 Residual Type), sono sta: elimina: nel DSM 5 LE DIMENSIONI PSICOPATOLOGICHE Le dimensioni psicopatologiche (posi:va, nega:va, cogni:va, disorganizzazione) vengono individuate e quan:ficate trasversalmente su una scala a 4 pun:, con i livelli di gravità valuta: sulla base delle condizioni dell’ul:mo mese. Le dimensioni individuate nell’ambito della condizione schizofrenica rappresentano domini psicopatologici dis:n: , intesi come paTern dis:n:vi di risposta ai traTamen:, con implicazioni rela:ve alla prognosi ed al decorso. La gravità dei sintomi nell’ambito di ques: domini sintomatologici, può variare da paziente a paziente e, individualmente, nel corso della malaMa. Questo rappresenta uno dei più importan: cambiamen: del DSM 5, e probabilmente si potrà rivelare di grande u:lità sia nella clinica che nella ricerca. DSM 5: cambiamen. nella diagnosi I criteri diagnos:ci non riconoscono più un soTo:po specifico di schizofrenia (che nel DSM IV TR veniva individuato aTraverso i sintomi dominan: nel momento della valutazione clinica). Si è visto infaM che l’individuazione di soTo:pi specifici non era u:le in ambito clinico, dal momento che i sintomi possono spesso variare da un soTo:po ad un altro nel corso dell’evoluzione della malaMa e i pazien: spesso presentano contemporaneamente sintomi riferibili a più di un soTo:po. Si venivano così a creare dis:nzioni non neTe tra i differen: soTo:pi che ne riducevano conseguentemente la validità. Alcuni dei soTo:pi, vengono ora presi in considerazione come specifiers, in grado di aggiungere ulteriori informazioni rela:vamente alla descrizione del quadro clinico della diagnosi Individuata. Ad esempio, il termine catatonia (blocco psicomotorio e stupor) può essere u:lizzato come specifier sia per la schizofrenia che per altre condizioni psico:che, come ad esempio il disturbo schizo-­‐affeMvo. Questo specifier può essere impiegato anche in altre aree diagnos:che, come ad esempio il Disturbo Bipolare o la Depressione. Area da soUoporre ad ulteriori verifiche sperimentali: La Sindrome Psico6ca A8enuata viene inclusa nella Sezione III del DSM 5; le condizioni riportate in questa sezione richiedono ulteriori studi e dimostrazioni scien:fiche prima di essere considerate defini:ve. Questa categoria “potenziale” iden:ficherebbe quei soggeM che ancora non manifestano una sindrome psico:ca conclamata, ma che esibiscono presentazioni aTenuate di sintomi rilevan:. L’individuazione di soggeM con aumentato rischio di sviluppare un disturbo psico:co è determinante per la programmazione di interven: precoci, anche se sono necessari studi ulteriori per esser sicuri che la Sindrome Psico:ca ATenuata possa essere diagnos:cata in modo aTendibile e replicabile. Gli studi futuri in questo seTore forniranno le informazioni necesarie per migliorare i criteri diagnos:ci che verranno prensenta: nelle prossime edizioni dei manuali DSM, permeTendo così di migliarne l’accuratezza diagnos:ca e la specificità dei traTamen:. ROMA – Università degli Studi La Sapienza Dipar:mento di Neurologia e Psichiatria Is:tuto delle MalaMe Nervose e Mentali Febbraio 2012
In buona misura il DSM 5 ha deluso le aspeTa:ve di mol: clinici che trovano limitante l’impiego di un sistema tassonomico rigidamente categoriale. InfaM, da quanto era emerso dai drah preliminari, ci si sarebbe aspeTato un sistema diagnos:co misto, oppure radicalmente dimensionale, in cui i sintomi avessero potuto esser valuta: in un con:nuum tra normalità e patologia e le manifestazioni psicopatologiche potessero esser giudicabili sulla base della loro gravità e rigidità, piuTosto che sul semplice criterio di presenza/assenza I deliri sono qualita(vamente differen: dalle normali credenze e aMtudini Karl Jaspers, Psicopatologia Generale; 1912 Certezza soggeMva Incorregibilità Impossibilità o falsità del contenuto I deliri sono situa: all’estremità di un “con:nuum di credenze” Kendler et al. 1983; Spitzer, 1990; Chadwick, 1992; Peters et al.1998; Verdoux et al. 1998 Community Assessment of Psycho6c Experience “Il CAPE è un ques:onario per meglio determinare la frequenza di alcune idee, esperienze e fenomeni psichici. Noi presupponiamo che queste idee, esperienze e fenomeni siano molto più comuni di quello che si creda e che la maggior parte della gente abbia tali esperienze nel corso della loro vita. !
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Ha mai avuto la sensazione che la gente sparli di lei o dica cose con un doppio significato?
Ha mai avuto la sensazione che gli altri non siano chi sembrino essere?
Ha mai avuto la sensazione di essere inseguito?
Ha mai avuto la sensazione di essere una persona speciale o straordinaria?
Ha mai pensato che la gente possa comunicare attraverso la telepatia?
Le è mai capitato di credere nei poteri delle streghe, della magia nera o nel
soprannaturale?
Le è mai capitato di sentire i suoi pensieri ripetuti come se ci fosse un eco?
Ha mai avuto la sensazione di essere sotto il controllo di qualche potere o forza estranea?
Le è mai capitato
mentre è solo?
mai di asentire
volte delle
voci
spesso
sempre Stefanis NC et al. Psychol Med 2002;32:347-­‐358 Community Assessment of Psycho6c Experience N= 932; M=100% DIMENSIONE POSITIVA E DISAGIO PLOT DELLA FREQUENZA DELLA DIMENSIONE POSITIVA E PUNTEGGIO DI DISAGIO.
PATTERN DI ASSOCIAZIONE LINEARE, TIPO DOSE-RISPOSTA
Stefanis NC et al. Psychol Med 2002;32:347-­‐358 MODELLO SINDROMICO CATEGORIALE
in psichiatria
SINDROME X2 SINDROME X1 S S S S PATOFISIOLOGIA Y1 (?) S S S SINDROME X3 S PATOFISIOLOGIA Y2 (?) S S S S PATOFISIOLOGIA Y3 (?) Analisi dimensionale: valutazione dimensionale delle presentazioni cliniche sintomo sindrome dimensione comportamentale Sintomi, sindromi e dimensioni DEFINIZIONE DI DIMENSIONE PSICOPATOLOGICA • Alterata funzione psichica espressa fenomenologicamente da insiemi di sintomi o segni tra di loro correla: che siano indica:vi e specifici per la funzione alterata. Ipotesi monodimensionale della schizofrenia Kraepelin (Demenza precoce) fa principalmente riferimento al criterio longitudinale del decadimento progressivo secondo i criteri "Alzheimeriani" per la demenza . Bleuler (Schizofrenia) in una analisi psicopatologica trasversale, iden:fica nella "spaltung" il principio organizzatore principale della schizofrenia. Tim Crow "SINTOMI POSITIVI" Sono la conseguenza di una eccessiva aMvità o di disturbo funzionale di processi o funzioni cerebrali "SINTOMI NEGATIVI" Sono la conseguenza della perdita di alcune funzioni cerebrali normalmente presen: Il proto:po della schizofrenia: domini psicopatologici Sintomi nega:vi Sintomi posi:vi • AppiaMmento affeMvo • Impoverimento dell’eloquio • ambivalenza • anedonia • Allucinazioni • Deliri • Paranoia • Disorganizzazione del pensiero dimensioni: paTern dis:n: di risposte ai traTamen: e correla: neurobiologici Sintomi affeMvi • disforia • suicidabilità • helpnessness Sintomi cogni:vi • Distraibilità • Difficoltà di apprendimento • Deficit mnes:ci • Compromissione del pensiero astraTo Basi Neurobiologiche anomalie neurochimiche nella schizofrenia Anomalie della trasmissione dopaminergica probabili, ma accompagnate da altreTanto probabili anomalie in altri sistemi trasmissivi Il primo modello dell’eccesso di dopamina in qualche parte del cervello è eccessivamente semplicis:co Dal cervello
‘cognitivo’
al cervello ‘sociale’
• Amigdala e processamento delle emozioni • Intelligenza sociale • Teoria della mente Schizofrenia come “disturbo della teoria della mente” C. Frith 1995 The Penn Emotion Recognition Test is a computer-based test that includes
96 color photographs of facial expression of evoked—or felt—emotions:
happy, sad, angry, fearful, disgusted, and nonemotional or neutral.
Top row: neutral and mild-intensity happy, sad, angry, fearful, disgusted
expressions. Bottom row: neutral and extreme-intensity happy, sad, angry,
fearful, disgusted expressions.
Predisposizione genetica
Anomalie del neurosviluppo
( schizotassia) :
disfunzione neurocognitiva e sociale
Danno ambientale
precoce
Danno ambientale
tardivo
Prodromi ed esordio della psicosi
Effetto ‘tossico’ della
psicosi
Neurodegenerazione e
schizofrenia cronica
Tsuang et al. 2001
Causal chains in schizophrenia, minimum complexity (Meehl, 1989)
