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Anatomia Patologica L’Anatomia Patologica è una branca specialistica della medicina che ha la finalità di inquadrare le malattie sul piano morfologico sia macroscopico (autopsia, pezzi operatori), che microscopico (istologico, citologico, istochimico, immunoistochimico e di biologia molecolare), avvalendosi della conoscenza e delle tecniche provenienti da altre discipline: anatomia, istologia, microbiologia, immunologia, genetica, biologia molecolare). Il risultato dell’analisi anatomopatologica si esprime con il referto, in cui è riportata la descrizione macroscopica e microscopica delle lesioni osservate ed il giudizio conclusivo e sintetico (diagnosi) dell’esaminatore. Le procedure impiegate in Anatomia patologica sono: Esame autoptico L’autopsia determina i fattori che hanno causato la morte di una persona ed è un importante mezzo per l’educazione medica dei clinici e per migliorare la qualità della diagnosi e la cura delle malattie. Esame macroscopico: l’esame dei tessuti patologici è importante soprattutto per grandi frammenti tessutali o per i pezzi operatori perché permette di identificare visualmente descrivere e selezionare le aree di tessuto interessate dalla malattia che devono essere prelevate per l’esame istologico. Esame istologico: consiste nell’esaminare con il microscopio ottico i tessuti normali o patologici utilizzando le tecniche di colorazione di routine. La colorazione standard di istologia è l’ematossilina-eosina ma ve ne sono numerose altre. L’uso dell’ematossilina-eosina permette di formulare una diagnosi morfologica dei tessuti. Esame citologico: consiste nell’esaminare al microscopio ottico le cellule normali e patologiche che desquamano e/o vengono prelevate dall’organismo, usando le tecniche di colorazione di routine. La colorazione citologica standard è la colorazione di Papanicolau che permette di formulare una diagnosi morfologica sulle cellule Analisi molecolare: si basa sull’uso di tecniche come la ibridazione in situ (ISH), la reazione a catena della polimerasi (PCR), la trascrizione inversa-reazione a catena della polimerasi (RT-PCR), la FISH (fluorescent in situ hybridization), la CISH, le analisi mutazionali (sequenziamento diretto), l’analisi della instabilità dei microsatelliti (MSI), i cDNA microarray, lo studio della metilazione. Il reperto macroscopico Una descrizione macroscopica precisa, accurata è il primo atto necessario per la formulazione della diagnosi istopatologica ed è compito specifico del medico. Essa deve essere precisa ed esaustiva perché una volta smaltito il pezzo rimane l’unico documento che attesta le caratteristiche macroscopiche del campione Scopo principale della descrizione macroscopica è: – fornire informazioni sul pezzo operatorio all’istopatologo che esegue la diagnosi al microscopio e non ha visionato personalmente il pezzo operatorio – costituire parte integrante della diagnosi; essa viene infatti riportata sul referto istopatologico Descrizione • organo o strutture anatomiche riconoscibili • dimensioni e peso dell’organo e delle lesioni • numero delle lesioni e distanze reciproche • rapporti anatomici delle lesioni, in particolare la distanza dai margini chirurgici • aspetto, consistenza, colore, tipo di margini Regole generali per il prelievo dei campioni • Prelevare tutte le aree ritenute macroscopicamente patologiche • Prelevare le lesioni con parte del tessuto sano adiacente • Eseguire un numero sufficiente di prelievi correlato alle dimensioni del campione e alla patologia • Mappare i prelievi • Prelevare i punti di maggiore infiltrazione macroscopicamente accertabile • Prelevare accuratamente i margini di resezione • Nelle patologie neoplastiche prelevare tutti i linfonodi cercandoli accuratamente • Conservare il pezzo operatorio residuo in formalina per eventuali ulteriori prelievi e quando necessario conservare le diverse parti in contenitori separati o avvolte in garza con opportuna identificazione in modo da consentire il riconoscimento dei tessuti che interessa ricampionare dopo l’esame microscopico (es. tiroide, ovaie ecc.) Tumor (T): Colorectal Cancer pT4b pT4a pTNM CARCINOMA DEL COLON-RETTO Tumore primitivo (T) pTx Il tumore primitivo non può essere determinato pT0 Non evidenza del tumore primitivo pTis Carcinoma in situ: intraepiteliale o con invasione della lamina propria pT1 Il tumore invade la sottomucosa pT2 Il tumore invade la muscolare propria pT3 Il tumore invade la sottosierosa o i tessuti pericolici e perirettali non ricoperti da peritoneo pT4 Il tumore invade le strutture adiacenti e/o perfora il peritoneo viscerale pT4a Il tumore perfora il peritoneo viscerale pT4b Il tumore invade le strutture adiacenti pTNM CARCINOMA DEL COLON-RETTO Linfonodi regionali (N) pNx I linfonodi regionali non possono essere determinati pN0 Non metastasi nei linfonodi regionali pN1 Metastasi in 1 o 3 linfonodi regionali N1a metastasi a un linfonodo N1b metastasi a 2-3 linfonodi N1c depositi tumorali satelliti nella sottosierosa o nei tessuti non peritonealizzati pericolici e perirettali senza evidenza di metastasi linfonodali regionali pN2 Metastasi in 4 o più linfonodi regionali N2a Metastasi in 4-6 linfonodi regionali N2b Metastasi il ≥ 7 linfonodi regionali pTNM CARCINOMA DEL COLON-RETTO Metastasi a distanza (M) pM1 Metastasi a distanza M1a metastasi confinate ad un organo (fegato, polmone, ovaio, linfonodi extraregionali) M1b metastasi in più di un organo e nel peritoneo Raggruppamento in stadi Stadio Classificazione TNM 0 Tis N0 M0 IA T1,2 N0 M0 IIA IIB IIC T3 T4a T4b N0 N0 N0 M0 M0 M0 IIIA T1,2 T1 T3 T4a T2,3 T1,2 T4b T3 T4b N1 N2a N1 N1 N2a N2b N2a,b N2b N1,2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Ogni T Ogni T Ogni N Ogni N M1a M1b IIIB IIIC IVA IVB Sopravvivenza per stadio Stadio OS a 5 anni I 88% II 73% III 45% IV 4% STADIAZIONE DEI TUMORI I PRINCIPI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM LA CLASSIFICAZIONE TNM DEI TUMORI MALIGNI È BASATA SULLA DETERMINAZIONE CLINICA ED ISTOPATOLOGICA (QUANDO POSSIBILE) DELLA LORO ESTENSIONE ANATOMICA. I PRINCIPI DI BASE DELLA CLASSIFICAZIONE TNM SONO APPLICABILI A TUTTE LE SEDI ANATOMICHE NORME GENERALI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM La classificazione TNM descrive l'estensione anatomica del tumore, basandosi sulla valutazione di tre componenti: •T - identifica l'estensione del tumore primitivo; •N - identifica l'estensione di metastasi nei linfonodi regionali; •M - identifica l'assenza o la presenza di metastasi a distanza. L'aggiunta di numeri a queste tre componenti indica l'estensione del tumore, cioè: T0, T1, T2, T3, T4 N0, N1, N2, N3 M0, M1 NORME GENERALI APPLICABILI A TUTTE LE SEDI 1. TUTTI I CASI DEVONO ESSERE CONFERMATI ISTOLOGICAMENTE. I CASI SENZA CONFERMA ISTOLOGICA DEVONO ESSERE RIPORTATI SEPARATAMENTE. 2. PER OGNI SEDE SONO DESCRITTE DUE CLASSIFICAZIONI, CIOÈ: A) CLASSIFICAZIONE CLINICA (CLASSIFICAZIONE CLINICA PRE-TRATTAMENTO), INDICATA COME TNM (O cTNM). ESSA È BASATA SUI DATI RACCOLTI PRIMA DEL TRATTAMENTO ATTRAVERSO L'ESAME OBIETTIVO, LE TECNICHE D'IMMAGINE, LE ENDOSCOPIE, LE BIOPSIE, LE ESPLORAZIONI CHIRURGICHE, ED ALTRI ESAMI SPECIFICI. NORME GENERALI APPLICABILI A TUTTE LE SEDI b) Classificazione patologica (Classificazione istopatologica o post-chirurgica) indicata come pTNM. Essa è basata sui dati derivati dall’intervento chirurgico e dagli esami patologici. La valutazione patologica del tumore primitivo (pT) implica l'asportazione del tumore primitivo o una biopsia tale da consentire la determinazione della più alta categoria pT. La valutazione patologica dei linfonodi regionali (pN) richiede la rimozione e l’esame di un numero sufficiente di linfonodi; per ogni linfoadenectomia è indicato il numero minimo di linfonodi necessario per definire correttamente la categoria pN. L'accertamento patologico di metastasi a distanza (pM) implica l'esame microscopico. NORME GENERALI APPLICABILI A TUTTE LE SEDI La stadiazione patologica non sostituisce la stadiazione clinica. La classificazione TNM è un sistema duale che consiste in una stadiazione clinica (pre-trattamento, cTNM o TNM) e una stadiazione patologica (post-chirurgica, o pTNM). Entrambe le classificazioni devono essere riportate nella scheda del paziente. NORME GENERALI APPLICABILI A TUTTE LE SEDI 3. Dopo aver definito le categorie T, N e M e/o pT, pN e pM queste possono essere raggruppate in stadi. 4. Se esistono dei dubbi riguardanti la corretta categoria T, N o M di un caso particolare, va scelta la categoria di grado inferiore (cioè la meno avanzata). NORME GENERALI APPLICABILI A TUTTE LE SEDI 5. Nel caso di tumori multipli simultanei in uno stesso organo, dovrebbe essere classificato il tumore con la categoria più alta e la molteplicità o il numero di tumori devono essere indicati tra parentesi, per es. T2(m) o T2(5). In caso di tumori sincroni bilaterali in organi pari, ogni tumore deve essere classificato indipendentemente. 6. Per i tumori della tiroide e del fegato, per i nefroblastomi e i neuroblastomi, la molteplicità è uno dei criteri di classificazione della categoria T. DEFINIZIONI GENERALI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM Le seguenti definizioni generali sono usate per tutte le sedi anatomiche: T - Tumore primitivo pTX Il tumore primitivo non può essere definito istologicamente. pT0 Non vi è dimostrazione istologica del tumore primitivo. pTis pT1, pT2, pT3, pT4 Carcinoma in situ. Aumento dell'estensione del tumore primitivo accertata istologicamente. DEFINIZIONI GENERALI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM N - LINFONODI REGIONALI pNX I linfonodi regionali non possono essere valutati istologicamente. pN0 Con l'esame istologico non si osservano metastasi nei linfonodi regionali. pN1, pN2, pN3 Aumento dell'interessamento dei linfonodi regionali accertato istologicamente. DEFINIZIONI GENERALI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM M - Metastasi a distanza Stadiazione clinica MX La presenza di metastasi a distanza non può essere definita M0 Assenza di metastasi a distanza M1 Presenza di metastasi a distanza Stadiazione patologica pM1 Con l'esame microscopico si osservano metastasi a distanza. DEFINIZIONI GENERALI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM G - Grading istopatologico GX Il grado di differenziazione non può essere definito. G1 Ben differenziato. G2 Moderatamente differenziato. G3 Poco differenziato. G4 Indifferenziato. SUDDIVISIONE IN STADI La classificazione TNM determina una descrizione precisa dell'apparente estensione anatomica della malattia. Combinando tra loro, per un ipotetico tumore, le categorie di T, le categorie di N e le categorie di M, si otterranno numerose categorie TNM. Allo scopo di preparare tabelle ed analisi è necessario condensare queste numerose categorie in un ridotto numero di stadi. La stratificazione adottata è tale da assicurare, per quanto possibile, che ogni stadio sia abbastanza omogeneo nei confronti della sopravvivenza. Gli stadi sono indicati con i numeri: 0, I, II, III, IV. Il carcinoma in situ é considerato stadio 0, i casi con metastasi a distanza sono considerati stadio IV DESCRIZIONI FACOLTATIVE L - Invasione linfatica LX L'invasione linfatica non può essere definita. L0 Assenza di invasione linfatica. L1 Presenza di invasione linfatica. V - Invasione venosa VX L'invasione venosa non può essere definita. V0 Assenza di invasione venosa. V1 Presenza di venosa microscopica V2 Presenza di invasione venosa macroscopica. R - CLASSIFICAZIONE DEI RESIDUI TUMORALI Il simbolo R descrive l’assenza o la presenza di residui tumorali dopo il trattamento. Il suo uso è facoltativo. Esso riflette l'efficacia della terapia, influenza le ulteriori procedure terapeutiche ed è predittivo per la prognosi. R - CLASSIFICAZIONE DEI RESIDUI TUMORALI LE DEFINIZIONI DELLE CATEGORIE R SONO: RX La presenza di residui tumorali non può essere accertata. R0 Assenza di residui tumorali. R1 Residui tumorali microscopici. R2 Residui tumorali macroscopici. T1 pT ca mammella T2 T3 >5 cm tumor T4 pN ca mammella . pNX I linfonodi regionali non possono venire definiti (non sono stati prelevati per venire esaminati o sono stati rimossi in precedenza) · pN0 Non metastasi nei linfonodi regionali* *casi con sola presenza di cellule tumorali isolate (ITC) nei linfonodi regionali sono classificati come pN0. Le cellule tumorali isolate (ITC) sono singole cellule tumorali o piccoli gruppi di cellule la cui dimensione massima non supera 0.2 mm e che sono generalmente rilevate mediante metodi di immunoistochimica o di analisi molecolare, ma possono essere rilevate anche con colorazione ematossilina-eosina. Le ITC, in genere, non mostrano attività di tipo metastatico, per esempio, proliferazione o reazione stromale · pN1mi Micrometastasi (delle dimensioni massime comprese tra 0.2 mm e 2 mm) · pN1 Metastasi a 1-3 linfonodi ascellari omolaterali, e/o linfonodi mammari interni omolaterali con metastasi microscopica rilevata valutando il linfonodo sentinella ma non clinicamente rilevabile · pN1a Metastasi in 1-3 linfonodi ascellari, includendo almeno un linfonodo delle dimensioni massime > 2 mm · pN1b Linfonodi mammari interni con metastasi microscopica rilevata valutando il linfonodo sentinella ma non clinicamente rilevabile · pN1c Metastasi in 1-3 linfonodi ascellari e linfonodi mammari interni con metastasi microscopica rilevata valutando il linfonodo sentinella ma non clinicamente rilevabile · pN2 Metastasi in 4-9 linfonodi ascellari omolaterali, o in linfonodi mammari interni omolaterali clinicamente rilevabili in assenza di metastasi in linfonodi ascellari pN2a Metastasi in 4-9 linfonodi ascellari, includendo almeno un linfonodo delle dimensioni massime >2mm pN2b Metastasi clinicamente rilevabile in linfonodi mammari interni, in assenza di metastasi in linfonodi ascellari · pN3 Metastasi in 10 o più linfonodi ascellari omolaterali; o in linfonodi sottoclaveari omolaterali; o metastasi clinicamente rilevabili in linfonodi mammari interni omolaterali in presenza di metastasi in uno o più linfonodi ascellari; o in > 3 linfonodi ascellari con metastasi microscopiche, clinicamente negative, in linfonodi mammari interni; o in linfonodi sovraclaveari omolaterali pN3a Metastasi in 10 o più linfonodi ascellari (almeno uno delle dimensioni massime > 2 mm) o metastasi in linfonodi sottoclaveari pN3b Metastasi clinicamente rilevabili in linfonodi mammari interni in presenza di metastasi in linfonodi ascellari; o metastasi in > 3 linfonodi ascellari e linfonodi mammari interni con metastasi microscopiche rilevate valutando il linfonodo sentinella ma non clinicamente rilevabili pN3c Metastasi in linfonodo(i) sovraclaveare(i) L’esame dei tessuti necessita a volte di particolari colorazioni di istochimica e immunoistochimica per evidenziare specifiche proteine e sostanze presenti nelle cellule. L’esame istochimico: si basa sulla identificazione, quantificazione e localizzazione nelle cellule e nei tessuti di sostanze specifiche attraverso test fisici e chimici. L’esame immunoistochimico: si basa sull’uso di anticorpi per evidenziare la presenza di specifiche proteine tessutali. Se l’anticorpo è fluoresceinato si parla di immunofluorescenza. Specifici anticorpi contro un gran numero di antigeni possono essere usati sia su sezioni in paraffina che congelate. Essi includono molecole di adesione, antigeni oncofetali, agenti infettivi, apoptosi, proteine del ciclo cellulare, markers di differenziazione cellulare, oncogeni, fattori di crescita, ormoni, filamenti intermedi, matrice extracellulare, antigeni ematologici, proteine gene mismatch riparatore, antigeni neurologici, geni tumore soppressori. La scoperta di proteine target nei tessuti è il nuovo obiettivo terapeutico nella diagnostica patologica. Caratterizzazione immunoistochimica Tecnica basata su una reazione antigeneanticorpo Questa metodica viene utilizzata per identificare una sostanza presente in un campione biologico e contro la quale è specificamente diretto Impiego degli anticorpi: algoritmi diagnostici Consiste nella creazione di pannelli di anticorpi rispondenti alle seguenti esigenze: - Validazione della diagnosi morfologica - Risoluzione di un problema di diagnosi differenziale - Ricerca di marcatori prognostici - Identificazione di malattia minima residua - Ricerca di bersagli per la terapia Immunoistochimica In immunoistochimica gli antigeni costituiscono i marker identificativi di una cellula o un tessuto; questi marker sono riconosciuti da appropriati anticorpi e questi ultimi sono menzionati con il nome dell’antigene che identificano talora preceduti dalla dizione anti; altre volte il nome dell’anticorpo ricalca la denominazione del clone da cui proviene. Gli anticorpi sono suddivisi in. 1) Epiteliali:citocheratine, EMA, PSA,HSA, cromogranine, SPF, Tireoglobulina, marker epiteliali ca associati:AFP, CEA, CA125, RCC, MUC1 e MUC2 2) Mesenchimali: vimentina, actina muscolo-specifica, calretinina, CD31, CD34, collageni, desmina, DOG-1, GFAP, MelanA, Miogenina, miosina,NF, podoplanina, proteina S100. 3) Emolinfopoietici: CD3, CD20, CD4, CD5, CD8, CD7, CD2, CD1a, CD30, CD15, CD21, CD23, CD38, CD35, CD56, CD57, CD79, CD99, CD138, Glicoforina, LAT, fattore VIII, MPO, PAX5. 4) Ormoni, recettori ormonali e proteine correlate 5) Oncoproteine, fattori di crescita, e loro recettori: BCL2, BCL6, HER2, p53, p16 6) Marker associati al ciclo cellulare: cicline, Ki67, MIB1 7) Marcatori della matrice extracellulare: laminina, fibronectina, tenascina 8) Molecole di adesione: caderine 9) Enzimi: catepsine, enolasi, fosfatasi acida prostato-specifica, PLAP 10) Virus, batteri, protozoi: CMV, EBV, HPV, HSV, HBV, HCV, micobatteri, pneumocystis carinii, toxoplasma Citocheratina + Citocheratina - TTF-1 TTF + CK7 + CK20- Citocheratina + Citocheratina - TTFCK7+/CK20ER+ ERICA Citocheratina + Citocheratina - Citocheratina + Citocheratina - TTFCK7/CK20Vim+ CD10+ Citocheratina + Citocheratina - IDENTIFICAZIONE DEI CARCINOMI COLORETTALI CON DEFICIT DEL DNA MISMATCH REPAIR Perdita di espressione di MLH1-MSH2-MSH6 IMMUNOISTOCHIMICA Sensibilità > 90% Specificità = 100% Instabilità dei microsatelliti ANALISI GENETICA Adenocarcinoma colico MLH1 + MSI-H Carcinoma gastrico con iperespressione di HER2 (score 3+)
