07/11/06 - Digilander

SEMEIOTICA
07/11/06
Ore 8.00-9.00 (la seconda ora di lezione la troverete tra le sbob del secondo canale)
A.D.E. IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON ADDOME
ACUTO
Prof. Bellantone
ADDOME ACUTO:
Sindrome addominale con insorgenza improvvisa o dalla rapida ingravescenza delle manifestazioni
cliniche e dalla prognosi severa se non si interviene con provvedimenti urgenti spesso di ordine
chirurgico.
In pratica parliamo di addome acuto tutte le volte che abbiamo una patologia addominale che
insorge in maniera brusca e repentina e che comporti seri rischi per la vita del paziente.
In genere l’evoluzione della maggior parte delle sindromi che caratterizzano l’addome acuto sono:
 dolore addominale
 febbre
 turbe dell’alvo
 segni di shock
 compromissione del sensorio
Proiezione degli organi addominali
Ipocondrio destro: colecisti, fegato
Epigastrio:stomaco, duodeno, pancreas
Ipocondrio sinistro; milza, pancreas
Fianco destro: rene destro, colon ascendente
Mesogastrio:appendice, intestino tenue
Fianco sinistro: rene sinistro, colon discendente
Fossa iliaca destra: appendice, ovaio destro
Ipogastrio: vescica, utero, colon
Fossa iliaca sinistra:colon sigmoideo, ovaio sinistro
Diagnosi
La diagnosi tempestiva è fondamentale
diagnosi clinica: anamnesi ed esame obiettivo
strumentale: laboratorio, endoscopia
chirurgica: laparotomia esplorativa
Eziologia
cause mediche: nessuna delle seguenti è una patologia grave in senso acuto ma è utile per la
diagnosi differenziale. Per esempio è capitato che un soggetto con porfiria acuta intermittente
caratterizzata tra le altre cose da coliche addominali sia stato portato in sala operatoria per poi
scoprire una porfiria.
 Porfiria acuta intermittente
 Collagenopatie (porpora di Schonlein-Henoch, LES, poliarterite nodosa)
 Malattie emorragiche
 Patologie extraaddominali(pleuropolmonite, infarto miocardio, infarto polmonare,
aneurisma dissecante)
cause chirurgiche:
sindromi endoperitoneali infiammatorie
appendicite acuta
colecistite acuta (idrope: distensione colecisti, empiema: distensione colecisti con materiale
purulento)
colite(ulcerosa, amebica, batterica)
diverticolite(duodeno, colon, Meckel)
gastrite acuta
gastroenterite
pancreatite acuta
peritonite
ulcera peptica
sindromi endoperitoneali non infiammatorie
chiloperitoneo: molto raro
coleperitoneo: bile nel peritoneo
colon irritabile
quindi questa infiammazione può essere o meno settica.
sindromi endoperitoneali occlusive
-ostruzione:
intrinseca (fecalomi: ammasso di feci che si osserva soprattutto negli anziani e che si può risolvere
frantumandolo col dito durante l esplorazione rettale senza dover ricorrere al tavolo operatorio;
corpi estranei)
parietale(tumori, malattie infiammatorie)
estrinseca (briglie aderenziali, compressioni da masse di varia natura)
-strozzamento: compressione dell’ asse vascolare
ernie interne ed esterne (la parete muscolare da cui fuoriescono stringe l’intestino)
volvolo (l’ intestino ruota sul proprio asse)
invaginazione( causata dalla peristalsi, l’età in cui si riscontra più frequentemente è l’età pediatrica)
-ileo dinamico ( le occlusioni intestinali dinamiche sono caratterizzate da blocco della peristalsi)
sindromi endoperitoneali perforative
esofago-gastro-duodenali (ulcere, rotture traumatiche o iatrogene, neoplasie)
tenue (ulcere tifiche, morbo di Crohn, ischemia acuta) ma sono molto rare
colon (diverticolosi, lesioni iatrogene, neoplasie) soprattutto nell’anziano, di cui le più frequenti
sono le diverticolosi. Un esempio di lesione iatrogena è la colonscopia.
utero (manovre abortive)
sindromi endoperitoneali ischemiche
angina o infarti intestinale, colite ischemica (sono rare perché il circolo intestinale ha delle
anastomosi che riescono a vicariare. Le tre arterie principali sono: mesenterica superiore,
mesenterica inferiore e gastrica sinistra. La malattia deve colpire almeno due di questi vasi per
avere gravi complicanze)
infarto splenico: raro
infarto epatico: raro
torsione (colecisti, milza, cisti ovariche, testicoli, omento)
necrosi neoplastica: i tumori crescono molto rapidamente e alcune zone al loro interno non vengono
adeguatamente vascolarizzate
SEMEIOTICA DELL’ADDOME ACUTO
Il primo sintomo è ovviamente il dolore.
L’ interpretazione del dolore è il momento centrale dell’ azione diagnostica. E’ pertanto
fondamentale valutare al momento dell’ anamnesi:
 Modalità d’insorgenza( improvvisamente, lentamente, ecc…)
 Carattere (urente, puntorio, ecc..) durata, frequenza
 Localizzazione, intensità, irradiazione (dolore colecistico irradiato in regione scapolare
destra)
 Sintomi associati
 Fattori allevianti/aggravanti (nell’ulcera duodenale il pasto è un fattore alleviante,
nell’ulcera gastrica è aggravante)
Presentazione dei sintomi
 Improvvisa (perforazione)
 Graduale (appendicite, colecistite)
 Ingravescente, intermittente (occlusione)
La descrizione del carattere del dolore da parte del paziente è soggetta a variazioni in base alle
precedenti esperienze e alle complesse integrazioni affettive. Può essere riferito come trafittivo,
gravativo, urente, costrittivo, crampiforme.
La durata e la frequenza possono fornire importanti elementi per l’orientamento diagnostico.
Il dolore intermittente, usualmente crampiforme, è il dolore colico causato da spasmo di un viscere
cavo (come la peristalsi intestinale di fronte ad una occlusione meccanica, ma anche la colecisti,
l’utero, la vescica). E’ lo stesso meccanismo della colica renale in cui la peristalsi cerca di superare
l’ostacolo rappresentato dal calcolo.
E’ caratterizzato da accessi periodici alternati a intervalli liberi.
Il dolore continuo non presenta fasi di risoluzione, non è suscettibile a cambiamenti ed è più
comunemente dovuto a infiammazione (peritonite) o ischemia (stenosi dei vasi intestinali,
strozzamenti, volvoli).
La perforazione, dolore improvviso e violento ma che tende a migliorare se la perforazione è
localizzata, quando si trasforma in peritonite causa l’insorgenza di un dolore continuo.
L’evoluzione di un dolore colico in dolore continuo indica la sovrapposizione di complicanze
flogistiche o ischemiche (una colica epatica dà all’inizio un dolore intermittente ma se diventa
continuo vuol dire che si è sovrapposta un’ infezione; una occlusione meccanica su una briglia
aderenziale dà un dolore a tipo colica ma poi la peristalsi fa girare l’intestino sul proprio asse e il
volvolo creatosi induce la presentazione di un dolore continuo).
Localizzazione e irradiazione del dolore
Il dolore della colecisti si irradia in sede sottoscapolare destra.
Lo stomaco ha proiezione dolorosa in epigastrio.
Il dolore del pancreas si localizza nel mesogastrio e poi al dorso. Il pancreas è un organo molto
posteriore e poggia sulla colonna. E’ il classico dolore a cintura; il paziente stesso riferisce un
dolore lì dove passa la cintura.
Il duodeno ha proiezione in ipocondrio destro ma può irradiarsi in regione lombare perché è un
organo abbastanza posteriore.
Il dolore del piccolo intestino è periombelicale, come l’appendice che ha innervazione comune a
quella del piccolo intestino. Bisogna ricordare però che l’appendice può dare dolore nel
mesogastrio.
Il dolore del colon si localizza nei quadranti inferiori dell’addome.
La colica renale insorge tipicamente in regione lombare, poi il dolore, soprattutto quello da colica
ureterale, si irradia in sede inguinale, in particolare l’uomo dice di avvertire dolore ai testicoli, la
donna in vagina. Ciò appare ovvio se si ricorda il fatto che l’ uretere entra in vescica in regione
pubica.
Sintomi associati
Febbre: è un utile parametro per la valutazione di un’infiammazione e di un possibile stato settico.
Non compare in caso di volvoli o ischemia intestinale.
Vomito (carattere, frequenza, relazione con l’insorgenza del dolore)
 Riflesso (in presenza di un dolore molto intenso, come una colica renale importante, il
riflesso neurovegetativo induce la nausea e anche il vomito)
 Ostruttivo: è dovuto a un ostacolo al transito intestinale, varia qualitativamente in base
alla sede dell’ostruzione. Tanto più prossimale è l’ostruzione tanto più il vomito è a
caratteristica gastrica. Tanto più è distale tanto più il vomito è di tipo fecaloide
 Tossico
 Fecaloide
E’ importante anche fare attenzione al materiale che viene vomitato. Se sono succhi gastrici è
probabile che si tratti di un vomito riflesso. Se è un vomito abbondante con materiale intestinale,
anche basso, è possibile che ci si trovi di fronte ad un’occlusione intestinale.
Nelle occlusioni intestinali molto basse, quando il materiale è ristagnato per qualche giorno, si ha
vomito fecaloide in quanto il materiale è decisamente più fecale che gastrico.
Modificazioni dell’alvo
La peritonite si presenta con chiusura dell’alvo a feci e gas ma nella fase iniziale l’infiammazione
del peritoneo può rappresentare uno stimolo e si ha diarrea con molte scariche ma con poco
materiale.
La chiusura dell’alvo è il segno tipico dell’occlusione intestinale.
La diarrea se accoppiata a iperperistalsismo può essere sintomo di gastroenterite.
ESAME OBIETTIVO
Ispezione
Ha importanza fondamentale. Osservando il paziente si capisce per esempio che non sta mimando
ma sta cercando di decontrarre al massimo i muscoli dell’addome.
Polso
Molti si chiederanno cosa c’entra con l’addome acuto ma va tenuto presente che quando parliamo di
addome acuto comprendiamo anche le sindromi emorragiche.
Inoltre ci fa capire quanto il dolore sia veramente forte. Non si può credere ad una persona che
sostiene di avere un dolore violentissimo e che presenta 60 di frequenza. Stessa cosa per chi
riferisce un dolore sopportabile con 120 di frequenza
Pressione arteriosa
Può essere utile solo in caso di malattie emorragiche.
Frequenza respiratoria
Una delle diagnosi differenziali con l’addome acuto è rappresentata dalla pleurite. Il polmone con il
suo margine inferiore arriva molto in basso, sotto il costato. Il dolore da pleurite può proiettarsi in
regione addominale. Quindi l’esame obiettivo deve essere completo: se il soggetto ha alterazioni
della frequenza respiratoria, ci dà dei problemi nell’auscultazione che ci fanno pensare a una
patologia polmonare, un RX torace può risolvere la situazione. Lo stesso discorso può valere per un
focolaio bronco pneumonico dei lobi inferiori in cui il dolore addominale associato a febbre e
leucocitosi porta a pensare ad addome acuto.
Temperatura corporea
E’ importante quella differenziale tra T ascellare e T rettale: se è superiore a un grado è
significativa.
Aspetto cutaneo e mucoso
I tre segni fondamentali per fare diagnosi di addome acuto di tipo infettivo sono:
 addome non trattabile
 aumento della temperatura
 leucocitosi
ESAME OBIETTIVO LOCALE
Ispezione: bisogna fare attenzione alla conformazione dell’addome, alla posizione del paziente e al
tipo di respirazione (se usa poco i muscoli addominali per respirare vuol dire che se li usasse
proverebbe dolore).
Palpazione superficiale: si deve partire sempre dal punto più lontano rispetto a quello su cui ci
richiama l’attenzione il paziente per poi avvicinarci al punto dolente. Poi bisogna distinguere la
contrattura o difesa muscolare (toccando la cute si sente in piastrone. E’accentuata dalla palpazione
superficiale, ed è segno di infiammazione sottostante: peritonite) dall’ipertono della parete (il
paziente è indolenzito e ha paura che la nostra manovra potrà fargli male e quindi istintivamente
contrae i muscoli. Può essere attenuato con una pressione cauta). E’ buona norma parlare con il
paziente e distrarlo e non ci si deve fermare a una prima osservazione ma proseguire con la
manovra.
Palpazione profonda: se possiamo farla non è peritonite. Potrebbe essere un volvolo che nella sua
fase iniziale dà un dolore molto violento ma non dà una reazione peritoneale. Tuttavia la darà più
tardi perché si può andare incontro a necrosi dell’ansa ischemica con fuoriuscita del materiale
enterico in addome e peritonite. Si ricercano tumefazioni addominali (per volvoli di grosse
dimensioni si può apprezzare una parte di intestino abnormemente distesa mentre il resto
dell’addome è normalmente piatto) e si devono valutare la dolorabilità, la consistenza, la mobilità e
la pulsatilità.
Esplorazione rettale
Si tende a farla pochissimo per una sorta di rispetto nei confronti del malato. E’ fondamentale per
fare diagnosi di tumore del retto e della prostata.
E’ un esame necessario anche per un paziente con addome acuto. Si può rilevare occlusione
dell’ampolla. Col dito si può arrivare a toccare il peritoneo più basso (cavo di Douglas) dove si
raccoglie per gravità qualsiasi cosa si stia diffondendo nell’intestino. Possiamo avere dei soggetti
che hanno febbre, hanno un pochino di dolore, ma se andiamo a palpare l’addome l’esame è
assolutamente negativo. Se poi andiamo a fare l’esplorazione rettale ingeneriamo un dolore violento
perché siamo andati a toccare l’unica zona di peritoneo che è infiammata al momento.
Percussione
In urgenza non va fatta, è praticamente inutile. Un addome in bianco dà molte più informazioni.
Auscultazione
E’ importantissimo farla.
Il silenzio è sintomo di un ileo dinamico e quindi molto probabilmente è una peritonite.
L’aumento della peristalsi intestinale, addirittura con presenza di borborigmi, può indicare un
occlusione meccanica, un volvolo. Anche se la peristalsi è più attiva in un punto ed assente in un
altro dobbiamo pensare ad un’occlusione meccanica.
ESAMI DI LABORATORIO E DIAGNOSTICA STRUMENTALE
L’esame principe è la conta dei globuli bianchi. E’ vero che è assolutamente aspecifica ma è
rarissimo che ci sia una infezione addominale senza un’importante leucocitosi, se non in caso di
pazienti diabetici, immunodepressi o defedati.
I globuli bianchi si alzano tantissimo anche in presenza di una ischemia intestinale. Un’importante
leucocitosi può essere un importante campanello d’allarme per un volvolo. E’ facile fare diagnosi di
volvolo di fronte a un dolore ad insorgenza graduale ma continua associata a una spiccata
leucocitosi.
Per quanto riguarda i leucociti è anche importante vedere la formula e valutare la neutrofilia.
Ovviamente si fa anche l’emoglobina dato che tra le cause di addome acuto ci può essere
l’emorragia.
Azotemia e creatininemia non ci servono per la diagnosi di addome acuto ma ci fanno capire se il
soggetto sta male. Ci fanno capire se il paziente sta andando in shock ipovolemico. Anche se
all’apparenza sembra un paradosso perché ha l’alvo chiuso a feci e gas e non ha nemmeno
vomitato, in realtà il paziente sta perdendo liquidi: per un problema di pressione osmotica vengono
richiamati liquidi dal circolo all’intestino. Infatti l’evoluzione dell’occlusione intestinale è che il
soggetto si gonfia sempre di più. Un soggetto con occlusione intestinale muore per shock
ipovolemico, non per abnorme assorbimento di tossine come qualcuno purtroppo ogni tanto mi dice
all’esame.
Quindi azotemia e creatininemia ci servono a vedere se il soggetto è disidratato (prima fase dello
shock ipovolemico).
Con un paziente occluso la terapia immediata da fare è costituita da liquidi ed elettroliti.
Gli elettroliti vanno dosati per correggere gli eventuali squilibri.
Gli indici di funzionalità epatica in urgenza non sono fondamentali, ma di certo facciamo
transaminasi e γgt e se questi sono alzati la nostra diagnosi già supposta di colecistite è
ulteriormente confermata. Mentre per un paziente con dolore mesogastrico con irradiazione a
cintura al dorso dobbiamo chiedere le amilasi e le lipasi.
Se il paziente continua a peggiorare bisogna ricordarsi del rischio dello shock ipovolemico che può
portare a edema interstiziale polmonare e quindi va fatta un emogas analisi.
Ogni volta che arriva un paziente con addome acuto bisogna ricercare il gruppo sanguigno e fare le
prove di coagulazione per due ordini di motivi: perché non abbiamo ancora appurato se quel
paziente è emorragico e poi perché è molto probabile che il paziente vada portato in sala operatoria.
Per le donne in età fertile va sempre fatto un test di gravidanza per escludere una gravidanza
extrauterina.
Radiologia
L’esame principe da fare in urgenza è l’addome in bianco, cioè senza mezzo di contrasto che può
diagnosticare l’occlusione (livelli idroaerei) e la perforazione (presenza di aria libera).
In caso di perforazione si vede una falce d’aria sottodiaframmatica.
L’ecografia è importante soprattutto per un problema a livello colecistico. Non ci dà molte
informazioni a livello addominale. Ci può dire se c’è un importante versamento addominale. Solo
qualcuno riesce a vedere l’appendice.
Ci dà informazioni in caso di pancreatite ma solo a livello teorico perché il paziente con pancreatite
è un paziente di solito grassottello, che arriva con una situazione di ileo dinamico, dovuto ad una
reazione peritoneale di paralisi della peristalsi, con addome disteso. Pertanto l’ecografista non è in
grado di osservare alcunché per via dello spiccato meteorismo. A quel punto l’esame da fare per
studiare il pancreas è la tac oppure la risonanza magnetica.
L’endoscopia va utilizzata con molta attenzione in urgenza perché può fare più danni che benefici.
Anche se utile in caso di emorragie, prima di farla bisogna essere sicuri che non ci ciano altri tipi di
malattie. Immaginate i danni che può fare una gastroscopia in un soggetto con ulcera perforata o
una colonscopia in un soggetto con un diverticolo perforato. La gastroscopia può essere utile in caso
di subvolvolo colico (molto raro) perché può raddrizzare l’intestino. In caso di pancreatite con
movimento degli enzimi epatici e aumento della bilirubina, sospettando che ci sia un calcolo
incuneato nella papilla, facciamo una colangiopancreatografia retrograda che fa una sfinterotomia e
ci toglie il calcolo e ci permette di risolvere il fatto pancreatitico
La paracentesi intestinale è importante solo di fronte a un fatto emorragico.
Letizia Caradonna