Lezione IV Psicopatologia del pensiero
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Facoltà di Psicologia Corso di Laurea in Scienze e Tecniche Psicologiche Lezione IV Psicopatologia del pensiero Anno accademico 2011-2012 Il pensiero può essere considerato come l’attività mentale attraverso cui vengono risolti dei problemi, utilizzando in funzione del contesto, le conoscenze acquisite. Il pensare infatti è quell’attività mentale che segue ad un problema e precede la sua risoluzione, intendendo col termine “problema” qualunque stimolo la cui risposta adeguata non è costante e quindi intrinsecamente prevedibile, ma varia in funzione di un contesto. 1 Possiamo seguire un approccio diverso ed avvicinarci all’attività di pensiero sfruttando le nostre capacità di auto-osservazione. Seguendo questa strada, possiamo notare che il pensiero opera su delle rappresentazioni mentali più o meno astratte (concetti) in funzione di un sistema simbolico e di una logica di riferimento. Si tratta quindi di un’attività composita ed orientata, costituita cioè da stati successivi che fluiscono ordinatamente da una premessa verso una conclusione. Organizzazione e finalizzazione sono dunque due aspetti che assumono un peso di rilievo nella valutazione delle modalità di pensiero. 2 PROCESSI DEL PENSIERO DISTURBATO La psicopatologia classica ha orientato l’osservazione verso due categorie di elementi: - gli aspetti formali - i contenuti del pensiero. I disturbi formali del pensiero hanno a che fare con le modalità di codificazione e trasmissione del messaggio e solo marginalmente interessano i contenuti. Tuttavia i due aspetti del contenuto-messaggio e della forma-codifica hanno delle connessioni reciproche: una loro separazione ha una funzione operativa solo dal punto di vista descrittivo. Disturbi formali del pensiero - Non vi è alcuna possibilità di accedere direttamente ai processi di pensiero di un’altra persona; - L’esistenza di alterazioni formali del pensiero viene dedotta in via indiretta dall’osservazione e dall’analisi della comunicazione Vi sono rapporti stretti tra le modalità con le quali un messaggio viene codificato a livello comunicativo e le modalità con le quali viene codificato a livello intrapsichico. 3 Normale flusso del pensiero Tratta da: Trattato Italiano di psichiatria Ideazione come associazione I pensieri (eventi psichici) possono essere concepiti come una sequenza ininterrotta. Da ogni pensiero possono nascere una o più associazioni, che danno origine ad ulteriori eventi psichici Costellazione: quantità di associazioni possibili che risultano da un singolo evento psichico Tendenza determinante: fenomeno per cui, all’interno della costellazione, un concetto assume la preminenza; Esso determina la coerenza del flusso di pensiero verso la propria meta. 4 DFP Accelerazione Rallentamento Ridondanza procedurale Deragliamento Tangenzialità Illogicità Perseverazione Blocco Accelerazione I processi associativi si svolgono con maggiore rapidità a scapito dell’efficacia comunicativa. Facilitata produzione di idee che si susseguono incapaci di fissarsi a contenuti specifici; la direzione del pensiero non è mantenuta a lungo e nonostante i nessi logici conservati, essa muta continuamente direzione (distraibilità). Eloquio fluido, scorrevole, ricco e irrefrenabile (logorrea). 5 Tratta da: Trattato Italiano di psichiatria Quando lo stato di accelerazione ideativa raggiunge la sua massima espressione clinica, tale da rendere molto difficile una valida comunicazione col paziente, si parla di fuga delle idee. La possibilità di associazioni valide scompare quasi totalmente e compaiono solo associazioni superficiali guidate da criteri di assonanza, somiglianza, rima. Il paziente può apparire del tutto incoerente. 6 “Nella fuga delle idee non esiste una direzione generale del pensiero e le connessioni tra pensieri successivi sembrano essere dovute a fattori casuali che di solito possono comunque essere compresi. Il discorso del paziente può essere facilmente sviato su stimoli esterni e da associazioni interne superficiali”. La progressione del pensiero può essere comparata al gioco del domino in cui la prima metà del gioco determina il gioco nella seconda parte. L’assenza di una direzione dominante nel pensiero permette che il flusso sia determinato da associazioni casuali, associazioni verbali di qualunque tipo (assonanze, allitterazioni e così via), associazioni sonore, proverbi, massime, clichés”. (Casey, Kelly, 2009, p.55) 7 Birmingham, Kingstanding; see the king, he’s standing, king, king, sing, sing, bird on the wing, wing on the bird, bird, turd, turd. “Loro pensavano che io fossi a casa nella dispensa... C’è una scatola magica... Povera cara Caterina, sai, Caterina la Grande, la grata di fuoco, sono sempre vicino al focolare, voglio gridare di gioia, alleluia!” 8 La fuga delle idee è tipica della mania. Si verifica occasionalmente in individui affetti da schizofrenia, quando sono eccitati, o in individui con stati organici. Rallentamento I processi associativi si svolgono con: accentuata lentezza; bassa produttività; ridotta efficacia rispetto alle condizioni normali. Spesso la produzione non procede spontaneamente ma va sollecitata. Accompagnato da inerzia motoria e riduzione dell’espressività mimica. 9 Il pensiero, benché diretto a uno scopo, procede così lentamente, con una tale preoccupazione morbosa per pensieri tristi, che la persona può fallire nel raggiungimento di questo scopo. Il paziente mostra poca iniziativa, e non inizia alcuna attività spontanea. Quando gli si fa una domanda, sta a pensarci, ma se non gli viene nessuna idea, non dà la risposta. La risposta solitamente giunge dopo una notevole latenza temporale. Tratta da: Trattato Italiano di psichiatria 10 Questa situazione è vissuta dal paziente come difficoltà nel prendere decisioni, mancanza di concentrazione e perdita di chiarezza nel pensare. Il paziente può lamentare perdita di memoria e sviluppare un’idea sovrastimata o delirante che i pensieri gli sfuggano dalla mente. Si verifica prevalentemente nella depressione. Ridondanza procedurale Consiste nella perseverazione su contenuti di per sé utili, ma sui quali si indugia oltre il necessario. Il pensiero raggiunge il proprio obiettivo concettuale in modo tortuoso, lento, indiretto e con l’interferenza di idee secondarie. Il soggetto, pur mantenendo il filo del discorso, abbonda di elementi superflui, introduce dettagli inutili, ribadisce precisazioni scontate e apre parentesi che ostacolano il flusso. 11 Tratta da: Trattato Italiano di psichiatria Illogicità I processi ideativi non permettono di giungere a conclusioni decifrabili secondo le regole della logica comunemente usata. 12 Tratta da: Trattato Italiano di psichiatria Perseverazione Il paziente ripete in maniera stereotipata parole, idee, soggetti pur avendoli enunciati poco prima. Un’operazione mentale persiste anche quando si è esaurita la sua rilevanza impedendo quindi la progressione del pensiero. E’ comune nei disturbi cerebrali organici. 13 Tratta da: Trattato Italiano di psichiatria “Sa dirmi il nome di un passato capo del Governo Italiano? Prodi. E quello attuale? Prodi. No, cioè, volevo dire Prodi”. 14 Blocco Arresto brusco e inaspettato dell’eloquio, a cui sottende un probabile arresto del flusso associativo. Il suo pensiero, in modo inaspettato e non intenzionale, si interrompe, nel mezzo della risoluzione di un problema o anche a metà di una frase. Nei pazienti che conservano un certo grado di insight può rivelarsi un’esperienza terrificante. Non è causata dalla distrazione, né dal sopraggiungere di altri pensieri. Il blocco differisce quindi dalle più comuni esperienze di perdita del “filo del discorso” che si verificano in presenza di ansia. Neppure con l’introspezione è in grado di fornirne una spiegazione adeguata: semplicemente si verifica. Il paziente può spiegarlo in termini di sottrazione del pensiero: “il mio pensiero si è fermato perché le idee mi sono state improvvisamente portate via dalla testa”. Quando il blocco del pensiero è chiaramente presente, è un indice altamente suggestivo di schizofrenia. 15 Tangenzialità Un soggetto risponde a una precisa domanda in maniera solo marginalmente collegata al tema (risposta obliqua). Tratta da: Trattato Italiano di psichiatria 16 Altri DFP Concretismo: ridotta o assente la capacità di operare astrazioni e generalizzazioni e accentuata tendenza al riferimento alla singolarità concreta degli oggetti. Impoverimento: l’ideazione e quindi l’eloquio sono solitamente scarni e ridotti sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo. Distraibilità: l’ideazione del soggetto è costantemente sollecitata in molte direzioni da stimoli di varia natura (sonori, visivi, intellettuali) che interagiscono fra loro e allontanano l’individuo da una linea ideativa principale. Associazioni per assonanza: i concetti non sono più associati secondo criteri logici ma attraverso assonanze sonore, giochi di parole, somiglianze linguistiche. Neologismo: sono usati durante l’eloquio termini inesistenti neoformati e spesso di significato incomprensibile. Disturbi del contenuto di pensiero 17 Deliri Jaspers (1959) si riferiva alle idee deliranti come a “giudizi patologicamente falsati”. Egli suggeriva tre criteri definitori del delirio: “Idee deliranti si chiamano in modo vago tutti i falsi giudizi che posseggano in elevata misura, anche se in modo impreciso, le seguenti caratteristiche: 1) La straordinaria convinzione con la quale vengono mantenuti, la impareggiabile certezza soggettiva; 2) Il fatto di non essere influenzati dall’esperienza concreta e da confutazioni stringenti; 3) L’impossibilità del contenuto”. I tre criteri suggeriti da Jaspers della certezza soggettiva, dell’incorreggibilità e della impossibilità (o falsità) del contenuto hanno rappresentato e rappresentano tuttora il punto di riferimento fondamentale per ogni accettabile definizione del delirio. Come vedremo in seguito essi sono alla base della definizione di delirio del DSM-IV. Nessuno dei tre “criteri”, preso singolarmente, è sufficiente per distinguere un’ideazione normale da un’ideazione delirante. Inoltre, anche presi nel loro insieme, non sembrano essere completamente adeguati per una precisa ed univoca definizione… 18 Certezza soggettiva E’ un criterio aspecifico in quanto comune a un ampio spettro di vissuti sia normali che patologici. Esistono anche certezze soggettive mantenute con straordinaria convinzione che possono riguardare visioni del mondo di tipo religioso, filosofico e scientifico che non possono certo essere considerate idee deliranti (si pensi ad esempio ai dogmi di fede). Incorreggibilità Caratteristica dell’esperienza delirante è la sua non modificabilità di fronte ad argomentazioni di tipo logico e di fronte all’evidenza. Ciò costituisce una possibile differenza nei confronti delle “certezze soggettive” non deliranti. Normalmente, infatti, ogni certezza soggettiva può essere valutata e discussa criticamente e, almeno a livello potenziale, può essere soggetta a una parziale o totale revisione se la logica o l’evidenza sono decisamente contrastanti con essa. 19 Anche in condizioni di normalità ovviamente una certezza soggettiva può essere mantenuta nonostante l’evidenza contraria ma vi è quasi sempre almeno una teorica accettazione della possibilità di un cambiamento. Caratteristica dell’esperienza delirante è invece la sua totale inaccessibilità all’ipotesi di una modificazione della certezza soggettiva. Nella certezza soggettiva “normale” la condizione base è del tipo “...io penso che le cose stiano così e continuo a pensarlo anche se potrebbero stare diversamente”. Nel delirio la condizione base è invece del tipo “...le cose stanno così e in nessun altro modo possibile”. Neppure l’incorreggibilità della certezza soggettiva viene tuttavia ad afferrare in modo adeguato l’essenza del delirio. Infatti appare difficile definire come deliri alcune convinzioni soggettive a sfondo, ad esempio, religioso e ideologico che, in particolari contesti culturali, storici o anche più semplicemente di dinamica di gruppo non appaiono correggibili con gli strumenti della logica o dell’evidenza. 20 Impossibilità (falsità) Questo criterio è stato spesso riformulato come trasformazione soggettiva della realtà e da molti è stato considerato come il più importante per una definizione corretta dell’esperienza delirante. Ad esempio esso è determinante nella definizione di delirio riportata dal DSM-IV. “Falsa convinzione basata su erronee deduzioni riguardanti la realtà esterna, che viene fermamente sostenuta contrariamente a quanto tutti gli altri credono e a quanto costituisce prova ovvia e incontrovertibile della verità del contrario. La convinzione non è di quelle ordinariamente accettate dagli altri membri della cultura o sub-cultura della persona (per es., non è un articolo di fede religiosa)”. 21 Struttura auto-centrica Ai criteri "classici" della definizione del delirio ne va affiancato un quarto che sembra essenziale per una sua migliore e ulteriore caratterizzazione: la sua struttura auto-centrica. I temi deliranti sono cioè quasi sempre incentrati sul soggetto che li esprime, si situano cioè all’interno di un pressoché costante autoriferimento personale e molto più raramente riguardano visioni del mondo, interpretazioni filosofiche, religiose o scientifiche. Nell’esperienza delirante il paziente è al tempo stesso oggetto e soggetto dei contenuti del delirio e tutto si svolge costantemente attorno alla sua persona che è il centro attorno al quale ruota tutto l’universo delle sue proiezioni e della sua trasformazione fantastica della realtà. Lui è oggetto delle persecuzioni, delle minacce e dei complotti, a lui sono dirette allusioni o messaggi con significati allusivi e misteriosi, a lui le voci insultanti o imperanti si rivolgono, lui acquisisce capacità, poteri o doti soprannaturali, lui impersonifica la divinità o personaggi potenti o temuti, lui è il responsabile di tutti i mali propri o altrui, a lui viene sottratto il pensiero o la vita, è il suo corpo o la sua mente che vengono trasformati o distrutti da misteriose potenze esterne. 22 Contenuti dei deliri L’analisi dei contenuti deliranti ha un duplice interesse per il clinico. Il primo interesse è a livello diagnostico. Il secondo riguarda la potenziale “comprensibilità” del delirio Utilità diagnostica Alcuni temi siano riscontrabili con maggiore frequenza in alcuni disturbi psichiatrici. Ad esempio, nei disturbi affettivi con sintomi deliranti è più probabile che i temi siano di colpa o rovina in presenza di un quadro depressivo o di grandezza in presenza di un quadro di eccitamento maniacale. Si tratta in ogni caso di semplice probabilità e non di certezza. 23 Non esistono infatti temi deliranti che siano “patognomonici” o anche “specifici” di una qualsiasi entità sindromica ma soltanto temi che si riscontrano con maggiore frequenza in un particolare disturbo rispetto ad altri disturbi. Il tema delirante diventa così un elemento che può aumentare o ridurre una probabilità diagnostica, in associazione ad altri sintomi, ma che non può, da solo, essere un elemento probatorio o esclusivo per una diagnosi. La psicopatologa classica distingue tra: Deliri primari; Idee simil-deliranti. 24 Deliri veri o primari Il delirio si produce in uno stato di coscienza lucido, in assenza di segni di un disturbo organico. La facoltà di giudizio in aree della vita diverse da quella interessata dal delirio può essere inalterata. La sostanziale ingegnosità utilizzata con cui difende e spiega il proprio convincimento delirante dimostra che la sua capacità intrinseca di ragionamento logico è intatta. L’intero processo di pensiero è disturbato nel delirio primario, non solo il contenuto. “Seppi che mia moglie mi era infedele nel momento stesso in cui vidi la lampadina fulminarsi”. Non è un disturbo del contenuto del pensiero (la moglie ammise di essergli infedele), ma è lo stesso un delirio. 25 Nota bene…. La valutazione di un giudizio erroneo non viene fatta solo sulla base di quella particolare credenza o argomentazione, ma prendendo in considerazione la totalità del comportamento della persona e le sue opinioni. Esempio: convinzione di essere di stirpe reale come conseguenza di una frase dell’infermiera che gli diceva: “Ha dei tatuaggi sul braccio”. Idee simil-deliranti (deliri secondari) Psicosi affettive: il contenuto viene ad essere progressivamente influenzato dallo stato dell’umore che cambia; Alla fine di tale processo, la credenza errata diviene lo sviluppo logico derivante da un’anormalità estrema dell’umore. 26 Comprensibilità La comprensibilità del delirio non è da intendere come un’alternativa binaria a tutto o niente (sì-no, presente/assente) quanto piuttosto come un continuum caratterizzato da diversi livelli. Il continuum varia dall’estremo del delirio incomprensibile, ingiustificabile e “insolito” (rappresentato ad esempio dal furto del pensiero nella schizofrenia) all’altro estremo del delirio logicamente e comprensibilmente collegato ad una struttura di personalità predisposta e ad una specifica sequenza di eventi esistenziali interagenti. I temi deliranti si situano lungo questo continuum. Quanto più l’esperienza delirante ha il carattere della incomprensibilità e della inderivabilità (delirio primario, percezione delirante) tanto più i contenuti tendono a essere insoliti, bizzarri ed improbabili nei confronti delle comuni esperienze normali. Quanto più invece il delirio ha i caratteri della comprensibilità e della deducibilità dal flusso delle precedenti esperienze e dei precedenti vissuti o anche dallo stato emozionale attuale (“deliri secondari”), tanto più i contenuti tematici appaiono vicini alle normali e comuni esperienze. 27 Delirio di persecuzione Uno dei contenuti più frequenti; Si ritrova nella schizofrenia (associato a deliri di influenzamento e di riferimento, e ad allucinazioni) e nei disturbi deliranti cronici. Relativamente frequente nei disturbi affettivi, e in particolare nella mania. Il paziente si sente: oggetto di attenzione ostile da parte di persone conosciute o sconosciute; si sente osservato, spiato, seguito o controllato; teme di essere drogato o avvelenato (delirio di veneficio); vengono orditi complotti o macchinazioni ai suoi danni; vede fatti, gesti o anche semplicemente oggetti come dotati di particolari significati minacciosi o ostilmente allusivi. Persecuzioni di vario genere, congiure, affermazioni diffamatorie o calunnie lo circondano senza lasciargli un attimo di tregua o di respiro. In alcuni casi il paziente può riferirsi a complotti o congiure organizzati da mafia, spionaggio, partiti politici o potenze non identificate e che hanno costantemente come oggetto la sua persona. 28 Delirio di riferimento Si osserva con elevata frequenza soprattutto nel disturbo schizofrenico. Oggetto del delirio è la convinzione che situazioni, oggetti, persone, fatti o avvenimenti assumano un particolare e insolito significato allusivo, riferito in genere alla propria persona. Quasi sempre ha contenuti a connotazione ostile e minacciosa e può dunque configurarsi come un tipo particolare di delirio persecutorio. La differenza è la mancanza di un contenuto persecutorio chiaramente espresso e ben strutturato in presenza piuttosto di una serie di vissuti di minaccia, diffusi a vari oggetti esterni e non ancora configurati in una tematica precisa. Deliri di colpa, di indegnità, di rovina Frequenti nei Disturbi Depressivi ma riscontrabili anche in disturbi come la Schizofrenia e alcuni disturbi organici. Il paziente si sente responsabile e colpevole di danni e di sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base di avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura inesistenti. Si sente rovinato, finito, distrutto, indegno di essere considerato una persona umana. Pensa di aver condotto se stesso ed i propri familiari alla rovina economica ed al disprezzo sociale. E’ convinto che continuare a vivere significhi perpetuare in eterno questa condizione dove lui è il responsabile e il colpevole della rovina sua, dei suoi familiari, dei suoi amici o addirittura dell’universo stesso. Rischio di suicidio o di omicidio-suicidio. 29 Delirio di negazione (o nichilistico) Piuttosto rari. Riscontrabili con maggiore frequenza nei Disturbi Depressivi e, raramente, nella Schizofrenia e in alcuni disturbi organici cerebrali. Sono basati sulla convinzione della non-esistenza di sé, o di una parte di sé, di una parte del proprio corpo o di tutto il proprio corpo oppure di tutto il mondo circostante. Si associano a volte a deliri centrati su tematiche insolite e bizzarre concernenti le proprie funzioni somatiche. Ad esempio: “...il mio intestino non esiste più e al suo posto esiste solo sostanza putrefatta...”. Delirio di grandezza Contenuto speculare rispetto a quello dei deliri di colpa, di indegnità e di rovina. Si accompagnano spesso all’eccitamento maniacale. Il paziente si può sentire ricco, potente e al di sopra di tutti; può impersonificare personaggi storici o contemporanei a cui è associato uno stereotipo di potenza, di influenza o di ricchezza. Si può ritenere in grado di compiere le imprese più insolite o eccezionali, si sente investito di poteri fuori dal comune o addirittura sovrannaturali. A volte ritiene di aver fatto scoperte o invenzioni di eccezionale importanza per l’umanità o di aver risolto problemi che assillano l’uomo da millenni. 30 A volte può essere difficile valutare se una tematica delirante rientra nei deliri di grandezza. Ad esempio la convinzione delirante di essere in grado di leggere telepaticamente il pensiero degli altri, oppure la convinzione di poter influenzare col proprio pensiero l’andamento degli affari del mondo. Anche alcuni deliri erotici o mistici possono porre il medesimo problema di inquadramento descrittivo. Delirio erotico (o erotomane) E’ piuttosto raro e si riscontra con una certa prevalenza nel sesso femminile. In alcuni casi, il pz può ritenere di essere in possesso di attrattive sessuali fuori dal comune, di essere oggetto di corteggiamenti e di proposte a sfondo sessuale continue e non sollecitate e di essere in grado di effettuare conquiste sessuali e sentimentali di ogni tipo (prossimo ai contenuti dei deliri di grandezza). 31 In altri casi il delirio appare centrato in modo specifico su di un’unica persona, è il sintomo dominante (o l’unico sintomo psicotico), ha caratteri di fissità tematica e persistenza temporale e si manifesta in forma altamente strutturata. In questi casi l’oggetto del delirio è quasi sempre un uomo più anziano, di ruolo sociale e di senso nettamente più elevato e mai direttamente conosciuto. Queste condizioni deliranti sono state in passato inquadrate da Kraepelin nella paranoia o descritte come un disturbo indipendente (Sindrome di De Clerambaud). Nel DSM-IV vengono classificate come Disturbi Deliranti, Tipo Erotomanico. 32 Delirio di gelosia Prevalente nel sesso maschile e dopo i 40 anni. E’ in genere ben strutturato e altamente pervasivo e con elevata frequenza tende ad identificarsi con un disturbo indipendente (ad es. Disturbo Delirante, Tipo di Gelosia del DSM-IV). Spesso esso è riscontrabile nell’alcolismo cronico, con minore frequenza nei disturbi affettivi e in particolare negli Episodi Depressivi Maggiori. Contenuto dominante è la convinzione dell’infedeltà a livello affettivo ma soprattutto sessuale del proprio partner. Dato il carattere di “possibilità” e di “comprensibilità” del contenuto di gelosia e data la frequente scarsità di altri disturbi psicopatologici concomitanti è talvolta difficile esprimere un giudizio sulle caratteristiche deliranti o meno delle convinzioni del paziente. Caratteristiche tipiche sono la ricerca continua e ossessionante di prove e di indizi, la tendenza a dare un significato di prova a fatti e osservazioni obiettivamente irrilevanti, la totale impossibilità ad accettare un dubbio anche di fronte ad ogni evidenza contraria o anche alla totale assenza di ogni supporto concreto per la convinzione del paziente. 33 Talvolta un riscontro esterno (colloquio con la/il partner oggetto della gelosia o con familiari o amici) può essere utile per avere un ulteriore elemento di valutazione. Il delirio di gelosia è comunque un buon esempio di come una convinzione delirante possa coesistere con una “non falsità” del contenuto. Esso può infatti sussistere anche in presenza di una reale condizione di infedeltà della o del partner quando esistano le caratteristiche sopra accennate. Uno dei suoi caratteri più tipici non è tanto quello di una convinzione di infedeltà centrata su di un’unica e specifica persona, quanto l’attribuzione alla/al partner di una molteplicità di relazioni più o meno transitorie ed occasionali. Delirio mistico Il punto critico nella valutazione delle caratteristiche deliranti delle convinzioni a contenuto religioso è legato alla caratteristica autocentrica o meno di tale convinzione. Nei tipici deliri mistici il paziente può riferire di comunicazioni telepatiche dirette e privilegiate con Dio o di essere egli stesso parte della divinità, può sentirsi un messaggero o un incaricato di Dio e comportarsi come tale. In altri casi può sostenere di essere la nuova incarnazione di Cristo, oppure di avere avuto le stimmate e così via. 34 Delirio ipocondriaco Convinzione di soffrire di una malattia fisica in assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica obiettivamente rilevabile. Nel delirio ipocondriaco l’evidenza negativa dei ripetuti esami medici e di laboratorio praticati viene considerata come irrilevante e comunque inadeguata. Un esempio attuale è dato dalla convinzione delirante di essere affetti da AIDS. Va ricordato che la presenza di preoccupazioni ipocondriache, spesso vissute in modo ossessionante, è una evenienza abbastanza comune in psicopatologia. Quando esse sono dominanti ma non hanno caratteri deliranti vengono inquadrate nell’Ipocondria. Quando invece esse vengono sostenute con assenza di critica e non correggibilità vengono inquadrate nei Disturbi Deliranti, Tipo Somatico. Deliri ipocondriaci possono fare la loro comparsa anche nei Disturbi dell’Umore di tipo depressivo dove si manifestano più frequentemente nelle persone anziane e nei soggetti di basso livello socioculturale di appartenenza. Nei soggetti più giovani spesso sono in rapporto a fattori organici quali traumi cranici o abuso di sostanze. 35 Deliri “bizzarri” I contenuti dei deliri hanno una notevole variabilità dal punto di vista della loro diversità dalle esperienze che consideriamo come normali. Ad esempio i contenuti della gelosia o della colpa si situano nell’ambito dei contenuti normali, mentre un delirio di influenzamento con furto del pensiero rappresenta indubbiamente un’esperienza a contenuto mal raffigurabile nella normale esperienza. Per questa ragione alcuni deliri vengono compresi a volte sotto la dizione relativamente aspecifica di deliri bizzarri. Nel DSM-IV i deliri bizzarri vengono definiti come “centrati su fenomeni che la cultura del soggetto considera totalmente non plausibili”. Il carattere più o meno bizzarro dei deliri non ha un carattere solo descrittivo ma può assumere un significato diagnostico. Ad esempio, la presenza di un “delirio bizzarro” è considerata un elemento caratteristico (anche se non esclusivo) del DSM-IV per la diagnosi di Schizofrenia. 36 Deliri di influenzamento Frequentemente si associa ad altre alterazioni del pensiero (alterazioni “formali”) e a vissuti di tipo allucinatorio. Nel delirio di influenzamento il paziente si sente oggetto di azioni esterne che trasformano e modificano la sua mente o il suo corpo contro la sua volontà. Il suo pensiero, i suoi atti e la sua volontà vengono influenzati, controllati e guidati attraverso meccanismi telepatici o attraverso attrezzature elettroniche, onde elettromagnetiche, trasmissioni televisive o altre misteriose modalità. Il paziente si sente trasformato in un fantoccio, in un automa o in un robot in balia di forze esterne e minacciose che comandano ogni suo atto ed ogni suo pensiero. Deliri di influenzamento (II) Alcuni particolari deliri possono essere fatti rientrare in questo gruppo: Nell’inserimento del pensiero il paziente “sa” che alcuni dei suoi contenuti di coscienza non gli appartengono realmente e sono estranei o alieni in quanto sono stati abusivamente introdotti tra i pensieri che gli appartengono da forze o da entità esterne e generalmente ostili. Nel furto del pensiero il paziente percepisce il suo pensiero come estratto, asportato o “rubato” abusivamente e con finalità ostili. Associato spesso a situazioni di blocco del pensiero. Nella trasmissione del pensiero il paziente sente che la sua attività di pensiero, ma anche le sue emozioni, i suoi ricordi e i suoi desideri inespressi non restano più confinati alla sfera del privato per essere diffusi e conosciuti pubblicamente attraverso meccanismi telepatici o altri artifici. 37 Sintomi di primo rango Schneider ha identificato alcuni sintomi che, in assenza di malattie organiche, possono considerarsi evidenze positive di schizofrenia. Perché un sintomo possa essere considerato di primo rango esso deve avere le seguenti caratteristiche: deve verificarsi con ragionevole frequenza in schizofrenia; non deve verificarsi in condizioni diverse dalla schizofrenia; non deve essere difficile stabilire se il sintomo è presente o meno. 38 Sintomi di primo rango di Schneider Esperienze dispercettive (allucinazioni uditive) Voci dialoganti, discutono o litigano (del paziente); Eco del pensiero (pensieri udibili); Voci che commentano le azioni del paziente. Percezioni deliranti Percezioni reali che assumono, senza un motivo comprensibile, un significato abnorme, generalmente nel senso dell’auto-riferimento. Esperienze di passività Eventi esperiti come prodotti o influenzati da altri nell’ambito dell’affettività, del corpo (influenzamento somatico), della volontà (senso di azioni imposte), degli impulsi. Passività del pensiero Inserzione Sottrazione Diffusione Percezione Delirante Percezione normale interpretata dal paziente in modo delirante e considerata molto significativa 39 Esempio: Jaspers Improvvisamente le cose significano tutt'altro. Una malata vede per strada persone in uniforme: questi sono soldati spagnoli. Vede un'altra uniforme: questi sono soldati turchi. Tutti i soldati sono concentrati qui: c'è una guerra mondiale. (Questa osservazione è di prima del 1914). La stessa malata vede, alcuni passi più in là, un uomo in giacca marrone: quello è l'arciduca morto e risuscitato. Due uomini in impermeabile sono Schiller e Goethe. Dinanzi ad alcune case vede impalcature: l'intera città deve essere demolita. Una malata vede nella strada un uomo; sa immediatamente che è il suo amante dei tempi passati. Egli ha però un aspetto completamente differente: si è mascherato con una parrucca e altri travestimenti. Qui la cosa non è naturale. Di esperienze analoghe una malata dice: è tanto sicuro e chiaro che tutte le percezioni contrarie non mi lasciano dubbi. Eco del Pensiero (Gedanklautwerden) Esperienza del paziente di udire il proprio pensiero pronunciato all’esterno, sentire che: le persone ripetono il suo pensiero appena dopo che è stato pensato le persone rispondono ai suoi pensieri ne parlano avendo detto che sono udibili o dicendo a voce alta quel che lui sta per pensare, in modo tale che il pensiero ripete quello che le voci hanno detto 40 Esempio Un pittore di 35 anni sentiva una voce flebile, con un “accento di Oxford”, che attribuiva alla BBC; il volume era un poco più basso di quello di una normale conversazione, e si poteva sentire ugualmente bene con entrambi gli orecchi. La voce diceva: “Non posso sopportare quest’uomo, il modo in cui porge la mano...”. Egli sperimentava immediatamente ogni cosa che la voce dicesse come il proprio pensiero, con l’esclusione di qualsiasi altro pensiero. Quando leggeva il giornale la voce diceva a voce alta qualsiasi cosa su cui cadessero i suoi occhi. Non aveva il tempo di capire quel che stava leggendo, che questo era subito pronunciato a voce alta. Voci Dialoganti Presenza di due o più voci allucinatorie che parlano o discutono tra di loro Il paziente di solito figura in terza persona nel contenuto di quello che le voci dicono 41 Esempio Un paziente di 24 anni riferiva di sentire delle voci che venivano dall’infermeria. Una voce pronunciata con tono profondo e aspro diceva ripetutamente: “G.B. è un maledetto paradosso insanguinato”, e un’altra con tono più alto diceva: “Sì, dovrebbe essere rinchiuso”. Una voce femminile in qualche occasione li interrompeva dicendo: “Non è vero, è un uomo amabile”. Voci che commentano La cosa abnorme è che vengono sperimentate come percezioni e come provenienti dall’esterno mentre molte persone normali hanno dei pensieri, riconosciuti come propri, che commentano le loro azioni; La sequenza temporale secondo cui si presenta il commento è tale per cui esso può: precedere immediatamente l’azione del paziente verificarsi durante la medesima o subito dopo. 42 Esempio Una casalinga di 41 anni sentiva una voce che proveniva dalla casa al di là della strada [...]. La voce arrivava senza tregua ripetendo in modo monotono e piatto tutto quello che stava facendo, con un misto di commenti critici: “Sta pelando le patate, prende il pelapatate, butta via quella patata, perché pensa che abbia la forma di un pene, ha una mente sconcia, sta pelando le patate, adesso le sta lavando...” Esperienze di Passività Denominate con vari termini: esperienze di passività esperienze prodotte deliri di controllo disturbi dell’attività personale automatismo mentale L’evento viene esperito come alieno rispetto al paziente, dal momento che egli non lo prova come appartenente a se stesso, ma inserito in lui dall’esterno 43 Furto del Pensiero Il paziente crede che i suoi pensieri gli vengano in qualche modo portati via dalla mente ed egli ha, come prodotto di questo processo, un sentimento di perdita Una giovane donna di 22 anni disse: “Sto pensando a mia madre, e all’improvviso i pensieri mi vengono succhiati via dalla mente con un estrattore frenologico a vuoto, e non rimane nulla nella mia mente, è del tutto vuota...” Inserimento del Pensiero Sperimenta pensieri che non hanno la caratteristica della familiarità dell’essere cosa propria, ma ha la sensazione che siano stati messi nella sua testa senza la sua volontà, dall’esterno Come nel furto del pensiero, è chiaramente presente un disturbo dei confini del sé, specialmente riguardo ai limiti tra ciò che è sé e ciò che non lo è Pensieri che infatti nascono dentro di lui vengono presi per cose messe dall’esterno 44 Esempio Una casalinga di 28 anni disse: “Guardo fuori dalla finestra e penso che il giardino è bello, l’erba sembra fresca, ma mi entra nella mente il pensiero di Eammon Andrews. Non ci sono più altri pensieri: solo questo... Lui tratta la mia mente come uno schermo e fa balenare i suoi pensieri nella mia mente come si illumina un quadro”. Diffusione (Trasmissione) del Pensiero Sensazione che i pensieri gli siano sottratti dalla mente e, successivamente, in qualche modo resi pubblici e proiettati in una vasta area La spiegazione che egli dà per come questo viene fatto, com’è usuale per il contenuto dei deliri, dipende dal suo retroterra culturale e dai suoi interessi predominanti Uno studente di 21 anni disse: “Come io penso, i miei pensieri lasciano la mente attraverso un certo tipo di registratore. Chiunque intorno deve solo passare il nastro attraverso la sua mente per conoscere i miei pensieri” 45 Altri disturbi del pensiero Alle due categorie di disturbi del pensiero già viste (del contenuto e della forma), è necessario aggiungerne altre due: - Disturbi del possesso dei pensieri; - Ideazione erronea. Disturbi del possesso dei pensieri Di norma, un individuo vive il proprio pensiero come appartenente a se stesso, sebbene questo senso di possesso non sia mai in primo piano nella propria coscienza. 46 Si distinguono: Ossessioni; Alienazione del pensiero. Ossessione Pensiero (o impulso, o immagine) persistente e ricorrente che domina il pensiero dell’individuo nonostante questi abbia la piena consapevolezza che sia completamente irragionevole o priva di scopo o che domini i suoi pensieri ben oltre la sua rilevanza e utilità. Il suo contenuto è causa di ansia e colpa per la persona. 47 I pensieri sono infatti particolarmente ripugnanti per l’individuo. Persone pudiche possono essere tormentate da pensieri sessuali, quelle religiose da pensieri blasfemi, quelle timide e inibite da pensieri aggressivi. Le ossessioni appaiono contro la volontà del paziente che, di conseguenza, attua una resistenza. Per questo motivo esistono immagini mentali, idee, paure, impulsi ossessivi ma non allucinazioni o stati d’animo ossessivi… 48 Alienazione del pensiero Mentre i pazienti con ossessioni riconoscono di essere costretti a pensare a cose contro la loro volontà, essi considerano i loro pensieri come il prodotto della loro testa, non estranei o imposti dall’esterno oltre il proprio controllo. Nell’alienazione il paziente ha la sensazione che i suoi pensieri siano sotto il controllo di un’entità esterna o che qualcuno stia partecipando al suo pensiero. 49 Idee prevalenti Sono idee accettabili, comprensibili, perseguite al di là dei limiti della ragione. Si tratta di idee isolate, abnormi, di natura né delirante (l’evidenza retrostante non è falsa e non sono incorreggibili) né ossessiva (non sono percepite come prive di senso, anzi…), preoccupanti per il grado in cui dominano la vita del soggetto. E’ prevalente nel senso che provoca un modo di funzionare disturbato o uno stato di sofferenza al soggetto o a chi gli sta intorno. E’ così dominante che tutte le altre idee diventano secondarie: tutta la vita del soggetto viene a ruotare attorno a questa idea. 50 E’ qualitativamente simile alle convinzioni politiche, etiche e religiose. E’ strettamente associata a un’intensa componente affettiva. Di solito si associa a una personalità abnorme. Contenuti comunemente associati: Idee persecutorie (tipo querulomane o religioso) Gelosia Ipocondria Dismorfofobia Parassitofobia Anoressia Transessualismo (Innamoramento) 51 Idee ossessive e prevalenti Idea prevalente egosintonica (non c’è lotta per cacciarla) -Vissuta come parte integrante della personalità; -Legata ad affettività; -Criticabile ma non vissuta come assurda; -Limita le attività ma è meno invasiva -Quasi sempre assente coscienza di malattia (anche se è presente consapevolezza dell’eccessivo spazio mentale che le si riserva) -Quasi sempre assenti compulsioni e rituali. Idea ossessiva egodistonica (lotta per cacciarla) -Vissuta come estranea alla personalità e non voluta; -Non ha rapporto con l’affettività; -Criticata come assurda; -Interferisce di più sulle attività del soggetto; -Presente coscienza di malattia; -Quasi semrpe presenti compulsioni e rituali. 52
