DIREZIONE DIDATTICA STATALE
SCUOLA INFANZIA E SCUOLA PRIMARIA
“don LUIGI GIUSSANI”
Via dei Narcisi, 2 -63100 ASCOLI PICENO Tel. 0736 45657 Fax 0736 339325
Cod. Fisc. 92011980445 - Codice Meccanografico APEE03600L
sito web: www.scuoladongiussani.it – e-mail: [email protected]
posta certificata: [email protected]
CONSENSO AL TRATTAMENTO MEDICO A SCUOLA
Nome dell’alunno/a ________________________________________________________________
Scuola e classe frequentata ___________________________________________________________
Data e luogo di nascita _____________________________________________________________
Nome e Cognome dei Genitori:_______________________________________________________
______________________________________________________
Indirizzo: ________________________________________________________________________
Recapiti telefonici : ________________________________________________________________
IL/ I SOTTOSCRITTO/I GENITORE/I DELL’ALUNNO/A DI CUI SOPRA AUTORIZZA/NO IL
PERSONALE DELLA SCUOLA A SOMMINISTRARE IN CASO DI _____________________________
_____________________________________________ , LE DOVUTE CURE DI PRONTO SOCCORSO
PRESCRITTE DAL MEDICO _____________________________________________________________
NELLA CERTIFICAZIONE ALLEGATA.
TERAPIA: ____________________________________________________________________________
(Il farmaco, fornito dal/dai genitore/i e’riposto all’interno della scuola _______________________________ )
( _____________________________________________________________________________________ )
DATA ______________________________
FIRMA GENITORI
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