Depressione - Sardegna Salute
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Università degli Studi di Cagliari Dipartimento di Sanità Pubblica Sezione di Psichiatria LA DEPRESSIONE Un inquadramento della patologia b.carpiniello COS’E’ LA DEPRESSIONE E’ un disturbo caratterizzato da modificazioni patologiche del tono dell’umore (depressione, perdita di piacere ed interesse), distinguibili dalle normali oscillazioni naturali dello stato d’animo quotidiano E’ una condizione patologica, che non va confusa con situazioni di deflessione dell’umore che costituiscono risposte attese doi un individuo in condizioni particolari (lutto, demoralizzazione) I sintomi a carico dell’umore si associano a modificazioni dell’ideazione, a sintomi fisici e neurovegetativi Ha generalmente decorso periodico,cioè è caratterizzata da episodi (generalmente della durata di mesi) che si ripetono più volte nella vita Perché si parla tanto di depressione? Prevalence of Depression in General Population in Italy MDD Dysthimia Any Mood Disorder 1- month prevalence % (IC 95%) 1.4 (0.8-1.8) 0.5 (0.3-0.8) 1.5 (1.1-1.9) 12-month Lifetime prevalence Prevalence % (IC 95%) %(IC 95%) 4.2 (3.4-5.0) 1.0 (0.7-1.4) 3.5 (2.9-4.0) 10.1 (9.0-11.2) 3.4 (2.7-4.1) 11.2 (9.8-12.6) De Girolamo et al Prevalence of common mental disorders in Italy, Soc.Psychiatr Psychiatr Epidemiol, 2006, 41:853-861 Lifetime Prevalence of Depression in Sardinia MDD 13.3% Dysthymia 4.3% La Depressione è una patologia importante La Depressione ha conseguenze serie Compromissione del funzionamento sociale e lavorativo Aumento di co-morbidità di patologie psichiatriche e mediche Aumento del rischio di mortalità tra gli individui depressi Pincus HA, Pettit AR. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 6):5-9. Depressione e disabilità Maggiori Cause di Disabilità nel mondo Rank 2000 2020 (Estimated) 1 Lower respiratory infections Ischemic heart disease 2 Perinatal conditions Unipolar major depression 3 HIV/AIDS Road traffic accidents 4 Unipolar major depression Cerebrovascular disease 5 Diarrheal diseases Chronic obstructive pulmonary disease Murray, CJ, Lopez AD. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, & Risk Factors in 1990 Projected to 2020. Cambridge, MA: 1996. Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997; 349:1498-1504. Giornate di lavoro perse per anno:numero medio di giorni di disabilità per condizione morbosa Depress Altri ment Cardiop Dolore lom Ipertens Diabete 0 10 20 Da:Conti & Burton,1994 30 40 La Depressione può peggiorare l’esito di molte patologie mediche La Depressione peggiora i tassi di mortalità dopo l’infarto del miocardio1 La Depressione peggiora gli esiti funzionali poststroke2 La Depressione peggiora gli esiti funzionali del diabete e di altre patologie internistiche3 • Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825. 2. Pohjasvaara T, et al. Eur J Neurol. 2001;8:315-319. 3. Petitto JM, Evans DL. Depress Anxiety. 1998;B(suppl 1):80-84. Mortalità cumulativa pazienti infartuati depressi vs. non depressi a 6 mesi mortalità % 20 depressi 15 10 5 non depressi 0 Frasure-Smith,1993 (mod.) Il 15% dei pazienti con disturbi depressivi finisce per decedere per suicidio Sainbury, 1986 Depressione e qualità di vita La depressione altera profondamente la qualità soggettiva di vita di chi ne soffre Uno degli obiettivi primari dei trattamenti è il recupero di una buona qualità di vita LA DEPRESSIONE MAGGIORE ALTERA LA QUALITA’ SOGGETTIVA DI VITACOME LA SCHIZOFRENIA La depressione amplifica i costi Le persone affette da depressione consumano più risorse sanitarie sia rispetto ai soggetti sani che ai soggetti affetti da patologie somatiche croniche Nei soggetti depressi inadeguatamente trattati si osserva un aumento dei costi sia per uso di farmaci (non psicotropi) che per ospedalizzazioni LA DEPRESSIONE: UN MALE TUTTORA POCO CONOSCIUTO oltre il 50 % delle persone che ne sono affette non vengono curate per : mancata diagnosi ignoranza (la depressione è “normale” in certe condizioni) pregiudizi (depressione= debolezza caratteriale= vergogna) Circa il 40% dei pazienti depressi riconosciuti non sono trattati Individui depressi che non ricevono terapia Individui depressi che ricevono un qualche trattamento 42.7% 57.3% Results from the National Comorbidity Survey Replication Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105. La Depressione è spesso sottodiagnosticata e trattata in modo inadeguato Meno di 1/2 dei pazienti con Depressione Maggiore sono diagnosticati come depressi1 Meno di 1/2 di tutti i pazienti depressi riconosciuti ricevono una qualsiasi forma di terapia2 Solo circa 1/4 dei pazienti depressi riceve una terapia antidepressiva adeguata per dose e durata3 Solo 1/3 dei pazienti trattati con SSRI ottengono una risposta soddisfacente4 AHCPR. Se non trattata, di Human suicidio è del 1. Rockville, Maryland:la USfrequenza Dept of Health and Services; 1993.15% Publication 93-0550. 2. Lepine JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(1):19-29. 3. Katon W, et al. Med Care. 1992;30(1):67-76. 4. Thase ME, et al, Br J Psych. 2001;178: 234-241. Edgar Degas (1834-1917). Melancholy, late 1860s, French. Oil on canvas. Courtesy of The Phillips Collection, Washington, DC. Inquadramento clinico I Sintomi della Depressione Ansia Fobie Cambiamen ti della psicomotric Abbassame ità nto dell’umore Sentimento di colpevolezza/Sens o di inutilità Irritabilità Pensieri Suicidari Variazioni del sonno Depressione Perdita di Interesse Facilità al pianto Perdita di energi a Brooding dolori Ruminazione eccessiva Incapacità a Concentrar si Variazio Eccessiva ni preoccupazion e riguardo la Appetit salute fisica o Lamentazioni e dolori 1. U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Depression in Primary Care: Vol. 1. Detection and Diagnosis. Rockville, MD: 1993. 2. Leuchter A, Jain R. Presented at the 15th Annual US Psychiatric and Mental Health Congress, October Le dimensioni sintomatologiche della depressione Sindrome Depressiva Sintomi Affettivi Sintomi Cognitivi Sintomi Fisici •Abbassamento dell’umore •rallentamento del pensiero •riduzione di concentrazione, •Pessimismo attenzione e memoria • inadeguatezza •Disperazione •Autosvalutazione •Sentimenti di colpa •sentimenti di colpa •deliri con vissuti di colpa e •Ideazione suicidaria rovina dattato da: NICE: National Institute of Clinical Excellence Sintomi Comportamentali •Disturbi dell’appetito Anedonia (iporessia o iperfagia) Rallentamento •Insonnia Amimicità •riduzione della libido Irritabilità (impotenza) Povertà di linguaggio •somatizzazioni (fatica, (temi – espressione), dist. gastroenterici, Ansia aritmie, cefalee) •dolori cronici (parestesie, dolori muscolari) dismenorrea DISTURBI DELL’UMORE (DSM-IV-TR) Disturbo Disforico Mestruale DISTURBI DEPRESSIVI Disturbo Depressivo Maggiore Disturbo Distimico Disturbo Depressivo N.A.S. EPISODI DI ALTERAZIONE DELL’UMORE DISTURBI BIPOLARI Episodio Depressivo Disturbo Bipolare I Episodio Maniacale Disturbo Bipolare II Episodio Misto Disturbo Ciclotimico Episodio Ipomaniacale Disturbo Bipolare N.A.S. Disturbo Depressivo Minore Disturbo Depressivo Breve Ricorrente Disturbo Depressivo PostPsicotico nella Schizofrenia EDM in Disturbo Delirante, Disturbo Psicotico N.A.S. o Schizofrenia Disturbo Depressivo di Origine Incerta (primario o secondario) ALTRI DISTURBI DELL’UMORE Disturbo dell’Umore dovuto a Condizione Medica Disturbo dell’Umore indotto da Sostanze Disturbo dell’Umore N.A.S. Epidemiologia della Depressione Maggiore La Depressione si osserva con la stessa frequenza in tutte le età, e in tutti i gruppi razziali, socioeconomici ed etnici La depressione colpisce il sesso femminile con frequenza doppia rispetto al sesso maschile.1 Età media di esordio è intorno ai 25 anni (due picchi 15-19, 25-29) Quasi 2/3 dei pazienti con MDD presentano episodi multipli. Il rischio di recidive aumenta progressivamente ad ogni episodio e diminuisce al prolungarsi dei periodi di benessere.2 • • Kessler RC, et al. J Affect Disord. 1993;29:85-96. Solomon DA, et al. Am J Psychiatry. 2000; 157:229-233. Decorso Gli episodi depressivi maggiori hanno una durata media di 6-9 mesi (DSMIV,TR,2000) ,ma nel 40% dei casi i soggetti affetti rimangono sintomatici per oltre 1 anno (Keller et al,1992) In circa il 60% dei casi ad un primo episodio depressivo ne segue un secondo , ma il rischio di ricorrenza aumenta con l’andar del tempo e ad ogni successivo episodio (Lavori et al,1994) Senza alcun trattamento profilattico, il tasso di ricorrenza dopo il secondo/terzo episodio va dal 60 al 85% dei casi (Keller et al,1992,Thase, 1996;Kupfer ,1992) La depressione assume un andamento cronico,continuo,in circa 1/3 dei casi (Keller et al,1995) Disturbi Depressivi : frequenza di recidive il 50% dei pazienti con un Disturbo Depressivo Maggiore hanno 1 episodio 1 Ogni nuovo episodio è provocato più facilmente dell’ultimo2 I sintomi residui aumentano il rischio di recidive3 20% dei pazienti hanno un decorso cronico recidivante 1 Merikangas et al, 1994 WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders 2 Kendler KS et al. Am J Psychiatry 2000;157:1243.1251 3 Judd LL et al. J Affect Disord 1998;50:97.108 il 30% dei pazienti diventa cronicamente depresso MDD: una malattia recidivante Probabilità di recidive # di precedenti episodi di recidiva Probabilità 1 >50% 2 >70% ≥3 >90% Depression Guideline Panel; AHCPR Depression in Primary Care. 1993 Le cause LE CAUSE DEI DISTURBI DELL’UMORE Sono disturbi di origine psicobiologica, cioè legato a fattori sia biologici che psicobiologica Nelle depressioni maggiori, soprattutto nelle forme ricorrenti,e nel disturbo bipolare è ritenuta importante una predisposizione genetica Le depressioni “maggiori” e “bipolari” sono verosimilmente legate disfunzioni a carico di alcune aree del SNC,implicate nella regolazione dell’umore e di altre funzioni correlate(sonno,appetito,livelli di energia etc…) Lo stress ha un probabile ruolo predisponente e scatenante Fattori causali dei disturbi dell’umore DISTURBI DELL’UMORE EVENTI DI VITA STRESSANTI Vulnerabilità Esperienze precoci Predisposizione genetica Carpiniello,2008 Toward a Comprehensive Developmental Model for Major Depression in Women Kendler et al., 2002 VIE SEROTONINERGICHE NEL SNC Corteccia Cerebrale Dist. Della Personalità Funzioni cognitive Aggressività Proiezione talamica IperalgesiaI Sistema Limbico Umore Ansia Emotività Impulsività Funzioni cognitive Memoria recente e remota Ideazione suicidaria Nucleo accumbens Recettori 5-HT Aggressività -Autorecettori 5-HT1A (rafe)->inib att Irritabilità -Rec 5-HT1A (post-sinaptici) Funzioni sessuali 33 -Rec 5-HT Nuclei del rafe Ritmi circadiani Ansia Ipotalamo-Ipofisi Sonno (non REM) Appetito Funzioni sessuali (Kruk & Picock, 1983) VIE NORADRENERGICHE NEL SNC Corteccia Cerebrale Dist. Della Personalità Funzioni cognitive Aggressività Attenzione Locus coeruleus Ritmi circadiani Ansia Attenzione Sistema Limbico Umore Ansia Emotività Impulsività Funzioni cognitive Memoria recente e remota Nucleo accumbens Aggressività Irritabilità Funzioni sessuali 34 Recettori NE -Post-sinaptici α1 (AD ↓ sensibilità e numero per via indiretta e diretta, β) -Pre-sinaptico α2 (locus coeruleus) ( AD Inibisce sintesi e rilascio) Ipotalamo-Ipofisi Sonno Appetito Secrezioni ormonali (Fuxe et al., 1985) Evoluzione delle ipotesi sulla fisiopatologia e farmacoterapia dei disturbi dell’umore NA Ipotesi monoaminergica 5-HT NA Gs Ipotesi dei recettori monoaminergici 5-HT NA 5-HT α/β G AC PIP2 DAG + + PKA Neuroplasticità I cAMP 2 IP IP IP3 ATP Sistemi di trasduzione post-recettoriali PLC Ca2+ PKC CREB BDNF Le cure Trattamenti della depressione Trattamenti farmacologici Psicoterapie ECT Altri (Deprivazione del sonno, Light Therapy, Stimolazione Magnetica Transcanica, Stimolazione Vagale) I tipi di trattamento e le indicazioni.1 Antidepressivi Gravità moderato-severa Sintomatologia psicotica Sintomatologia melancolica Rischio sucidiario Precedente risposta positiva Cronicità o frequente ricorrenza Preferenza da parte del paziente Scarsa o non risposta ad adeguata psicoterapia Da:Carpiniello et al,1996.modif. I tipi di trattamento e le indicazioni.2 PSICOTERAPIA Gravità moderata o lieve (severa?) Assente sintomatologia psicotica Assente sintomatologia melancolica Non significativo rischio suicidiario Precedente risposta positiva Assenza di Cronicità o frequente ricorrenza (?) Preferenza da parte del paziente Controindicazioni all’uso dei farmaci Disponibilità del trattamento Da:Carpiniello et al,1996,modif. I tipi di trattamento e le indicazioni.3 ANTIDEPRESSIVI+PSICOTERAPIA Gravità Severa Rilevante disabilità sociale Concomitanti disturbi o tratti disfunzionali di personalità Significativo rischio suicidiario Precedente risposta assente o parziale ai soli AD o psicoterapia Preferenza da parte del paziente Disponibilità dei trattamenti Da:Carpiniello et al,1996,modif. 1950s Evoluzione della terapia antidepressiva 1960s 1970s Phenelzine Imipramine Maprotiline Isocarboxazid Clomipramine Amoxapine Tranylcypromine Nortriptyline Amitriptyline Desipramine IMAO TRICICLI CI 1980s 1990s 2000s Fluoxetine Nefazodone Escitalopram Sertraline Mirtazapine Duloxetine Paroxetine Venlafaxine Fluvoxamine Citalopram Bupropion SSRI Psicoterapie nella depressione Hanno una dimostrata efficacia nel trattamento della depressione : CBT (Psicoterapia CognitivoComportamentale) IPT (Psicoterapia Interpersonale) Carpiniello ,2008 Depressione: Storia Naturale e durata del trattamento Remissione Guarigione a nz re or Fasi del Trattamento Acuta (6-12 sett.) a iv Sindrome Depressiva d ci Re Risposta va di ci Re Sintomi Depressivi c Ri Nessun Sintomo Continuazione Mantenimento (≥ ≥ 1 anno) (4-9 mesi) Adattato da Kupfer, 1991 Considerazioni per il trattamento di mantenimento Very strongly recommended ≥3 episodi di Depressione Maggiore Very strongly recommended – 2 episodi di Depressione Maggiore e Storia di recidive nell’anno successivo all’interruzione della precedente terapia efficace Cronicità o storia di doppia depressione HHS Depression Guideline for Depression in Primary Care. 1993. Edgar Degas (1834-1917). Melancholy, late 1860s, French. Oil on canvas. Courtesy of The Phillips Collection, Washington, DC.
