I disturbi dello spettro autistico_Dott.ssa Farina

Dott.ssa Eleonora Farina
Psicologia delle disabilità e dell’integrazione
a.a. 2011-2012
Perché spettro?
E’ possibile trovare su youtube alcuni video di Temple Grandin
I Disturbi Generalizzati dello Sviluppo
includono:
 Disturbi Pervasivi
 Disturbi Disintegrativi
 Sindrome di Rett
 Autismo
 Sindrome di Asperger
In base ai criteri DSM IV.
I Disturbi Generalizzati dello Sviluppo hanno
in comune tre aspetti fondamentali:
 Difficoltà di relazione
 Difficoltà di comunicazione e linguaggio
 Sintomi comportamentali (stereotipie)
A. I “sintomi” (DSM-IV)
Ne sono richiesti sei, di cui almeno:
– due dall'area 1: Deficit sociale
– uno dall'area 2: Deficit comunicativo
– uno dall'area 3: Aree di interessi e gioco
1. Interazione sociale
a) Deterioramento nell'uso di comportamenti non
verbali che regolano i comportamenti sociali (sguardo
diretto, espressioni facciali, gesti…)
b) Incapacità di sviluppare coi coetanei rapporti
adeguati al livello evolutivo
c) Assenza marcata di compiacimento per le gioie altrui
d) Mancanza di reciprocità sociale o emotiva
2. Deficit comunicativo
a) Ritardo o mancanza di linguaggio verbale (senza
tentativi di compensazione)
b) Marcata compromissione della capacità di iniziare e
sostenere una conversazione
c) Uso stereotipato e ripetitivo del linguaggio (ad es.
ecolalie)
d) Mancanza di gioco di finzione e di imitazione
3. Attività stereotipate ed
interessi ristretti
(a) Interessi stereotipati e ristretti, anormali per
intensità e focalizzazione
(b) Aderenza apparentemente compulsiva a routine
non funzionali
(c) Movimenti del corpo stereotipati o ripetitivi (es.
battere o torcere le man o le dita)
(d) Interesse persistente per parti di oggetti
B. Età di esordio (DSM-IV)
 Ritardi o funzionamento anomalo in almeno una delle
seguenti aree, con esordio prima dei 3 anni di età:
 (1) interazione sociale,
 (2) linguaggio usato nella comunicazione sociale,
 (3) gioco simbolico o di immaginazione.
Procedure Diagnostiche Formali
Diagnosi Clinica
 DSM-IV TR
 ICD-10 / ICF
Interviste e checklist
 SRS
 ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised)
 ABC (Autism Behavior Check-list)
…
Strumenti osservativi
 CARS (Childhood Autism Rating Scale)
 PEP-R (Profilo Psicoeducativo Revisionato per bambini
autistici)
 ADOS-G (Autism Diagnostic Observation Schedule)
Interviste e checklist
 SRS (Social Responsiveness Scale): è un questionario
composto da 65 item che valuta il comportamento
sociale reciproco, la comunicazione e i comportamenti
ripetitivi e stereotipati. Il focus è il comportamento di
bambini o adolescenti di età compresa tra 4 e 18 anni.
Può essere compilata da un insegnante, un genitore o
un’altra persona che si prenda cura del soggetto e che
abbia familiarità con il suo comportamento attuale e la
sua storia di sviluppo.
Interviste e checklist
 ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised)
Intervista semistrutturata con 93 item destinata ai genitori,
basata su domande relative ai comportamenti appartenenti
alla triade sintomatologica e al tipo di gioco. Dai 18 mesi
all’età adulta
 ABC (Autism Behavior Check-list)
Scala di valutazione del comportamento che fa riferimento a
57 comportamenti “problema”, divisi in 5 categorie:
linguaggio, socializzazione, uso dell’oggetto, sensorialità e
autonomia. Si utilizza per bambini dai 18 mesi. Utile come
mezzo per la valutazione degli effetti dell’intervento
terapeutico durante le verifiche periodiche.
Strumenti osservativi
 CARS (Childhood Autism Rating Scale) Scala di valutazione che
permette di esplorare 15 aree di sviluppo, raccogliendo
informazioni in contesti vari e da fonti molteplici. L’applicazione a
bambini di tutte le età. Ciascuna delle 15 voci riceve un punteggio
da 1 a 4
 PEP-3 (Profilo Psicoeducativo Revisionato per bambini autistici).
Nato all’interno del programma TEACCH Scala di valutazione per
bambini di età mentale dai 6 mesi ai 7 anni, permette di ottenere
un profilo di sviluppo dettagliato e di pianificare un programma di
intervento specifico ed individualizzato. Le funzioni e
comportamenti indagati sono: imitazione, percezione, motricità fine
e grossolana, coordinazione oculo-manuale, livello cognitivo,
relazione ed affetti, gioco ed interesse per il materiale, risposte
sensoriali e linguaggio.
Per bambini di età mentale dai 6 mesi ai 7 anni.
Strumenti osservativi
ADOS-G (Autism Diagnostic Observation Schedule)
Intervista semistrutturata basata sull’osservazione diretta e standardizzata
del bambino ed è strutturata in moduli che esplorano il comportamento
sociale in contesti comunicativi naturali. I diversi moduli comprendono
prove selezionate in base all’età e al livello linguistico. Adatta per bambini
dai 2 anni fino all’età adulta (anche per bambini non verbali).
VABS (Vineland-Adaptive Behaviour Scales)
Un’intervista semi-strutturata molto utilizzata, tutti i domini correlano con
la scala CARS.
I bambini autistici presentano alle scale Vineland punteggi elevate alle
abilità quotidiane, maggiormente compromessi nell’area della
socializzazione, intermedi nell’area della comunicazione.
Applicabile dai 0 ai 18 anni.
Terapie ???
 Dieta
 Psicomotricità
 Logopedia (con una figura professionale esperta nell’area





della relazione della comunicazione in età molto precoce)
Approcci educativi basati sui principi del comportamento,
metodo TEACCH e ABA (APPLIED BEHAVIORAL
ANALYSIS)
Psicoterapia
Psicoterapia di sostegno ai genitori nella loro azione
educativa e sostegno alla scuola nell’azione educativa
Educatori, specialmente quando ci spostiamo verso l’età
adolescenziale con interventi centrati sulle autonomie
personali e sociali sempre mettendo in primo piano la
relazione e la comunicazione e potenziando gli aspetti
pragmatici del linguaggio
Terapia farmacologica
Possibili interventi educativi…
Aumentare prevedibilità e comprensibilità utilizzando routine
Strutturare le attività (anche attraverso indicazioni scritte)
Motivare l’alunno facendo leva sui suoi interessi particolari
Interventi sulle emozioni e sui comportamenti (role-play, storie, istruzioni
per le regole sociali)
Gestire comportamenti aggressivi e ripetitivi in modo proattivo
Importanza di osservare il bambino e l’ambiente in
cui si trova (es. classe). Quando mette in atto quel
comportamento? Come rispondono i compagni? Reca
fastidio a qualcuno? Reca danno a se stesso? Quali
attività catturano la sua attenzione?...
Attivazione Emotiva con Reciprocità Corporea
– AERC
 Importanza della motivazione
 Rapporto faccia a faccia
 Giochi fisici
 Utilizzo di altre metodologie: ad es. Portage, CAA,
TEACCH, Storie Sociali…
 Collaborazione scuola-famiglia
 Particolarmente adatto con bambini DSA con
buone capacità esecutive
Intervento Educativo Strutturato, il
programma TEACCH
 Terapie individualizzate e mirate in base all’area da
sviluppare, effettuate in diversi contesti:
 Strutturazione dello spazio
 Strutturazione del tempo
 Strutturazione del materiale
 Rinforzo
 Aiuto
 Generalizzazione del comportamento
 Interventi coordinati scuola-famiglia
Comunicazione Aumentativa
Alternativa
 Potenziare l’intersoggettività e la comunicazione
non verbale
 “Aumentativa” = aumentare e supportare il
linguaggio (bambino e adulto)
 “Alternativa” = utilizzare altri codici comunicativi
 Può avvalersi di modalità diverse; assistita/non
assistita; senza/bassa/alta tecnologia
 Parte dalla valutazione funzionale
 Modo concreto per dare applicazione dei principi
dell’ICF (fattori ambientali)
Strategie comportamentali, Applied
Behavior Analysis - ABA
 Insegnamento di competenze attraverso tecniche
specifiche: utilizzare l’ambiente circostante come
stimolo e rinforzo
 Task analysis
 Prompts & fading
 Apprendimento senza errori
 Modelli competenti
 Rinforzi positivi
 Favorire generalizzazione e mantenimento
Uno strumento specifico: la storia
sociale
 Una breve storia scritta in un modo e in una forma




specifici.
Descrive quello che succede in una specifica situazione
sociale.
Racconta cose ovvie per la maggior parte di noi, ma che
non lo sono per chi ha dei problemi di comprensione
sociale.
Descrive quello che la gente fa, perché lo fa e quali sono
le comuni reazioni a questi comportamenti.
Le storie sociali sono state sviluppate da Carol Gray per
essere usate con bambini con disturbi dello spettro
autistico. Autrici di riferimento:
 Carol Gray (1994)
 Carole Rowe (1998)
 Caroline Smith (2001)
Obiettivi
 Le storie sociali sono spesso usate per sviluppare dei
comportamenti appropriati.
 L’obiettivo è quello di insegnare la competenza sociale,
non un apprendimento automatico; si cerca di
descrivere piuttosto che dare ordini.
Competenze specifiche da sviluppare
 Fornire un feedback positivo al soggetto,
consentendogli di riconoscere le sue abilità e il suo
comportamento appropriati.
 Aiutarlo ad essere pronto per una nuova esperienza.
 Aiutarlo ad abituarsi a una situazione, e a reagire ad
essa in maniera appropriata.
 Aiutare a prevenire le reazioni estreme che scaturiscono
da una mancanza di comprensione sociale.
 Fornire dei suggerimenti su quali sono i comportamenti
socialmente appropriati in determinate situazioni.
Scrivere una storia sociale
 Importanza del tipo di frasi:
• N° ridotto di frasi per
pagina, aiuto di
un’immagine
•Stabilire un obiettivo
chiaro (capire cosa c’è
che non va =>
osservazione attenta)
•Metafora dell’iceberg
Presentazione della storia
 Scrivania vuota, adulto in posizione defilata
 Adattare le modalità alle esigenze del soggetto (chi
preferisce leggere da solo, utilizzo di pc…)
 Sviluppo di routine, lavoro a casa e a scuola,
contingenza
 Costruire libri avvincenti e affermativi
 Capire quando è il momento di smettere con una
storia
Compatibilità con caratteristiche
dell’autismo
 Forniscono informazioni visive
 Sono arricchite da illustrazioni
 Sono stabili
 Sono adattabili: per ogni soggetto, in ogni
situazione
 Usano un linguaggio appropriato al soggetto
 Tengono conto della teoria della mente
 Tengono conto della teoria della coerenza centrale
Un caso…
 Rowe: Giorgio si rifiutava di entrare nella mensa per
mangiare assieme agli altri alunni. Quali pensate siano le
cause di questo malessere? Come fareste per trovarle?
 Fasi di indagine :
 Individuare l’obiettivo: raccolta di informazioni dagli adulti
che si occupavano di lui  individuare le esatte reazioni al
momento della mensa: cosa fa e cosa dice Giorgio?
 Osservazione diretta e dettagliata del tempo subito precedente
al pranzo e dell’arrivo alle porte della mensa.
 Intervista a G. sul suo modo di vedere la sala da pranzo della
scuola.
 Richiesta a Giorgio di disegnare il momento del pranzo
 Problema: la mensa è molto rumorosa e alcuni bambini
masticano il cibo con la bocca aperta.
La storia
LA STORIA DEL PRANZO DI GIORGIO
 Prima di pranzo in genere io sono in cortile.
 La signora della mensa mi dice quando è ora di andare a mangiare il
pranzo.
 Prendo il mio contenitore del pranzo e poi vado fi no alla mensa.
 Quando entro nella mensa per pranzare ci sono molte persone lì. In genere
non ci sono solo i miei compagni di classe.
 Un adulto di solito mi dice dove sedermi.
 Ci sono molti bambini nella mensa che stanno mangiando il loro pranzo.
 Ai bambini in genere piace parlare quando stanno mangiando.
 Ci sono molti bambini in mensa che parlano e mangiano allo stesso
tempo.
 Se i bambini fanno troppo rumore un adulto dice loro di parlare più piano.
 A volte i bambini si dimenticano di chiudere la bocca mentre mangiano.
 Cercherò di stare calmo e tranquillo se vedo dei bambini che aprono la
bocca mentre stanno mangiando.
 Cercherò di mangiare il mio pranzo e di non preoccuparmi del modo in cui
gli altri bambini lo mangiano.
Rowe (1998)
Una situazione in cui può essere utile
una storia sociale
 Massimiliano aveva 14 anni e uno spiccato interesse
per i piccoli oggetti e per le cose degli altri.
Sembrava non padroneggiare pienamente il
concetto di «proprietà personale» e regalava tutte le
sue cose. Contemporaneamente, prendeva
qualunque cosa fosse lasciata in giro,
appropriandosi regolarmente delle cose degli altri.
Questo suo comportamento gli stava creando dei
problemi con i suoi compagni.
Prova a costruire una storia sociale
partendo da un’analisi della
situazione e utilizzando il titolo:
“Quando torno le mie cose
saranno ancora lì?”
Indagare la comprensione delle emozioni
e le competenze pragmatiche in soggetti
con autismo
Utile per approfondire i legami riscontrati in letteratura tra
comprensione delle emozioni e linguaggio, studiandoli in
soggetti in cui tali aspetti dello sviluppo, nonostante in alcuni
casi il potenziale cognitivo risulti adeguato, sono carenti e
portano ad uno scarso adattamento sociale (Klin et al., 2007).
I bambini con autismo competenti verbalmente (HFA e AS)
evidenziano:
 buone abilità fonologiche, sintattiche e semantiche
 scarse abilità pragmatiche e difficoltà nella comprensione
di molti aspetti non letterali del linguaggio
 scarsa comprensione del comportamento sociale
Obiettivi ed ipotesi
 Studio dei legami tra comprensione delle emozioni
e competenze pragmatiche in bambini con HFA e
AS hp: esistenza di una correlazione positiva;
 Sviluppo di un training efficace sulle competenze
pragmatiche  hp: miglioramento sia nelle
competenze pragmatiche che nella comprensione
delle emozioni.
Una prima indagine pilota
Partecipanti: 8 bambini con disturbi dello spettro autistico, età media 6,67 anni, i
cui genitori fanno parte dell’associazione Una Lanterna Per La Speranza Onlus di
Molteno-Lecco. Sono stati inoltre selezionati 8 bambini appaiati per età cronologica
(CC) e 8 bambini appaiati per età mentale (CM) in base alla performance alle Matrici
di Raven
Età
Sesso
Diagnosi
6,03
M
HFA
8,10
M
HFA
5,01
M
HFA
7,05
M
HFA
6,08
M
AS
7,01
M
AS
6,09
M
AS
8,06
F
AS
Disegno pre-post: pre-test (EC e pragmatica), training sulla
pragmatica, post test (EC e pragmatica).
Strumenti:
1. Prove CPM di Raven (Progressive Matrici Colore, 1984)
2. T.E.C.: Test di Comprensione delle Emozioni (Pons ed Harris,
2000, versione italiana O. Albanese P. Molina, 2008)
3. A.P.L. Medea (Abilità Pragmatiche nel Linguaggio) (Lorusso,
2009)
4. Training adattato dal programma “Parliamone” comprensivo
di diverse attività sulle 5 competenze pragmatiche indagate dal
test APL: metafore; inferenze; struttura dialogica; espressioni
idiomatiche; ToM. 5 sessioni di 2 ore ciascuna in 2 gruppi (HFA
e AS) una volta a settimana.
Pre-test: Competenze pragmatiche
Abilità Pragmatiche
APL tot
APL (CM)
APL (CC)
60
Punteggi
50
40
30
20
10
0
HFA (75)
HFA (106)
HFA (61)
HFA (89)
AS (80)
Soggetti
AS (85)
AS (81)
AS (102)
Pre-test: Comprensione delle emozioni
Comprensione delle emozioni
TEC tot
TEC (CM)
TEC (CC)
10
9
Punteggi
8
7
6
5
4
3
2
1
0
HFA (75)
HFA (106)
HFA (61)
HFA (89)
AS (80)
Soggetti
AS (85)
AS (81)
AS (102)
Comprensione delle emozioni e competenze
pragmatiche
(correlazioni non parametriche, Rho di Spearman)
Comprensione emozioni
APL totale
.821*
Metafore
.684
Significato implicito
.540
Fumetti
.356
Situazioni
.696
Gioco colori
.578
* Livello di significatività: 0.05
Pragmatica: PRE-POST
Pragmatica pre-post
APL pre
APL post
70
Punteggi
60
50
40
30
20
10
0
HFA (75)
HFA (106)
HFA (61)
HFA (89)
AS (80)
AS (85)
Soggetti
Media gruppo PRE: 27,688  Media gruppo POST: 48,188
AS (81)
AS (102)
Comprensione emozioni: PRE-POST
Comprensione delle emozioni pre-post
Punteggi
TEC pre
TEC post
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
HFA (75)
HFA (106)
HFA (61)
HFA (89)
AS (80)
AS (85)
Soggetti
Media gruppo PRE: 4,88  Media gruppo POST: 6,87
AS (81)
AS (102)
Wilcoxon test
Testb,c
APL_totalPOST - APL_totalPRE
-2,524a
Z
Sig. Asint. a 2 code
,012
a. Basato su ranghi negativi.
b. Test di Wilcoxon
c. Basato su 10000 tabelle di campioni con seme iniziale 2000000.
Testb,c
TEC_totalPOST - TEC_totalPRE
Z
Sig. Asint. a 2 code
a. Basato su ranghi negativi.
b. Test di Wilcoxon
c. Basato su 10000 tabelle di campioni con seme iniziale 2000000.
-2,232a
,026
HFA e AS
TEC_totalPRE
TEC_totalPOST
APL_totalPRE
APL_totalPOST
1,000
6,000
,000
,000
Wilcoxon W
11,000
16,000
10,000
10,000
Z
-2,084
-,661
-2,323
-2,323
,037
,508
,020
,020
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
,057(a)
,686(a)
,029(a)
,029(a)
Monte Carlo Sig.
(2-tailed)
,084(b)
,720(b)
,025(b)
,029(b)
Lower
Bound
,077
,708
,021
,025
Upper
Bound
,091
,731
,029
,034
,040(b)
,361(b)
,014(b)
,015(b)
Lower
Bound
,034
,348
,011
,012
Upper
Bound
,045
,373
,017
,018
Mann-Whitney U
Asymp. Sig. (2-tailed)
Sig.
99%
Confidence
Interval
Monte Carlo Sig.
(1-tailed)
Sig.
99%
Confidence
Interval
a Not corrected for ties.
b Based on 10000 sampled tables with starting seed 624387341.
c Grouping Variable: Diagnosi
Discussione (I)
 Abilità pragmatiche: generalmente al di sotto della
media dei CM e in media con i CC: le competenze
pragmatiche non crescono linearmente con quelle
cognitive non verbali
 Comprensione delle emozioni: in generale molto al
di sotto della media rispetto sia ai CC che ai CM.
 La capacità di comprendere le emozioni e le abilità
pragmatiche (come punteggio globale) sono fra
loro positivamente correlate, confermando il
legame emerso in soggetti con sviluppo tipico
(Farina, Albanese e Pons, 2007).
Discussione (II)
 Pre-post: miglioramento delle prestazioni di tutto
il gruppo sia per quanto riguarda le competenze
pragmatiche, sia nella comprensione delle
emozioni.
 HFA e AS pre-test: AS performances
significativamente più alte sia nelle competenze
pragmatiche che nella comprensione delle
emozioni.
 HFA e AS post-test: differenza significativa solo
nella pragmatica, non nella comprensione delle
emozioni (HFA migliorano più degli AS)
Conclusioni
 I nostri soggetti evidenziano maggiori carenze
negli aspetti socio-emotivi rispetto a quelli
linguistici pragmatici, ciononostante le due
variabili risultano significativamente legate.
 Il training effettuato sulle abilità pragmatiche ha
un effetto di potenziamento sia sulla pragmatica
che sulla comprensione delle emozioni, indicando
– pur coi limiti metodologici del presente studio –
una direzionalità del legame (già riscontrata in
altri studi con soggetti a sviluppo tipico, es.
Astington e Jenkis, 1999).
 Gli effetti positivi del training sembrano essere
ancor più significativi per il gruppo HFA nella
comprensione delle emozioni.
Limiti e questioni aperte
 Gruppo poco numeroso, risultati non
generalizzabili…
 Gruppo di controllo…
 Training efficace anche su bambini con sviluppo
tipico? In atto ricerca con disegno pre-post (gruppo
sperimentale e gruppo di controllo): i dati sono in
fase di analisi.
 Le competenze acquisite con il training si
mantengono nel tempo? Follow up
 Sono conoscenze o competenze? I bambini, in
situazione, sono in grado di utilizzarle? Studi
osservativi