MINICAMPUS scheda iscrizione

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SCHEDA DI ISCRIZIONE
MINI CAMPUS invernale
per giovani musicisti
Riserva naturale dell’Acquerino – Sambuca Pistoiese (PT)
4-7- gennaio 2017
Nome____________________________________ Cognome______________________________
Genitore di Nome__________________________ Cognome______________________________
Nato il_____________ Residente a __________________________________CAP____________
in via/piazza____________________________________________Tel._____________________
cell.(genitore) __________________ e.mail (genitore)__________________________________
cell. (partecipante) __________e-mail (genitore)_______________________________________
Strumento:
Liceo musicale di provenienza_______________
Da quanti anni studia lo strumento o segue i corsi musicali in generale e dove (nel caso di non
frequenza del Liceo musicale) _________________________________________________________
Data__________________________
Firma del genitore__________________________________
DA INVIARE insieme all’attestato del pagamento della quota di iscrizione
PER E-MAIL a [email protected]
O PER POSTA a: Associazione Legamidarte – Via di Rusciano, 36 – 50126 Firenze
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