Università degli Studi di Cagliari
Dipartimento di Sanità Pubblica
Sezione di Psichiatria
LA DEPRESSIONE
Un inquadramento della patologia
b.carpiniello
COS’E’ LA DEPRESSIONE
E’ un disturbo caratterizzato da modificazioni patologiche del
tono dell’umore (depressione, perdita di piacere ed interesse),
distinguibili dalle normali oscillazioni naturali dello stato
d’animo quotidiano
E’ una condizione patologica, che non va confusa con
situazioni di deflessione dell’umore che costituiscono risposte
attese doi un individuo in condizioni particolari (lutto,
demoralizzazione)
I sintomi a carico dell’umore si associano a modificazioni
dell’ideazione, a sintomi fisici e neurovegetativi
Ha generalmente decorso periodico,cioè è caratterizzata da
episodi (generalmente della durata di mesi) che si ripetono più
volte nella vita
Perché
si parla tanto di
depressione?
Prevalence of Depression in
General Population in Italy
MDD
Dysthimia
Any Mood
Disorder
1- month
prevalence
%
(IC 95%)
1.4
(0.8-1.8)
0.5
(0.3-0.8)
1.5 (1.1-1.9)
12-month
Lifetime
prevalence Prevalence
% (IC 95%) %(IC 95%)
4.2
(3.4-5.0)
1.0
(0.7-1.4)
3.5 (2.9-4.0)
10.1
(9.0-11.2)
3.4
(2.7-4.1)
11.2
(9.8-12.6)
De Girolamo et al Prevalence of common mental disorders in Italy,
Soc.Psychiatr Psychiatr Epidemiol, 2006, 41:853-861
Lifetime Prevalence of Depression
in Sardinia
MDD
13.3%
Dysthymia
4.3%
La Depressione è una
patologia importante
La
Depressione ha conseguenze serie
Compromissione del funzionamento sociale e
lavorativo
Aumento di co-morbidità di patologie psichiatriche
e mediche
Aumento del rischio di mortalità tra gli individui
depressi
Pincus HA, Pettit AR. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 6):5-9.
Depressione e disabilità
Maggiori Cause di Disabilità nel mondo
Rank
2000
2020 (Estimated)
1
Lower respiratory infections
Ischemic heart disease
2
Perinatal conditions
Unipolar major depression
3
HIV/AIDS
Road traffic accidents
4
Unipolar major depression
Cerebrovascular disease
5
Diarrheal diseases
Chronic obstructive
pulmonary disease
Murray, CJ, Lopez AD. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability
from Diseases, Injuries, & Risk Factors in 1990 Projected to 2020. Cambridge, MA: 1996.
Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997; 349:1498-1504.
Giornate di lavoro perse per
anno:numero medio di giorni di
disabilità per condizione morbosa
Depress
Altri ment
Cardiop
Dolore lom
Ipertens
Diabete
0
10
20
Da:Conti & Burton,1994
30
40
La Depressione può peggiorare
l’esito di molte patologie mediche
La Depressione peggiora i tassi di mortalità dopo
l’infarto del miocardio1
La Depressione peggiora gli esiti funzionali poststroke2
La Depressione peggiora gli esiti funzionali del
diabete e di altre patologie internistiche3
• Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.
2. Pohjasvaara T, et al. Eur J Neurol. 2001;8:315-319.
3. Petitto JM, Evans DL. Depress Anxiety. 1998;B(suppl
1):80-84.
Mortalità cumulativa pazienti infartuati
depressi vs. non depressi a 6 mesi
mortalità %
20
depressi
15
10
5
non depressi
0
Frasure-Smith,1993 (mod.)
Il 15% dei pazienti con disturbi
depressivi finisce per
decedere per suicidio
Sainbury, 1986
Depressione e qualità di vita
La depressione altera
profondamente la
qualità soggettiva di
vita di chi ne soffre
Uno degli obiettivi
primari dei trattamenti
è il recupero di una
buona qualità di vita
LA DEPRESSIONE MAGGIORE ALTERA LA QUALITA’ SOGGETTIVA
DI VITACOME LA SCHIZOFRENIA
La depressione amplifica i costi
Le persone affette da depressione consumano più risorse
sanitarie sia rispetto ai soggetti sani che ai soggetti affetti
da patologie somatiche croniche
Nei soggetti depressi inadeguatamente trattati si osserva un
aumento dei costi sia per uso di farmaci (non psicotropi)
che per ospedalizzazioni
LA DEPRESSIONE: UN MALE
TUTTORA POCO
CONOSCIUTO
oltre il 50 % delle persone che ne sono
affette non vengono curate per :
mancata diagnosi
ignoranza (la depressione è “normale” in
certe condizioni)
pregiudizi (depressione= debolezza
caratteriale= vergogna)
Circa il 40% dei pazienti depressi
riconosciuti non sono trattati
Individui depressi
che non ricevono
terapia
Individui depressi che
ricevono un qualche
trattamento
42.7%
57.3%
Results from the National Comorbidity Survey Replication
Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105.
La Depressione è spesso
sottodiagnosticata
e trattata in modo inadeguato
Meno di 1/2 dei pazienti con Depressione
Maggiore sono diagnosticati come depressi1
Meno di 1/2 di tutti i pazienti depressi riconosciuti
ricevono una qualsiasi forma di terapia2
Solo circa 1/4 dei pazienti depressi riceve una
terapia antidepressiva adeguata per dose e durata3
Solo 1/3 dei pazienti trattati con SSRI ottengono
una risposta soddisfacente4
AHCPR.
Se non
trattata,
di Human
suicidio
è del
1.
Rockville,
Maryland:la
USfrequenza
Dept of Health and
Services;
1993.15%
Publication 93-0550.
2. Lepine JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(1):19-29.
3. Katon W, et al. Med Care. 1992;30(1):67-76.
4. Thase ME, et al, Br J Psych. 2001;178: 234-241.
Edgar Degas (1834-1917). Melancholy, late 1860s, French. Oil on canvas.
Courtesy of The Phillips Collection, Washington, DC.
Inquadramento
clinico
I Sintomi della Depressione
Ansia
Fobie
Cambiamen
ti
della
psicomotric
Abbassame
ità
nto
dell’umore
Sentimento di
colpevolezza/Sens
o di inutilità
Irritabilità
Pensieri
Suicidari
Variazioni
del
sonno
Depressione
Perdita di
Interesse
Facilità al pianto
Perdita
di
energi
a
Brooding
dolori
Ruminazione
eccessiva
Incapacità
a
Concentrar
si
Variazio
Eccessiva
ni
preoccupazion
e riguardo la
Appetit
salute fisica
o
Lamentazioni
e dolori
1. U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Depression in Primary Care: Vol. 1. Detection and
Diagnosis. Rockville, MD: 1993.
2. Leuchter A, Jain R. Presented at the 15th Annual US Psychiatric and Mental Health Congress, October
Le dimensioni sintomatologiche della
depressione
Sindrome Depressiva
Sintomi Affettivi
Sintomi
Cognitivi
Sintomi
Fisici
•Abbassamento dell’umore •rallentamento del pensiero
•riduzione di concentrazione,
•Pessimismo
attenzione e memoria
• inadeguatezza
•Disperazione
•Autosvalutazione
•Sentimenti di colpa
•sentimenti di colpa
•deliri con vissuti di colpa e
•Ideazione suicidaria
rovina
dattato da: NICE: National Institute of Clinical Excellence
Sintomi
Comportamentali
•Disturbi dell’appetito
Anedonia
(iporessia o iperfagia)
Rallentamento
•Insonnia
Amimicità
•riduzione della libido
Irritabilità
(impotenza)
Povertà di linguaggio
•somatizzazioni (fatica,
(temi – espressione),
dist. gastroenterici,
Ansia
aritmie, cefalee)
•dolori cronici (parestesie,
dolori muscolari)
dismenorrea
DISTURBI DELL’UMORE (DSM-IV-TR)
Disturbo Disforico Mestruale
DISTURBI DEPRESSIVI
Disturbo Depressivo Maggiore
Disturbo Distimico
Disturbo Depressivo N.A.S.
EPISODI
DI ALTERAZIONE DELL’UMORE
DISTURBI BIPOLARI
Episodio Depressivo
Disturbo Bipolare I
Episodio Maniacale
Disturbo Bipolare II
Episodio Misto
Disturbo Ciclotimico
Episodio Ipomaniacale
Disturbo Bipolare N.A.S.
Disturbo Depressivo Minore
Disturbo Depressivo Breve
Ricorrente
Disturbo Depressivo PostPsicotico nella Schizofrenia
EDM in Disturbo Delirante,
Disturbo Psicotico N.A.S. o
Schizofrenia
Disturbo Depressivo di
Origine Incerta (primario o
secondario)
ALTRI DISTURBI DELL’UMORE
Disturbo dell’Umore dovuto a Condizione Medica
Disturbo dell’Umore indotto da Sostanze
Disturbo dell’Umore N.A.S.
Epidemiologia della
Depressione Maggiore
La Depressione si osserva con la stessa frequenza in
tutte le età, e in tutti i gruppi razziali, socioeconomici ed etnici
La depressione colpisce il sesso femminile con
frequenza doppia rispetto al sesso maschile.1
Età media di esordio è intorno ai 25 anni (due picchi
15-19, 25-29)
Quasi 2/3 dei pazienti con MDD presentano episodi
multipli. Il rischio di recidive aumenta
progressivamente ad ogni episodio e diminuisce al
prolungarsi dei periodi di benessere.2
•
•
Kessler RC, et al. J Affect Disord. 1993;29:85-96.
Solomon DA, et al. Am J Psychiatry. 2000; 157:229-233.
Decorso
Gli episodi depressivi maggiori hanno una durata media di
6-9 mesi (DSMIV,TR,2000) ,ma nel 40% dei casi i soggetti
affetti rimangono sintomatici per oltre 1 anno (Keller et
al,1992)
In circa il 60% dei casi ad un primo episodio depressivo ne
segue un secondo , ma il rischio di ricorrenza aumenta con
l’andar del tempo e ad ogni successivo episodio (Lavori et
al,1994)
Senza alcun trattamento profilattico, il tasso di ricorrenza
dopo il secondo/terzo episodio va dal 60 al 85% dei casi
(Keller et al,1992,Thase, 1996;Kupfer ,1992)
La depressione assume un andamento cronico,continuo,in
circa 1/3 dei casi (Keller et al,1995)
Disturbi Depressivi :
frequenza di recidive
il 50% dei pazienti con un
Disturbo Depressivo
Maggiore
hanno 1 episodio 1
Ogni nuovo episodio è
provocato più facilmente
dell’ultimo2
I sintomi residui aumentano il
rischio di recidive3
20% dei pazienti hanno
un decorso cronico
recidivante
1 Merikangas et al, 1994 WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders
2 Kendler KS et al. Am J Psychiatry 2000;157:1243.1251
3 Judd LL et al. J Affect Disord 1998;50:97.108
il 30% dei pazienti
diventa cronicamente
depresso
MDD: una malattia recidivante
Probabilità di recidive
# di precedenti episodi di
recidiva
Probabilità
1
>50%
2
>70%
≥3
>90%
Depression Guideline Panel; AHCPR Depression in Primary Care. 1993
Le cause
LE CAUSE DEI DISTURBI
DELL’UMORE
Sono disturbi di origine psicobiologica, cioè legato a
fattori sia biologici che psicobiologica
Nelle depressioni maggiori, soprattutto nelle forme
ricorrenti,e nel disturbo bipolare è ritenuta importante una
predisposizione genetica
Le depressioni “maggiori” e “bipolari” sono
verosimilmente legate disfunzioni a carico di alcune aree
del SNC,implicate nella regolazione dell’umore e di altre
funzioni correlate(sonno,appetito,livelli di energia etc…)
Lo stress ha un probabile ruolo predisponente e scatenante
Fattori causali dei disturbi
dell’umore
DISTURBI DELL’UMORE
EVENTI DI VITA
STRESSANTI
Vulnerabilità
Esperienze
precoci
Predisposizione
genetica
Carpiniello,2008
Toward a
Comprehensive
Developmental
Model for Major
Depression in
Women
Kendler et al., 2002
VIE SEROTONINERGICHE NEL SNC
Corteccia Cerebrale
Dist. Della Personalità
Funzioni cognitive
Aggressività
Proiezione talamica
IperalgesiaI
Sistema Limbico
Umore
Ansia
Emotività
Impulsività
Funzioni cognitive
Memoria recente e remota
Ideazione suicidaria
Nucleo accumbens
Recettori 5-HT
Aggressività
-Autorecettori 5-HT1A (rafe)->inib att
Irritabilità
-Rec 5-HT1A (post-sinaptici)
Funzioni sessuali
33
-Rec 5-HT
Nuclei del rafe
Ritmi circadiani
Ansia
Ipotalamo-Ipofisi
Sonno (non REM)
Appetito
Funzioni sessuali
(Kruk & Picock, 1983)
VIE NORADRENERGICHE NEL SNC
Corteccia Cerebrale
Dist. Della Personalità
Funzioni cognitive
Aggressività
Attenzione
Locus coeruleus
Ritmi circadiani
Ansia
Attenzione
Sistema Limbico
Umore
Ansia
Emotività
Impulsività
Funzioni cognitive
Memoria recente e remota
Nucleo accumbens
Aggressività
Irritabilità
Funzioni sessuali
34
Recettori NE
-Post-sinaptici α1 (AD ↓ sensibilità e
numero per via indiretta e diretta, β)
-Pre-sinaptico α2 (locus coeruleus)
( AD Inibisce sintesi e rilascio)
Ipotalamo-Ipofisi
Sonno
Appetito
Secrezioni ormonali
(Fuxe et al., 1985)
Evoluzione delle ipotesi sulla fisiopatologia e
farmacoterapia dei disturbi dell’umore
NA
Ipotesi monoaminergica
5-HT
NA
Gs
Ipotesi dei recettori monoaminergici
5-HT
NA
5-HT
α/β
G
AC
PIP2
DAG
+
+
PKA
Neuroplasticità
I
cAMP
2
IP
IP
IP3
ATP
Sistemi di trasduzione post-recettoriali
PLC
Ca2+
PKC
CREB
BDNF
Le cure
Trattamenti della depressione
Trattamenti farmacologici
Psicoterapie
ECT
Altri (Deprivazione del sonno, Light
Therapy, Stimolazione Magnetica
Transcanica, Stimolazione Vagale)
I tipi di trattamento e le
indicazioni.1
Antidepressivi
Gravità moderato-severa
Sintomatologia psicotica
Sintomatologia melancolica
Rischio sucidiario
Precedente risposta positiva
Cronicità o frequente ricorrenza
Preferenza da parte del paziente
Scarsa o non risposta ad adeguata psicoterapia
Da:Carpiniello et al,1996.modif.
I tipi di trattamento e le
indicazioni.2
PSICOTERAPIA
Gravità moderata o lieve (severa?)
Assente sintomatologia psicotica
Assente sintomatologia melancolica
Non significativo rischio suicidiario
Precedente risposta positiva
Assenza di Cronicità o frequente ricorrenza (?)
Preferenza da parte del paziente
Controindicazioni all’uso dei farmaci
Disponibilità del trattamento
Da:Carpiniello et al,1996,modif.
I tipi di trattamento e le
indicazioni.3
ANTIDEPRESSIVI+PSICOTERAPIA
Gravità Severa
Rilevante disabilità sociale
Concomitanti disturbi o tratti disfunzionali di
personalità
Significativo rischio suicidiario
Precedente risposta assente o parziale ai soli
AD o psicoterapia
Preferenza da parte del paziente
Disponibilità dei trattamenti
Da:Carpiniello et al,1996,modif.
1950s
Evoluzione della terapia
antidepressiva
1960s
1970s
Phenelzine
Imipramine
Maprotiline
Isocarboxazid
Clomipramine Amoxapine
Tranylcypromine Nortriptyline
Amitriptyline
Desipramine
IMAO
TRICICLI
CI
1980s
1990s
2000s
Fluoxetine Nefazodone Escitalopram
Sertraline Mirtazapine Duloxetine
Paroxetine Venlafaxine
Fluvoxamine
Citalopram
Bupropion
SSRI
Psicoterapie nella
depressione
Hanno una dimostrata efficacia nel
trattamento della depressione :
CBT
(Psicoterapia CognitivoComportamentale)
IPT (Psicoterapia Interpersonale)
Carpiniello ,2008
Depressione: Storia Naturale e durata
del trattamento
Remissione
Guarigione
a
nz
re
or
Fasi del Trattamento
Acuta
(6-12 sett.)
a
iv
Sindrome
Depressiva
d
ci
Re
Risposta
va
di
ci
Re
Sintomi
Depressivi
c
Ri
Nessun
Sintomo
Continuazione Mantenimento
(≥
≥ 1 anno)
(4-9 mesi)
Adattato da Kupfer, 1991
Considerazioni per il
trattamento di mantenimento
Very strongly recommended
≥3 episodi di Depressione Maggiore
Very strongly recommended
– 2 episodi di Depressione Maggiore e
Storia di recidive nell’anno successivo all’interruzione della
precedente terapia efficace
Cronicità o storia di doppia depressione
HHS Depression Guideline for Depression in Primary Care. 1993.
Edgar Degas (1834-1917). Melancholy, late 1860s, French. Oil on canvas.
Courtesy of The Phillips Collection, Washington, DC.
