Sindrome di Bouveret; raro caso in ottuagenario Dott.ssa Alessandra Bertacco, Dott. Francesco D’Amico Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di Fegato, Padova 3 Febbraio 2017 Accesso al P.S (6.11.16) M, 85 anni Da circa 5 gg inappetenza, nausea associata a vomito dapprima alimentare e successivamente biliare Da 2 gg singhiozzo, epigastralgia e scariche diarroiche liquide Anamnesi - IPA in terapia FA cronica con bradicardia Cardiopatia ipertensiva Arteriopatia periferica Vasculopatia carotidea IPB Colelitiasi asintomatica AAA sottoposto ad endoprotesi nel 2008 Ictus ischemico 1992 con esiti E.O all’ingresso Apiretico Eupnoico, Sat 96% AA PA 120/60, FC 65 AR EOT: MV normotrasmesso bilateralmente, non rumori aggiunti Addome trattabile diffusamente. Blumberg negativo. Massa periombelicale destra palpabile, non dolente, teso-elastica, mobile. Peristalsi presente Non edemi declivi; ulcera tibiale sx Accertamenti in P.S Esami ematochimici: lieve leucocitosi GB 11.25 ECG: ndp RX addome diretto: stomaco assai disteso, distensione gassosa del trasverso e meno evidente del colon discendente. Livelli idroaerei il più evidente allo stomaco e calcificazione rotondeggiante di 74 mm in area colecistica. In P.S Posizionamento di SNG: 850 cc di materiale biliare Idratazione e.v Digiuno Ricovero presso il reparto di Medicina Interna Iter diagnostico-terapeutico Mantenimento del SNG in sede Idratazione e.v Inizio delle terapia parenterale Digiuno Programmazione di: Rx AB di controllo EGDS TC addome con mdc Visita chirurgia vascolare per ulcere AAII Rx AB di controllo (10.11) Immagine calcifica a bersaglio che si proietta contro la loggia colecistica. Non significativa distensione delle anse intestinali. Significativi livelli idrogassosi al colon e allo stomaco Ipotesi diagnostiche?? ??? Gastroenterite Colecistite/ idrope colecisti Tumore colon/ flessura epatica Tumore stomaco/duodeno Fissurazione AAA EGDS (10.11) Piloro occluso da neoformazione che appare calcolo di circa 5 cm Tc addome mdc (10.11) La formazione litiasica nota (in sede colecistica) appare ingrandita e posizionata nel lume del duodeno; colecisti occupata da gas con presenza di livello a ridosso della stessa, superiormente bolla gassosa di 3,5x1.5 cm. Livello nello stomaco che non appare dilatato. Endoleak AA sottorenale Tc addome (2012) Aereobilia Occlusione intestinale Calcolo in sede ectopica Triade di Rigler Aereobilia Occlusione intestinale Calcolo in sede ectopica Triade di Rigler Aereobilia Occlusione intestinale Calcolo in sede ectopica Sindrome di Bouveret Come procediamo?? ??? Litotrissia endoscopica Approfondimento leak AAA Chirurgia Chirurgia (14.11) Incisione mediana allargata in sottocostale dx. Riscontro di colecisti atrofica con calcolo al fondo che si continuava nel lume del duodeno tramite fistola. Colecistectomia retrograda; apertura della colecisti e riconoscimento del tramite fistoloso col duodeno Duodenotomia ed estrazione di calcolo di circa 10 cm. Sutura duodenale in doppio strato a punti staccati Rx AB post-operatorio Rx tubo digerente 8^P.O Rx tubo digerente 8^P.O References Nuno-Guzman, WJGs 2016 Qasaimeth et al, Int Surg 2014;99:819-823 Vasileios et al 2014, Case reports in Surgery Newton et al, BMJ Case Rep 2015 Kalwanija et al, Ann Med Surg 2015 Zhao et al, Surg Endoc 2013 Literature review GRAZIE PER L’ATTENZIONE