Anatomia Patologica
L’Anatomia Patologica è una branca specialistica della medicina che ha
la finalità di inquadrare le malattie sul piano morfologico sia
macroscopico (autopsia, pezzi operatori), che microscopico (istologico,
citologico, istochimico, immunoistochimico e di biologia molecolare),
avvalendosi della conoscenza e delle tecniche provenienti da altre
discipline: anatomia, istologia, microbiologia, immunologia, genetica,
biologia molecolare).
Il risultato dell’analisi anatomopatologica si esprime con il referto, in cui è
riportata la descrizione macroscopica e microscopica delle lesioni
osservate ed il giudizio conclusivo e sintetico (diagnosi) dell’esaminatore.
Le procedure impiegate in Anatomia patologica sono:
Esame autoptico
L’autopsia determina i fattori che hanno causato la morte di una persona ed è un importante mezzo
per l’educazione medica dei clinici e per migliorare la qualità della diagnosi e la cura delle
malattie.
Esame macroscopico: l’esame dei tessuti patologici è importante soprattutto per grandi frammenti
tessutali o per i pezzi operatori perché permette di identificare visualmente descrivere e selezionare
le aree di tessuto interessate dalla malattia che devono essere prelevate per l’esame istologico.
Esame istologico: consiste nell’esaminare con il microscopio ottico i tessuti normali o patologici
utilizzando le tecniche di colorazione di routine. La colorazione standard di istologia è
l’ematossilina-eosina ma ve ne sono numerose altre. L’uso dell’ematossilina-eosina permette di
formulare una diagnosi morfologica dei tessuti.
Esame citologico: consiste nell’esaminare al microscopio ottico le cellule normali e patologiche che
desquamano e/o vengono prelevate dall’organismo, usando le tecniche di colorazione di routine.
La colorazione citologica standard è la colorazione di Papanicolau che permette di formulare una
diagnosi morfologica sulle cellule
Analisi molecolare: si basa sull’uso di tecniche come la ibridazione in situ (ISH), la reazione a catena
della polimerasi (PCR), la trascrizione inversa-reazione a catena della polimerasi (RT-PCR), la
FISH (fluorescent in situ hybridization), la CISH, le analisi mutazionali (sequenziamento diretto),
l’analisi della instabilità dei microsatelliti (MSI), i cDNA microarray, lo studio della metilazione.
Il reperto macroscopico
Una descrizione macroscopica precisa, accurata è il primo atto
necessario per la formulazione della diagnosi istopatologica ed è
compito specifico del medico. Essa deve essere precisa ed esaustiva
perché una volta smaltito il pezzo rimane l’unico documento che
attesta le caratteristiche macroscopiche del campione
Scopo principale della descrizione macroscopica è:
– fornire informazioni sul pezzo operatorio all’istopatologo che
esegue la diagnosi al microscopio e non ha visionato
personalmente il pezzo operatorio
– costituire parte integrante della diagnosi; essa viene infatti
riportata sul referto istopatologico
Descrizione
• organo o strutture anatomiche riconoscibili
• dimensioni e peso dell’organo e delle lesioni
• numero delle lesioni e distanze reciproche
• rapporti anatomici delle lesioni, in particolare la distanza dai margini
chirurgici
• aspetto, consistenza, colore, tipo di margini
Regole generali per il prelievo dei campioni
• Prelevare tutte le aree ritenute macroscopicamente patologiche
• Prelevare le lesioni con parte del tessuto sano adiacente
• Eseguire un numero sufficiente di prelievi correlato alle dimensioni del
campione e alla patologia
• Mappare i prelievi
• Prelevare i punti di maggiore infiltrazione macroscopicamente
accertabile
• Prelevare accuratamente i margini di resezione
• Nelle patologie neoplastiche prelevare tutti i linfonodi cercandoli
accuratamente
• Conservare il pezzo operatorio residuo in formalina per eventuali
ulteriori prelievi e quando necessario conservare le diverse parti in
contenitori separati o avvolte in garza con opportuna identificazione in
modo da consentire il riconoscimento dei tessuti che interessa
ricampionare dopo l’esame microscopico (es. tiroide, ovaie ecc.)
Tumor (T): Colorectal Cancer
pT4b
pT4a
pTNM CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Tumore primitivo (T)
pTx
Il tumore primitivo non può essere determinato
pT0
Non evidenza del tumore primitivo
pTis
Carcinoma in situ: intraepiteliale o con invasione della lamina propria
pT1
Il tumore invade la sottomucosa
pT2
Il tumore invade la muscolare propria
pT3
Il tumore invade la sottosierosa o i tessuti pericolici e perirettali non ricoperti da
peritoneo
pT4
Il tumore invade le strutture adiacenti e/o perfora il peritoneo viscerale
pT4a Il tumore perfora il peritoneo viscerale
pT4b Il tumore invade le strutture adiacenti
pTNM CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Linfonodi regionali (N)
pNx
I linfonodi regionali non possono essere determinati
pN0
Non metastasi nei linfonodi regionali
pN1
Metastasi in 1 o 3 linfonodi regionali
N1a metastasi a un linfonodo
N1b metastasi a 2-3 linfonodi
N1c depositi tumorali satelliti nella sottosierosa o nei tessuti non peritonealizzati
pericolici e perirettali senza evidenza di metastasi linfonodali regionali
pN2
Metastasi in 4 o più linfonodi regionali
N2a Metastasi in 4-6 linfonodi regionali
N2b Metastasi il ≥ 7 linfonodi regionali
pTNM CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Metastasi a distanza (M)
pM1 Metastasi a distanza
M1a metastasi confinate ad un organo (fegato, polmone, ovaio, linfonodi
extraregionali)
M1b metastasi in più di un organo e nel peritoneo
Raggruppamento in stadi
Stadio
Classificazione TNM
0
Tis
N0
M0
IA
T1,2
N0
M0
IIA
IIB
IIC
T3
T4a
T4b
N0
N0
N0
M0
M0
M0
IIIA
T1,2
T1
T3
T4a
T2,3
T1,2
T4b
T3
T4b
N1
N2a
N1
N1
N2a
N2b
N2a,b
N2b
N1,2
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
Ogni T
Ogni T
Ogni N
Ogni N
M1a
M1b
IIIB
IIIC
IVA
IVB
Sopravvivenza per stadio
Stadio
OS a 5 anni
I
88%
II
73%
III
45%
IV
4%
STADIAZIONE DEI TUMORI
I PRINCIPI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM
LA CLASSIFICAZIONE TNM DEI TUMORI MALIGNI È
BASATA SULLA DETERMINAZIONE CLINICA ED
ISTOPATOLOGICA (QUANDO POSSIBILE) DELLA LORO
ESTENSIONE ANATOMICA.
I PRINCIPI DI BASE DELLA CLASSIFICAZIONE TNM
SONO APPLICABILI A TUTTE LE SEDI ANATOMICHE
NORME GENERALI DELLA
CLASSIFICAZIONE TNM
La classificazione TNM descrive l'estensione anatomica del
tumore, basandosi sulla valutazione di tre componenti:
•T - identifica l'estensione del tumore primitivo;
•N - identifica l'estensione di metastasi nei linfonodi regionali;
•M - identifica l'assenza o la presenza di metastasi a distanza.
L'aggiunta di numeri a queste
tre componenti indica
l'estensione del tumore, cioè:
T0, T1, T2, T3, T4
N0, N1, N2, N3
M0, M1
NORME GENERALI
APPLICABILI A TUTTE LE SEDI
1. TUTTI I CASI DEVONO ESSERE CONFERMATI
ISTOLOGICAMENTE. I CASI SENZA CONFERMA
ISTOLOGICA DEVONO ESSERE RIPORTATI
SEPARATAMENTE.
2. PER OGNI SEDE SONO DESCRITTE DUE
CLASSIFICAZIONI, CIOÈ:
A)
CLASSIFICAZIONE CLINICA (CLASSIFICAZIONE
CLINICA PRE-TRATTAMENTO), INDICATA COME TNM (O
cTNM). ESSA È BASATA SUI DATI RACCOLTI PRIMA DEL
TRATTAMENTO ATTRAVERSO L'ESAME OBIETTIVO, LE
TECNICHE D'IMMAGINE, LE ENDOSCOPIE, LE BIOPSIE,
LE ESPLORAZIONI CHIRURGICHE, ED ALTRI ESAMI
SPECIFICI.
NORME GENERALI
APPLICABILI A TUTTE LE SEDI
b)
Classificazione patologica
(Classificazione istopatologica o post-chirurgica) indicata come
pTNM. Essa è basata sui dati derivati dall’intervento
chirurgico e dagli esami patologici. La valutazione patologica
del tumore primitivo (pT) implica l'asportazione del tumore
primitivo o una biopsia tale da consentire la determinazione
della più alta categoria pT.
La valutazione patologica dei linfonodi regionali (pN) richiede
la rimozione e l’esame di un numero sufficiente di linfonodi;
per ogni linfoadenectomia è indicato il numero minimo di
linfonodi necessario per definire correttamente la categoria
pN.
L'accertamento patologico di metastasi a distanza (pM) implica
l'esame microscopico.
NORME GENERALI
APPLICABILI A TUTTE LE SEDI
La stadiazione patologica non sostituisce la stadiazione clinica.
La classificazione TNM è un sistema duale che consiste in una
stadiazione clinica (pre-trattamento, cTNM o TNM) e una
stadiazione patologica (post-chirurgica, o pTNM).
Entrambe le classificazioni devono essere riportate nella scheda
del paziente.
NORME GENERALI
APPLICABILI A TUTTE LE SEDI
3. Dopo aver definito le categorie T, N e M e/o pT, pN e pM
queste possono essere raggruppate in stadi.
4. Se esistono dei dubbi riguardanti la corretta categoria T, N o
M di un caso particolare, va scelta la categoria di grado
inferiore (cioè la meno avanzata).
NORME GENERALI
APPLICABILI A TUTTE LE SEDI
5. Nel caso di tumori multipli simultanei in uno stesso organo,
dovrebbe essere classificato il tumore con la categoria più alta
e la molteplicità o il numero di tumori devono essere indicati
tra parentesi, per es. T2(m) o T2(5).
In caso di tumori sincroni bilaterali in organi pari, ogni tumore
deve essere classificato indipendentemente.
6. Per i tumori della tiroide e del fegato, per i nefroblastomi e i
neuroblastomi, la molteplicità è uno dei criteri di
classificazione della categoria T.
DEFINIZIONI GENERALI
DELLA CLASSIFICAZIONE TNM
Le seguenti definizioni generali sono usate per tutte le sedi
anatomiche:
T - Tumore primitivo
pTX
Il tumore primitivo non può essere definito
istologicamente.
pT0
Non vi è dimostrazione istologica del tumore
primitivo.
pTis
pT1, pT2,
pT3, pT4
Carcinoma in situ.
Aumento dell'estensione del tumore
primitivo accertata istologicamente.
DEFINIZIONI GENERALI
DELLA CLASSIFICAZIONE TNM
N - LINFONODI REGIONALI
pNX
I linfonodi regionali non possono essere valutati
istologicamente.
pN0
Con l'esame istologico non si osservano metastasi nei
linfonodi regionali.
pN1, pN2,
pN3
Aumento dell'interessamento dei linfonodi regionali
accertato istologicamente.
DEFINIZIONI GENERALI
DELLA CLASSIFICAZIONE TNM
M - Metastasi a distanza
Stadiazione clinica
MX
La presenza di metastasi a distanza non può essere definita
M0
Assenza di metastasi a distanza
M1
Presenza di metastasi a distanza
Stadiazione patologica
pM1
Con l'esame microscopico si osservano metastasi a distanza.
DEFINIZIONI GENERALI
DELLA CLASSIFICAZIONE TNM
G - Grading istopatologico
GX
Il grado di differenziazione non può essere definito.
G1
Ben differenziato.
G2
Moderatamente differenziato.
G3
Poco differenziato.
G4
Indifferenziato.
SUDDIVISIONE IN STADI
La classificazione TNM determina una descrizione precisa
dell'apparente estensione anatomica della malattia.
Combinando tra loro, per un ipotetico tumore, le categorie di
T, le categorie di N e le categorie di M, si otterranno numerose
categorie TNM. Allo scopo di preparare tabelle ed analisi è
necessario condensare queste numerose categorie in un ridotto
numero di stadi. La stratificazione adottata è tale da assicurare,
per quanto possibile, che ogni stadio sia abbastanza omogeneo
nei confronti della sopravvivenza.
Gli stadi sono indicati con i numeri: 0, I, II, III, IV.
Il carcinoma in situ é considerato stadio 0, i casi con metastasi a distanza sono
considerati stadio IV
DESCRIZIONI FACOLTATIVE
L - Invasione linfatica
LX
L'invasione linfatica non può essere definita.
L0
Assenza di invasione linfatica.
L1
Presenza di invasione linfatica.
V - Invasione venosa
VX
L'invasione venosa non può essere definita.
V0
Assenza di invasione venosa.
V1
Presenza di venosa microscopica
V2
Presenza di invasione venosa macroscopica.
R - CLASSIFICAZIONE DEI
RESIDUI TUMORALI
Il simbolo R descrive l’assenza o la presenza di residui
tumorali dopo il trattamento. Il suo uso è facoltativo.
Esso riflette l'efficacia della terapia, influenza le ulteriori
procedure terapeutiche ed è predittivo per la prognosi.
R - CLASSIFICAZIONE DEI
RESIDUI TUMORALI
LE DEFINIZIONI DELLE CATEGORIE R SONO:
RX
La presenza di residui tumorali non può essere accertata.
R0
Assenza di residui tumorali.
R1
Residui tumorali microscopici.
R2
Residui tumorali macroscopici.
T1
pT ca mammella
T2
T3
>5 cm
tumor
T4
pN ca mammella
. pNX I linfonodi regionali non possono venire definiti (non sono stati prelevati per venire esaminati o sono stati
rimossi in precedenza)
· pN0 Non metastasi nei linfonodi regionali*
*casi con sola presenza di cellule tumorali isolate (ITC) nei linfonodi regionali sono classificati come pN0.
Le cellule tumorali isolate (ITC) sono singole cellule tumorali o piccoli gruppi di cellule la cui dimensione massima
non supera 0.2 mm e che sono generalmente rilevate mediante metodi di immunoistochimica o di analisi molecolare,
ma possono essere rilevate anche con colorazione ematossilina-eosina. Le ITC, in genere, non mostrano attività di
tipo metastatico, per esempio, proliferazione o reazione stromale
· pN1mi Micrometastasi (delle dimensioni massime comprese tra 0.2 mm e 2 mm)
· pN1 Metastasi a 1-3 linfonodi ascellari omolaterali, e/o linfonodi mammari interni omolaterali con metastasi
microscopica rilevata valutando il linfonodo sentinella ma non clinicamente rilevabile
· pN1a Metastasi in 1-3 linfonodi ascellari, includendo almeno un linfonodo delle dimensioni massime > 2 mm
· pN1b Linfonodi mammari interni con metastasi microscopica rilevata valutando il linfonodo sentinella ma non
clinicamente rilevabile
· pN1c Metastasi in 1-3 linfonodi ascellari e linfonodi mammari interni con metastasi microscopica rilevata valutando
il linfonodo sentinella ma non clinicamente rilevabile
· pN2 Metastasi in 4-9 linfonodi ascellari omolaterali, o in linfonodi mammari interni omolaterali clinicamente
rilevabili in assenza di metastasi in linfonodi ascellari
pN2a Metastasi in 4-9 linfonodi ascellari, includendo almeno un linfonodo delle dimensioni massime >2mm
pN2b Metastasi clinicamente rilevabile in linfonodi mammari interni, in assenza di metastasi in linfonodi ascellari
· pN3 Metastasi in 10 o più linfonodi ascellari omolaterali; o in linfonodi sottoclaveari omolaterali; o metastasi
clinicamente rilevabili in linfonodi mammari interni omolaterali in presenza di metastasi in uno o più linfonodi
ascellari; o in > 3 linfonodi ascellari con metastasi microscopiche, clinicamente negative, in linfonodi mammari
interni; o in linfonodi sovraclaveari omolaterali
pN3a Metastasi in 10 o più linfonodi ascellari (almeno uno delle dimensioni massime > 2 mm) o metastasi in
linfonodi sottoclaveari
pN3b Metastasi clinicamente rilevabili in linfonodi mammari interni in presenza di metastasi in linfonodi ascellari; o
metastasi in > 3 linfonodi ascellari e linfonodi mammari interni con metastasi microscopiche rilevate valutando il
linfonodo sentinella ma non clinicamente rilevabili
pN3c Metastasi in linfonodo(i) sovraclaveare(i)
L’esame dei tessuti necessita a volte di particolari colorazioni di istochimica e
immunoistochimica per evidenziare specifiche proteine e sostanze presenti
nelle cellule.
L’esame istochimico: si basa sulla identificazione, quantificazione e
localizzazione nelle cellule e nei tessuti di sostanze specifiche attraverso test
fisici e chimici.
L’esame immunoistochimico: si basa sull’uso di anticorpi per evidenziare la
presenza di specifiche proteine tessutali. Se l’anticorpo è fluoresceinato si
parla di immunofluorescenza. Specifici anticorpi contro un gran numero di
antigeni possono essere usati sia su sezioni in paraffina che congelate. Essi
includono molecole di adesione, antigeni oncofetali, agenti infettivi, apoptosi,
proteine del ciclo cellulare, markers di differenziazione cellulare, oncogeni,
fattori di crescita, ormoni, filamenti intermedi, matrice extracellulare,
antigeni ematologici, proteine gene mismatch riparatore, antigeni neurologici,
geni tumore soppressori.
La scoperta di proteine target nei tessuti è il nuovo obiettivo terapeutico nella
diagnostica patologica.
Caratterizzazione immunoistochimica
Tecnica basata su una reazione antigeneanticorpo
Questa metodica viene utilizzata per identificare una
sostanza presente in un campione biologico e contro la
quale è specificamente diretto
Impiego degli anticorpi: algoritmi diagnostici
Consiste nella creazione di pannelli di anticorpi rispondenti alle
seguenti esigenze:
- Validazione della diagnosi morfologica
- Risoluzione di un problema di diagnosi differenziale
- Ricerca di marcatori prognostici
- Identificazione di malattia minima residua
- Ricerca di bersagli per la terapia
Immunoistochimica
In immunoistochimica gli antigeni costituiscono i marker identificativi di una cellula o un
tessuto; questi marker sono riconosciuti da appropriati anticorpi e questi ultimi sono
menzionati con il nome dell’antigene che identificano talora preceduti dalla dizione anti;
altre volte il nome dell’anticorpo ricalca la denominazione del clone da cui proviene.
Gli anticorpi sono suddivisi in.
1) Epiteliali:citocheratine, EMA, PSA,HSA, cromogranine, SPF, Tireoglobulina, marker
epiteliali ca associati:AFP, CEA, CA125, RCC, MUC1 e MUC2
2) Mesenchimali: vimentina, actina muscolo-specifica, calretinina, CD31, CD34,
collageni, desmina, DOG-1, GFAP, MelanA, Miogenina, miosina,NF, podoplanina,
proteina S100.
3) Emolinfopoietici: CD3, CD20, CD4, CD5, CD8, CD7, CD2, CD1a, CD30, CD15,
CD21, CD23, CD38, CD35, CD56, CD57, CD79, CD99, CD138, Glicoforina, LAT,
fattore VIII, MPO, PAX5.
4) Ormoni, recettori ormonali e proteine correlate
5) Oncoproteine, fattori di crescita, e loro recettori: BCL2, BCL6, HER2, p53, p16
6) Marker associati al ciclo cellulare: cicline, Ki67, MIB1
7) Marcatori della matrice extracellulare: laminina, fibronectina, tenascina
8) Molecole di adesione: caderine
9) Enzimi: catepsine, enolasi, fosfatasi acida prostato-specifica, PLAP
10) Virus, batteri, protozoi: CMV, EBV, HPV, HSV, HBV, HCV, micobatteri, pneumocystis
carinii, toxoplasma
Citocheratina +
Citocheratina -
TTF-1
TTF +
CK7 +
CK20-
Citocheratina +
Citocheratina -
TTFCK7+/CK20ER+
ERICA
Citocheratina +
Citocheratina -
Citocheratina +
Citocheratina -
TTFCK7/CK20Vim+
CD10+
Citocheratina +
Citocheratina -
IDENTIFICAZIONE DEI CARCINOMI COLORETTALI
CON DEFICIT DEL DNA MISMATCH REPAIR
Perdita di espressione
di MLH1-MSH2-MSH6
IMMUNOISTOCHIMICA
Sensibilità > 90%
Specificità = 100%
Instabilità dei microsatelliti
ANALISI GENETICA
Adenocarcinoma colico
MLH1 +
MSI-H
Carcinoma gastrico con iperespressione di HER2 (score 3+)
