Sindrome di Bouveret: raro caso in paziente ottuagenario.

Sindrome di Bouveret; raro caso
in ottuagenario
Dott.ssa Alessandra Bertacco, Dott. Francesco D’Amico
Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di Fegato, Padova
3 Febbraio 2017
Accesso al P.S (6.11.16)
M, 85 anni
Da circa 5 gg inappetenza, nausea associata a vomito dapprima
alimentare e successivamente biliare
Da 2 gg singhiozzo, epigastralgia e scariche diarroiche liquide
Anamnesi
-
IPA in terapia
FA cronica con bradicardia
Cardiopatia ipertensiva
Arteriopatia periferica
Vasculopatia carotidea
IPB
Colelitiasi asintomatica
AAA sottoposto ad endoprotesi nel 2008
Ictus ischemico 1992 con esiti
E.O all’ingresso
Apiretico
Eupnoico, Sat 96% AA
PA 120/60, FC 65 AR
EOT: MV normotrasmesso bilateralmente, non rumori aggiunti
Addome trattabile diffusamente. Blumberg negativo. Massa
periombelicale destra palpabile, non dolente, teso-elastica,
mobile. Peristalsi presente
Non edemi declivi; ulcera tibiale sx
Accertamenti in P.S
Esami ematochimici: lieve leucocitosi GB 11.25
ECG: ndp
RX addome diretto: stomaco assai disteso, distensione gassosa
del trasverso e meno evidente del colon discendente. Livelli
idroaerei il più evidente allo stomaco e calcificazione
rotondeggiante di 74 mm in area colecistica.
In P.S
 Posizionamento di SNG: 850 cc di materiale biliare
 Idratazione e.v
 Digiuno
Ricovero presso il reparto di Medicina Interna
Iter diagnostico-terapeutico
Mantenimento del SNG in sede
Idratazione e.v
Inizio delle terapia parenterale
Digiuno
Programmazione di:
 Rx AB di controllo
 EGDS
 TC addome con mdc
 Visita chirurgia vascolare per ulcere AAII
Rx AB di controllo (10.11)
Immagine calcifica a
bersaglio che si proietta
contro la loggia colecistica.
Non significativa distensione
delle anse intestinali.
Significativi livelli
idrogassosi al colon e allo
stomaco
Ipotesi diagnostiche??
???
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Gastroenterite
Colecistite/ idrope colecisti
Tumore colon/ flessura epatica
Tumore stomaco/duodeno
Fissurazione AAA
EGDS (10.11)
Piloro occluso da
neoformazione che
appare calcolo di
circa 5 cm
Tc addome mdc (10.11)
La formazione litiasica nota (in sede colecistica) appare
ingrandita e posizionata nel lume del duodeno; colecisti
occupata da gas con presenza di livello a ridosso della stessa,
superiormente bolla gassosa di 3,5x1.5 cm. Livello nello
stomaco che non appare dilatato. Endoleak AA sottorenale
Tc addome (2012)
Aereobilia
Occlusione intestinale
Calcolo in sede ectopica
Triade di Rigler
Aereobilia
Occlusione intestinale
Calcolo in sede ectopica
Triade di Rigler
Aereobilia
Occlusione intestinale
Calcolo in sede ectopica
Sindrome di Bouveret
Come procediamo??
???
 Litotrissia endoscopica
 Approfondimento leak AAA
 Chirurgia
Chirurgia (14.11)
 Incisione mediana allargata in sottocostale dx.
Riscontro di colecisti atrofica con calcolo al fondo
che si continuava nel lume del duodeno tramite
fistola.
 Colecistectomia retrograda; apertura della colecisti e
riconoscimento del tramite fistoloso col duodeno
 Duodenotomia ed estrazione di calcolo di circa 10
cm. Sutura duodenale in doppio strato a punti
staccati
Rx AB post-operatorio
Rx tubo digerente 8^P.O
Rx tubo digerente 8^P.O
References
Nuno-Guzman, WJGs 2016
Qasaimeth et al, Int Surg 2014;99:819-823
Vasileios et al 2014, Case reports in Surgery
Newton et al, BMJ Case Rep 2015
Kalwanija et al, Ann Med Surg 2015
Zhao et al, Surg Endoc 2013
Literature review
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE