Caso clinico
La storia di Miky, un cane con la testa storta
Micky è un pastore tedesco maschio intero di 8 anni riferito da un collega perché da oltre 2 anni
soffre di otite esterna ricorrente, specie all’orecchio destro. L’anamnesi riferisce che a Miky sono
stati somministrati per via topica farmaci otologici ad ampio spettro la cui efficacia, nel controllo
della patologia, si è fatta nel tempo sempre più breve.
Sono già stati eseguiti prelievi, per l’antibiogramma, da entrambi i condotti cui sono seguiti lunghi
cicli di diversi antibiotici per via parenterale.
Miky è stato, inoltre, trattato per otoematoma ricorrente, sia a destra sia a sinistra. Il proprietario
lamenta che “non è più vita”, né per lui né per il cane, e trattare l’animale (pulizia quotidiana con
cotton fioc del meato acustico esterno e somministrazione topica di farmaci) è diventato sempre
più difficile perché l’animale tollera poco le manipolazioni, soprattutto dell’orecchio destro.
Il proprietario riporta che l’animale da circa 2-3 mesi piega la testa sul lato destro e l’odore che il
medesimo orecchio emana sta diventato sempre più sgradevole.
Il proprietario riferisce anche che Miky si gratta e scuote la testa, ma gli sembra che lo faccia con
prudenza, come se questo fosse causa di ulteriore dolore.
All’ispezione non si rilevano alterazioni degne di nota se si fa eccezione che la testa è tenuta
ruotata sul lato destro, anche se non costantemente. La palpazione del condotto auricolare sinistro
consente di apprezzare un certo “sciacquio” e che il condotto è più rigido del previsto; il dolore è
evocato solo dopo palpazione profonda. Il padiglione sinistro appare un po’ rigido e deformato,
probabilmente a causa del/i precedente/i otoematoma/i.
L’esame particolare dell’orecchio destro è più complesso perché Miky, non appena si accenna ad
avvicinare la mano all’orecchio, tende a sottrarsi. Dopo contenzione, si evidenzia che il padiglione
auricolare è fortemente ispessito e che il meato acustico esterno è stenotico e imbrattato di
materiale purulento. La palpazione (rapida) del condotto auricolare rileva che la consistenza è
ossea; inoltre, il dolore evocato da questa minima palpazione è intenso.
Si osserva inoltre che l’apertura forzata della bocca è causa di un certo risentimento algico ma una
rapida ispezione del cavo orale esclude la presenza di patologie intraorali. L’esame neurologico di
Miky è normale, in particolare a livello di tutti i nervi cranici, compreso il nervo facciale.
Materiale didattico
A seguito dell’anamnesi e della visita clinica generale si decide di approfondire il caso con le
seguenti indagini:
-
esami del sangue completi ed esame dell’urina
-
esame cardiologico
-
otoscopia (o video-otoscopia) in anestesia gassosa di entrambi i condotti e prelievi per
citologia, istologia (se possibile ed indicato) e microbiologia
-
TAC del cranio
-
eventuale chirurgia
Gli esiti degli esami di laboratorio e cardiologico (ecocardiografia) di Miky sono nella norma.
Pertanto, in anestesia, si procede all’esame video-otoscopico di entrambi i condotti. A destra la
procedura viene ben presto interrotta in quanto il condotto è stenotico. A sinistra, si evidenzia
un’otite cronica con presenza di essudato che maschera la visualizzazione del timpano. Dopo gli
opportuni prelievi per citologia e microbiologia, si procede al lavaggio accurato del condotto e alla
ripetizione dell’esame video-otoscopico. Questo rivela che il condotto è pervio solo nel suo tratto
verticale e molto infiammato; la parte orizzontale è invece parzialmente stenotica ed infiammata e
il timpano è difficilmente visualizzabile. L’esame citologico del materiale prelevato a sinistra
identifica un processo infiammatorio purulento (neutrofili degenerati con batteri all’interno);
quello batteriologico consente l’isolamento di Stafilococcus intermedius. L’esame TAC del cranio
eseguito nella stessa seduta (Figg. 1-2-3) rivela calcificazione di entrambi i condotti auricolari,
molto più grave a destra. Il condotto auricolare di destra non è pervio per tutta la sua lunghezza, il
sinistro solo nella sua porzione orizzontale. La bolla destra, infine, presenta la corticale ispessita e
sclerotica e materiale al suo interno.
Fig.1 Scansione trasversale a livello del cranio di Micky. Sono visibili le 2 bolle (la destra
notevolmente ispessita), la calcificazione dei condotti (grave soprattutto a destra) e l’obliterazione
dei due condotti
Fig. 2 Ulteriore scansione trasversale a livello del cranio di Micky. Rispetto alla precedente
scansione si evidenziano la presenza di materiale nella bolla di destra e la parziale pervietà del
condotto sinistro
Fig.3 Ulteriore scansione trasversale a livello del cranio di Micky. Rispetto alla precedente si
evidenzia la maggior pervietà del condotto auricolare sinistro
Aspetti essenziali di anatomia
Condotto auricolare esterno: parte verticale e orizzontale; ultima parte (mediale) ossea (parte
petrosa dell’osso temporale)
Orecchio medio: timpano, cavità timpanica, ossicini (malleolo o martello –connesso al timpano-,
incudine e staffa – la parte mediale – base - di quest’ultimo ossicino chiude la finestra ovale
o vestibolare), e tuba uditiva. La cavità timpanica è tappezzata da mucosa respiratoria che si
continua con quella faringea mediante la tuba. La tuba è cartilaginea verso il rinofaringe e
ossea – osso petroso - verso la cavità timpanica. La cavità timpanica è unicavitata nel cane;.
La finestra rotonda (o della chiocciola) è ventrale a quella ovale.
Nervi dell’orecchio medio: n. facciale (ventrolaterale ed esterno alla bolla), n. timpanico (corda
del timpano – implicate in un’eventuale cheracongiuntivite secca per diminuzione della
produzione di lacrime), fibre simpatiche post-ganglioniche (dopo il loro transito in bolla, si
dirigono all’occhio – IV nervo cranico - implicate nella sindrome di Horner)
Otite esterna: infiammazione del condotto uditivo esterno dal padiglione fino alla membrana
timpanica
Otite media: infiammazione dell’orecchio medio (membrana timpanica e bolla timpanica).
Otite interna: infiammazione dell’orecchio interno.
Fig.4: proiezione rostro-caudale (“open mouth”) del cranio di un altro cane affetto da patologia
del tutto sovrapponibile a quella di Miky
I batteri (soprattutto Staphylococcus e Pseudomonas spp.) possono raggiungere l’orecchio medio
attraverso: a) il timpano, b) la tuba uditiva, o c) per via discendente (ematogena).
L’associazione otite esterna/media è frequente. Più spesso rappresenta l’evoluzione all’orecchio
medio di un’otite esterna; in tal caso la causa può anche essere un corpo estraneo non rimosso.
L’otite media può anche derivare dall’estensione di un processo di osteomielite dell’osso petroso
per migrazione trans-membrana di batteri; il timpano, in tal caso, può presentarsi integro. In linea
generale, è sempre buona regola considerare che l’integrità del timpano all’otoscopia non esclude
l’otite media.
L’associazione otite esterna/media implica sempre la non pervietà di almeno il tratto orizzontale
del condotto (Mason et al. 1988). Questo può essere conseguenza di: 1) otite terminale, anche
dopo fallimento di chirurgie precedenti (ad es. Zepp, cioè asportazione della parte laterale del
condotto verticale, o di resezioni coinvolgenti tutto il tratto verticale). Vi è in genere collasso o
stenosi del canale auricolare orizzontale con o senza metaplasia cartilaginea o ossea
(ossificazione) del condotto. Un ascesso para-auricolare può eventualmente svilupparsi quando il
processo settico si estende ai tessuti molli che circondano il condotto (anche per eventuale
rottura/frattura del condotto auricolare).
L’otite terminale può anche rappresentare l’esito di gravi traumi inferti al condotto auricolare con
esito in collasso/stenosi. In casi selezionati queste lesioni possono essere riparate (Tivers &
Brockman 2009); 2) stenosi congenite, spesso evidenti già nei soggetti giovani; 3) proliferazioni
all’interno del condotto uditivo esterno e orecchio medio (adenocarcinoma delle gh. ceruminose,
carcinoma squamoso, etc; proliferazioni benigne in esito a disordini cutanei).
L’otite media, anche asintomatica, può essere associata alla conformazione brachicefalica del
cranio. Questo aspetto è soprattutto segnalato nel Cavalier King Charles Spaniel (Stern-Bertholtz
et al 2003). Uno studio su cani di questa razza, in particolare, ha rivelato mediante Risonanza
Magnetica questa potenziale associazione, rivelando inoltre che l’aumentato spessore del velo
palatino e la ridotta apertura nasofaringea (in grado di interferire con la funzione di drenaggio
della tuba uditiva) sono correlabili alla collezione di liquidi in cavità timpanica (Hayes et al 2010).
Un ulteriore studio ha infine tentato di correlare nel cane i difetti congeniti del velo palatino
(incompleto) e l’otite media (Gregory 2000, White et al 2009).
Le modificazioni dell’orecchio medio a seguito di infezione cronica sono: ispessimento (fibrosi)
del timpano, iperplasia dell’epitelio, infiltrazione linfoide e neutrofilica, metaplasia, proliferazione
ossea, e, più raramente, formazione di colesteatomi (cisti epidermoide caratterizzata da epitelio
iperplastico cheratinizzato ed elementi infiammatori - Hardie et al 2008, Greci et al 2011). Anche
se solo raramente, nel cane, in associazione a otite esterna e media, è possibile il rilievo di polipi
dell’orecchio medio (Pratschke 2003).
Segni clinici di otite media sono otorrea, scuotimento “prudente” della testa (in caso di otite
esterna lo scuotimento è più vigoroso perché l’algia è minore), dolore alla palpazione (già solo del
condotto auricolare), modificazioni comportamentali, testa ruotata sul lato malato in modo
intermittente (se costante si tratta invece di un segno vestibolare per coinvolgimento dell’orecchio
interno). Più raramente, si osservano anche dolore all’apertura della bocca (infiammazione estesa
all’articolazione temporo-mandibolare) e linfadenopatia parotidea e/o retrofaringea (reattiva o
metastatica).
La diagnostica per immagini per l’otite media può essere: a) radiografica [proiezioni dorso
ventrale, laterale, laterale obliqua e rostro-caudale (“open mouth”)]. I risultati falsi negativi o
positivi sono possibili (in almeno ¼ delle otiti medie non vi sono alterazioni radiografiche); b) TC
(maggior sensibilità rispetto a esame radiografico - Rohleder et al 2006); c) Risonanza Magnetica,
anch’essa in genere più sensibile dell’esame radiografico (Dvir et al 2000, Garosi et al 2001,
Sturges et al 2006); d) ecografia (Dickie et al 2003, King et al 2007, Negrin et al 2010).
Bibliografia
-
Mason LK, Harvey CE, Orsher RJ. Total ear canal ablation combined with lateral bulla
osteotomy for end-stage otitis in dogs. Results in thirty dogs.. Vet Surg. 1988, 17(5):263-8.
-
Beckman SL, Henry WB Jr, Cechner P. Total ear canal ablation combining bulla
osteotomy and curettage in dogs with chronic otitis externa and media. J Am Vet Med
Assoc. 1990, 196(1):84-90.
-
Krahwinkel DJ, Pardo AD, Sims MH, Bubb WJ. Effect of total ablation of the external
acoustic meatus and bulla osteotomy on auditory function in dogs. J Am Vet Med Assoc.
1993, 202(6):949-52.
-
Smeak DD, Crocker CB, Birchard SJ. Treatment of recurrent otitis media that developed
after total ear canal ablation and lateral bulla osteotomy in dogs: nine cases (1986-1994). J
Am Vet Med Assoc. 1996, 209(5):937-42.
-
Devitt CM, Seim HB 3rd, Willer R, McPherron M, Neely M. Passive drainage versus
primary closure after total ear canal ablation-lateral bulla osteotomy in dogs: 59 dogs
(1985-1995). Vet Surg. 1997, 26(3):210-6.
-
Dvir E, Kirberger RM, Terblanche AG. Magnetic resonance imaging of otitis media in a
dog. Vet Radiol Ultrasound. 2000, 41(1):46-9.
-
Gregory SP. Middle ear disease associated with congenital palatine defects in seven dogs
and one cat. J Small Anim Pract. 2000, 41(9):398-401.
-
Garosi LS, Dennis R, Penderis J, Lamb CR, Targett MP, Cappello R, Delauche AJ. Results
of magnetic resonance imaging in dogs with vestibular disorders: 85 cases (1996-1999). J
Am Vet Med Assoc. 2001, 218(3):385-91.
-
Pratschke KM. Inflammatory polyps of the middle ear in 5 dogs. Vet Surg.
2003;32(3):292-6.
-
Dickie AM, Doust R, Cromarty L, Johnson VS, Sullivan M, Boyd JS. Comparison of
ultrasonography, radiography and a single computed tomography slice for the
identification of fluid within the canine tympanic bulla. Res Vet Sci. 2003, 75(3):209-16.
-
Stern-Bertholtz W, Sjöström L, Håkanson NW. Primary secretory otitis media in the
Cavalier King Charles spaniel: a review of 61 cases. J Small Anim Pract. 2003, 44(6):2536.
-
Wolfe TM, Bateman SW, Cole LK, Smeak DD. Evaluation of a local anesthetic delivery
system for the postoperative analgesic management of canine total ear canal ablation--a
randomized, controlled, double-blinded study. Vet Anaesth Analg. 2006, 33(5):328-39.
-
Rohleder JJ, Jones JC, Duncan RB, Larson MM, Waldron DL, Tromblee T. Comparative
performance of radiography and computed tomography in the diagnosis of middle ear
disease in 31 dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2006, 47(1):45-52.
-
Sturges BK, Dickinson PJ, Kortz GD, Berry WL, Vernau KM, Wisner ER, LeCouteur RA.
Clinical signs, magnetic resonance imaging features, and outcome after surgical and
medical treatment of otogenic intracranial infection in 11 cats and 4 dogs. J Vet Intern
Med. 2006, 20(3):648-56.
-
King AM, Weinrauch SA, Doust R, Hammond G, Yam PS, Sullivan M. Comparison of
ultrasonography, radiography and a single computed tomography slice for fluid
identification within the feline tympanic bulla. Vet J. 2007, 173(3):638-44.
-
Hardie EM, Linder KE, Pease AP. Aural cholesteatoma in twenty dogs. Vet Surg. 2008,
37(8):763-70.
-
White RN, Hawkins HL, Alemi VP, Warner C. Soft palate hypoplasia and concurrent
middle ear pathology in six dogs. J Small Anim Pract. 2009, 50(7):364-72.
-
Abelson AL, McCobb EC, Shaw S, Armitage-Chan E, Wetmore LA, Karas AZ, Blaze C.
Use of wound soaker catheters for the administration of local anesthetic for post-operative
analgesia: 56 cases. Vet Anaesth Analg. 2009, 36(6):597-602.
-
Tivers MS, Brockman DJ. Separation of the auricular and annular ear cartilages: surgical
repair technique and clinical use in dogs and cats. Vet Surg. 2009, 38(3):349-54.
-
Hayes GM, Friend EJ, Jeffery ND. Relationship between pharyngeal conformation and
otitis media with effusion in Cavalier King Charles spaniels. Vet Rec. 2010, 167(2):55-8.
-
Negrin A, Cherubini GB, Lamb C, Benigni L, Adams V, Platt S. Clinical signs, magnetic
resonance imaging findings and outcome in 77 cats with vestibular disease: a retrospective
study. J Feline Med Surg. 2010, 12(4):291-9.
-
Greci V, Travetti O, Di Giancamillo M, Lombardo R, Giudice C, Banco B, Mortellaro CM.
Middle ear cholesteatoma in 11 dogs. Can Vet J. 2011, 52(6):631-6.
-
Smeak DD. Management of complications associated with total ear canal ablation and
bulla osteotomy in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2011, 41(5):98194.
-
Forster-van Hijfte MA, Groth AM, Emmerson TD. Expansile, inflammatory middle ear
disease causing nasopharyngeal obstruction in a cat. J Feline Med Surg. 2011, 13(6):451-3.
