Pensiero

Università degli Studi di Pisa
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Riabilitazione Psichiatrica
PSICOPATOLOGIA GENERALE:
PENSIERO
Armando Piccinni
Il pensiero (a)
“Pensare è connettere… analizzare… giudicare… mettere in relazione;
pensare è attività, è un processo volontario.”
Bleuler, 1907
[definizione che evidenzia la multiformità delle funzioni e delle manifestazioni
del pensiero]
“Pensare è quell’attività mentale che segue ad un problema e precede
la sua risoluzione. Per “problema” si intende qualunque stimolo che
richiede una risposta che varia in funzione del contesto interno o
esterno al soggetto. “
Cognitivismo sperimentale
Il pensiero (b)
“Pensare è un’attività complessa e orientata che opera su delle
rappresentazioni mentali più o meno astratte (concetti) in funzione di
un sistema simbolico e di una logica di riferimento”.
Approccio fenomenologico
“Processo di formazione e articolazione delle idee, per coerenza
logica, ragionamento e associazione “
“Non è possibile accedere direttamente al pensiero altrui; rimane
invece la possibilità di una sua esperienza diretta mediante l’auto
osservazione “
Jasper, 1913
Tipi di pensiero
Pensiero fantastico: creazione di immagini e idee che non
hanno una realtà esterna (fantasia positiva, f.p.) o negazione di
eventi esterni (fantasia negativa, f.n.)
Può essere:
- essere di breve durata [p.es., immagino quello che mi
chiederanno all’esame (f.p.) o come avremmo potuto evitare un
incidente (f.n.)];
- uno stile di vita deliberato (“pensiero dereistico”: tipico dei
timidi) o fuori controllo (“pseudologia fantastica” o “mentire
patologico”: il soggetto crede alle proprie fantasie che tratta
come reali)
Fish, 1967
Tipi di pensiero
Pensiero immaginativo: uso guidato della fantasia per
costruire progetti per la vita quotidiana (p. es., gestante vs
futuro bambino).
Non trascende i limiti del razionale.
Non è confinato alla risoluzione di problemi immediati.
Pensiero razionale: uso della logica senza interferenze della
fantasia. Si utilizza per riconoscere, analizzare e risolvere i
problemi.
I 3 tipi di pensiero possono essere contemporaneamente attivi e
mescolati tra loro
Fish, 1967
Elementi costitutivi del pensiero
Contenuto (o messaggio): è alla base della comunicazione e comprende
anche i contenuti di coscienza e i vissuti soggettivi.
Forma (o codifica del messaggio): modalità di codifica e trasmissione del
messaggio.
Possibili alterazioni:
a) del contenuto ma non della forma (p. es., delirio cronico strutturato);
b) della forma ma non del contenuto* (p. es., disorganizzazione ideativa
senza delirio);
c) del contenuto che richiedono obbligatoriamente anche alterazioni della
forma (p. es. creazione di neologismi)
* Non essendo possibile accedere direttamente alla modalità di formazione
del pensiero altrui, le alterazioni formali sono dedotte indirettamente
dall’osservazione e dall’analisi della comunicazione. Questo significa
accettare implicitamente che vi siano rapporti stretti tra le modalità di
codifica intrapsichica del messaggio e modalità di espressione comunicativa.
Appare alquanto impropria la distinzione tra disturbi formali e
di contenuto, in quanto nel delirio si manifestano anche
alterazioni della “forma” del pensiero. Inoltre la stessa
delimitazione tra disturbi formali del pensiero e disturbi del
linguaggio, essendo il pensiero mediato dal linguaggio, non è
in pratica sempre operabile.
Cioni e Poli, 2005
DISTURBI DEL CONTENUTO
DEL PENSIERO
Deliri e altre idee erronee
Idee deliranti si chiamano in modo vago tutti i falsi giudizi che
posseggono in elevata misura, anche se in modo impreciso, le
seguenti caratteristiche (3 criteri “fondamentali”):
a) la straordinaria convinzione con cui vengono mantenuti
(certezza soggettiva);
b) la non
influenzabilità dall’esperienza concreta e da
confutazioni stringenti (incorregibilità);
c) l’impossibilità del contenuto (falsità)
Jasper, 1913
Deliri e altre idee erronee
Certezza soggettiva
Criterio chiaro ma aspecifico (es., vale anche per convinzioni
religiose o filosofiche che non sono idee deliranti).
Incorregibilità
Più specifico, consente di differenziare i deliri da alcune certezze
soggettive che possono essere discusse criticamente e, se le
evidenze sono contrarie, talvolta essere riviste.
Falsità
Criterio importante ma problematico per la relatività del giudizio
di realtà: stesso evento “normale” o “patologico” in contesti
sociali, culturali o storici diversi (p. es. fattura).
Il delirio nel DSM IV
“Falsa1 convinzione basata su erronee deduzioni riguardanti la
realtà
esterna,
che
viene
fermamente
sostenuta2
contrariamente a quanto tutti gli altri credono e a quanto
costituisce prova ovvia e incontrovertibile della verità del
contrario3. La convinzione non è di quelle ordinariamente
accettate dagli altri membri della cultura o sub-cultura della
persona1. Quando riguarda un giudizio di valore è considerata
delirio solo se tale giudizio è così estremo da sfidare la
credibilità”.
falsità
2 certezza soggettiva
3 incorreggibilità
1
Limiti dei criteri del DSM IV
a) maggior peso al criterio di falsità, valutata in base alla
devianza rispetto alle opinioni del gruppo di appartenenza;
b) riferimento solo alle deduzioni riguardanti la realtà esterna;
quelle
relative
alla
realtà
interna
(p.es.
deliri
di
trasformazione somatica, di colpa o ipocondriaci) sono
considerate “alterazioni dell’esperienza”.
Il delirio nell’ICD 10
Manca una definizione di delirio ma se ne fa riferimento nei
disturbi mentali organici, nell’abuso di sostanze, nella
schizofrenia e nei disturbi dell’umore.
Ne viene esclusa la presenza nei “disturbi nevrotici”.
Autocentricità del delirio
Le convinzioni possono riguardare:
A) la propria unicità fisica e psichica (p. es. “ho mal di testa”, “sono
triste”)
B) la relazione tra Sé e il mondo (p. es. “Francesco è mio amico”)
C) valutazioni e giudizi sul mondo esterno (p. es. “Dio esiste”)
Le convinzioni deliranti sono molto spesso di tipo B, spesso di tipo A,
raramente di tipo C: al centro del delirio c’è sempre il soggetto, anche
quando le tematiche sono di natura filosofica, scientifica o religiosa (idee di
autoriferimento personale).
Nei casi dubbi il criterio di autocentricità aiuta a differenziare il delirio dalle
semplici convinzioni con carattere di “certezza soggettiva”, “immodificabilità”,
“falsità”.
Dimensioni di gravità del delirio
a) Convinzione: grado di certezza della credenza delirante;
b) Estensione: grado di coinvolgimento delle aree di vita del
c)
d)
e)
f)
paziente nel delirio;
Bizzarria: grado in cui la credenza delirante si discosta
dalla realtà consensualmente accettata in quella cultura;
Disorganizzazione: grado in cui la credenza delirante ha
una
consistenza
interna,
una
logica
e
una
sistematizzazione;
Risposta affettiva: grado di preoccupazione suscitato dalle
credenze deliranti;
Comportamento deviante: grado di reazione alla credenza
delirante
Kendler, 1983
Variazioni temporali
Fase 0: Delirio in atto. Critica assente. Stabilità temporanea.
Fase 1: Critica oscillante. Alternanza di fasi con distacco critico (anche se
incongruo) e fasi di totale assenza di critica e di piena partecipazione al
delirio.
Fase 2: Critica incongrua. Distacco critico continuo vs l’esperienza delirante
che non è però considerata una condizione patologica ma è negata o
attribuita a cause illogiche o incongrue.
Fase 3: Critica congrua. Corretto distacco critico vs il vissuto delirante
correttamente considerato di natura patologica. La rievocazione
dell’esperienza causa ancora una evidente rispsota emozionale.
Fase 4: Normalità. Distacco critico totale, assenza di risonanza emozionale
nella rievocazione.
Idee prevalenti
Credenza solitaria, abnorme, la cui natura non è né delirante né ossessiva,
ma preoccupante per il grado in cui domina la vita di chi ne è affetto.
McKenna, 1984
Contenuti: gelosia, ipocondria, dismorfofobia, transessualismo, anoressia
nervosa, querulomania
Caratteristiche: idea accettabile, comprensibile, non necessariamente falsa o
irragionevole, vissuta in modo determinato e ripetitivo (l’intera vita ruota
intorno a quest’idea)
Conseguenze: disfunzioni sul piano socio-lavorativo, sofferenza per sé o per
gli altri
Idee prevalente vs delirio
Idea prevalente
Delirio
Accessibilità alla critica
SI
NO
Consapevolezza malattia
SI
NO
Idee prevalente vs idea ossessiva
Idea prevalente
Intrusività
Idea ossessiva
NO (+)
SI (+)
NO
SI
Persistenza
< vs I. ossessiva
SI
Resistenza
NO
(vissuto accettato)
SI (+)
Compulsioni
NO (+)
SI (+)
Estraneità contenuto
Modalità di presentazione del delirio
Primari:
fenomeni
primari
inderivabili,
indipendenti da qualsiasi esperienza psichica,
psicologicamente
indeducibili
e
quindi
incomprensibili
DELIRI
Secondari: derivabili
psicopatologici
da
altri
fenomeni
Modalità di presentazione del delirio: deliri primari
Percezione delirante: percezione reale a cui, senza motivo
comprensibile, viene attribuito un significato abnorme, in
genere autoriferimento. Si sviluppa in 2 stadi:
1) l’oggetto diventa significativo all’interno di un campo di
sensazioni e viene percepito;
2) l’oggetto viene investito di un significato delirante;
L’alterazione non riguarda ciò che è percepito ma il suo
significato simbolico e tra l’uno e l’altro stadio possono
intercorrere anche anni.
Un paziente credeva che la sua mente fosse controllata da
un congegno elettronico. Si lamentava che ciò fosse
cominciato quando, cinque anni prima, avendo sollevato il
ricevitore del telefono, aveva sentito un insolito clik. La
convinzione delirante rimase solo per qualche mese.
Sims, 1997
Modalità di presentazione del delirio: deliri primari
Intuizione delirante: convinzione chiaramente falsa o
impossibile che compare all’improvviso (‘a ciel sereno’) senza
che il paziente sia in grado di dare una spiegazione.
L’elemento patologico non sta nell’alterato rapporto tra
oggetto e significato, come nella percezione delirante, ma nel
contenuto [distinzione non sempre agevole, l’alterazione del
significato è sempre presente]
Modalità di presentazione del delirio: deliri primari
Atmosfera delirante: sensazione che “il mondo stia
cambiando”, che “stia succedendo qualcosa di strano”, che
tutto sia diventato “sinistro”, “sconosciuto”. Il paziente, che si
sente personalmente coinvolto in queste trasformazioni, si
sente a disagio, perplesso, teso.
Spesso è una modalità di esordio di un delirio strutturato
(percezione o intuizione); può anche essere persistente.
Il passaggio al delirio pieno è vissuto con sollievo dal
paziente.
Modalità di presentazione del delirio: deliri primari
Ricordi deliranti (o deliri retrospettivi): spiegazione
delirante di avvenimenti passati. Il delirio è proiettato
all’indietro nel tempo e può avere le caratteristiche della
percezione e dell’intuizione delirante.
Modalità di presentazione del delirio: deliri secondari
Interpretazioni deliranti: rappresentano il tentativo di dare un senso ad
esperienze abnormi (es. deliri di persecuzione derivanti da voci minacciose)
Elaborazioni deliranti: derivano da un delirio primario (ad es. la
convinzione di essere controllato che elaborata, porta alla convinzione di
essere nel mirino dei servizi segreti)
Deliri olotimici: derivano da uno stato affettivo alterato (es. i deliri di
colpa e rovina del depresso)
Deliri caratterogeni: sviluppi deliranti a base caratterogena su innesco di
eventi significativi (eventi chiave) (es. deliri di riferimento e persecuzione in
soggetti “sensitivi”).
Origini del delirio
Il delirio
è totalmente incomprensibile e deriva direttamente da
alterazioni cerebrali
Schneider
Malattia mentale -> cambiamento personalità -> aggiustamento dei
significati del mondo intorno a sé -> atmosfera delirante -> percezione
delirante
Hagen
Alterazione dell’affettività -> incapacità del paziente di gestirla o
esprimerla -> perdita delle facoltà associative -> delirio
Bleuler
Origini del delirio
Personalità premorbosa “sensitiva” (marcata emotività con
difficoltà di esprimere i sentimenti; difficoltà di
comunicazione con gli altri; rigida adesione alle norme
sociali; ipercontrollo, sospettosità) -> idee sensitive di
riferimento -> ‘esperienza chiave’ -> deliri riferimento
Kretschmer
Tutti i deliri hanno un significato comprensibile in termini di
esperienze interiori (Freud) o in base al contesto sociale
(Laing)
Contenuti dei deliri
Le tematiche deliranti hanno elevata stabilità trasversale
(culture diverse) e longitudinale (epoche diverse).
I contenuti variano in rapporto al momento storico, al
contesto socioculturale ed alla cultura specifica del singolo
soggetto.
Tuttavia si rilevano tipi di contenuto ricorrenti, probabilmente
espressivi delle fondamentali tematiche esistenziali dell’uomo:
l’integrità corporea, la minaccia proveniente dall’esterno, la
perdita, l’affermazione di sè.
Deliri comuni: Persecuzione
Convinzione di essere oggetto di attenzione ostile (osservato,
spiato, seguito, controllato, al centro di complotti o
macchinazioni) da parte di persone conosciute o sconosciute
(mafia, spionaggio, partiti politici o potenze non identificate).
Si ritrova in: Schizofrenia (spesso associato a deliri di
influenzamento e di riferimento e ad allucinazioni); Disturbo
Delirante, tipo di Persecuzione (fissità tematica, alta
strutturazione, persistenza); Disturbi dell’umore (soprattutto
mania).
Deliri comuni: Veneficio (variante D. persecuzione)
Deliri comuni: Riferimento
Convinzione che situazioni, oggetti, persone, fatti o
avvenimenti assumano un significato particolare, insolito o
allusivo a connotazione ostile e minacciosa.
A differenza del delirio di persecuzione, manca un contenuto
chiaro e ben strutturato.
Deliri comuni: Influenzamento
Convinzione che il pensiero, il comportamento o la volontà
sono modificati contro la propria volontà (telepatia,
attrezzature elettroniche, televisione ecc.)
Sono D. influenzamento (o disturbi formali del pensiero?):
a) Inserimento del pensiero: alcuni pensieri non sono
realmente propri ma indotti abusivamente da altri con
finalità ostili;
b) Furto del pensiero: i propri pensieri sono rubati con finalità
ostili;
c) Trasmissione del pensiero: pensieri, emozioni, ricordi,
desideri sono diffusi e di pubblico dominio attraverso
meccanismi telepatici
Deliri comuni: Gelosia
Prevalenza: uomini, > 40 anni.
Convinzione dell’infedeltà, soprattutto sessuale, del partner; si
associano continua ricerca di indizi, tendenza a considerare
“prove” fatti irrilevanti, assoluta certezza anche in assenza di
dati oggettivi.
Si ritrova in: Disturbo Delirante, tipo di Gelosia; Alcolismo
cronico; Episodio Depressivo Maggiore
Deliri comuni: Erotici
Prevalenza: donne.
Mania: convinzione di avere attrattive sessuali fuori dal comune, di essere
oggetto di corteggiamenti, di ricevere continue proposte sessuali, di poter
fare conquiste sessuali e sentimentali di ogni tipo.
D. Delirante, tipo Erotomanico: l’oggetto è un’unica persona, quasi sempre
un uomo più anziano, di ruolo sociale e di censo nettamente più elevato e
mai direttamente conosciuto (rischio = Stalking).
Schizofrenia: la convinzione è di avere rapporti sessuali con Dio (o altre
entità); spesso si associano allucinazioni cenestesiche genitali che
confermano la “realtà” dell’attività sessuale.
Deliri comuni
Grandezza
Convinzione di essere ricco, potente, superiore; identificazione con
personaggi - storici o contemporanei - potenti, influenti o ricchi.
Sensazione di avere poteri sovrannaturali, di aver fatto scoperte
eccezionali
Mistici
Convinzione di avere una comunicazione diretta con Dio, di essere
una divinità o un messaggero di Dio e comportarsi come tale.
I contenuti variano in relazione al contesto socio-culturale e al
periodo storico
Deliri comuni: Rovina
Convinzione di essere responsabile di danni e di sciagure di
ogni tipo sulla base di avvenimenti irrilevanti o inesistenti.
Convinzione di aver condotto se stesso e i familiari alla rovina
economica e al disprezzo sociale. Idea che continuare a vivere
significhi perpetuare questa condizione di consapevolezza, di
rovina propria, dei familiari, degli amici o addirittura
dell’universo intero (alto rischio di suicidio o di omicidiosuicidio).
Si ritrovano in: Depressione Maggiore, Schizofrenia, Epilessia,
Disturbi organici
Deliri comuni: Ipocondriaci
Convinzione di soffrire di una grave malattia (neoplastica,
infettiva o non ancora scoperta) che sfugge a ogni
accertamento diagnostico.
La negatività degli accertamenti non modifica il
convincimento.
Si ritrovano in: Disturbi Deliranti, tipo Somatico; Episodio
Depressivo Maggiore (anziani e soggetti di basso livello socioculturale); Disturbi organici (trauma cranico, abuso di
sostanze) (giovani)
Deliri rari o a contenuto inusuale
Di negazione (o nichilistico)
Negazione dell’esistenza di sé, di una parte del proprio corpo o
del mondo circostante. Si associano deliri insoliti e bizzarri
relativi alle funzioni somatiche (“…il mio intestino non esiste più
e al suo posto esiste solo sostanza putrefatta…”) o al mondo
(“…il mondo è finito, non esiste più… tutti gli abitanti della terra
sono morti…).
Si ritrova in: Episodio Depressivo Maggiore, Schizofrenia,
Disturbi organici
Delirio di negazione
Suggerirei il nome di “deliri nichilistici” (delirio di negazione) per
descrivere la condizione dei pazienti cui faceva riferimento Griesinger,
in cui la tendenza alla negazione era spinta al suo grado estremo. Se
si chiedesse loro il nome o l’età, essi non avrebbero né l’uno né l’altra
- sono forse mai nati? Non erano nati. Chi erano il loro padre o la loro
madre? Essi non hanno né padre né madre, moglie o figli. Hanno mal
di testa o dolore allo stomaco o in qualsiasi altra parte del corpo? Non
hanno testa né stomaco e qualcuno addirittura non ha corpo. Se gli si
mostra un oggetto, una rosa o un altro fiore essi rispondono “questa
non è una rosa, non è per niente un fiore”. In alcuni casi la negazione
è totale. Nulla esiste più, neppure loro stessi.
Cotard, 1882
Deliri rari o a contenuto inusuale
Di pregiudizio (variante del delirio di persecuzione)
Convinzione di essere offeso, trascurato, non considerato. I
responsabili delle discriminazioni spesso sono organizzazioni,
talvolta specifiche persone, raramente non identificabili.
Koro
Convinzione della riduzione, fino alla completa scomparsa, del
pene (soprattutto culture orientali).
Deliri rari: Falsi riconoscimenti deliranti
a) S. di Capgras: convinzione che una persona familiare, con
cui c’è un forte legame, sia stata sostituita da una copia
esatta (sindrome del sosia);
b) S. di Fregoli: convinzione che un estraneo sia in realtà una
persona familiare;
c) S. da intermetamorfosi: convinzione che una persona
familiare
sia
stata
trasformata
fisicamente
e
psicologicamente in un’altra persona (in genere uno
sconosciuto);
d) S. dei doppi soggettivi: convinzione che un’altra persona
sia stata fisicamente trasformata in sé (duplicazione di sé)
Sindrome di Capgras
“Una paziente chiede del proprio marito: Chi è quel signore che
ogni sera conduce i miei familiari a farmi visita? E’ un
impostore: sta a casa ad aprire tutte le lettere di mio marito. In
ogni modo, almeno paga i conti di casa… In effetti, è vero che
assomiglia a mio marito assai da vicino, non fosse che è un po’
più grasso di lui…”.
Sebbene essa sia incapace di descrivere una qualsiasi
differenza tra quest’uomo e suo marito, è fermamente convinta
che si tratti di un impostore che per qualche subdola ragione
recita la parte di suo marito.
Sims, 1997
Collocamento della sindrome di Capgras
La sindrome di Capgras non è un’entità clinica separata ma un
sintomo che si ritrova nella schizofrenia (63%), nei disturbi
bipolari (13%) e nei disturbi mentali organici 24%.
Berson, 1983
Gli stati di errata percezione delirante dovrebbero essere
considerate sindromi psichiatriche definite e con proprie
caratteristiche neuropsicologiche. I sintomi, in parte simili a
quelli del disturbo del giudizio di identità o unicità, indicano
una disfunzione dell’emisfero destro.
Cutting, 1991
Deliri rari: di infestazione (o S. di Ekbom, 1938)
Convinzione di essere infestato a livello cutaneo da piccoli organismi visibili
a occhio nudo.
Compare intorno ai 50 anni in soggetti con particolare attenzione alla
pulizia ed è spesso precipitata da una malattia della pelle reale:
Sensazioni cutanee abnormi -> illusioni tattili -> elaborazione delirante
strutturata
Si ritrova: Schizofrenia paranoide; Depressione maggiore, Disturbi organici
(delirium tremens, cocaina, malattie cerebrovascolari, demenza)
Possibile correlazione con alterazioni talamiche
Delirio di infestazione
Una donna di 49 anni madre di 4 figli, uno dei quali aveva
sviluppato un disturbo schizofrenico, si lamentava di dolori
ricorrenti alla vagina, che lei spiegava come dovuti ad un
parassita che era migrato lì dallo stomaco, dove le aveva
causato dolore epigastrico, diagnosticato in precedenza come
ernia iatale. Descriveva il parassita che si spostava nel circolo
sanguigno, responsabile di diversi dolori che aveva provato in
passato. Affermava di aver espulso con le feci molti piccoli
vermi rossi e i loro escrementi e, una volta, anche una rana di 5
centimetri!
Sims, 1997
Deliri rari: Follia a due
Trasferimento del delirio da un soggetto psicotico (Principale) a una o più
persone (Associati) che sono a stretto contatto con lui.
1. Follia imposta: il delirio viene trasmesso da un paziente psicotico ad uno
che in precedenza non lo era. La separazione può determinare la
remissione dei sintomi nell’Associato (spesso persona socialmente
svantaggiata);
2. Follia comunicata: l’Associato, dopo aver a lungo resistito, subisce il
contagio dell’idea delirante e la conserva anche dopo la separazione;
3. Follia indotta: un soggetto già psicotico aggiunge ai propri i deliri di
un’altra persona;
4. Follia simultanea: due o più persone diventano contemporaneamente
psicotiche e condividono lo stesso sistema delirante. Il principale è sempre
psicotico, l’Associato può esserlo o no.
DISTURBI FORMALI
DEL
PENSIERO
Componenti di base del pensiero
Il pensiero è caratterizzato da:
 Finalizzazione
 Struttura concettuale
 Sistema simbolico di riferimento
 Logica di riferimento
 Quantità
di
associazioni
l’obiettivo)
 Procedure di controllo
impiegate
(per
raggiungere
Psicopatologia dei disturbi formali del pensiero
Rilevare e valutare i disturbi formali del pensiero è complicato perché:
a) la valutazione si basa sulla comunicazione verbale e non verbale del
soggetto e questo significa accettare l’assunzione che aspetti formali e
comunicativi siano strettamente correlati;
b) è spesso difficile (soprattutto nell’ambito dei deliri) distinguere tra
alterazioni “formali” e “di contenuto”;
c) è descritto un numero elevato di possibili alterazioni, spesso non
chiaramente distinguibili
Strumenti di valutazione dei disturbi del pensiero
A) Eloquio e altre espressioni del pensiero (p. es. documenti scritti). Non
sempre l’eloquio traduce le caratteristiche del pensiero (p. es., estrema
accelerazione ideica -> mutismo)
B) Autopercezione del soggetto (p. es. “provo una grande fatica a
collegare le idee…”; “ho l’impressione che i miei pensieri corrano tanto da
non riuscire a stargli dietro”)
Modificazioni delle componenti di base del pensiero
1) Finalizzazione
Ogni sequenza di idee ha sempre uno scopo, programmato o creato nel
corso della comunicazione: la finalizzazione del pensiero è l’aspetto
strutturale più importante che lo caratterizza.
Possibili alterazioni:
a) assenza dello scopo (deragliamento, impulso a pensare)
b) mutevolezza dello scopo (fuga delle idee)
c) perseguimento marginale dello scopo (tangenzialità)
d) incomprensibilità dello scopo (illogicità)
Deragliamento
Colloquio con un paziente schizofrenico:
Brevemente. Quaderni in visione, M.V., per autorizzazione se
necessario avvertire i carabinieri, M.V., non avendo né visite né
notizie da oltre 5 anni da una sua sorellastra che in passato si
è sempre interessata a lui, e più di altri parenti si chiede che
assolutamente venga fatta fingere in visita da lui ed
aggiungendo che vi sono pratiche per l’appunto da anni presso
l’assistenza sociale, e da recentemente presso i carabinieri di
Bagni di Tivoli, e per le leggi telegraficamente ogni agire, e
prestamente, grazie M.V. l’indirizzo di detta sorellastra è il
seguente…
Pancheri, 1999
Impulso a pensare
Nel mio capo si muoveva come un orologio una catena
ininterrotta di idee, un fluire ininterrotto. Nelle associazioni più
strane un’idea si concatenava con un’altra, e tuttavia con una
certa connessione tra l’uno e l’altro elemento. Quante idee si
sono agitate nel mio capo, che associazioni di idee comiche ne
sono risultate. Ma ritornavo sempre a determinati concetti… Essi
formavano in un certo senso come tappe nella ridda delle idee
ed io esprimevo poi rapidamente con una parola d’ordine il
concetto al quale i miei pensieri senza pace erano pervenuti,
specialmente in certi momenti della mia quotidiana.
Forel, 1879
Modificazioni delle componenti di base del pensiero
1) Finalizzazione
Ogni sequenza di idee ha sempre uno scopo, programmato o creato nel
corso della comunicazione: la finalizzazione del pensiero è l’aspetto
strutturale più importante che lo caratterizza.
Possibili alterazioni:
a) assenza dello scopo (deragliamento, impulso a pensare)
b) mutevolezza dello scopo (fuga delle idee)
c) perseguimento marginale dello scopo (tangenzialità)
d) incomprensibilità dello scopo (illogicità)
Fuga delle idee
Un paziente è invitato a ripetere l’espressione “terza brigata di
artiglieria a cavallo”. Poiché nel frattempo si accorge che il
medico sta scrivendo, egli pronuncia soltanto la prima parola
“terza” e poi continua “ah, lei dunque stenografa, anche il
signor Meier sa stenografare. Il signor Meier è molto colto.
Abita a Ruti. Ha una casetta lì.” A questo punto si sente la voce
di un altro paziente. Il nostro malato interrompe il corso dei
suoi pensieri e prosegue “Com’è difficile con questa gente!
Guardi dottore, io voglio aiutarla a curare i pazienti. Quelli che
non sono giusti di testa, è più difficile aiutarli di quelli che lo
sono. Ci sono poi alcune persone che hanno la coscienza
sporca…”
Bleuler, 1955
Modificazioni delle componenti di base del pensiero
1) Finalizzazione
Ogni sequenza di idee ha sempre uno scopo, programmato o creato nel
corso della comunicazione: la finalizzazione del pensiero è l’aspetto
strutturale più importante che lo caratterizza.
Possibili alterazioni:
a) assenza dello scopo (deragliamento, impulso a pensare)
b) mutevolezza dello scopo (fuga delle idee)
c) perseguimento marginale dello scopo (tangenzialità)
d) incomprensibilità dello scopo (illogicità)
Tangenzialità
D: Di che città è lei
R: Be’ questa è una domanda a cui è difficile rispondere a causa
dei miei genitori… io sono nato nello stato dell’Iowa, ma io so
che sono bianco anziché negro cosicché apparentemente vengo
da qualche parte del Nord e non so dove, sai, veramente non so
da dove i miei genitori vengano. Così non so se sono irlandese
oppure francese o scandinavo o… non… non credo di essere
polacco ma penso che sono… penso che potrei essere tedesco
o gallese. Non lo sono, ma questa è tutta una speculazione e
che… che è una cosa che vorrei sapere ed è i miei progenitori,
sai, da dove sono originato. Ma non ho proprio trovato il tempo
per trovare una risposta a quella domanda.
Andreasen, 1986
Modificazioni delle componenti di base del pensiero
1) Finalizzazione
Ogni sequenza di idee ha sempre uno scopo, programmato o creato nel
corso della comunicazione: la finalizzazione del pensiero è l’aspetto
strutturale più importante che lo caratterizza.
Possibili alterazioni:
a) assenza dello scopo (deragliamento, impulso a pensare)
b) mutevolezza dello scopo (fuga delle idee)
c) perseguimento marginale dello scopo (tangenzialità)
d) incomprensibilità dello scopo (illogicità)
Modificazioni delle componenti di base del pensiero
2) Livello di astrazione
L’astrazione consiste nel cogliere le caratteristiche comuni in un insieme di
oggetti e collocarli in una stessa classe (p. es. leone).
Il processo procede per livelli sempre più alti sino a minimizzare i rapporti
con l’esperienza reale (p. es. leone -> mammifero -> animale -> essere
vivente -> vita).
Il limite raggiungibile varia da individuo a individuo e, nello stesso
individuo, con l’età, essendo massimo nei giovani e minimo negli anziani.
La capacità di astrazione permette di ottimizzare l’attività del pensiero:
essendo note le proprietà di una classe (p. es. “leoni”) queste possono
essere attribuite ad un particolare oggetto della classe (p. es. possibilità di
essere azzannato dal leone se metto la mano nella gabbia).
Livello di astrazione: possibili alterazioni
a) mancanza fin dalla nascita (oligofrenia: il soggetto non possiede alcun
concetto il cui livello di astrazione si discosti in maniera significativa dal
piano concreto);
b) incapacità di raggiungere livelli raggiunti in passato (demenza: il
soggetto possiede concetti che fanno riferimento a dei livelli astratti anche
notevoli, ma non è più in grado di formarne di nuovi);
c) incapacità di isolare le caratteristiche comuni di un insieme di oggetti e
raggrupparle in un concetto astratto che identifica la classe (concretismo :
il soggetto non è in grado di isolare le caratteristiche comuni di un insieme
di oggetti e raggrupparle in un concetto astratto che identifica la classe;
ciascun oggetto particolare è la classe)
Concretismo
D: Libro
R: Dipende da quali libri lei intende
D: Tavolo
R: Che specie di tavolo? Un tavolo di legno, di porcellana,
operatorio, o un tavolo su cui si può mangiare?
D: Casa
R: Vi sono tutti i tipi di case, case belle, case private e
accoglienti
D: Vita
R: Devo sapere a quale vita si riferisce. La rivista “Vita” oppure
l’innamorato che può rendere felice e contenta un’altra persona.
Arieti, 1974
Modificazioni delle componenti di base del pensiero
3) Sistema simbolico di riferimento
I simboli ci permettono di rappresentare un concetto astratto mediante un
elemento sensoriale che può non essere formalmente correlato al concetto
(p. es. pericolo -> triangolo rosso con punto esclamativo; casa -> parola
“casa”).
Le proprietà e il significato dei simboli sono definiti in modo convenzionale
e, per poterli utilizzare, i simboli devono essere condivisi da più individui.
Sistema simbolico di riferimento: possibili alterazioni
a) utilizzo
di un sistema simbolico che rende la comunicazione
incomprensibile agli altri (discorso idiosincrasico). Il fenomeno si
accompagna spesso a una ridotta condivisione di “conoscenze comuni” ed
è frequente nella schizofrenia.
b) utilizzo di strutture concettuali nuove (neologismi):
- condivise da un gruppo
- derivanti da un criterio semanticamente coerente
- derivanti da un criterio semanticamente incoerente
Discorso idiosincrasico
Alcuni soggetti utilizzano un sistema simbolico personale (idiosincrasico) che
rende le loro possibilità di comunicare estremamente coartate. Il loro
prodotto verbale risulta incomprensibile sia ad un sano, sia ad altri pazienti.
D: Quale è il suo problema?
R: Ho una polmonite
D: Da quanto tempo ce l’hai?
R: Da 27 anni
D: E’ molto tempo per avere una polmonite. Come te la sei presa?
R: L’ho presa da un termometro al Guy’s Hospital. Il termometro fece avere
a tutti quelli di 21 anni o un raffreddore o una polmonite, e io ho preso la
polmonite
D: Ma secondo me i termometri misurano solo la temperatura. Non
specificano quale malattia si prendono le persone
R: Faresti meglio a tornare indietro a ripassare i tuoi libri di medicina
Cutting e Murphy, 1988
Sistema simbolico di riferimento: possibili alterazioni
a) utilizzo
di un sistema simbolico che rende la comunicazione
incomprensibile agli altri (discorso idiosincrasico). Il fenomeno si
accompagna spesso a una ridotta condivisione di “conoscenze comuni” ed
è frequente nella schizofrenia.
b) utilizzo di strutture concettuali nuove (neologismi):
- condivise da un gruppo
- derivanti da un criterio semanticamente coerente
- derivanti da un criterio semanticamente incoerente
Neologismi condivisi da un gruppo
Alcuni soggetti possono fare uso di simboli che fanno riferimento a concetti
estremamente complessi di competenza specialistica o che rappresentano
simboli di affiliazione.
Questi soggetti condividono tuttavia correttamente concetti relativi alla vita
comune.
“Fare carica batterie” = “andare a mangiare” (radioamatori)
“Netstrike” = “sciopero in rete” (hacker)
“Debaggare” = “Correggere gli errori presenti in un
(informatici)
programma”
Pancheri, 1999
Sistema simbolico di riferimento: possibili alterazioni
a) utilizzo
di un sistema simbolico che rende la comunicazione
incomprensibile agli altri (discorso idiosincrasico). Il fenomeno si
accompagna spesso a una ridotta condivisione di “conoscenze comuni” ed
è frequente nella schizofrenia.
b) utilizzo di strutture concettuali nuove (neologismi):
- condivise da un gruppo
- derivanti da un criterio semanticamente coerente
- derivanti da un criterio semanticamente incoerente
Neologismi derivanti da un criterio
semanticamente coerente
Tipici della fase maniacale, consistono in termini coniati ex-novo, spesso per
condensazione di termini noti, per esprimere esperienze soggettive.
Un paziente in fase di eccitamento maniacale affermava che le sue mani
erano “cosmoradianti”, per indicare la sensazione delirante che l eproprie
mani potessero influenzare (“-radianti”) tutto ciò che stava attorno
(“cosmo”).
Pancheri, 1999
Sistema simbolico di riferimento: possibili alterazioni
a) utilizzo
di un sistema simbolico che rende la comunicazione
incomprensibile agli altri (discorso idiosincrasico). Il fenomeno si
accompagna spesso a una ridotta condivisione di “conoscenze comuni” ed
è frequente nella schizofrenia.
b) utilizzo di strutture concettuali nuove (neologismi):
- condivise da un gruppo
- derivanti da un criterio semanticamente coerente
- derivanti da un criterio semanticamente incoerente
Neologismi derivanti da un criterio
semanticamente incoerente
Tipici della schizofrenia, consistono in elementi linguistici usati con un
significato semantico assolutamente incoerente.
Un paziente schizofrenico talora ripeteva stereotipaticamente il termine
“interperfarcontare” mentre si affaccendava a rassettare le proprie cose. Alla
richiesta di cosa significasse quel termine rispose “tutto a posto”.
Pancheri, 1999
Modificazioni delle componenti di base del pensiero
4) Logica di riferimento
Le modalità con cui i pensieri si susseguono l’uno all’altro possono seguire
una logica:
a) aristotelica: due oggetti sono identici solo se condividono tutte le
loro proprietà (identità per uguaglianza).
b) paleologica: due oggetti sono uguali se hanno in comune un
sottoinsieme di proprietà (identità per similitudine).
Logica aristotelica
1. Principio di Identità (A è sempre A e mai B)
2. Principio di Non Contraddizione (A non può essere A e non-A nello stesso
tempo e luogo)
3. Principio del terzo escluso (A deve essere o A o non-A)
Ponendo l’accento sulle caratteristiche formali dell’oggetto osservato:
 migliora la prevedibilità degli avvenimenti
 facilita lo sviluppo di un sistema simbolico
 facilita lo sviluppo di un linguaggio condiviso
 permette il formarsi di una cultura sociale.
Pancheri, 1999
Modificazioni delle componenti di base del pensiero
4) Logica di riferimento
Le modalità con cui i pensieri si susseguono l’uno all’altro possono seguire
una logica:
a) aristotelica: due oggetti sono identici solo se condividono tutte le
loro proprietà (identità per uguaglianza)
b) paleologica: due oggetti sono uguali se hanno in comune un
sottoinsieme di proprietà (identità per similitudine).
Paleologica
Un soggetto che pensa in maniera paleologica potrebbe ritenere
che un tavolo e un cane siano la stessa cosa perché hanno in
comune 4 zampe (concretismo dello schizofrenico).
La paleologica consente:
 facilita l’utilizzabilità del mondo
 facilita la sopravvivenza dell’individuo
 porta all’isolamento sociale.
Pancheri, 1999
Paleologica
Una paziente riteneva che Gesù, le scatole di sigari ed il sesso
fossero identici. Il caso è riportato da Von Domarus il quale
aveva notato che l’elemento identificativo in questo caso era
costituito dal fatto di “essere inscritto in un cerchio”. Infatti per
questa paziente la testa di Gesù era caratterizzata dall’essere
inscritta dal cerchio dell’aureola, le scatole di sigari invece dal
“cerchio” della fascetta del monopolio e la donna dal “cerchio”
dell’occhiata sessuale dell’uomo.
Arieti, 1974
Paleologica
Nell’ambito delle alterazioni della logica di riferimento dobbiamo
menzionare anche quelle situazioni in cui non è ravvisabile più
alcuna struttura nel discorso e l’eloquio appare privo di qualsiasi
organizzazione logica [fuga delle idee].
Una paziente diceva: “una è qua, l’ho fatta venire io bianca
c’era nero da quando che incominci tu è ritornato scuro ma
sono 8 giorni si sente che parla se non va di fuori lei che
vedono pulito non si trova sui presi lavori suoi e Anna deve
essere mandata via per loro…
Pancheri, 1999
Modificazioni delle componenti di base del pensiero
5) Ridonanza procedurale
La quantità di associazioni necessarie per raggiungere l’obiettivo del
proprio pensiero varia da individuo a individuo e, nello stesso individuo, in
relazione all’importanza dello scopo da raggiungere.
Possibili alterazioni:
a) ridondanza procedurale (si indugia oltre il necessario su contenuti
però utili);
b) eccessivo uso di impliciti, in fase di formazione del pensiero
(discorso poco comprensibile o ambiguo) o di verbalizzazione (discorso
apparentemente chiaro ma che si presta a interpretazioni errate).
Modificazioni delle componenti di base del pensiero
6) Procedura di controllo
Il pensiero è dotato di una procedura di controllo (“pensiero riflessivo”)
che si verifica e regola: a) qualità del pensiero; b) corretta utilizzazione
dei simboli; c) qualità della comunicazione.
Possibili alterazioni:
a) “impulso a parlare” (perdita del controllo nel parlare ->
comunicazione in assenza di una precisa volontà in questo senso);
b) Dissociazione tra contenuto e forma:
“Belle indifference” (isteria)
Dissociazione completa (schizofrenia)
Semeiotica dei disturbi formali del pensiero:
sintomi positivi
1) Accelerazione
Quando le componenti fondamentali rimangono inalterate l’accelerazione è
un indice di benessere e non di malattia psichica.
L’accelerazione è patologica se si perde la capacità di collegare i pensieri
secondo la logica abituale, si utilizzano nuovi criteri (linguistici, sonori,
concettuali) che si modificano in continuazione, le frasi divengono
ripetitive, stereotipate, povere di contenuto -> fuga delle idee.
Questi soggetti non possono mai fermarsi per più di qualche secondo su un
argomento, cadono in particolare superflui, perdono il filo del discorso assai
facilmente e non riescono mai a recuperarlo. Una paziente riferiva: “… i pensieri
vanno molto più rapidi di quanto possa parlare; io so le risposte molto prima di
poterle dire. E’ continuamente come se un film si svolgesse nella mia mente. Tutto
va rapido come un lampo…”
Jaspers, 1959
Semeiotica dei disturbi formali del pensiero:
sintomi positivi
2) Pensiero circostanziale
Rallentamento del flusso del pensiero dovuto ad un difetto delle capacità
intellettive (epilessia, oligofrenia, disturbi organici del SNC) o al
perfezionismo che impedisce le omissioni (DOC). Ogni domanda provoca
una risposta con numerosi irrilevanti dettagli che esplorano associazioni
superflue. La tendenza determinante è conservata per cui l’obiettivo viene
raggiunto.
Il paziente, nel tentativo di rispondere alla domanda dell’esaminatore,
introduce particolari ridondanti, apre continuamente parentesi e si
allontana in questo modo dal filo della risposta.
“ Ieri sono rientrato a casa dopo un viaggio di lavoro - in questa casa ci abito da un anno (per
comprarla ho dovuto chiedere un mutuo) ma le finestre già non chiudono bene - e mi sono
subito messo a letto perché ero stanco …”
Tundo, 2004
Semeiotica dei disturbi formali del pensiero:
sintomi positivi
3) Deragliamento: le associazioni sono frammentate, le idee sono
scollegate, il discorso cambia direzione senza seguire una logica
(schizofrenia)
“ C’è rumore, bisogna andare sempre a nord, le scale si salgono e si
scendono…”
Tundo, 2004
4) Tangenzialità: indica una modalità di rispondere alle domande
dell’intervistatore in modo obliquo, con risposte solo vagamente attinenti o
del tutto irrilevanti rispetto alla domanda di partenza
Semeiotica dei disturbi formali del pensiero:
sintomi positivi
5) Illogicità: il pensiero non segue le consuete regole logiche,
manifestandosi ad esempio con premesse ed inferenze erronee
6) Incoerenza: è dovuto ad alterazioni dello stato di coscienza (psicosi
confusionali ed organiche) ed interessa unità del discorso più piccole
rispetto al deragliamento, cui spesso si associa. Il calo della vigilanza,
dell’attenzione e il fluttuare continuo fra sogno e realtà disgregano il flusso
del pensiero in frammenti sconnessi, eterogenei, fugaci che formano un
insieme disordinato e incomprensibile anche sotto l’aspetto sintatticogrammaticale.
Semeiotica dei disturbi formali del pensiero:
sintomi negativi
1) Rallentamento
La tendenza determinante è mantenuta ma il pensiero scorre lentamente e
la formazione delle associazioni è limitata, l’obiettivo non è raggiunto o è
raggiunto a fatica.
La comunicazione avviene con fatica, le parole si susseguono lentamente,
il paziente lamenta di non avvertire la “normale fluidità” del pensiero, di
sentirsi “inceppato” -> inibizione del pensiero.
“ Ho perso completamente la memoria e non sono più capace di seguire una conversazione.
Mi sento paralizzata, instupidita. Mi è assolutamente impossibile riportare il contenuto di una
cosa letta o udita. Non ho più alcuna volontà, non posseggo nemmeno una traccia di energia.
Non posso più decidermi a fare qualcosa”.
Jaspers, 1959
Semeiotica dei disturbi formali del pensiero:
sintomi negativi
2) Interruzione del flusso
Diversi processi, spesso co-presenti, possono bloccare il flusso del pensiero
creando condusione, perplessità, un senso di indefinibile apprensione. Può
essere vissuto come esperienza di passività (es. furto del pensiero).
3) Perseverazione
Mantenimento di una costellazione di idee anche quando il loro ruolo
appropriato si è esaurito (disturbi organici del SNC)
“ Come si chiama suo fratello?”
“Mario”
“Dove abita?”
“Mario”
“Quanti anni ha?”
“Settantacinque”
Semeiotica dei disturbi formali del pensiero:
sintomi negativi
4) Povertà di eloquio
Consiste in una riduzione dell’eloquio spontaneo con risposte brevi e poco
elaborate.
5) Povertà di contenuto
E’ una condizione in cui il soggetto fornisce informazioni
sproporzionatamente scarse rispetto alla quantità del discorso (linguaggio
vago, astratto, ripetitivo).