E.O. Ospedali Galliera di Genova
(L.833/1978, art. 41; D.Lgs n.517/1993 art.4 c. 12)
PET-TC
Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazzione
(D.P.C.M. 14 luglio 1995)
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Dipartimento Area Radiologica
S.C. Medicina Nucleare
Tel. 010 5634531 – Fax 0105634534
Modulo richiesta esame PET-TC con 18F-FDG in oncologia
Cognome e Nome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data di nascita. . . . . . . . . . . . .
Peso (Kg). . . . . . Altezza (cm) . . . . . . Telefono . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi oncologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Quesito clinico * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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* redatto in conformità alle linee-guida riportate sul retro
Altre patologie concomitanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Recapito telefonico del Medico richiedente:
tel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anamnesi
Il Pz ha seguito cicli di chemioterapia
sì
no
se sì, data dell’ultimo ciclo . . . . . .
Il Pz ha seguito cicli di radioterapia
sì
no
se sì, data dell’ultimo ciclo . . . . . .
Il Pz ha subito interventi di chirurgia oncologica
sì
no
se sì, quali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Il Pz è diabetico/intollerante al glucosio
sì
no
eventuale terapia in atto . . . . . . . . .
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La Pz ha in corso/sospetta gravidanza
sì
no
La Pz ha in corso allattamento
sì
no
N.B. La documentazione radiologica-medico nucleare- di laboratorio (es. markers), in originale o in
copia, dovrà accompagnare il Paziente al momento dell’effettuazione dell’indagine FDG-PET-TC.
Timbro e firma del Medico richiedente
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Criteri di appropriatezza della PET-FDG in oncologia
(dal documento dell’ASO San Giovanni Battista di Torino pubblicato sul sito dell’A.I.M.N.)
Associazione Italiana di Medicina Nucleare http://www.aimn.it/
NODULO POLMONARE SOLITARIO > 1 cm
A caratterizzazione metabolica (se non indicata effettuazione di biopsia)
CARCINOMA POLMONARE NON A PICCOLE CELLULE (NSCLC)
A completamento della stadiazione nei pazienti candidati alla chirurgia
CARCINOMA DELLA MAMMELLA
B1 ristadiazione in pazienti con sospetto clinico di recidiva e reperti di imaging morfologico dubbi
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
A ristadiazione in pazienti con sospetto clinico di recidiva/ripresa di malattia (aumento progressivo CEA
e reperti di imaging morfologico dubbi
A completamento di stadiazione in pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente operabili
CARCINOMA TESTA-COLLO
A
valutazione di malattia residua e/o recidive, quando TC/RM rimagono dubbi e se esiste possibilità di
trattamento radicale
B1 pazienti affetti da metastasi linfonodali del collo nei quali non è possibile identificare il tumore
primitivo con mezzi diagnostici tradizionali
B1 pazienti affetti da tumore primitivo del distretto testa-collo, nella stadiazione delle metastasi linfonodali
METASTASI DA CARCINOMA OCCULTO
A
pazienti con unica lesione metastatica, al di fuori dei linfonodi latero-cervicali, per ricerca della sede
primitiva
LINFOMI HD E NHD (linfomi aggressivi: diffuso a grandi cellule B e mantellare)
A stadiazione di malattia localizzata, quando l’esame può modificare la scelta terapeutica
A rivalutazione dopo trattamento
MELANOMA
A pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente operabili
B1 pazienti affetti da melanoma ad alto rischio, come staging sistemico
CARCINOMA DELL’ESOFAGO
A completamento di stadiazione pre-chirurgica
CARCINOMA DELL’OVAIO
B1 ristadiazione in pazienti con sospetto clinico di ripresa di malattia (aumento progressivo del CA125 e
reperti di imaging morfologico dubbi/negativi)
CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA
B1 definizione del campo RT in pazienti con patologia localmente avanzata
CARCINOMA DEL PANCREAS
B1 differenziazione tra masse pancreatiche benigne e maligne
B1 completamento della stadiazione in pazienti potenzialemte operabili radicalmente
CARCINOMA DELLA TIROIDE (carcinomi differenziati: follicolari e papillari)
B1 identificazione di recidiva nei pazienti con elevata tireoglobulina e 131I-scan negativo
TUMORI DELLE CELLULE GERMINALI
A studio della malattia minima residua dopo cheterapia
CARCINOMA GASTRICO
B1 completamento di staging pre-chirurgico in pazienti potenzialmente operabili con intento radicale
