Dr.ssa Mariantonietta Milelli
Anoressia Nervosa
Nel DSM IV TR l’anoressia
nervosa è un disturbo in cui il
paziente:
1. Rifiuta di mantenere un
peso entro i limiti inferiori
del normale;
2. Ha un’intensa paura di
aumentare di peso;
3. Ha una interpretazione
significativamente errata
del proprio corpo e della
propria forma
Anoressia Nervosa
Grave disturbo dell’immagine corporea e dalla
ricerca inflessibile della magrezza fino al punto di
giungere all’inedia
F>>M: si stima che l’AN si manifesti nello .,5-1% circa delle
ragazze adolescenti ed è 10/20 volte più frequente nelle F
che nei M.
Esordio: adolescenza (fase centrale o secondo decennio);
Esordio tra 10-30 anni. Dopo i 13 anni la frequenza aumenta
rapidamente e raggiunge un picco a 17-18 anni. Nell’85% dei
casi l’AN esordisce fra i 13 e i 20 anni.
Il 5% degli anoressici ha un esordi del disturbo verso i 20
anni;
Prevalenza del disturbo nei paesi in via di sviluppo;
Incidenza del disturbo tra le donne che svolgono
determinate professioni (modelle, ballerine).
Persistente rifiuto di mantenere il peso
corporeo al livello ( o al di sopra del livello)
minimo atteso o l’incapacità di raggiungere il
peso atteso durante il periodo della crescita con
un conseguente peso inferiore all’85% di quello
previsto.
Per corrispondere ai criteri diagnostici
dell’anoressia nervosa le donne dopo il
menarca devono avere l’assenza di almeno tre
cicli mestruali consecutivi.
1.
2.
Tipo con restrizioni;
Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione;
NB i sintomi bulimici possono presentarsi come
un disturbo a se stante (bulimia nervosa) o
come parte dell’anoressia nervosa.
Fattori biologici;
Fattori sociali;
Fattori psicologici.
Alcuni dati indicano un maggiore tasso di concordanza tra i
gemelli monozigoti rispetto a quelli dizigoti;
Le sorelle di pazienti con AN hanno > probabilità di essere affette;
I disturbi dell’umore sono più comuni fra i membri della famiglia
degli anoressici che nella popolazione generale.
Enfasi posta dalla società sulla magrezza;
Determinati contesti hanno maggior peso nella
genesi del disturbo;
Famiglie invischiate.
Famiglie caratterizzate da ostilità, caos,
isolamento, bassi livelli di empatia e
partecipazione.
AN come reazione alle richieste poste alle adolescenti
di indipendenza ed autonomia;
La pz anoressica può sviluppare un senso di
autonomia e di individualità solo attraverso atti di
straordinaria autodisciplina.
PSICOANALISTI: le giovani con AN non sono in
grado di separarsi psicologicamente dalle loro madri.
Corpo avvertito come se fosse abitato a una madre
introiettata, invadente e non empatica. La deprivazione
del cibo può avere il significato inconscio di arrestare la
crescita dell’oggetto interno invadente e di
conseguenza di distruggerlo.
1873 Gull (Inghilterra): i familiari del pz anoressici
tendono ad agire il controllo: peggiori aiutanti per i
propri figli;
1873 Lasangue: la famiglia è essenziale nel
trattamento dell’AN in quanto c’è un collegamento
tra stato morboso e preoccupazione dei familiari;
1889 Charcot: E’ necessario separare i pz dai genitori
la cui influenza è particolarmente perniciosa.
1914 Simonds: scopre che le pz con AN erano affette
da una disfunzione ormonale, viene definito il
morbo di Simonds ed il dibattito sulle matrici
relazionali viene arrestato.
1973: Hilde Bruch AN come patologia del Sé, da
trattare in maniera individuale: famiglia considerata
inutile se non dannosa;
1978: Minuchin Salvador in “famiglie psicosomatiche”
l’autore inserisce l’AN tra i disturbi psicosomatici. La
famiglia psicosomatica si caratterizza per 4 aspetti:
invischiamento, iperprotettività, evitamento del
conflitto, rigidità.
1988: Selvini Palazzoli M. modello della prescrizione
invariabile per curare i giochi psicotici delle famiglie.
In tutti i pz con AN è presente un’intensa paura di aumentare di
peso e di diventare obese (ciò contribuisce alla resistenza e
mancanza di interesse verso la terapia)
Il comportamento patologico volto alla diminuzione di peso è
generalmente nascosto;
I pz con AN rifiutano di mangiare con le loro famiglie o in
pubblico;
Perdono peso con drastiche riduzioni dell’assunzione totale di
cibo e con una sproporzionata diminuzione dei cibi contenenti
elevate quantità di carboidrati e di grassi.
Il termine ANORESSIA, significa perdita di
appetito, è errato perché la perdita di appetito e
di solito rara fino alla fase tardiva della
malattia.
I pz con anoressia pensano continuamente al
cibo: raccolta continua di ricette, preparazione
di elaborati pasti per gli altri.
Alcune non riescono a tenere continuamente
sotto controllo la restrizione volontaria
dell’assunzione di cibo e pertanto sono
soggette ad abbuffate;
Le abbuffate avvengono in segreto e di notte e
sono sovente seguite dall’autoinduzione di
vomito. A cui associano un frequente abuso di
lassativi e diuretici per perdere peso.
Frequenza di esercizi fisici eccessivi e
ritualistici
Nascondono il cibo in tutta la casa;
Mentre mangiano tentano di mettere il cibo nei
loro tovaglioli o di nasconderlo nelle tasche;
Tagliano il cibo in pezzetti molto piccoli e
passano una grande quantità di tempo a
sistemare i pezzi di cibo nel piatto.
Comportamento ossessivo compulsivo;
Depressione;
Ansia;
Le pazienti tendono ad essere rigide,
perfezioniste e generalmente presentano
lamentele somatiche.
Furto compulsivo: dolci e lassativi
La pz giungono all’attenzione clinica quando la
perdita di peso diventa evidente;
Si manifestano segni come ipotermia (che può
arrivare a 35°C), bradicardia, ipotensione,
lanuco (comparsa di peli di aspetto infantile);
Presenza di amenorrea che in genere compare
prima che la perdita di peso diventi evidente;
Disturbo della diuresi
CON ABBUFFATE
Si sviluppa nel 50% dei
casi
Nelle loro famiglie, in
genere è presente
l’obesità;
Probabile storia di peso
corporeo elevato
rispetto a AN con
restrizioni
Tasso di suicidio
maggiore
CON RESTRIZIONI
Limitano la loro scelta
di cibo
Assumono cibi con
poche calorie
Riscontrabili tratti
ossessivi nei confronti
del cibo
Eccessiva preoccupazione per il peso;
Eccessiva preoccupazione per l’immagine
corporea;
Eseguono attività fisica, per ore, ogni giorno;
Comportamenti bizzarri in relazione al cibo;
Entrambi: sintomi depressivi, socialmente isolati,
riduzione per l’interesse sessuale
A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso
minimo normale per l'età e la statura (per es. perdita di peso
che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell'85%
rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere
il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza,
con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell'85%
rispetto a quanto previsto).
B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche
quando si è sottopeso.
C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma
del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del
corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la
gravità della attuale condizione di sottopeso.
D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di
almeno 3 cicli mestruali consecutivi.
A) Un peso corporeo che è almeno il 15% al di sotto di quello
atteso (perso o mai raggiunto), o un Indice di Massa
Corporea di Quetelet di 17,5 o meno. I pazienti in età prepuberale possono non subire il previsto incremento
ponderale durante il periodo dell’accrescimento.
B) la perdita di peso autoindotta mediante l’evitamento dei cibi
che fanno ingrassare, ed uno o più dei seguenti:
vomito autoindotto;
purghe autoindotte
esercizio eccessivo
uso di farmaci anoressizzanti e/o di diuretici
3) È presente una distorsione dell’immagine corporea, sotto forma
di una specifica psicopatologia per cui il terrore di diventare
grassa persiste come un’idea prevalente, intrusiva e il paziente si
impone un limite di peso basso.
4) È presente una disfunzione endocrina diffusa riguardante l’asse
ipotalamo-ipofisi-gonadi, che si manifesta nelle donne come
amenorrea e nei maschi come perdita dell’interesse sessuale e
della potenza
5) Se l’esordio è pre-puberale, la sequenza degli eventi puberali è
rimandata, o persino arrestata (l’accrescimento cessa; nelle
ragazze i seni non si sviluppano e c’è un’amenorrea primaria; nei
ragazzi i genitali rimangono infantili). Con la guarigione la
pubertà è spesso portata a completamento in maniera normale, ma
il menarca si verifica più tardi.
Il decorso dell’AN è assai variabile: da
guarigioni spontanee senza trattamento a
guarigioni con vari tipi di trattamento, fino ad
arrivare al decorso con decesso.
In generale la prognosi non è buona. Coloro
che hanno guadagnato un peso sufficiente
sovente persistono le preoccupazione inerenti
al cibo, peso ed immagine corporea. Le
relazioni sociali sono limitate ed in molti casi si
manifestano sintomi depressivi.
Su diversi fronti: individuale, familiare,
farmacologico. Trattamenti residenzial
Nel DSM IV TR la bulimia nervosa è definita come
abbuffate associate a modalità inappropriate per
impedire l’aumento di peso.
Gli episodi ricorrenti di bulimia nervosa sono
accompagnati dalla sensazione di mancanza di
controllo.
L’abbuffata è interrotta da fattori esterni di tipo sociale
o dall’insorgenza di malessere fisico (dolore
addominale, nausea) ed è spesso seguita da
depressione, senso di colpa, disgusto per se stessi.
Il soggetto bulimico presenta anche ricorrenti
comportamenti compensatori (metodi per
“liberarsi”) digiuno, o eccessivo esercizio per
cercare di non aumentare i peso.
I pz con Bulimia Nervosa, a differenza di quelli
con Anoressia Nervosa, possono mantenere un
peso corporeo normale.
Secondi i criteri diagnostici per la Bulimia Nervosa del
DSM IV le abbuffate alimentari ed i comportamenti
compensatori devono avvenire almeno due volte alla
settimana per tre mei.
Il DSM aggiunge che la BN non può essere
diagnosticata se si manifesta esclusivamente durante
episodi di AN.
BN con condotte di eliminazione: il soggetto si
induce regolarmente vomito o abusa di
lassativi e diuretici;
1. BN senza condotte di eliminazione: il soggetto
usa altri comportamenti compensatori
inappropriati per evitare l’aumento di peso,
come il digiuno o l’esercizio fisico, ma non
presenta condotte di eliminazione.
La BN è più frequente dell’AN;
Colpisce dall’1 al 3% delle giovani donne. Spesso
esordisce più tardivamente dell’AN;
È più comune nelle donne che negli uomini;
Ricerca Americana: occasionali sintomi di BN, come
isolati episodi di abbuffate e condotte di liberazione
sono stati riportati nel 40% delle ragazze che
frequentano l’Università.
Sebbene la BN sia spesso presente in giovani donne
dal peso normale, alcune hanno una storia di obesità.
Alcuni ricercatori hanno tentato di associare i
cicli di abbuffate e le condotte di eliminazione
con vari neurotrasmettitori. Poiché gli
antidepressivi sono utili nelle pz con BN si è
ritenuto che la serotonina e la noradrenalina
siano implicate nel disturbo.
I livelli plasmatici di endorfine sono maggiori
nei pz con BN con vomito, la sensazione di
benessere post vomito avvertita da alcuni pz
potrebbe essere mediata dall’aumento dei
livelli di endorfina.
I pz con BN rispondono a pressioni sociali che
le inducono a cercare di essere magre (come le
AN);
In genere Ssno soggetti depressi che hanno
storie di depressione in famiglia. Tuttavia le
famiglie delle BN sono diverse da quelle con
AN. Le famiglie con BN appaiono meno unite e
più conflittuali. Le bulimiche possono riportare
la sensazione di trascuratezza e rifiuto.
Le pz con BN hanno difficoltà con le esigenze
adolescenziali. Ma sono più espansive, colleriche ed
impulsive delle AN;
Alla BN sono maggiormente associati dipendenza da
alcool, furti, labilità emotiva, tentativi di suicidio.
Le pz avvertono l’assunzione incontrollata di cibo
come egodistonica rispetto a quelle con AN, per cui
sono più pronte a cercare aiuto.
Le donne con BN mancano del controllo del Super Ego
e delle forze dell’Ego che caratterizzano le donne AN;
Le difficoltà delle bulimiche nel controllo degli impulsi
sono spesso indicate dalla dipendenza da sostanza e
dalle relazioni sessuali autodistuttive, oltre che dalle
abbuffate e condotte di eliminazione, che sono i
sintomi caratteristiche della malattia.
Molte pz con BN hanno una storia di difficoltà di
separazione dalle persone che si occupano di loro (ad
esempio assenza di oggetti transazionali durante i
primi anni di infanzia);
La lotta per la separazione dalla figura materna è
rivelata dall’ambivalenza verso il cibo: mangiare può
rappresentare un desiderio di fondersi con la persona
che si prende cura della paziente e rigurgitare può
esprimere un desiderio di separazione.
Secondo il DSM – IV i caratteri clinici essenziali della
BN sono:
Episodi ricorrenti di abbuffate;
Un senso di mancanza di controllo sull’alimentazione
durante questi episodi;
Vomito autoindotto, eccessivo esercizio, abuso di
lassativi e/o diuretici, digiuno o un eccessivo esercizio
fisico per impedire l’aumento di peso;
I livelli di autostima sono influenzati dalla forma e dal
peso del corpo.
Durante le abbuffate i pz mangiano cibi dolci,
con elevato contenuto calorico e generalmente
di consistenza liscia, come torte e paste. Il cibo
viene mangiato di nascosto e rapidamente e
talvolta neppure masticato.
Il vomito di solito viene indotto introducendosi un dito
in gola, sebbene alcune pz siano in grado di vomitare
con la sola volontà;
Il vomito diminuisce il dolore addominale e la
sensazione di gonfiore e permette alla pz di continuare
a mangiare senza paura di aumentare di peso.
L’episodio è spesso seguito da depressione, definita
angoscia post abbuffata.
La maggior parte delle pz con BN ha un peso
normale, ma alcune possono essere sovrappeso
o sottopeso. Queste pz sono assillate dalla loro
immagine corporea e dal loro aspetto, si
preoccupano come gli altri le vedono e
desiderano essere sessualmente attraenti.
La maggior parte delle persone con bulimia è
sessualmente attiva.
La BN si manifesta in soggetti con elevati tassi
di disturbo dell’umore e di disturbo del
controllo degli impulsi;
La BN viene osservata in individui a rischio per
disturbi correlati all’uso di sostanze e con vari
tipi di disturbi di personalità;
Le pz con BN hanno una maggiore frequenza
di:
Disturbi d’ansia;
Disturbo bipolare I;
Disturbo dissociativo;
Storia di abuso sessuale.
Descrive la BN come ripetiti accessi di
iperalimentazione ed eccessiva preoccupazione
circa il controllo del peso che conduce il pz a
vomito indotto
I criteri diagnostici per la ricerca dell'ICD-10
per la Bulimia Nervosa sono quasi gli stessi,
eccetto per il rapporto tra Anoressia Nervosa e
Bulimia Nervosa. A differenza del DSM-IV, che
esclude la diagnosi di Bulimia Nervosa se il
comportamento si manifesta esclusivamente
nel corso di Anoressia Nervosa, l'ICD-10
esclude la diagnosi di Anoressia Nervosa se
sono state regolarmente presenti abbuffate.
La classificazione diagnostica DSM IV dei disturbi
dell’alimentazione non altrimenti specificati è una
categoria
residuale
usata
per
i
disturbi
dell’alimentazione che non corrispondono ai criteri per
uno specifico disturbo dell’alimentazione.
Il disturbo da alimentazione incontrollata rientra in
questa categoria. Tanti pz non presentano fissazioni
relative alla forma del corpo o al peso.
Per le donne sono soddisfatti tutti i criteri dell’AN in
presenza di un ciclo mestruale regolare;
Sono soddisfatti tutti i criteri per l’AN e, malgrado una
significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei
limiti della norma;
Risultano soddisfatti tutti i criteri della BN, tranne per il
fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie
inappropriate hanno una frequenza inferiore a due
volte alla settimana o una durata inferiore a tre mesi;
Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente
ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver
ingerito piccole quantità di cibo (vomitare dopo aver
mangiato due biscotti);
Il soggetto mastica e sputa, senza deglutirle, grandi
quantità di cibo;
Disturbo da alimentazione incontrollata: ricorrenti episodi
di abbuffate in assenza di regolari condotte di
compensazione inappropriate tipiche della BN.
