I disturbi del comportamento alimentare

I disturbi del comportamento
alimentare
Criteri diagnostici ed elementi clinici di diagnosi differenziale
Perché parlare dei disturbi
alimentari?
•
I Disturbi dell’Alimentazione riguardano molte
persone, da quelle eccessivamente preoccupate per il
peso e la forma del corpo a persone con
manifestazioni cliniche conclamate
(Shisslak et al. 1995)
Cosa sono i disturbi alimentari?
•
Persistente alterazione del comportamento alimentare e delle
condotte connesse con il cibo
•
Inadeguata assunzione e/o assorbimento degli alimenti
•
Non causati da patologie internistiche o da altri disturbi psichici
•
Compromissione significativa del funzionamento sociale e del
benessere psicofisici del paziente
•
Disturbi del comportamento alimentare (Fairburn & Walsh, 1995)
Quali sono?
• Anoressia Nervosa (An)
• Bulimia Nervosa (Bn)
• Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati
(EDNOS)
•
Caratteristica essenziale comune ad entrambi i disturbi,
AN e BN, è la presenza di un’ alterata percezione del peso e
della propria immagine corporea.
DSM IV TR: Disturbi
•
dell’Alimentazione
Anoressia Nervosa
Criteri diagnostici del DSM-IV-TR
A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso
minimo normale per l’età e la statura (per es. perdita di peso
che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell’85%
rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il
peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con
la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell’85%
rispetto a quanto previsto).
B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche
quando si è sottopeso.
Anoressia Nervosa
Criteri diagnostici del DSM-IV-TR
C.Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma
del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del
corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità
della attuale condizione di sottopeso.
D.Nelle femmine, dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di
almeno 3 cicli mestruali consecutivi. (Una donna viene
considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a
seguito di somministrazione di ormoni, per es. estrogeni).
Anoressia Nervosa
Criteri diagnostici del DSM-IV-TR
• Specificare il sottotipo:
• Con restrizioni: nell’episodio attuale di anoressia nervosa il
soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o
condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso
inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
• Con abbuffate/condotte di eliminazione: nell’espisodio
attuale di anoressia nervosa il soggetto ha presentato
regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es.
vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o
enteroclismi).
Bulimia Nervosa
Criteri diagnostici DSM-IV-TR
A. Ricorrenti abbuffate. Un abbuffata è caratterizzata da
entrambi i seguenti:
1) mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di
due ore), una quantità di cibo maggiore di quello che la
maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo
ed in circostanza simili;
2) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es.
sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a
controllare cosa e quanto si sta mangiando).
Bulimia Nervosa
Criteri diagnostici del DSM-IV-TR
B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per
prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso
di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o
esercizio fisico eccessivo.
C.Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano
entrambe in media almeno 2 volte alla settimana per 3 mesi.
D.I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma
e dal peso corporei.
Bulimia Nervosa
Criteri diagnostici del DSM-IV-TR
E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di
anoressia nervosa.
• Specificare il sottotipo:
• Con condotte di eliminazione: nell’episodio attuale di bulimia
nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o
uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
• Senza condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha
utilizzato altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il
digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al
vomito autoindotto o all’uso inappropriato di lassativi, diuretici o
enteroclismi.
Disturbi dell’Alimentazione Non
Altrimenti Specificati NAS.
•
La categoria dei Disturbi della Alimentazione Non Altrimenti
Specificati include quei disturbi dell’alimentazione che non
soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo della
Alimentazione. Gli esempi includono:
1. Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’ Anoressia Nervosa, in
presenza di un ciclo mestruale normale.
2. Tutti i criteri dell’ Anoressia Nervosa sono soddisfatti e,
malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta
nei limiti della norma.
Disturbi dell’Alimentazione Non
Altrimenti Specificati NAS.
3. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne
il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno
una frequenza inferiore a 2 episodi la settimana per 3 mesi.
4. Un soggetto di peso normale, che si dedica regolarmente ad
inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito
piccole quantità di cibo (es. induzione del vomito dopo aver
mangiato due biscotti).
5. Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire,
grandi quantità di cibo.
Disturbi dell’Alimentazione Non
Altrimenti Specificati NAS.
6. Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti episodi
di abbuffate, in assenza delle regolari condotte compensatorie
inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa ( appendice B del
DSM-IV-TR per i criteri proposti per la ricerca).
Binge Eating Disorder
• Episodi ricorrenti di Alimentazione incontrollata con abbuffate
periodiche (almeno 2 giorni alla settimana per 6 mesi)
• Mangiare molto più rapidamente del normale fino a sentirsi
spiacevolmente pieni
• Mangiare grandi quantità di cibo anche se non ci si sente affamati
• Mangiare in solitudine provando imbarazzo, disgusto verso se
stessi, elevati sensi di colpa dopo le abbuffate
• Assenza di meccanismi compensatori inappropriati
• Disturbo da alimentazione incontrollata
perdita di
controllo
• mangiare in un periodo definito di tempo (esempio due ore) un
quantitativo di cibo indiscutibilmente maggiore di quello che la
maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo
di tempo e in circostanze simili e con la sensazione di perdere
il controllo durante l’episodio (sensazione di non riuscire a
fermarsi o di non poter controllare cosa e quanto mangiare).
•
•
•
•
•
DAI versus alimentazione eccessiva
ABBUFFATA OGGETTIVA
classica del DAI
ABBUFFATA SOGGETTIVA
anche se la quantità di cibo assunta è normale
•
o modesta essa è percepita come esagerata
•
IPERFAGIA OGGETTIVA
•
•
•
Perdita di
controllo
la quantità di cibo assunta è elevata
IPERFAGIA SOGGETTIVA
la quantità di cibo assunta è scarsa
NO
Perdita di
controllo
• Spettro DCA
• AN restrittiva 8,8%
• AN purging 12,9%
• BN purging 17,5%
• BN non purging 4,1%
• Binge eating disorder 7,4%
• DCA nas 36,4%
• Nucleo psicopatologico comune
• Convinzioni distorte riguardo a cibo, peso, forma del corpo.
• Atteggiamenti autoprescrittivi riguardo al cibo.
Spettro DCA
•
•
•
Adolescenti
preoccupazioni
eccessive per
peso e forma
dieta rigida e
30 %
sproporzionata
20-30 %
•
DCA Atipico
•
•
%
DCA
Tipico
30-40
Disturbi del Comportamento
Alimentare
Esito dei DCA
•
•
•
•
50% guarisce
•
5% muore
30% parziale miglioramento
20% cronicizza
“Schema di mantenimento dei
DCA”
•
In un’ottica dimensionale i DA sono causati e
mantenuti da caratteristiche convinzioni disfunzionali
che ne identificano un nucleo psicopatologico comune:
1. convinzioni distorte su cibo e alimentazione
2. convinzioni distorte sul peso
3. convinzioni distorte sulla forma del corpo
4. atteggiamenti autoprescrittivi riguardo il cibo
Tali idee interagiscono con altre caratteristiche
individuali e familiari, quali il perfezionismo e la
dimensione del controllo.
•
Garner & Dalle Grave, 1999
1. Convinzioni distorte sul cibo
e l’alimentazione
•
•
Le calorie: una caloria è una caloria
•
La dieta non funziona saltando i pasti, alzandosi da
tavola con la fame, eliminando alcuni cibi: dalla dieta
alla educazione alimentare
•
Il diario alimentare come strumento di autocontrollo
Non esistono cibi cattivi che fanno ingrassare: nulla si
crea e nulla si distrugge
•
Nel regime alimentare restrittivo il cibo perde il suo principale valore
di nutrimento e di piacere per assumere valori con connotazione
negativa e l’alimentazione non è più determinata da una sensazione
viscerale di fame o di sazietà ma è sostituita da un’alimentazione
basata sia quantitativamente che qualitativamente su parametri
arbitrari. Chi si sottopone ad un restrizione alimentare tende a
sottovalutare o ignorare i segnali di fame e sazietà per aderire alla
dieta,
spesso
autoprescitta,
in
modo
rigido.
(Brownell & Waddel, 1991)
•
Principio della conservazione della massa di Lavosier: in natura
nulla si crea nulla si distrugge ma tutto si trasforma.
2. Convinzioni distorte sul peso
•
Qual’ è il PESO IDEALE
•
Peso naturale o peso regolato o set point
•
INDICE DI MASSA CORPOREA (IMC)
•
Ognuno di noi ha un proprio peso giusto, che non
coincide per forza con la taglia 40 e che è la giusta
misura tra il sentirsi bene, belle, e sane.
Indice di massa corporea
(IMC O BMI)
•
IMC≤ 18.5 SOTTOPESO
•
IMC tra 18.5 e 24.9 normopeso
•
IMC tra 25 e 29.9 sovrappeso
•
•
IMC > 30 obesità
Calcolo IMC= Peso in Kg ∕ altezza in m2.
Teoria del set-point o peso
regolato
• Il peso è regolato fisiologicamente intorno ad un set point,
cioè ad un peso “regolare” o peso “naturale” che il corpo di
una persona tende a “difendere”.
• E’ possibile mantenere un peso relativamente costante senza
monitorare l’assunzione di cibo rispetto al consumo di
energia.
• Deviazioni significative da tale peso, in eccesso o in difetto,
portano ad una serie di aggiustamenti metabolici con lo scopo
di riportare l’organismo al set point.
•
Il set point di una persona dipende dal DNA e dalle
esperienze nutrizionali dell’infanzia.
•
Il set point non è fisso ma oscilla in base a fattori
ambientali (fumo, sport, dieta), alvo e diuresi, cicli
mestruali, sonno/veglia, stagioni, sesso, cicli della vita.
•
Il set point può variare in persone di stessa altezza e
struttura ossea.
• Quando siamo al di sotto del set point siamo costantemente
affamati, indipendentemente dal peso e, se portiamo il peso
sotto il set point, nel 90% dei casi il peso tende ad aumentare.
• Quando dimagriamo il corpo tende a difendere preferibilmente
il grasso corporeo a spese della massa magra e quando il
peso viene ripreso dopo una dieta ferrea non si riprende
massa magra ma massa grassa.
• C’è una potente difesa biologica del tessuto adiposo.
3. Convinzioni distorte sulla forma
del corpo. Immagine corporea
• Immagine corporea
• NEUROLOGICA: “SCHEMA CORPOREO” autorappresentazione
cosciente del proprio corpo.
• PSICOLOGICA: sensazioni ed atteggiamenti rivolti al proprio corpo.
• Distorsione dell’immagine corporea
• NEUROLOGICA: distorsione delle percezioni delle dimensioni
corporee.
• PSICOLOGICA: alterazione dell’atteggiamento cognitivo-affettivo
per
l’aspetto fisico.
Immagine corporea neurologica
•
E’ lo “SCHEMA CORPOREO”, riguarda
l’accuratezza con cui si percepiscono le varie parti del
proprio corpo, è la COMPONENTE PERCETTIVA,
SENSORIALE, della nostra immagine corporea e
permette una auto-rappresentazione cosciente del
nostro corpo
Immagine corporea psicologica
• Pensieri, emozioni e ed atteggiamenti legati al proprio
corpo
• Fattori culturali
• Fattori individuali
Distorsione dell’immagine corporea
•
NEUROLOGICA: distorsione delle percezioni delle
dimensioni corporee.
•
PSICOLOGICA: alterazione dell’atteggiamento
cognitivo-affettivo per l’aspetto fisico.
Disturbo percettivo dell’immagine corporea
•
Difficoltà a stabilire con precisione la DIMENSIONE
e la FORMA del proprio corpo per ALTERAZIONI
PERCETTIVE di tipo visivo (“mi vedo grassa, con la
pancia gonfia, con le cosce grosse”) e/o cenestesico
(“mi sento grassa, gonfia, larga”), per cui si tende a
sovrastimare le proprie dimensioni. Lo stesso accade
ad alcuni obesi e body-builders che si vedono e
sentono magri sottostimando le proprie dimensioni
(reverse anorexia).
(Tompson, 1992)
Distorsione psicologica dell’immagine
corporea
• Ritenersi grasso è diverso dall’essere grasso
• L’insoddisfazione verso il proprio corpo è indipendente dal peso reale
• La distorsione percettiva dell’immagine corporea, anche in soggetti
normopeso, è strettamente correlata all’insoddisfazione verso il
proprio corpo
• Emozioni e pensieri negativi influenzano negativamente la
•
valutazione soggettiva riguardo le dimensioni del corpo, che
•
determina il grado di soddisfazione-insoddisfazione
• NOI SIAMO IL NOSTRO CORPO IL NOSTRO CORPO CI
PARLA
Se consideriamo il nostro corpo solo come qualcosa da
controllare e sottomettere alla nostra volontà, qualcosa di
diverso da noi, con il tempo si riduce l’attenzione ai segnali del
corpo fino al non saperli più decifrare: fame, fatica, caldo,
freddo, desiderio e piacere sessuale, sensibilità sensoriale agli
stimoli anche lievi. Il corpo diventa un contenitore, un qualcosa
da comandare, un nemico, non fa più parte di noi: frequenti agiti
sul corpo come il tagliarsi, insensibilità al dolore ed al piacere,
disturbi della sfera sessuale
Alterazione cognitivo-affettiva
dell’immagine corporea
•
Importanza dell’aspetto fisico per l’autostima
•
discrepanza tra immagine propria ed immagine reale
•
insoddisfazione
•
•
•
•
stima della desiderabilità del proprio corpo da parte degli alti
ricerca di rassicurazioni sul proprio aspetto
sensibilità eccessiva ai commenti altrui
emozioni negative (ansia, tristezza, rabbia, vergogna,ecc) connesse
con l’esposizione
del proprio corpo e con i pensieri sul proprio corpo
confronto del proprio aspetto con atri
controllo dell’apparenza
paura fobica del grasso
ossessioni di magrezza
•
•
•
•
•
•
La persistenza di un disturbo dell’immagine
corporea è il più importante fattore predittivo di
ricaduta
Fattori che mantengono il
disturbo
•
Grave restrizione alimentare (controverso)
•
Depressione del tono dell’umore
•
Correlazione dimostrata tra depressione e numero di
abbuffate (indipendentemente dalla restrizione
alimentare)
•
•
Fallimento dei trattamenti per perdere peso
Aspettative irrealistiche nei confronti del peso
Elementi clinici di diagnosi
differenziale: casi clinici. Caso 1
• AN: una studentessa di ballo magrissima
•
“R. è una studentessa di ballo di 19 aa., nubile e molto magra,
che si presenta su insistenza dei genitori preoccupati delle sue
condotte alimentari. Secondo quanto riferito dalla pz e dai suoi
familiari, R. è da sempre interessata alla danza. Aveva incominciato
a frequentare un corso di ballo all’età di 5 aa. Quando aveva 8 aa. le
sue insegnati avevano riconosciuto che era dotata di un grande
talento e, a partire dai 14 aa., era entrata a far parte della
compagnia di ballo nazionale. La pz aveva cominciato a presentare
problemi alimentari all’età di 15 aa., allorché, per ragioni che non è
in grado di spiegare, aveva iniziato a indursi il vomito quando
riteneva di aver mangiato troppo.
Caso 1
Questa condotta era stata preceduta da diversi anni di diete
intraprese su incoraggiamento dell’insegnante di danza. Da 3
aa. le abbuffate si verificano una volta al giorno, la sera, e
sono sempre seguite da vomito autoindotto. L’abbuffata
consiste nel mangiare una dozzina di tortini di riso o, talvolta,
più di un chilo e mezzo di gelato. R. consuma questo cibo di
notte, dopo che i genitori sono andati a letto. Già da tempo
essi sospettavano che la figlia avesse problemi con il cibo, ma
lei lo aveva sempre negato fino a circa un mese prima
dell’attuale consulenza. All’età di 15 aa. R. era alta 173 cm. La
pz aveva raggiunto il peso più elevato (55 chili), all’età di 16
aa. e, a suo dire, a quell’epoca era “grassa”.
Caso Clinico 1
•
Negli ultimi 3 aa. il peso si è mantenuto abbastanza stabile, variando
tra i 45 ed i 47 chili. Si esercita regolarmente nella danza e nega di fare
uso di lassativi, diuretici o pillole dietetiche per controllare il peso. A parte
durante le abbuffate, R. segue un rigido regime vegetariano, non mangia
carne o uova e consuma poco formaggio. Da 3-4 aa. la ragazza si sente a
disagio nel consumare i pasti davanti ad altre persone e, per evitare di
trovarsi in simili situazioni talora percorre lunghe distanze per allontanarsi.
Ciò pone notevoli limiti alla sua vita sociale. R. ha avuto due cicli mestruali
spontanei all’età di 16 aa., quando pesava circa 55 chili, ma, da allora,
non ha più avuto mestruazioni. Dopo aver terminato la scuola secondaria
era diventata una ballerina della compagnia di ballo a tempo pieno. Le
lezioni e le prove la tengono tutt’ora occupata per circa 4 ore al giorno e
trascorre la maggior parte del tempo restante dedicandosi alla lettura.
Caso Clinico 1
Trova particolarmente interessanti i romanzi storici. I genitori la descrivono
come una studentessa seria e brava, anche se sono preoccupati per il
fatto che si isola dagli altri. Ha alcune amiche intime; non è mai uscita con
un ragazzo nè ha avuto esperienze sessuali. Durante l’intervista la pz
appare imbarazzata e, in un certo senso, circospetta nel descrivere il
proprio comportamento alimentare, scegliendo attentamente le parole.
Riferisce una certa preoccupazione per l’incapacità di controllare le
abbuffate, ma pensa di non avere altri problemi. Appare seria e priva di
senso dell’umorismo, ma non sembra depressa. Non vi è evidenza di
disturbi formali del pensiero.”
DSM_IV_TR Case Studies, 2004.
Caso Clinico 2
• BN: una giovane donna che non riesce a smettere di mangiare.
•
“T. è una donna di 28 aa., nubile, analista di polizze assicurative, che
si presenta per problemi correlati all’alimentazione. La pz è la terza di
quattro fratelli. Il padre è un benestante avvocato di Midwest; la madre,
all’epoca in cui T. era bambina, era casalinga. Nessuno dei familiari
aveva avuto problemi di sovrappeso, ama da sempre in famiglia era
stata data importanza all’essere forti, sani e “in forma”. Da bambina T.
aveva buoni risultati sia a scuola che nello sport e aveva sviluppato un
particolare interesse per il pattinaggio artistico. Nella prima adolescenza
aveva ottenuto buoni piazzamenti nelle gare locali e aveva cominciato a
dedicare sempre più tempo ed energia all’allenamento. All’età di 15 aa.,
ossia al secondo anno della scuola superiore, si era trasferita in un
collegio femminile all’Est, in quanto i genitori ritenevano che ciò avrebbe
aumentato le possibilità che fosse ammessa in una università dell’Ivy
League.
Caso Clinico 2
Aveva parecchi amici, otteneva buoni risultati scolastici e, in genere,
riusciva a soddisfare le richieste della nuova scuola. Aveva continuato
a praticare il pattinaggio artistico con un nuovo allenatore. Questi, pur
sostenendola e incoraggiandola,
una volta le aveva fatto
l’osservazione che avrebbe potuto essere più competitiva se avesse
perso qualche chilo. A quell’epoca T. pesava 58 chili, un peso normale
per la sua età e statura -pari a 170 cm- e la sua dieta era bilanciata.
Ferita dall’osservazione dell’allenatore, la ragazza iniziò un intenso
programma di esercizio fisico e dieta. Oltre gli allenamenti quotidiani,
frequentava un corso di aerobica sei giorni alla settimana. Aveva inoltre
eliminato dalla dieta i dolci e la carne rossa. Dal momento che queste
attività le portavano via molto tempo si era allontanata dalle nuove
amicizie scolastiche.
Caso Clinico 2
•
Durante il primo anno di collegio il suo peso era calato da 58 a 45
chili e mezzo e il ciclo mestruale, che era sempre stato regolare fino da
quando aveva 13 aa., cessò. Quando tornò a casa per le vacanze
estive i genitori si preoccuparono per la sua evidente perdita di peso e
insistettero che venisse visitata da un pediatra, il quale, a sua volta, la
inviò da uno psichiatra. Non è chiaro quale diagnosi fosse stata
formulata e, dopo alcune visite, T. si rifiutò di proseguire il trattamento.
Durante l’estate, tuttavia, le sue abitudini alimentari cominciarono a
cambiare. Pur sforzandosi di mantenere il programma dietetico che
aveva cominciato durante il periodo scolastico, si ritrovò a dover
controllare il proprio appetito e, in diverse occasioni, a mangiare una
scatola di biscotti e mezzo chilo di biscotti durante la notte, dopo che i
familiari erano andati a letto.
Caso Clinico 2
Una volta ripresa la scuola, T. aveva continuato ad abbuffarsi
occasionalmente e, alla fine, aveva sviluppato un pattern secondo cui
durante la settimana osservava la dieta, mentre nei wee-kend si
abbuffava. Pur continuando a praticare il pattinaggio a livelli competitivi,
non era più in grado di mantenere l’intenso programma di esercizio fisico
iniziato durante il primo anno di collegio. Nei restanti anni di collegio il
peso era gradualmente aumentato fini a raggiungere 56 chili e mezzo, e il
ciclo mestruale era ripreso dopo 9 mesi di amenorrea. Dopo essersi
diplomati T. era entrata in una prestigiosa università della Ivy League e si
era specializzata in storia, rivelandosi una studentessa brava, anche se
non brillante. Il suo peso continuò ad aumentare raggiungendo i 68 chili
nell’autunno del primo anno universitario.
Caso Clinico 2
•
Quando tornò a casa per Natale si trovò incapace di smettere di
mangiare dolci e spuntini. Assai turbata al pensiero di aumentare
ulteriormente di peso aveva deciso di indursi il vomito dopo le abbuffate.
Ebbe così inizio un pattern di abbuffate e vomito autoindotto che si
ripeteva diverse volte alla settimana ed era persistito negli ultimi 10 anni.
Solitamente, le sere in cui sapeva che la sua compagna di stanza sarebbe
uscita, comprava mezzo chilo di gelato e una scatola di biscotti al
cioccolato mentre tornava dal lavoro. Una volta giunta a casa, nell’arco di
un’ora, guardando la televisione, mangiava i dolci e il gelato ed eventuali
porzioni di dessert rimaste nel frigorifero. Poi si induceva il vomito. La pz si
vergogna molto di questa “abitudine disgustosa” e ha deciso di smettere
diverse volte.. Tuttavia, non è stata in grado di farlo per più di due
settimane consecutive. Quando non si abbuffa, cerca di osservare una
dieta rigorosa.
Caso Clinico 2
Continua a evitare di mangiare carne rossa e dolci e, attualmente, il suo
peso è ragionevolmente stabile a circa 66 chili; tuttavia, si ritiene
“grassa”. T. ha discreti successi dal punto di vista professionale. Da
quando si è diplomata ha cominciato a lavorare in una grande compagnia
assicuratrice e ha ottenuto delle promozioni nei ranghi gestionali medi
dell’azienda. Condivide un appartamento con una donna che ritiene
essere la sua migliore amica, ma a cui non ha mai detto niente riguardo
al proprio problema. Riferisce che la propria vita sociale è compromessa
dalla preoccupazione riguardante il mangiare ed il peso. E’ consapevole
di entrambi questi aspetti ed è riluttante ad uscire a cena con un uomo,
perchè teme che il rigido regime dietetico che osserva possa apparire
incongro rispetto alla sua “grassezza”.
DSM_IV_TR Case Studies, 2004.
Diagnosi differenziale
• Ad R., la ballerina, viene formulata la diagnosi di Anoressia
Nervosa, Tipo con Abbuffate/Condotte di eliminazione, in quanto il
suo peso, pari a 45-47 chili, è al di sotto dell’85 % di quello atteso
in un soggetto con una statura di 173 cm e, in quanto, è
amenorroica da tre anni (dall’età di 16 aa.).
• Ha timore di ingrassare, una visione assai distorta delle proprie
dimensioni corporee (si descrive come grassa anche se pesa solo
45 chili e nonostante tutti la trovino deperita). Si abbuffa di tortine
di riso e gelato ogni sera e poi vomita.
Diagnosi differenziale
•T., invece, ha un anamnesi positiva per Anoressia Nervosa,
ma la sua attuale diagnosi è di Bulimia Nervosa, dato che il
suo peso non è al di sotto di quanto ci sia aspetterebbe in
rapporto ad una statura di 170 cm e ha cicli mestruali
regolari. Si abbuffa regolarmente e poi vomita, secondo un
pattern che perdura da 10 aa.
•Ha una visione distorta della propria immagine corporea, si
considera “grassa” pur pesando circa 66 chili. Si induce
regolarmente il vomito (BN Con Condotte di Eliminazione).
Diagnosi differenziale
• AN e BN non sono diagnosi lifetime, ma spesso si alternano in seguito
all’aumento o alla perdita di peso.
• La diagnosi di AN formulata ad R. si trasformerebbe in BN se la pz
dovesse guadagnare peso in modo da rientrare nella media o se il
ciclo mestruale dovesse riprendere.
• D’altra parte, i sintomi presentati da T. quando era più giovane
avrebbero giustificato la diagnosi di AN, poichè il suo peso era molto
basso ed era amenorroica, anche se si abbuffava e ricorreva a
condotte di eliminazione. La sua diagnosi era cambiata in BN quando
il suo peso era aumentato fino a raggiungere un livello normale ed il
ciclo mestruale era ripreso.
“Accorgimenti diagnostici”
• Nel formulare la diagnosi di AN è importante distinguere un peso
corporeo anormalmente basso dalla “normale” magrezza, soprattutto
in quanti svolgono professioni che richiedono un basso peso corporeo.
• E’ inoltre importante escludere altre possibili cause di calo ponderale
(ad es., le condizioni mediche generali quali il cancro, gli effetti di altri
disturbi mentali quali il Disturbo Depressivo Maggiore o gli effetti della
povertà o di una scarsa alimentazione).
“Accorgimenti diagnostici”
•Nel formulare la diagnosi di BN è essenziale distinguere un
regolare pattern di abbuffate da un comportamento che implica
un mangiare eccessivo generalizzato (spesso chiamato
“grazing”) o correlato a uno specifico contesto in occasioni
particolari (ad es., ricorrenze o festività).
•Per operare tale distinzione è utile determinare il tipo di cibo
assunto (le abbuffate molto spesso sono a base di cibi dolci e
altamente calorici), la quantità assunta (si definisce abbuffata
quando la quantità di cibo consumato è eccessiva per la maggior
parte degli individui nella medesima situazione), le circostanze in
cui avviene l’abbuffata e la frequenza.
“Accorgimenti diagnostici”
• Per formulare la diagnosi di BN è inoltre richiesto che il
soggetto metta in atto “comportamenti compensatori
inappropriati per prevenire l’aumento di peso”. Tali
comportamenti molto spesso includono il vomito autoindotto o
l’abuso di lassativi (sottotipo Con Condotte di Eliminazione),
o, meno frequentemente, il digiuno o l’esercizio fisico
eccessivo (sottotipo Senza Condotte di Eliminazione).
• Il mangiare eccessivo e l’aumento di peso possono verificarsi
anche nel Disturbo Depressivo Maggiore Con Manifestazioni
Atipiche.
“Accorgimenti diagnostici”
•La abbuffate possono presentarsi come parte del
comportamento impulsivo del caratteristico del DBP Diturbo
Borderline di Personalità (spesso sono in comorbilità e, allora,
si formulano entrambe le diagnosi).
•Altri due disturbi che possono presentarsi in comorbilità sono
il DOC Disturbo Ossessivo Compulsivo (ossessioni e
compulsioni correlate al cibo, ma assenza ddel timore di
prendere peso) ed il Disturbo da Dismorfismo Corporeo
(immagine distorta del proprio corpo, ma non correlato al
timore di guadagnare peso e non associato ad un basso peso
corporeo).