Modulo Raccolta Dati
Versione 1, 29 Luglio 2014
CENTRO:
BASALE
Cognome
Nome
Data di nascita
Sesso
Peso (kg)
Data inizio sintomi
Data di prima diagnosi
Ultimo follow-up
*Disfagia (0-3)
*Rigurgito (0-3)
*Dolore al petto (0-3)
**Perdita di peso (0-3)
SEI (mmHg)
Diametro esofageo (cm)
Diabete
Ipertensione
Stipsi
Tireopatia
Patologie autoimmuni
Positività Ig (IgG/IgM) per virus neurotropi
(CMV, EBV, HSV, Varicella)
Positività per autoanticorpi
(ANA, AMA, anti-LKM, FR)
TRATTAMENTO
Dilatazione, data
SEI pre dilatazione (mmHg)
SEI post-dilatazione (mmHg)
Miotomia, data
Tossina botulinica, data
EFFICACIA DEL TRATTAMENTO
Buono/Eccellente
Scarso/Inefficace
* Eckartd score: 0 = assenza di sintomi; 1 = sintomi occasionali; 2 = sintomi giornalieri; 3 = sintomi ad ogni pasto
** 0 = no perdita di peso; 1 = perdita di peso <5 Kg; 2 = perdita di peso da 5 a 10 Kg; 3 = perdita di peso di >10 Kg
SEI: sfintere esofageo inferiore
