Il Carcinoma della vescica

LE NEOPLASIE VESCICALI
ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA
VESCICA
- ORGANO CENTRALE DEL BASSO APPARATO URINARIO
- DISPOSTA NELLA PICCOLA PELVI AL DAVANTI DEL RETTO
- PARZIALMENTE RICOPERTA DI PERITONEO
ATTIVITA’ FISIOLOGICA CARATTERIZZATA DA:
RIEMPIMENTO CONTINUO
SVUOTAMENTO PERIODICO
INCIDENZA
INCIDENZA IN AUMENTO NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI
66.000 NUOVI CASI DIAGNOSTICATI PER ANNO IN EUROPA
RAPPORTO MASCHI / FEMMINE
3:1
PICCO INCIDENZA SESTA – SETTIMA DECADE DI ETA’
RICORRENZA NEL 70% NEI PRIMI 5 ANNI
75-85% MALATTIA SUPERFICIALE
15-25% MALATTIA MUSCOLO INVASIVA
PROGRESSIONE A MALATTIA INVASIVA
NEL 20% DEI CASI
EZIOLOGIA
NESSUNA CAUSA NOTA
FATTORI DI RISCHIO: CONDIZIONE CHE AUMENTA LA PROBABILITA’ DI UNA PERSONA DI
CONTRARRE UNA SPECIFICA MALATTIA
ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE AD AGENTI CANCEROGENI
AMINE AROMATICHE (2NAFTIL- AMINA, BENZIDINA) PRESENTI NELLE VERNICI E COLLANTI
TINTURE PER CAPELLI (rischio proporzionato durata utilizzo)
FUMO DI SIGARETTA (inalazione > filtrazione renale e prolungato contatto con urotelio)
INCIDENZA QUADRUPLICATA TRA I FUMATORI RISPETTO AI NON FUMATORI
ABUSO DI ANALGESICI (FENACETINA) DOLCIFICANTI (SACCARINA)
CAFFE (indirettamente per maggior consumo nei fumatori)
EZIOLOGIA
ALTRI FATTORI DI RISCHIO:
CISTITE CRONICA
IN PAZIENTI CON CATETERE A PERMANENZA DA LUNGO TEMPO e/o CALCOLOSI VESCICALE
POSSIBILE LA TRASFORMAZIONE IN CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE
CICLOFOSFAMIDE
SCHISTOSOMIASI - BILARZIOSI
MALATTIA PROTOZOARIA - AREE ACQUITRINOSE DELL’ EGITTO
EVOLUZIONE IN CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE
EZIOLOGIA
FATTORI GENETICI
FORMA SPORADICA
FORMA CON ASSOCIAZIONE ANOMALIE DEI CROMOSOMI 3 - 9 - 11 - 17
INDUZIONE DI ONCOGENI (Ha-ras, ErB-2, EGFR)
INATTIVAZIONE DI GENI IMMUNOSOPPRESSORI (p53, Rb, p15, p16)
CONSENTONO ALLE CELLULE DI SFUGGIRE AI NORMALI MECCANISMI DI CONTROLLO DELLA
CRESCITA, INIBENDO LA MORTE PROGRAMMATA (APOPTOSI) E FAVORENDO LA PROLIFERAZIONE DI
CLONI CELLULARI GENETICAMENTE ALTERATI
ANATOMIA-PATOLOGICA
L’ UROTELIO
È UN EPITELIO A CELLULE DI TRANSIZIONE IN 3-7 STRATI SOVRAPPOSTI
DISPOSTO SU UNA MEMBRANA BASALE, IN CUI E’ PRESENTE LA MUSCOLARIS
MUCOSA
IN RISPOSTA A FLOGOSI, IRRITAZIONE O CARCINOGENI PUÒ PRESENTARE
•
ALTERAZIONI DI TIPO:
PROLIFERATIVO
(IPERPLASIA ATIPICA)
METAPLASTICO
(METAPLASIA SQUAMOSA, METAPLASIA CILINDRICA - CISTITE GHIANDOLARE)
DISPLASTICO
( ALTERAZIONI EPITELIALI INTERMEDIE TRA UROTELIO NORMALE E CARCINOMA IN SITU)
UROTELIO
NEOPLASIA
BASSO GRADO
IPERPLASIA
PROGRESSIONE
MUTAZIONE - DELEZIONE
ONCOGENI
RAS - RB
DISPLASIA
CARCINOMA IN
SITU
NEOPLASIA
ALTO GRADO
ONCOGENI
RAS - RB
ANATOMIA-PATOLOGICA
LEUCOPLACHIA
(CARATTERIZZATA DA METAPLASIA SQUAMOSA, CHERATINIZZAZIONE, ATIPIA E DISPLASIA CELLULARE)
LESIONE PRENEOPLASTICA
POSSIBILE EVOLUZIONE IN CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE
SI RISCONTRA IN PAZIENTI CON
CISTITE CRONICA, CALCOLOSI VESCICALE E CATETERE A PERMANENZA
ANATOMIA-PATOLOGICA
CARCINOMA IN SITU
IL 5- 10% DEI PZ CON NEOPLASIA UROTELIALE SUPERFICIALE PRESENTA CiS
CARCINOMA SCARSAMENTE DIFFERENZIATO CONFINATO ALL’ UROTELIO
CONFIGURAZIONE PIATTA – INVISIBILE MACROSCOPICAMENTE ALLA CISTOSCOPIA
CITOLOGIA URINARIA POSITIVA NELL’ 80-90%
PROGNOSI INFAUSTA CON ALTO RISCHIO DI RECIDIVE E PROGRESSIONE VERSO
FORME INVASIVE
ANATOMIA-PATOLOGICA DEL CARCINOMA VESCICALE
CARCINOMA UROTELIALE
(A CELL TRANSIZIONALI)
PAPILLARE
SOLIDO
CARCINOMA NON
UROTELIALE
CARCINOMA IN SITU
ANATOMIA PATOLOGICA
CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI
FORMA ISTOLOGICA PIU’ FREQUENTE: RAPPRESENTA IL 90% DEI CASI
ASPETTO PAPILLARE ESOFITICO E SUPERFICIALE
ASPETTO SESSILE ED INVASIVO
CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE
2-3% IN PAZIENTI CON IRRITAZIONE VESCICALE CRONICA
(MOLTO FREQUENTE IN EGITTO - INFEZIONE DA SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM)
ADENOCARCINOMA
2% DI ORIGINE URACALE O INSORGENTE SU VESCICHE ESTROFICHE
CARCINOMA EPIDERMOIDE
CARCINOSARCOMA
CARCINOMA INDIFFERENZIATO
ANATOMIA-PATOLOGICA
GRADO DI DIFFERENZIAZIONE DELLE SINGOLE CELLULE –
(GRADING W.H.O. - 1973)
G1
NEOPLASIE BEN DIFFERENZIATE
G2
NEOPLASIE MODERATAMENTE DIFFERENZIATE
G3
NEOPLASIE SCARSAMENTE DIFFERENZIATE
ANATOMIA-PATOLOGICA
(WHO 2004)
FORME SUPERFICIALI
• Papilloma uroteliale
• PUN-LMP neoplasia papillare a basso potenziale di malignità
G1 (WHO 1973)
• LG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) a basso grado G2 (WHO 1973)
• HG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) ad alto grado G3 (WHO 1973)
• Tis carcinoma uroteliale in situ
FORME INFILTRANTI
• Carcinomi uroteliali invasivi
STORIA NATURALE DEL CARCINOMA DELLA VESCICA
PATOLOGIA ESPRESSIONE DI UNA ALTERAZIONE DI TUTTO L’UROTELIO
CARATTERISTICA PRINCIPALE :
POLICRONOTROPISMO = RICORRENZE NELLO SPAZIO E NEL TEMPO
MODALITA’ DI PRESENTAZIONE:
LESIONE SINGOLA PICCOLA
LESIONI PICCOLE E MULTIPLE IN AREE DISTANTI
LESIONI COINVOLGENTI TUTTO L’ UROTELIO
STORIA NATURALE DEL CARCINOMA DELLA VESCICA
EVOLUZIONE:
PROGRESSIVA E LENTA CRESCITA CON VARIAZIONE DI AGGRESSIVITA’
BIOLOGICA (GRADO DI MALIGNITA’)
ESTENSIONE ALLA PARETE MUSCOLARE
INFILTRAZIONE DELLE STRUTTURE ADIACENTI – TRIGONO VESCICALE
POSSIBILE IDRONEFROSI PER COINVOLGIMENTO DEI MEATI URETERALI
METASTATIZZAZIONE LINFONODALE LOCALE ED A DISTANZA
METASTATIZZAZIONE OSSEA – ORGANI PARENCHIMALI
SINTOMATOLOGIA
EMATURIA (85-90% DEI PAZIENTI)
(SANGUE ROSSO VIVO - ASSOCIATA A COAGULI – EPISODI DI RITENZIONE DI URINA – ANEMIA)
- L’ENTITA’ DELL’EMATURIA NON SI CORRELA CON L’ESTENSIONE DELA PATOLOGIA -
- OGNI EMATURIA RICHIEDE UNA VALUTAZIONE CLINICO STRUMENTARE PER
ESCLUDERE UNA NEOPLASIA DELLA VESCICA -
DISTURBI URINARI DI TIPO IRRITATIVO
DOLORE RENALE GRAVATIVO
(DA PIELOCALICECTASIA SECONDARIA AD INFILTRAZIONE DELL’OSTIO URETERALE)
FEBBRE
SINTOMATOLOGIA
LE MANIFESTAZIONI CLINICHE SONO LEGATE ALL’ ESTENSIONE DELLA
MALATTIA AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI
RISCONTRO ACCIDENTALE
_ASINTOMATICA
FORME LOCALIZZATE
_EMATURIA MACRO-MICROSCOPICA
_DISTURBI URINARI
FORME AVANZATE
_SINTOMATOLOGIA DOLORIFICA RENALE
_EDEMI ARTI INFERIORI
FORME METASTATICHE
_DOLORI OSSEI ED ARTICOLARI
DIAGNOSI
ANAMNESI
FAMILIARITA’ PER NEOPLASIE
STORIA OCCUPAZIONALE
( LAVORATORI A CONTATTO CON VERNICI, COLLANTI, INCHIOSTRI etc )
ESPOSIZIONE A FUMO DI SIGARETTA
(MAGGIORE INCIDENZA DI FORME DI NEOPLASIA ALTAMENTE AGGRESSIVE – G3 – TRA FUMATORI)
CARATTERISTICHE DELL’ EMATURIA E DEL DOLORE
ASSOCIAZIONE CON STATO DI MALESSERE E FEBBRE
DIAGNOSI
ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE DELL’ ADDOME
(VERIFICA DELLA PRESENZA DI GLOBO VESCICALE)
ESPLORAZIONE DIGITO RETTALE
(FISSITA’ TESSUTI – ESTENSIONE DEL TUMORE NELLA PELVI – VALUTAZIONE DELLA PROSTATA)
PALPAZIONE BIMANUALE DELL’ ADDOME
RISCONTRO DI MACRO e MICROEMATURIA
RUOLO LIMITATO NELLA DIAGNOSI - POSSIBILITA’ DI ESCLUDERE PATOLOGIE COESISTENTI
DIAGNOSI
CITOLOGIA URINARIA
RICERCA DI CELLULE CON CARATTERISTICHE DI MALIGNITA’
LIMITI:
CELLULE DI TUMORI BEN DIFFERENZIATI APPAIONO COME NORMALI
ALTERAZIONI IN CELLULE DI TUMORI POCO DIFFERENZIATI
SIGNIFICATIVITA’ SOLO IN PAZIENTI CON NEOPLASIE DI ALTO GRADO
DIAGNOSI
ECOGRAFIA SOVRAPUBICA
ESAME DIAGNOSTICO DI PRIMA ISTANZA
SEMPLICITA’ DI ESECUZIONE, ECONOMICITA’ E NON - INVASIVITA’
PRESENZA DI NEOPLASIA – ALTERAZIONE PROFILO ED INFILTRAZIONE PARIETALE
DIAGNOSI
UROGRAFIA
NEOPLASIA COME DIFETTO DI RIEMPIMENTO NELLA FASE CISTOGRAFICA – RIDOTTA ESPANDIBILITA’
DI PARETE IN CORRISPONDENZA DELLA SEDE DELLA LESIONE
VALUTAZIONE STATO DELL’ ALTO APPARATO URINARIO
RISCONTRO DI LESIONE SINCRONA DELLA ALTA ESCRETRICE
DIAGNOSI
URETROCISTOSCOPIA
CONSENTE DI EFFETTUARE DIAGNOSI DI NEOPLASIA
ACCURATA VISUALIZZAZIONE DI TUTTA LA MUCOSA VESCICALE E DELLE EVENTUALI NEOFORMAZIONI
POSSIBILITA’ DI PRELIEVI BIOPTICI PER CONFERMA ISTOLOGICA DELLA DIAGNOSI
STADIAZIONE
DEFINIZIONE DELLO STADIO DI MALATTIA
(biopsia della base o resezione del tumore)
DEFINIZIONE DI LOCALIZZAZIONI A DISTANZA
(interessamento organi adiacenti o a distanza)
STADIAZIONE
Tis T. in situ
Ta Non supera la lamina propria
T1 Invasione stroma sottoepiteliale
T2 Invasione del detrusore
a - prima metà
b - seconda metà
T3 Invasione connettivo perivescicale
a - microscopica
b - macroscopica
T4 Invasione organi adiacenti
a - prostata, utero, vagina
b - parete pelvi e addome
STADIAZIONE
TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA (T.C.)
VALUTAZIONE STATO ED ESTENSIONE DELLA LESIONE
VALUTAZIONE STATO LINFONODALE ED ORGANI ENDOADDOMINALI
RISCONTRO PATOLOGIE CONCOMITANTI
STADIAZIONE
TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA (T.C.)
RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE
STADIAZIONE
SCINTIGRAFIA OSSEA
VALUTAZIONE METASTASI OSSEE
PIU’ ACCURATA – SENSIBILE – PRECOCE DELLA RADIOLOGIA OSSEA
TRADIZIONALE
SOMMINISTRAZIONE EV. DI
GAMMACAMERA
99m
TC PIROFOSFATO E SCANSIONE SCHELETRO MEDIANTE
FREQUENTE RISCONTRO DI FALSI POSITIVI NECESSITA’ DI RX SEGMENTI OSSEI PER LA CONFERMA DIAGNOSTICA
ESAMI DIAGNOSTICI COMPLEMENTARI ALLA STADIAZIONE
ESAMI EMATOCHMICI
EMOCROMO
_ANEMIA
PROFILO BIOCHIMICO
_UROPATIA OSTRUTTIVA
_METASTATIZZAZIONE EPATICA
_METASTASI OSTEOLITICHE / OSTEOBLASTICHE
STADIAZIONE
RX TORACE
VALUTAZIONE PRESENZA DI METASTASI POLMONARI
STADIAZIONE
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (R.N.M.)
INFORMAZIONI DELLA R.M.N. SOVRAPPONIBILI ALLA T.C.
VALUTAZIONE STATO ED ESTENSIONE DELLA LESIONE IN SCANSIONI FRONTALI, CORONALI E LATERALI
VALUTAZIONE STATO LINFONODALE ED ORGANI ENDOADDOMINALI
RISCONTRO PATOLOGIE CONCOMITANTI
PROGNOSI
STADIO DELLA NEOPLASIA (T.N.M.)
GRADO DI DIFFERENZIAZIONE ISTOLOGICA (G)
DIMENSIONI DEL TUMORE
NUMERO DELLE LESIONI
PRESENZA DI C.I.S. ASSOCIATO
ASPETTO PAPILLIFERO E SOLIDO
MULTIFOCALITA’
PRESENZA DI RICORRENZA A BREVE
FREQUENZA DELLE RICORRENZE
PLOIDIA CELLULARE
TERAPIA
LESIONI SUPERFICIALI (Ta – T1)
RESEZIONE TRANSURETRALE DELLA PARETE VESCICALE
COMPLETAMENTO DELL’ ITER DIAGNOSTICO DI STADIAZIONE
(VALUTAZIONE DELLO STADIO E DEL GRADO DELLA NEOPLASIA)
PROCEDURA TERAPEUTICA NELLE FORME SUPERFICIALI
TERAPIA
LESIONI SUPERFICIALI (Ta – T1)
CHEMIO-IMMUNOPROFILASSI EFFETTUATA ATTRAVERSO INSTILLAZIONI
ENDOVESCICALI
RIDUZIONE TASSO RICORRENZE
RIDUZIONE TASSO PROGRESSIONE
CHEMIOTERAPICI:
MITOMICINA C – ADRIAMICINA – GEMCITABINA
IMMUNOTERAPICI:
BACILLO TBC ATTENUATO (B.C.G.)
FOLLOW UP
LESIONI SUPERFICIALI (Ta – T1)
RESEZIONE TRANSURETRALE DELLA PARETE VESCICALE E
SUCCESSIVO PROTOCOLLO DI CHEMIO-IMMUNOTERAPIA
CISTOSCOPIA DI CONTROLLO TRIMESTRALE PER DUE ANNI
CISTOSCOPIA DI CONTROLLO SEMESTRALE PER TRE ANNI
CISTOSCOPIA DI CONTROLLO ANNUALE
ESAMI EMATOCHIMICI OGNI SEI MESI
ECOGRAFIA SEMESTRALE PER DUE ANNI
ECOGRAFIA ANNUALE PER TRE ANNI
TERAPIA
LESIONI MUSCOLO – INVASIVE (T2 – T4)
DIFFERENTI OPZIONI TERAPEUTICHE
CHIRURGIA – RADIOTERAPIA – CHEMIOTERAPIA
SCELTA DELLA PROCEDURA TERAPEUTICA SULLA BASE DI:
ETA’ DEL PAZIENTE
ESTENSIONE DELLA MALATTIA (STADIO CLINICO)
PATOLOGIE CONCOMITANTI (CO-MORBIDITA’)
TERAPIA CHIRURGICA
CISTECTOMIA RADICALE CON PROSTATOVESCICULECTOMIA E CONCOMITANTE
LINFADENECTOMIA LOCO REGIONALE NELL’ UOMO
CISTECTOMIA RADICALE CON ISTEROANNESECTOMIA E CONCOMITANTE
LINFADENECTOMIA LOCO REGIONALE NELLA DONNA
ASPORTAZIONE DELL’URETRA SOLO IN PRESENZA DI COINCOLGIMENTO
DELL’URETRA PROSTATICA NELL’UOMO E DEL COLLO VESCICALE NELLA DONNA
TERAPIA CHIRURGICA
LINFADENECTOMIA
EFFETTUATA ROUTINARIAMENTE IN CORSO DI CISTECTOMIA
FORNISCE IMPORTANTI INFORMAZIONI PROGNOSTICHE
INDIVIDUA I PAZIENTI CHE RICHIEDONO TERAPIA ADIUVANTE
TERAPIA CHIRURGICA
DERIVAZIONE URINARIA DOPO CISTO-PROSTATECTOMIA
URETEROCUTANEOSTOMIA :
ANASTOMOSI DIRETTA DEGLI URETERI ALLA CUTE
CONDOTTO ILEALE
ANASTOMOSI URETERI ALLA CUTE CON INTERPOSIZIONE DI ANSA ILEALE DEFUNZIONALIZZATA
TERAPIA CHIRURGICA
DERIVAZIONE URINARIA DOPO CISTO-PROSTATECTOMIA
TASCA CONTINENTE
ANASTOMOSI AD UN SEGMENTO INTESTINALE CON FUNZIONE DI SERBATOIO
NEOVESCICA ORTOTOPICA
ANASTOMOSI A SERBATOIO INTESTINALE RECONFIGURATO ED ANASTOMIZZATO ALL’URETRA
URETEROSIGMOIDOSTOMIA
ANASTOMOSI URETERI A COLON SIGMOIDEO – COMMISTIONE FECI ED URINA
CHEMIOTERAPIA
METOTREXATE – VINBLASTINA – DOXORUBICINA – CISPLATINO
ASSOCIAZIONE POLICHEMIO AD ELEVATA TOSSICITA’
CISPLATINO E GEMCITABINA o TAXANI
ADIUVANTE DOPO CISTECTOMIA
INDICAZIONE NELLE FORME LOCALMENTE AVANZATE (T3b-T4 ed N+) AD ALTO RISCHIO DI
RECIDIVA
NEO-ADIUVANTE
PRIMA DELLA CISTECTOMIA – INDICAZIONE NON CODIFICATA
NELLE FORME INOPERABILI O IN PAZIENTI NON CANDIDABILI ALLA CISTECTOMIA
TERAPIA RADIANTE
RADIOTERAPIA (RT) ESTERNA
DOSE EROGATA 55- 65 Gy
PUO’ ESSERE PRECEDUTA DA CHEMIOTERAPIA
EFFETTI COLLATERALI PROPORZIONALI ALLA DOSE IRRADIATA:
CISTITI ATTINICHE – PROCTITI ATTINICHE
RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE FINO AL 50% DEI PAZIENTI TRATTATI
PROCEDURA FINALIZZATA AL CONTROLLO DELL’ EMATURIA
CONTROLLO NEL TEMPO
“FOLLOW UP”
PAZIENTI SOTTOPOSTI A CISTECTOMIA PER MALATTIA INVASIVA
OGNI TRE MESI FINO AL SECONDO ANNO
OGNI SEI MESI FINO AL QUINTO ANNO
OGNI ANNO
EMATOCHIMICI ed ESAME URINE
ECOGRAFIA ADDOMINALE (VALUTAZIONE FEGATO RENI E RETROPERITONEO)
RX TORACE
T.C. ADDOME PELVI ( IN PAZIENTI N+)
SCINTIGRAFIA OSSEA ( IN PAZIENTI N+)
CONCLUSIONI
EPIDEMIOLOGIA
PICCO INCIDENZA DOPO SESTA - SETTIMA DECADE DI ETA’ - POLICRONOTROPISMO
EZIOLOGIA
AMINE AROMATICHE – FUMO – CISTITE CRONICA DA PERSISTENZA CATETERE E LITIASI VESCICA
ANATOMIA PATOLOGICA
CARCINOMA TRANSIZIONALE 9O% DEI CASI
SINTOMATOLOGIA
ASINTOMATICO – EMATURIA MICRO-MACROSCOPICA - DISTURBI MINZIONALI – FEBBRE
SINTOMI LEGATI A MANIFESTAZIONI SECONDARIE
DIAGNOSI
ECOGRAFIA SOVRAPUBICA - CISTOSCOPIA E BIOPSIE SISTEMATICHE - UROGRAFIA
STADIAZIONE MEDIANTE SCINTIGRAFIA OSSEA E TAC ADDOMINO - PELVICA
PROGNOSI
DIPENDENTE DA: STADIO CLINICO (TMN) E GRADO DIFFERENZIAZIONE ISTOLOGICA (G)
TERAPIA
FORME SUPERFICIALI : RESEZIONE ENDOSCOPICA DELLA NEOPLASIA
FORME MUSCOLO INFILTRANTI: CISTECTOMIA RADICALE E DERIVAZIONE URINARIA
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
RADIOTERAPIA PER RISPARMIO ORGANO O CON EFFETTO PALLIATIVO SU EMATURIA