Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione della

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Fibrillazione Atriale_rev.0
Il presente PDTA è stato realizzato da:
1) De Rensis Lucia, Referente medico del PDTA, UOSD Specialistica Territoriale convenzionata
2) Frascarelli Fabio, Referente medico del PDTA ,UOC Cardiologia
3) Ruggeri Mauro, Referente medico del PDTA, Referente del Governo Clinico Medicina Generale
4) Cati Azzurra, Referente infermieristico del PDTA, UOC Cardiologia (Post-intensiva)
5) Oliviero Ciro, medico, UOC Analisi Chimico Cliniche
6) Ceccarelli Cristina, farmacista UOC Farmaceutica e Politiche del Farmaco
7) De Antoniis Francesco, medico, UOC Emergenza e Accettazione (DEU)
8) Nannicini Federico, medico di Medicina Generale
9) Saccenti Selene, infermiere, UOC Cardiologia (Emodinamica/elettrofisiologia).
Ha collaborato alla stesura del PTDA la Dr.ssa Epifani Cristina - UOC Epidemiologia che ha curato i
dati epidemiologici e coordinato la revisione metodologica del testo.
LISTA DI DISTRIBUZIONE
Descrizione
Direttore Sanitario
Direttore Zona Distretto
Direttori di Presidio
Direttori Dipartimenti
Direttori UUOOCC
Direttori UUOOSSDD
IAS
P.O. e Coordinatori Sanitari
Referente del Governo Clinico MMG
Team multidisciplinare del PDTA
UOC Qualità Accreditamento e Trasparenza
L’originale del presente documento è depositato presso la UOSD Ricerca Innovazione e HTA.
Il presente documento è diffuso a tutti su intranet (link: PDTA) e attraverso il programma “White
Paper” visibile attraverso Intranet aziendale.
L’osservazione delle indicazioni CLINICHE E TERAPEUTICHE si configura come “indicazione” e
non è necessariamente obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le uniche opzioni
disponibili; l'osservazione del percorso organizzativo dovrà essere sempre garantita, fatte salve le
situazioni nelle quali sussistano cause di manifesta impossibilità.
I redattori del presente documento riconoscono l’importanza del giudizio del singolo professionista
nell’inquadramento e trattamento (clinico/assistenziale) di ciascuna situazione specifica in relazione
anche alle necessità individuali dei pazienti e delle nuove acquisizioni culturali.
Il presente documento verrà revisionato ogni volta che intervengano sostanziali modifiche
organizzative o eventuali variazioni nella normativa cogente o di altri documenti ufficiali presi a
riferimento e comunque entro 3 anni dalla data di applicazione.
Generalità
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SOMMARIO
1. Generalità ....................................................................................................................................... 4
1.1
Proposito - Obiettivo Generale - Obiettivi Specifici - Indicatori - Campo di applicazione Applicazione........................................................................................................................................... 4
1.2
Riferimenti ................................................................................................................................. 6
1.3
Definizioni / Abbreviazioni........................................................................................................ 7
2. Premessa......................................................................................................................................... 8
3. Percorso Assistenziale e Management ......................................................................................... 12
4. Rappresentazione del Percorso Assistenziale............................................................................... 26
5. Allegati ......................................................................................................................................... 33
Generalità
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1.
GENERALITÀ
1.1 PROPOSITO - OBIETTIVO GENERALE - OBIETTIVI SPECIFICI - INDICATORI - CAMPO
APPLICAZIONE - APPLICAZIONE
Proposito
Obiettivi
Generali
Il presente documento ha lo scopo di tracciare il PDTA, uno strumento
basato sull’analisi dei percorsi compiuti dai pazienti e dei processi produttivi
che concorrono alla loro determinazione, e mirato alla loro reingegnerizzazione in un’ottica di snellimento e di eliminazione delle fasi
superflue che non aggiungono valore al risultato. Tale strumento prende in
considerazione gli aspetti organizzativi e gestionali, nonché, in alcuni casi,
aspetti clinici sotto forma di protocolli, linee guida e buone pratiche (EBM Evidence Based Medicine - ed EBN- Evidence Based Nursing).
Il PDTA è inteso come una linea di indirizzo, uno strumento di gestione
clinica, che non sostituisce le scelte professionali.
Gli obiettivi Generali sono:
- il miglioramento continuo dell’assistenza
- la definizione di una pratica clinica e assistenziale rispondente ai criteri di
appropriatezza ed efficacia e sicurezza del paziente
- la standardizzazione del percorso diagnostico terapeutico assistenziale del
paziente al fine di assicurare equità nella presa in carico
- la modalità di lavoro di gruppo, in quanto ogni singola professionalità deve
concorrere con le proprie competenze e conoscenze ad individuare una
risposta sinergica e adeguata al problema di salute in oggetto
- la definizione dei bisogni organizzativi e tecnologici
- la definizione dei bisogni formativi e di sviluppo professionale
- la gestione del rischio clinico (minimizzazione) con contributi di esperienza
professionale, incident reporting, Near Miss-evento evitato, Audit, M&MMortality e Morbidity review -, gestione dei reclami- risarcimenti, eventi
sentinella (eventuale utilizzo FMEA-FMECA. FMEA = Failure Mode and
Effect Analysis analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti. FMECA =
Failure Mode and Effect Critically Analysis analisi critica dei modi di
guasto/errore e dei loro effetti). Il PDTA diventa strumento proattivo per la
Gestione del Rischio Clinico nella riduzione dei rischi per il paziente e nella
prevenzione degli errori. La complessità di un sistema come quello sanitario
può creare condizioni favorenti la variabilità es. per la componente
soggettiva del singolo operatore, i difetti di congruità e scarsa integrazione e
continuità nella cura, tutte condizioni che facilitano la possibilità di errore,
gli inconvenienti per i pazienti)
- la razionalizzazione – ottimizzazione organizzativa con allineamento delle
risorse Operations Management
- la valorizzazione dei professionisti e dell’Azienda
- la possibilità di effettuare valutazione sulle risorse economiche assorbite
(contabilità economica per PDTA)
- il supporto da strumenti informativi di registrazione-controllo-monitoraggio
Generalità
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DI
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PDTA e relativa pianificazione assistenziale
- l’applicazione del PDTA collegata con gli obiettivi di Budget
- la garanzia della continuità assistenziale Ospedale-Territorio (MMGMedico Specialista)
- la valorizzazione del ruolo attivo ed informato del paziente attraverso la
corretta informazione, il supporto educativo e il self management
- l’ascolto attivo del paziente esperto, da chi vive la malattia, in particolare
per malattie croniche
- la rispondenza ai requisiti di Accreditamento (M17 = La continuità
assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali
integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne).
Nello specifico, l’applicazione del PDTA si propone di ottenere i seguenti
Obiettivi
risultati-obiettivi specifici:
Specifici
- definire l’iter diagnostico-terapeutico della FA appropriato nei diversi
setting al fine di individuare gli standard aziendali idonei per la presa in
carico,
- migliorare l’accuratezza nella valutazione del paziente per ridurre il rischio
di mancata diagnosi (la FA è uno dei maggiori fattori di rischio per stroke),
- monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione
di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta
e analisi dei dati al fine di ottimizzare le prestazioni erogate,
- migliorare gli aspetti informativi, comunicativi ed educativi con i pazienti
- garantire l’appropriatezza nella prescrizione terapeutica degli anticoagulanti
mediante:
1) la stima del rischio tromboembolico, punteggio CHA2DS2-VASc
2) la valutazione del rischio emorragico, punteggio HAS-BLED
3) le indicazioni per i nuovi anticoagulanti orali (NAO)
- pianificare la programmazione dei controlli e del follow-up (con adeguatezza della tempistica).
Indicatori di N° di pazienti eleggibili arruolati nel PDTA /N° totale pazienti eleggibili
N° di nuovi casi eleggibili entrati nel PDTA /N° totale nuovi casi.
processo
Campo di
Il presente documento rappresenta un percorso assistenziale da applicare ai
applicazione
soggetti adulti affetti da fibrillazione atriale che accedono ai diversi Servizi
Sanitari dell’Azienda USL, e indirizzato a tutte le professioni coinvolte nella
diagnosi, trattamento e assistenza, relativamente ad ogni specifico setting.
Applicazione
STRUMENTI DI VALUTAZIONE
- Sistema di monitoraggio sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA
nei vari setting nel periodo di riferimento.
- Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbidity review, etc) tra i
referenti del PDTA ed il rispettivo gruppo professionale per l’esame dei
risultati e delle criticità emerse.
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1.2 RIFERIMENTI
I riferimenti scientifici, aggiornati secondo le migliori evidenze scientifiche, i documenti e/o siti di
riferimento per la stesura del presente protocollo sono i seguenti:
1. Guidelines for the management of atrial fibrillation The Task Force for the Management of
Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) 2010. European Heart Journal
(www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afibFT.pdf)
2. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Updates Incorporated Into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2011;123;e269-e367 (circ.ahajournals.org/content/123/10/e269.full.pdf)
3. Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. Aggiornamento
2013. G Ital Cardiol 2013;14(3):215-240 (aiac.it/wp-content/uploads/2013/04/linee-guidaAIAC-fibrillazione-atriale-2013.pdf)
4. AHA/ACC/HRS Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014;129; (in print)
published online Mar 28, 2014 (www.medpagetoday.com/upload/2014/3/28/03022.pdf)
5. ESC Guidelines on the management of the cardiovascular diseases during pregnancy.
European Heart Journal 2011 (eurheartj.oxfordjournals.org/content/32/24/3147.full.pdf+html)
6. Fibrillazione Atriale in Medicina Generale, 2013, A cura del Gruppo di lavoro Doriano
Battigelli, Ovidio Brignoli, Giuliano Ermini, Alessandro Filippi, Bruno Guillaro, Saffi Ettore
Giustini Revisori Massimo Zoni Berisso, Claudio Borghi, Giuseppe Di Pasquale
(www.simg.it)
7. Maestri E, Marietta M, Palareti G, Magrini N, Marata AM. Nuovi anticoagulanti orali nella
fibrillazione atriale Pacchetti informativi sui Farmaci 2013;1:1:-12 (assr.regione.emiliaromagna.it/it/servizi/pubblicazioni/pacchetti-informativi-sui-farmaci/NAO)
8. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in
patients with non-valvular atrial fibrillation Hein Heidbuchel H Europace (2013) 15, 625–651
(europace.oxfordjournals.org)
9. Danna P, Sagone A, Proietti R, et al. Nuovi sistemi per la prevenzione del rischio
cardioembolico in pazienti con fibrillazione atriale: una revisione sistematica della letteratura
sulla chiusura percutanea dell’auricola sinistra. G Ital Cardiol 2012; 13: 571-582
(aiac.it/wp-content/uploads/2012/08/gic-set2012-dana-et-al.pdf)
10. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Robert W. Neumar, Charles W. Otto, Mark S. Link, Steven L. Kronick, Michael Shuster,
Clifton W. Callaway, Peter J. Kudenchuk, Joseph P. Ornato, Bryan McNally, Scott M.
Silvers, Rod S.Passman, Roger D. White, Erik P. Hess, Wanchun Tang, Daniel Davis,
Elizabeth Sinz and Laurie Morrison (circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S729.full)
11. Hollbrook AM et al., Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch
Int
Med
2005;
165:
1095-1106
per
Allegato
1
(jamanetwork.com/data/Journals/INTEMED/12030/ira50005_1095_1106.pdf?resultClick=1)
Generalità
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12. F.C.S.A: Nuova guida alla terapia con anticoagulanti orali, XII edizione 2013
(www.fcsa.it/Guide/Index) per modulo allegato 01125MOD23
13. Farmamemo per modulo allegato 01125MOD23 (www.regione.toscana.it).
Altri riferimenti:
1. Gestione del Rischio Clinico (http://intranet-usl4.usl4.toscana.it/j16/index.php/aree-diattivita/attivita-e-servizi/124-rischio-clinico)
2. DGRT 10/R 22/03/2012 Modifiche al decreto del Presidente della Giunta regionale 24
dicembre 2010, n. 61/R (Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009, n.
51) in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie
3. Dichiarazione
di
consenso
cod.
az.
01504MOD10a
(http://intranetusl4.usl4.toscana.it/j16/index.php/consenso-informato/262-modulistandard?showall=&start=1)
4. Informazioni al paziente per l’esecuzione di Cardioversione Elettrica esterna/interna cod. az.
01001INF02
(http://intranetusl4.usl4.toscana.it/j16/images/webadmin/modulistica/consenso_informato/Cardiologia/0100
1INF02_cardioversione_elettrica.pdf).
1.3 DEFINIZIONI / ABBREVIAZIONI
AF: fibrillazione atriale
AIFA: agenzia italiana del farmaco
ALT: alanina transaminasi
aPTT: tempo di tromboplastina parziale attivata
AST: aspartato transaminasi
AV: atrio-ventricolare
AVK: antagonisti della vitamina K
βHCG: dosaggio sierico della Gonadotropina corionica
BID: 2 volte al giorno (dal latino bis in die)
Bpm: battiti per minuto
BPCO: Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
CKD: Chronic kidney disease
COPD: chronic obstructive pulmonary disorder
CV: cardioversione
CVE: cardioversione elettrica
DF: diagramma di flusso
EBPM: eparina a Basso Peso Molecolare.
ECG: elettrocardiogramma
EF: frazione di eiezione
EHRA: European Heart Rhythm Assiociation
EV: endovena
FA: fibrillazione atriale
Fattore Xa: fattore X attivato
FC: frequenza cardiaca
FVM: frequenza ventricolare media
γGT: gamma glutamiltranspepsidasi
H: ospedale
HF: heart failure
Generalità
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HDU: high dipendency unit (letti ad alta dipendenza assistenziale)
ICD: defibrillatore cardiaco impiantabile
IMA: infarto miocardico acuto
INR: rapporto internazionale normalizzato del PT
IRC: insufficienza renale cronica
K+: potassio
LV: ventricolo sinistro
MMG: medico di Medicina Generale
NA+: sodio
NAO: nuovi anticoagulanti orali
PS: Pronto Soccorso
PT: tempo di protrombina
PTCA: angioplastica coronarica transluminale percutanea
Pz: paziente
QD: 1 volta al giorno
QID: 4 volte al giorno
QT: onda Q e onda T all'ECG
SP: U.F. Medicina Specialistica
TAO: terapia anticoagulante orale
TIA: Transient ischaemic attack
TID: 3 volte al giorno
TSH: tireotropina, ormone tireotropo prodotto dall'adenoipofisi.
2.
PREMESSA
Definizione La fibrillazione atriale (FA) è una tachiaritmia sopraventricolare caratterizzata da
un’attivazione elettrica atriale non coordinata e conseguentemente da una contrazione atriale
emodinamicamente inefficace. La risposta ventricolare è incoordinata ma non necessariamente
elevata (> 80 bpm). Si distinguono varie forme di FA:
1. Una forma parossistica (paroxysmal AF): E’ una FA che termina spontaneamente o con un
intervento terapeutico entro 7 giorni dall’inizio;
2. Una forma persistente (persistent AF): E’ una FA atriale che dura più di 7 giorni;
3. Una forma di lunga durata (longstanding persistent AF): E’ una FA che dura da più di 12 mesi;
4. Una forma permanente (permanent AF): Si parla di FA permanente quando è stata presa la
decisione da parte del medico e/o del paziente di non effettuare ulteriori tentativi terapeutici per
ripristinare e/o mantenere il ritmo sinusale. La “permanenza” della FA non è, quindi, un attributo
fisiopatologico ma rappresenta semplicemente una volontà del medico e/o del paziente.
La FA può essere valvolare e non valvolare.
Si fa diagnosi di FA non valvolare nei pazienti senza stenosi valvolare mitralica reumatica, non
portatori di protesi valvolari meccaniche o biologiche, che non siano stati sottoposti a interventi di
riparazione sulla valvola mitrale.
Cause potenzialmente “reversibili” Sono state identificate diverse cause potenzialmente
“reversibili” della FA come l’intossicazione alcolica, gli interventi chirurgici cardiotoracici o non
cardiaci, l’infarto acuto del miocardio, le pericarditi, le miocarditi, l’ipertiroidismo, le polmoniti e
l’embolica polmonare. Tuttavia, esistono pochi dati in letteratura che avvalorano la tesi seconda la
quale la cura efficace di queste cause “potenzialmente” reversibile porta anche ad una risoluzione
Premessa
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della FA. La FA nei pazienti con Sindrome di Wolff-Parkinson-White o Tachicardia parossistica
sopraventricolare da rientro nodale o Tachicardia ectopica atriale può essere interrotta dopo
l’ablazione transcatetere di queste aritmie.
Fattori e condizioni di rischio
Fattori di Rischio Clinico
Ipertensione arteriosa
Diabete Mellito
Infarto Miocardico
Cardiopatia Valvolare
Insufficienza cardiaca
Obesità
Sindrome delle apnee ostruttive notturne
Chirurgia Cardiotoracica
Fumo
Esercizio fisico (sforzo)
Abuso di alcol
Ipertiroidismo
Aumentata Pressione differenziale
Elettrocardiogramma
Ipertrofia ventricolare sinistra
Ecocardiografia
Dilatazione Atrio Sinistro
Diminuita frazione di accorciamento del ventricolo
sinistro
Aumentato spessore parietale del ventricolo sinistro
Biomarcatori
PCR Aumentata
BNP Aumentato
Fattori di Rischio non modificabili
Età avanzata
Origini Europee
Storia familiare
Varianti Genetiche
Fonte riferimento bibliografico 4 (tabella modificata).
Patologie concomitanti In tabella sono riportate le patologie associate alla FA più frequenti nei
pazienti di età ≥ 65 anni e < 65 anni (da Medicare-US).
Fonte riferimento bibliografico 4.
Premessa
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Epidemiologia FA
Il quadro epidemiologico della FA nella popolazione pratese deriva dai dati di ospedalizzazione per
tale causa relativi al periodo 2009-2012.
Ogni anno in media 684 pratesi vengono ricoverati per Aritmie cardiache (ICD-9 427) presso il
Presidio aziendale (86% dei casi) o in un altro presidio toscano (14% ).
AUSL 4 Prato: numero ricoveri per Aritmia cardiaca totale e per
Fibrillazione Atriale nel periodo 2009-2012
AUSL 4 Prato: numero casi e tasso di ospedalizzazione per Fibrillazione Atriale (per
10.000) per sesso. Anni 2009-2012
250
800
750
700
60,0
40,0
numero
150
30,0
100
20,0
50
n u m ero
200
tasso per 10.000
50,0
653
469
451
418
444
400
350
300
10,0
maschi
2009
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
0,0
20-24
0
650
600
550
500
450
708
695
678
2010
FA
femmine
2011
2012
Aritmia cardiaca totale
La Fibrillazione Atriale (costituisce la causa più frequente di ricovero per Aritmia Cardiaca, nel 2009
sono stati attribuiti a questa causa il 69,2% dei ricoveri per aritmia, nel 2010 il 64,9% , nel 2011 il
64,0% e nel 2012 il 62,7%.
Il reparto di ricovero (sia di ammissione che di dimissione) più frequentemente coinvolto è la UO
Malattie Cardiovascolari, a cui si rivolgono 4 pazienti su 10 (40,2% ) seguita dalla UO Medicina II
(35,0%) e dalla Medicina I (15,9%). La durata della degenza è in media di 3,6 giorni, 7 pazienti su 10
vengono dimessi entro una settimana (70,7%).
La distribuzione per sesso evidenzia una frequenza analoga nei maschi e nelle femmine (rapporto
M/F=1,04:1), mentre la distribuzione per età mostra una netta prevalenza in età adulto avanzata, 8
pazienti su 10 hanno più di 60 anni, l’età media è, infatti , di 74,3 anni (77 nelle femmine e 71 nei
maschi). A conferma il tasso di ospedalizzazione per età, che rapporta il numero degli ospedalizzati
alla popolazione della stessa età, aumenta progressivamente con l’aumento dell’età. Nei maschi il
tasso, infatti, passa dal valore di 0,4 per 10.000 dei 20-24enni al valore massimo di 48,1 per 10.000
nei 75-79enni e di 44,8 per 10.000 degli 85enni ed oltre. Nelle femmine il tasso di ospedalizzazione
aumenta dal valore di 0,9 per 10.000 delle 25-29enni al valore di 70,2 per 10.000 dell’ultima classe di
età. Questo andamento per età è in accordo con i dati di letteratura.
Stimando un’incidenza dello 0,26% anno in soggetti di età superiore/uguale a 15 anni, nella nostra
realtà vi sarebbero ogni anno 552 nuovi casi di FA ogni anno, ovvero 2-3 casi ogni 1500 assistiti.
La prevalenza dell’affezione oscilla secondo tra l’1,85% e 2,04% in soggetti di età superiore a 15
anni, pertanto nella popolazione residente nell’ AUSL 4 si può stimare che i casi prevalenti di FA
siano tran 3900-4.300, ovvero tra 27 e 30 casi ogni 1500 assistiti.
La prevenzione dell’ictus, 5 volte più frequente nei pazienti con FA, si è basata, finora, sulla terapia
con farmaci anticoagulanti orali anti-vitamina K (AVK). Questi farmaci, come è noto, hanno uno
stretto indice terapeutico e richiedono quindi un regolare monitoraggio della coagulazione e una
attenta gestione dei dosaggi e delle interazioni (farmaci e abitudini alimentari). I risultati della terapia
anticoagulante con AVK dipendono essenzialmente dalla percentuale di tempo in cui il paziente
rimane nel range terapeutico, l’indicatore utilizzato per valutare questo è il cosiddetto Time in
Premessa
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1
30
34
5
50-54
55+
52
40-44
45-49
81
30-34
35-39
497
25-29
5-9
1-4
177
472
534
15-19
20-24
573
427
10-14
739
numero pazienti
Therapeutic Range (TTR), più lungo è questo e maggiori sono le probabilità di successo del
trattamento, oppure, se questo non è disponibile, la qualità del trattamento è da considerare buona
quando la percentuale dei controlli in range è > 50%1.
Il range varia a seconda che il soggetto con FA sia portatore di protesi valvolari (INR 2,5-3,5) o non
sia portatore di protesi (INR 2-3). Il record linkage tra i pazienti che hanno eseguito l’esame nel 2013
ed i ricoveri del periodo 1996-2013 con procedura 35.2*sostituzione di valvola cardiaca hanno
permesso di individuare 316 portatori di protesi valvolari cardiache e 5701 esami eseguiti nell’anno.
Di questi il 42,2% hanno valori compresi nel range terapeutico, il 48,3% al disotto del range e il 9,5%
al disopra. In dettaglio tra i risulti fuori range l’83,5% dei risultati ha valori inferiori e 16,4% valori
superiori.
Tra gli esami effettuati in soggetti non portatori di protesi il 58,8% sono risultai nel range terapeutico, il 22,4% hanno presentato valori inferiori e il 18,8% valori superiori. In dettaglio tra i risulti
fuori range il 54,4% dei risultati ha valori inferiori e 45,6% valori superiori.
Anche il numero dei prelievi
osservati nell’anno per ciascun
Laboratorio Analisi H Prato-Prelivi TAO: distribuzione dei pazienti per numero di prelievi . Anno 2013
paziente oscilla ampiamente (1800
25,0
86), in generale 739 pazienti, pari
700
al 20,4% del totale, hanno
20,4
20,0
effettuato nell’anno da 1 a 4 esami,
600
15,8
427 da 5 a 9 esami (11,8%), 573 da
14,7
500
13,0
11,8
15,0
13,7
10 a 14 esami (15,8%), 534 da 15 a
%
400
19 esami (14,7%), 472 da 20 a 24
10,0
300
(13,0%), 497 da 25 a 29 (13,7%,
4,9
177 da 30 a 34 (4,9%), 81 da 35 a
200
5,0
39 (2,2%), 52 da 40 a 44 (1,4%),
2,2
100
1,4
0,9
0,8
30 da 45 a 49 (0,8%) e, infine, oltre
0,1 0,0
0
50 esami sono stati effettuati da 39
pazienti (1,08%).
La periodicità del monitoraggio
numero prelievi
della TAO in pazienti stabilizzati in
range terapeutico è stabilita ogni 3- 4 settimane, ovvero da 12 a 17 volte nell’anno, dovremmo avere
che almeno il 58% dei pazienti con FA senza protesi esegue questo numero di controlli contro il
14,7% dell’osservato. Sebbene in alcuni casi possa ipotizzarsi un eccessivo ricorso all’esame, va
comunque osservato che esistono situazione in cui il range terapeutico non è facilmente raggiungibile
o non è stabile nel tempo per cui sono necessari controlli più frequenti. In definitiva dall’analisi
emerge che uno su due pazienti con FA senza protesi valvolari sono adeguatamente trattati e sono
costantemente nel range terapeutico contro i 4 su 10 casi dei portatori di protesi valvolari. Nella più
parte dei casi fuori range terapeutico il valore di INR indica un sottodosaggio del farmaco.
Documento regionale di indirizzo sul ruolo dei nuovi anticoagulanti orali nella prevenzione del cardioembolismo nel paziente con
fibrillazione atriale non valvolare- regione Emilia Romagna
.
Premessa
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1523PDTA04_Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione della
Fibrillazione Atriale_rev.0
3.
PERCORSO ASSISTENZIALE E MANAGEMENT
MANAGEMENT FA
Fattori e condizioni di rischio
Patologie concomitanti
Sospetto clinico
1. Accertamento
diagnostico
e valutazione iniziale
ECG 12 derivazioni
e/o ECG dinamico (Holter)
Esami ematochimici
Ecocardiogramma
Classificazione Parossistica
Persistente
Lunga durata
Permanente
Non valvolare
EHRA Score
Cause potenzialmente reversibili
2. Prevenzione Tromboembolie
Stratificazione
Rischio
tromboembolico
CHA2-DS2-VASc
FA non valvolare
Valutazione Rischio
emorragico iniziale
HAS-BLED score
successiva
(almeno ogni 3-6 mesi)
Eventuale TAO
Criteri di scelta:
Controindicazioni terapia anticoagulante
NAO/AVK
Fattori da considerare nella scelta del
farmaco anticoagulante
3. Controllo del Ritmo o
della Frequenza Ventricolare Media (FVM)
Fattori clinici da considerare nella scelta della
strategia
3.a Controllo della Frequenza Ventricolare
Media (FVM)
3.b Controllo del Ritmo
- Prevenzione del Tromboembolismo per CV
- Cardioversione Elettrica (CVE) o
Farmacologica
3.c Farmaci Antiaritmici per il mantenimento del
ritmo sinusale
-
4. Ablazione
delle Vene Polmonari
del Nodo Atrio Ventricolare
Percorso Assistenziale e Management
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Fibrillazione Atriale_rev.0
1. Accertamento diagnostico e valutazione iniziale
1. Accertamento
diagnostico
e valutazione iniziale
ECG 12 derivazioni
e/o ECG dinamico (Holter)
Esami ematochimici
Ecocardiogramma
Classificazione FA (vedi Figure 2)
FA Non valvolare
Cause potenzialmente reversibili
EHRA Score
1. Accertamento diagnostico e valutazione iniziale (vedi diagrammi di flusso n.1 e n. 4)
Il sospetto clinico di FA per riscontro di polso aritmico deve essere confermato con la registrazione
di un:
1a ECG di base e/o ECG dinamico (Holter). Nel tracciato la FA è caratterizzata da:
1. Intervalli RR irregolari;
2. Assenza di onde P distinte;
3. Attività elettrica atriale irregolare.
A seconda del tempo di comparsa
dell’episodio si distinguono (vedi
Figure 2):
1. Parossistica,
2. Persistente,
3. Lunga durata,
4. Permanete,
5. Non valvolare.
Figure 2 fonte riferimento bibliografico 1.
1b la gravità della sintomatologia della FA viene valutata mediante EHRA Score:
Fonte riferimento bibliografico 6.
Fonte riferimento bibliografico 6.
1c esami ematochimici (vedi diagrammi di flusso 1 e 4).
Percorso Assistenziale e Management
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2. Prevenzione Tromboembolie nella FA
(anche Flutter Atriale)
Non Valvolare
Valutazione
Rischio
emorragico
iniziale
HAS-BLED score
e almeno
ogni 3-6 mesi
HAS-BLED
score > 3 Alto
Rischio
Emorragico
Se in gravidanza
vedi Allegato 1
Valvolare
(Stenosi mitralica, Protesi Valvolari Meccaniche)
Stratificazione
Rischio
Tromboembolico
CHA2-DS2-VASc
CHA2-DS2VASc = 0
nessuna terapia
antitrombotica
AVK
CHA2-DS2-VASc = 1
preferibile TAO (AVK o NAO)
o acido acetilsalicilico
o nessun farmaco
Frequenti INR (1/sett.na)
NAO possibili (vedi Allegato1)
NAO
vedi Allegato 1
funzione renale
lieve
medio
deficit
a
TAO (AVK o NAO)
Controindicazioni
terapia antitrombotica
vedi Allegato 1
No
normale
CHA2-DS2-VASc ≥ 2
Sì
AVK
vedi Allegato 1
e modulo cod.az.
01125MOD23
No TAO
severa o dialisi
Percorso Assistenziale e Management
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Prevenzione Tromboembolie
Valutazione e Stratificazione del Rischio tromboembolico nella FA non valvolare
Il rischio tromboembolico della FA non valvolare va valutato con il CHA2-DS2-VASc score,
secondo le indicazioni riportate nelle tabelle sottostanti (tabella Valutazione del rischio trombotico
riferimento bibliografico 6 e tabella 8 riferimento bibliografico 1).
Note: si intende per :
1. “Disfunzione Ventricolo Sinistro” (LV
dysfunction) una EF < 40%
2. “Ipertensione” una PA > 160/95 mmHg o uso
di farmaci antipertensivi
3. “malattie vascolari” un pregresso infarto acuto
miocardico, arteriopatie periferiche o placche
calcifiche aortiche complesse.
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Il rischio emorragico nella FA va valutato mediante HAS-BLED score, che va utilizzato sia nella
fase iniziale sia nel corso della terapia, e almeno ogni 3-6 mesi.
L’HAS-BLED score, lo score più utilizzato per la valutazione del rischio emorragico, è riportato
nelle tabelle sottostanti (tabella Valutazione del rischio emorragico riferimento bibliografico 6
tradotta da tabella 10 riferimento bibliografico 1).
Un HAS-BLED score > 3 indica un potenziale “alto rischio emorragico” e richiede una stretta
osservazione del paziente, dei monitoraggi frequenti dell’INR (almeno una volta a settimana), la
somministrazione a dosaggio ridotto dei nuovi anticoagulanti (dabigatran 110 mg x2/die, rivaroxaban
15 mg/die, apixaban 2,5 mg x 2/die) o dell’ac. Acetilsalicilico. Un HAS-BLED score > 3 non va
interpretato come una controindicazione alla terapia anticoagulante.
Note: si intende per:
1. “Ipertensione” una PA sistolica > 160 mmHg o uso di farmaci antipertensivi
2. “Funzione Renale Anormale ” la presenza di dialisi cronica, o trapianto renale o creatininemia > 2,27
mg/dL
3. “Funzione Epatica Anormale” la presenza di cirrosi o una bilirubinemia totale superiore a 2 volte il
limite normale associata a transaminasi che superano di 3 volte i limiti normali.
4. “Emorragia” la presenza di pregresse emorragie o la predisposizione (es. anemia, piastrinopenia,ecc.)
5. “Farmaci” l’uso di antiapiastrinici o antinfiammatori non steroidei.
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Criteri di scelta della Terapia Anticoagulante
[vedi allegato 1.Terapia Anticoagulante NAO/AVK e allegato 2 nota informativa AIFA (11/9/2013)].
1. Eparine a basso peso molecolare: fase di embricatura iniziare con EBPM fino a INR a range
terapeutico, valido solo per trattamento con AVK.
2. Terapia con NAO/AVK
a. Controindicazioni terapia anticoagulante NAO/AVK
b. Fattori che influenzano la scelta
c. Caratteristiche farmacologiche AVK e NAO (vedi allegato 1 e allegato 2 nota AIFA del
11/09/2013)
d. Terapia anticoagulante in gravidanza (vedi allegato 1)
e. Sospensione TAO prima di Intervento Chirurgico Programmato/Urgente (vedi allegato 1)
f. Condotta terapeutica in caso di sovradosaggio da farmaci AVK (vedi allegato 1).
a. Controindicazioni terapia anticoagulante NAO/AVK
Controindicazioni assolute
Controindicazioni relative
-Ipersensibilità documentata ad AVK/NAO
- Emorragia maggiore in atto
- Diatesi emorragica congenita nota
- Piastrinopenia grave (< 30.000/mm3).
- Intervento chirurgico maggiore/trauma recente
- Ulcerazioni attive o sanguinamento in atto del
tratto gastro-intestinale, genito-urinario e
respiratorio
- Emorragia cerebrovascolare
- Aneurisma cerebrale o dissecante l’aorta
- Endocardite batterica in fase attiva
- Pericardite
- Effusione pericardica.
In particolare per i NAO l’AIFA (allegato 2 Nota informativa AIFA del 11/9/2013) raccomanda di
considerare il rischio individuale di sanguinamento, di attenersi alla posologia, alle controindicazioni,
alle avvertenze speciali e precauzioni d’impiego, soprattutto in caso di:
a. sanguinamento attivo clinicamente significativo
b. lesioni o condizioni che comportano un rischio significativo di sanguinamento maggiore come
ulcera gastrointestinale in corso o recente, presenza di neoplasie maligne ad alto rischio di
sanguinamento, recente lesione cerebrale o spinale, recente intervento chirurgico cerebrale,
spinale o oftalmico, recente emorragia intracranica, varici esofagee accertate o sospette,
malformazioni artero-venose, aneurismi vascolari maggiori intraspinale o intracerebrali;
c. trattamento concomitante con ogni altro anticoagulante come l’eparina non frazionata,
l’eparina a basso peso molecolare (enoxaparina, dalteparina) o derivati dell’eparina
(fondaparinux), fatta eccezione per un eventuale cambio di terapia da o verso un altro
farmaco o quando l’eparina non frazionata è somministrata alle dosi necessarie per mantenere
pervio un catetere centrale venoso o arterioso.
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b. Fattori da considerare nella scelta del farmaco anticoagulante
1. La terapia anticoagulante va basata sul rischio tromboembolico indipendentemente dalla
classificazione della FA (parossistica, persistente, di lunga durata e permanente). I pazienti
con flutter atriale dovrebbero essere trattati come i pazienti con fibrillazione atriale.
2. La necessità e il tipo di farmaco anticoagulante devono essere rivalutati periodicamente allo
scopo di evitare stroke e/o sanguinamenti.
3. Nei pazienti con FA portatori di protesi valvolari meccaniche, è raccomandata la terapia con
warfarin in base al tipo e alla sede della protesi (se protesi meccanica mitralica range
terapeutico INR = 2,5-3,5 ; se protesi meccanica aortica range terapeutico INR 2-3). In questi
pazienti è controindicato l’uso dei nuovi anticoagulanti. Qualora debbano essere sottoposti a
procedure che richiedono la sospensione del warfarin (ad es. estrazione dentale, biopsie,
interventi chirurgici, ecc.) dovranno essere trattati con eparina non frazionata o a basso peso
molecolare valutando il rapporto rischi/benefici tra lo stroke e gli episodi emorragici.
4. Nei pazienti con FA non valvolare e un punteggio CHA2-DS2-VASc score di 0 la terapia
anticoagulante non è raccomandata, nei pazienti con FA non valvolare e punteggio CHA2DS2-VASc score di 1 è possibile il trattamento con anticoagulanti o con acido acetilsalicilico
o con nessun farmaco, nei pazienti con FA non valvolare e un punteggio del CHA2-DS2VASc score > 2 è raccomandata la terapia con anticoagulanti orali.
5. Nei pazienti in terapia con il warfarin all’inizio del trattamento l’INR dovrebbe essere
valutato almeno settimanalmente e mensilmente quando l’INR diviene stabile.
6. Nei pazienti con FA non valvolare e instabilità dell’INR dovranno essere preferiti gli inibitori
diretti della trombina (dabigatran) o del fattore Xa, (rivaroxiban o apixaban).
7. Nei pazienti trattati con i nuovi anticoagulanti orali la funzione renale deve essere valutata
all’inizio del trattamento, ogni qualvolta le condizioni lo richiedano e comunque almeno una
volta l’anno.
8. Si dovrà preferire il warfarin (INR 2-3) nei pazienti con FA non valvolare, CHA2-DS2-VASc
score > 2 e insufficienza renale cronica severa (clearance della creatinina < 15 mL/min) o in
dialisi. In questi pazienti sono controindicati i nuovi anticoagulanti.
9. Nei pazienti con FA non valvolare e IRC da moderata a severa e CHA2-DS2-VASc score > 2
possono essere utilizzati i nuovi anticoagulanti a dosaggio ridotto, tenendo comunque
presente che la loro efficacia in questo ambito non è stata ancora ben documentata.
10. Nei pazienti con FA sottoposti a PTCA si dovrebbero utilizzare gli stent metallici per
minimizzare la durata della triplice associazione (anticoagulante + clopidogrel +acido acetil
salicilico). La terapia anticoagulante va sospesa prima della procedura per ridurre il rischio
emorragico a livello della puntura arteriosa periferica.
c. Nei pazienti con FA e CHA2-DS2-VASc score > 2 nei quali è controindicata la terapia
anticoagulante è indicata la chiusura dell’auricola sinistra per via percutanea (Fonte riferimento
bibliografico 9).
d. Organizzazione prescrizione dei NAO: possono prescrivere i NAO su piattaforma WEB-AIFA,
oltre ai medici appartenenti alle strutture individuate dalla regione Toscana, i medici cardiologi
dell’UOSD Specialistica territoriale convenzionata dell’Azienda USL 4 Prato, previa autorizzazione
del Direttore Sanitario Aziendale e acquisito il parere favorevole del Direttore dell’UOC Cardiologia.
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3. Controllo del Ritmo o della Frequenza Ventricolare Media (FVM)
Fattori clinici da considerare nella scelta della strategia
Evidenza di superiorità della strategia basata sul “controllo del ritmo” rispetto a quella basata
sul “controllo della frequenza” anche se richiede più ospedalizzazioni.
Il controllo della frequenza ventricolare deve essere comunque mantenuto durante l’intero periodo
di controllo del ritmo al fine di garantire un adeguato controllo della frequenza ventricolare
durante eventuali recidive di FA.
Il ripristino del ritmo sinusale è spesso associato ad un miglioramento della sintomatologia e
della qualità di vita.
1. Fattori che favoriscono la scelta della cardioversione e del mantenimento del ritmo sinusale
(strategia del “controllo del ritmo”)
- mancato controllo della FVM
- primo episodio di FA o di FA parossistica o persistente di recente insorgenza
- assenza o numero limitato di CVE precedenti
- età giovane o non avanzata (< 65 anni)
- scarso o assente rimodellamento atriale all’ecocardiografia
- FA indotta da una causa “potenzialmente reversibile”
- assenza di Cardiopatia strutturale sottostante all’ecocardiografia
- insorgenza di cardiomiopatia scatenata dal persitente aumento della FVM (tachicardia
dipendente)
- presenza di sintomi moderati o severi (classe EHRA III o IV)
- scompenso cardiaco esacerbato dalla FA
- tollerabilità/assenza di controindicazioni a farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo
sinusale
- preferenza del paziente.
2. Fattori che favoriscono la scelta del controllo della frequenza ventricolare lasciando che la
FA segua il suo naturale decorso clinico (strategia del “controllo della frequenza”)
- FA persistente di lunga durata
- presenza di sintomi lievi (classe EHRA I e II)
- età avanzata ( ≥ 65 anni)
- rimodellamento atriale importante all’ecocardiografia
- cardiopatia strutturale severa
- fallimento di varie precedenti cardioversioni elettriche o farmacologiche
- intolleranza/controindicazioni ai farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo sinusale
- preferenza del paziente.
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3.a Controllo della Frequenza Ventricolare Media (FVM)
Obiettivi:
-migliorare qualità della vita
-ridurre morbilità/incidenza cardiomiopatia tachicardia indotta
Mantenere la FC a riposo < 80 bpm
FA senza preeccitazione
Beta bloccante1 o Calcio Antagonisti non
diidropiridinici 2 per os (nota 1-2)
FA con preeccitazione
Controindicati
-Digossina
-Calcio antag. non diidropiridinici
-Amiodarone
(> FC e induzione Fibrillazione
Ventricolare)
Controllo FVM
No
Sì
Amiodarone
Controllo FVM
23
No
Sì
Impianto pacemaker
e dopo 4- 6 settimane
Ablazione Nodo AV
2
3
Controindicati in BPCO
Controindicati in Insufficienza cardiaca, in PS possono essere somministrati EV.
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3.a Controllo della frequenza ventricolare media (FVM) Il controllo della FVM in corso di FA è una
importante strategia: migliora la qualità della vita, riduce la morbilità e l’incidenza della cardiomiopatia
tachicardia indotta, come evidenziato già da studi condotti negli anni 80 e 90 del secolo scorso.
In base alle ultime linee guida pubblicate nel marzo 2014:
1. il controllo della FVM (FC a riposo < 80 bpm) è una strategia ragionevole nella terapia della FA
sintomatica,
2. una strategia di controllo lieve della FVM (Fc a riposo < 110 bpm) può essere attuata in pazienti che
rimangono asintomatici e con funzione ventricolare sinistra conservata (EF >50 %),
3. il controllo della FVM usando un beta bloccante o un calcio antagonista non diidropiridinico è
raccomandato in tutti i pazienti con FA parossistica, persistente o permanente,
4. in Pronto Soccorso la somministrazione EV di un beta bloccante o di un calcio antagonista non
diidropiridinico è raccomandata per rallentare la FVM in pazienti senza preeccitazione. In pazienti
emodinamicamente instabili, con ischemia miocardica acuta o con ipotensione è indicata la
cardioversione elettrica transtoracica indipendentemente dal tempo di insorgenza dell’aritmia, anche se
c’è comunque un aumento del rischio tromboembolico,
5. la somministrazione di amiodarone può essere d’aiuto per il controllo della frequenza in pazienti critici
senza preeccitazione. La somministrazione orale di amiodarone può aiutare a controllare la FVM quando
altri farmaci hanno fallito o sono controindicati,
6. l’ablazione del nodo AV con impianto di pacemaker definitivo (eventualmente biventricolare nei pazienti
scompensati) dalle 4 alle 6 settimane precedenti, è indicata per il controllo della FVM quando la terapia
farmacologica è inefficace e non è richiesto il controllo del ritmo. Questa strategia non dovrebbe essere
scelta senza aver prima provato a controllare la FVM farmacologicamente,
7. nei pazienti con sintomi legati alla FA durante l’attività fisica, l’adeguato controllo della FVM dovrebbe
essere valutato durante uno sforzo e il trattamento farmacologico dovrebbe essere aggiustato in modo da
mantenere una frequenza cardiaca nel range fisiologico [(il range fisiologico = 0,85 x (220-età paziente)],
8. i calcio antagonisti non diiropiridinici sono controindicati nei pazienti con insufficienza cardiaca perché
possono peggiorare lo stato di compenso,
9. nei pazienti con preeccitazione e FA sono controindicati la digossina, i calcio antagonisti non
diidropiridinici, l’amiodarone perché la loro somministrazione può accellerare la FC ed indurre una
fibrillazione ventricolare,
10. il dromedarone è controindicato nel controllo della FVM in pazienti con FA permanente perché aumenta
il rischio combinato degli endpoint di stroke, infarto miocardico acuto, embolismo sistemico o morte
cardiovascolare,
11. i βbloccanti sono controindicati in BPCO (Scheda Tecnica).
In tabella sono riportati i dosaggi da utilizzare per via EV e orale dei farmaci più utilizzati.
Farmaco
Metoprololo tartarato
Atenololo
Propranololo
Carvedilolo
Bisoprololo
Verapamil
Diltiazem
Amiodarone
Digossina
Dosaggio EV
2,5-5 mg in bolo in 2 min. fino a 3 dosi.
0.075-0.15 mg/Kg IV bolo in 2 min seguiti da 10 mg se non c’è
stata risposta quindi 0.005 mg/Kg/min in infusione.
0,25 mg/Kg in bolo in 2 min seguiti da 5-15 mg/h.
300 mg EV in 1 h seguiti da 10-20 mg/h in 24 h.
0.25 mg EV in bolo con ripetizione della dose fino ad un massimo
di 1,5 mg nelle 24 h.
Percorso Assistenziale e Management
Dosaggio orale
25-100 mg BID
25-100 mf QD
10-40 mg TID o QID
3,125-25 mg BID
2,5-10 mg BID
140-480 mg retard QD
120-360 mg retard QD
100-200 mg QD
0.125-0.25 mg QD
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3b Controllo del Ritmo
Non indicato l’uso routinario in tutti i pazienti. Inizialmente nella maggior parte dei fibrillanti è
consigliato controllo frequenza cardiaca e solo dopo si deciderà se passare al controllo del ritmo.
Prevenzione Tromboembolismo per CV
(complicanze più frequenti prime 72 h e maggiori entro primi 10 gg post ripristino ritmo sinusale)
FA (o flutter striale) a seconda della durata
≥ 48 h o non nota
Warfarin (INR 2-3)
o NAO per almeno
3 sett.ne preCV e 4
sett.ne postCV
indipendentemente
CHA2DS2-VASc
score
Dopo la 4a sett.na
valutazione rischio
tromboembolico per
eventuale
prosecuzione TAO
> 48 h o non nota e
Instabilità
CV Urgente Elettrica
Terapia
Anticoagulante (se
non controindicata)
appena possibile e per
almeno 4 sett.ne.
Embricazione
Warfarin + Eparine a
BPM o frazionate fino
a range terapeutico
INR (2-3)
< 48 h con alto
rischio Stroke
Eparina EV o
EBPM o NAO
pre e post CV
< 48 h e con
basso rischio
tromb.lico
pre-post CV
senza terapia
immediatamente
Anticoagulante
TAO in cronico
indipendentemente
dal
mantenimento
ritmo sinusale
Cardioversione
Elettrica (CVE)
Controindicazioni: Intossicazione digitalica,Grave
ipokalemia o altre alterazioni elettrolitiche.
Indicazioni:
1)per ripristinare ritmo sinusale,
2)pz non rispondenti alle terapie farmacologiche per
rapida riduzione frequenza cardiaca e che iniziano ad
avere ischemia miocardica acuta, ipotensione o sintomi
di insufficenza cardiaca,
3)preeccitazione quando tachicardia associata a
instabilità emodinamica.
Complicanze: tromboembolismo, relative a sedazione,
tachicardia o fibrillazione ventricolare, bradiaritmie,
contrazioni muscolari, ustioni o irritazioni cutanee a
livello degli elettrodi ed eventuali alterazioni della
programmazione di pacemaker o ICD impiantati.
Percorso Assistenziale e Management
> 48 o non nota
senza terapia
anticoagulante 3 sett.ne
preCV.
CVE eseguibile se:
a) Eco-Transesofageo
senza trombi in AtrioAuricola Sinistra.
PostCVE terapia
anticoagulante per 4
Sett.ne.
b) Eco-Transesofageo con
trombo Atrio-Auricola
Sinistra CVE posticipata e
preceduta da 3 o 4 Sett. di
Terapia Anticoagulante
efficace e nuovo EcoTransesofageo
Farmacologica
Più efficace entro i primi 7 gg di
insorgenza aritmia.
Farmaci: Flecainide, Propafenone e
Ibutilide EV, se non controindicati/o.
Amiodarone per os possibile
alternativa valida.
Propafenone e Flecainide per os (pillin the-pocket) in aggiunta ad un beta
bloccante o ad un calcio antagonista
non diidropiridinico, possibile utilizzo
per terminare una FA al di fuori
dell’ospedale in pz selezionati nei
quali è stata testata la loro sicurezza
durante un ricovero.
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Amiodarone
Dronedarone
Flecainide
Propafenone
Sotalolo
3c Farmaci Antiaritmici
(per mantenere ritmo sinusale)
Valutare:
- FA diviene Permanente
- dopo 1° episodio di FA
.
No
Sì
No farmaci
Sì farmaci
- per FA Ricorrente, Sporadica e ben controllata, solo quando
hanno ridotto frequenza e/o sintomi degli episodi
- di Aiuto nel Trattamento della cardiomiopatia tachicardia
indotta
Pre-Terapia Antiaritmica
- Trattare fattori predisponenti/cause “reversibili” Aritmia
- Verificare assenza controindicazioni
- Valutare effetti collaterali (compreso effetto proaritmico)
Amiodarone
SOLO SE
altri Farmaci
Fallimentari/
Controindicati per
(potenziale tossicità)
Dronedarone
NO
se FA e NYHA 3° o 4°
o se Scompenso
Cardiaco nelle ultime 4
Settimane
Chinidina
Disopiramide
(Classe IA di
Vaughan
Williams)
( Mortalità)
Amiodarone e Dronedarone
Sono stati raramente associati con un
prolungamento intervallo QT
responsabile
aritmia ventricolare severa
Percorso Assistenziale e Management
Flecainide
Propafenone
(Classe IC di
Vaughan Williams)
NO SE:
Pregresso IMA,
Angina pectoris,
Insufficienza
ventricolare
sinistra o Ipertrofia
ventricolare
( Mortalità)
Sotalolo
Disopiramide
prolungano
intervallo QT
favorendo
torsioni di
punta
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3b. CONTROLLO DEL “RITMO”
La strategia del “controllo del ritmo” si basa sull’utilizzo contemporaneo di diverse terapie quali la
cardioversione elettrica o farmacologica, l’uso dei farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo
sinusale, l’ablazione in radiofrequenza. I dati in letteratura mostrano una superiorità della strategia
basata sul “controllo del ritmo” rispetto a quella basata sul “controllo della frequenza” rispetto alla
mortalità, anche se richiede più ospedalizzazioni.
Nonostante ciò, non è indicato l’uso routinario del “controllo del ritmo” in tutti i pazienti.
Inizialmente nella maggior parte dei fibrillanti è consigliato un controllo della frequenza cardiaca e
solo successivamente si deciderà se passare ad un controllo del ritmo.
CARDIOVERSIONE ELETTRICA o FARMACOLOGICA
Prima di prendere in esame le indicazione alla cardioversione elettrica e farmacologica dobbiamo
soffermarci sulla prevenzione del tromboembolismo in questo setting. Le complicanze
tromboemboliche sono più frequenti nelle prime 72 ore e le complicanze maggiori si osservano entro
i primi 10 giorni dopo il ripristino del ritmo sinusale.
Prevenzione del tromboembolismo per CV
1. Nei pazienti con durata della FA o del flutter atriale > 48 h. o quando la durata è sconosciuta è
indicata una terapia con warfarin (INR 2-3) o con i nuovi anticoagulanti (dabigatran, rivaroxaban
o apixaban) per almeno 3 settimane prima e 4 settimane dopo la cardioversione (CV)
indipendentemente dal CHA2DS2.VASc score e dal metodo (farmacologico o elettrico) utilizzato
per il ripristino del ritmo sinusale. Dopo la 4 settimana l’eventuale prosecuzione della terapia
anticoagulante dipenderà dal rischio tromboembolico del paziente.
2. Nei pazienti con FA o flutter atriale di durata > 48 h o sconosciuta che richiedono una
cardioversione urgente Elettrica per instabilità emodinamica, la terapia anticoagulante sarà
iniziata appena possibile e dovrà essere continuata per almeno 4 settimane, se non controindicata.
Se si utilizza il warfarin possono essere somministrate le eparine a basso peso molecolare o
frazionate finchè non viene raggiunto il range terapeutico dell’INR (2-3).
3. Nei pazienti con FA o flutter atriale di durata < 48 h ma con alto rischio di stroke è indicata la
somministrazioe di eparina EV o di eparine a basso peso molecolare o di un inibitore diretto del
fattore Xa o della trombina appena possibile prima o immediatamente dopo la cardioversione
Elettrica/Farmacaologica. In questi pazienti dovrà essere prescritta una terapia anticoagulante in
cronico indipendentemente dal mantenimento del ritmo sinusale.
4. Nei pazienti con FA o flutter atriale di durata > 48 h o sconosciuta, che non hanno assunto una
terapia anticoagulante nelle 3 settimane precedenti, la cardioversione Elettrica può essere eseguita
se un ecocardiogramma transesofageo non ha documentato trombi in atrio e nell’auricola sinistra.
Nelle 4 settimane successive si dovrà impostare, comunque, una terapia anticoagulante. Se
all’eco transesofageo si documenta un trombo in atrio o auricola sinistra la CVE verrà posticipata
dopo 3 o 4 settimane di terapia anticoagulante efficace e sarà preceduta da un nuovo eco
transesofageo.
5. Nei pazienti con FA o flutter atriale di durata < 48 h e con basso rischio tromboembolico la
cardioversione Elettrica/Farmacologica può essere eseguita senza essere preceduta da una terapia
anticoagulante. La terapia anticoagulante non sarà necessaria neanche nelle settimane successive.
Percorso Assistenziale e Management
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Fibrillazione Atriale_rev.0
CARDIOVERSIONE ELETTRICA
La cardioversione elettrica (CVE) transtoracica è
indicata nei pazienti con FA o flutter atriale:
• per ripristinare il ritmo sinusale. Se il primo tentativo
non ha avuto successo, occorrerà effettuare un
secondo tentativo dopo aver spostato gli elettrodi,
dopo aver aumentato la pressione di contatto tra
l’elettrodo e la cute o dopo aver somministrato un
farmaco antiaritmico.
• che non rispondono alle terapie farmacologiche atte a
ridurre rapidamente la frequenza cardiaca e che
iniziano ad avere ischemia miocardica acuta,
ipotensione o sintomi di insufficenza cardiaca.
• e preeccitazione quando la tachicardia è associata a
instabilità emodinamica.
La CVE può essere ripetuta più volte quando c’è un
intervallo di tempo clinicamente significativo tra le
procedure, deve essere basata sulla gravità dei sintomi e
sulle preferenze dei pazienti.
Nella CVE si utilizza uno shock sincronizzato sul
complesso QRS per evitare l’induzione di una
fibrillazione ventricolare. Uno shock bifasico, con
elettrodi in posizione anteroposteriore, ad alta energia è
più efficace di uno shock monofasico, con elettrodi in
posizione anteriolaterale e a bassa energia.
Le complicanze più frequenti della CVE sono il
tromboembolismo, le complicanze relative alla
sedazione, la tachicardia o la fibrillazione ventricolare, le
bradiaritmie, contrazioni muscolari, ustioni o irritazioni
cutanee a livello degli elettrodi ed eventuali alterazioni
della programmazione di pacemaker o ICD impiantati.
La CVE è controindicata nei pazienti con intossicazione
digitalica, con grave ipokalemia o altre alterazioni
elettrolitiche.
CARDIOVERSIONE
FARMACOLOGICA
• La cardioversione farmacologica
è più efficace quando effettuata
entro i primi 7 giorni di
insorgenza dell’aritmia.
• Nella
cardioversione
farmacologica della FA o del
flutter atriale vengono utilizzati
la flecainide, il propafenone e
l’ibutilide EV, se non vi sono
controindicazioni.
• La somministrazione orale di
amiodarone può essere un’alternativa
valida
nella
cardioversione farmacologica.
• Il propafenone e la flecainide per
os (pill-in the-pocket) in
aggiunta ad un beta bloccante o
ad un calcio antagonista non
diidropiridinico possono essere
utilizzati per terminare una FA
al di fuori dell’ospedale in
pazienti selezionati nei quali è
stata testata la loro sicurezza
durante un ricovero.
Percorso Assistenziale e Management
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3.c FARMACI ANTIARITMICI PER IL MANTENIMENTO DEL RITMO SINUSALE
Nei pazienti con FA prima di iniziare una terapia antiaritmica si dovrebbero trattare tutti i fattori
predisponenti o le cause “reversibili” dell’aritmia. La terapia antiaritmica non va iniziata dopo il
primo episodio di FA.
Per mantenere il ritmo sinusale sono utilizzati i seguenti farmaci, in assenza di specifiche
controindicazioni:
1. Amiodarone
2. Dronedarone
3. Flecainide
4. Propafenone
5. Sotalolo
• Prima di iniziare una terapia con questi farmaci si dovrebbero valutare i loro effetti collaterali,
compreso l’effetto proaritmico
• L’amiodarore, data la sua potenziale tossicità, dovrebbe essere utilizzato solo quando gli altri
farmaci hanno fallito o sono controindicati.
• La strategia basata sul mantenimento del ritmo con antiaritmici può essere di aiuto nel trattamento
della cardiomiopatia tachicardia indotta.
• Gli antiaritmici possono essere utilizzati nell’ambito della FA ricorrente, sporadica e ben
controllata solo quando hanno ridotto la frequenza e/o i sintomi degli episodi.
• Gli antiaritmici, compreso il dronedarone, non dovrebbero essere mai utilizzati quando la FA
diviene permanente.
• In particolare il Dronedarone non va somministrato in pazienti con FA e classe NYHA III o IV o
nei pazienti con un episodio di scompenso cardiaco nelle ultime 4 settimane.
• I farmaci della classe IA di Vaughan Williams (chinidina, disopiramide) sono associati ad un
aumento della mortalità.
• I farmaci della classe IC di Vaughan Williams (flecainide, propafenone) non vanno somministrati
in pazienti con pregresso infarto miocardico, angina pectoris, insufficienza ventricolare sinistra o
ipetrofia ventricolare in quanto ne aumentano la mortalità.
• Il sotalolo e la disopiramide prolungano l’intervallo QT favorendo le torsioni di punta.
L’amiodarone e il dronedarone sono stati raramente associati con un prolungamento
dell’intervallo QT responsabile di un’aritmia ventricolare severa.
4.
RAPPRESENTAZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE
1) Setting Territorio MMG- Cardiologo Ambulatoriale UOSD Specialistica territoriale e
convenzionata (SP)
2) Setting Ospedale UOC Emergenza e Accettazione
3) Setting Ospedale UOC Cardiologia
4) Setting Cardiologia Ambulatoriale UOSD Specialistica territoriale e convenzionata (SP).
Rappresentazione del Percorso Assistenziale
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1) SETTING TERRITORIO MMG-CARDIOLOGO AMBULATORIALE
UOSD SPECIALISTICA TERRITORIALE E CONVENZIONATA (SP)
MMG
Riscontro Polso Aritmico
EHRA
EHRA
classe III o IV
Sì Angina
Sì Segni di
embolia
periferica
Sì SC
Sì Ipotensione
classe I o II
No Angina
No Segni di
embolia
periferica
No SC
No Ipotensione
< 48 h
MMG
invia pz con
instabilità clinica in
Ospedale (DEU)
Sì
Pz
No
EHRA classe I
MMG
-Anamnesi completa
-Accertamento Diagnostico
ECG (in ambulatorio in
caso di telemedicina)
- Esami ematochimici
>48 h
Medico UOC
Emergenza e
Accettazione
Cardiologo
Ambulatoriale
Visita cardiologica (SP)
prioritaria per FA
(tempi entro 3-7 giorni)
Inquadramento clinico
(vedi DF relativo)
ECG ECO
MMG
Valutazione rischio tromboembolico ed
eventuale inizio AVK (vedi pag.14-15)
Allegati 1-modulo cod.az. 01125MOD23
TAO
Cardiologo H per
eventuale CVE
(vedi DF relativo)
Cardiologo
Ambulatoriale (SP)
Visita cardiologica
Follow-up per FA ECG
ECO
MMG
Aggiornamento
scheda del pz e
monitoraggio
condizioni
Cardiologo
Ambulatoriale (SP)
Visita cardiologica
Successiva per FA ECG
ECO
Rappresentazione del Percorso Assistenziale
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Di fronte a un paziente con polso totalmente aritmico il MMG deve:
• stabilire la presenza e gravità dei sintomi (palpitazioni, dispnea, vertigini, sintomi di bassa portata)
utilizzando il punteggio EHRA:
-se presenti dolore toracico di tipo anginoso,
- se presenti sintomi/segni neurologici a focolaio non precedentemente noti,
-se presenti sintomi/segni di ischemia acuta di un arto;
• cercare di stabilire da quanto tempo è insorta l’aritmia in base all’epoca di comparsa dei sintomi se
presenti.
Se è presente almeno una delle seguenti condizioni:
• storia di aritmia comparsa molto probabilmente da meno di 48 ore (per un eventuale ripristino del
ritmo sinusale con cardioversione farmacologica o elettrica senza previa anticoagulazione);
• punteggio EHRA ≥ 3 (= palpitazioni, dispnea, vertigini o sintomi di bassa portata severi o
invalidanti);
• angina pectoris;
• segni neurologici a focolaio non precedentemente noti;
• sintomi/segni di ischemia acuta di un arto;
• concomitanti patologie acute severe (broncopolmonite, sepsi, BPCO o asma riacutizzata, ecc.).
è appropriato l’invio diretto al Pronto Soccorso per la conferma elettrocardiografica urgente
dell’aritmia, la stabilizzazione clinica, l’eventuale cardioversione elettrica o farmacologica e il
trattamento delle complicanze emboliche (se presenti).
Se invece sono presenti tutte le seguenti condizioni:
• storia di aritmia comparsa da più di 48 ore oppure in epoca imprecisata o incerta (in cui e
necessaria l’anticoagulazione);
• punteggio EHRA ≤ 2, non sintomi di bassa portata;
• assenza di angina pectoris;
• assenza di segni neurologici a focolaio non precedentemente noti;
• assenza di sintomi/segni di ischemia di un arto;
• assenza di concomitanti patologie acute (broncopolmonite, sepsi, BPCO o asma riacutizzata, ecc.).
il MMG deve:
• escludere la presenza di eventuali fattori precipitanti (ad esempio, tireotossicosi, alterazioni
elettrolitiche, ipossia, infezioni acute) e nel caso iniziare il trattamento richiesto ;
• valutazione iniziale con eventuale ECG (eventualmente anche con telemedicina);
• completare l’anamnesi, rilevando la presenza di:
– familiarità per FA;
– una cardiopatia sottostante o le comorbidità correlate (ipertensione arteriosa, cardiopatia
ischemica, diabete mellito, obesità, malattie polmonari croniche, cerebrovasculopatie,
arteriopatie periferiche);
– fattori precipitanti (ad esempio, tireotossicosi, BPCO riacutizzata, polmoniti e sepsi,
uso di farmaci simpatico-mimetici o droghe, abuso di alcool, possibile ipokaliemia, ecc.);
• prescrivere gli esami ematochimici appropriati, in particolare prima di iniziare la terapia
anticoagulante esegue per tutti i seguenti accertamenti:
1. test coagulativi di base: PT, aPTT, Fibrinogeno (per escludere la presenza di diatesi
emorragiche),
Rappresentazione del Percorso Assistenziale
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2. test dello stato marziale: Emocromo, Ferro, Ferritina e Transferrina (per escludere una
eventuale anemia microcitica sideropenica di base ed avere un valore di riferimento nel
sospetto di un sanguinamento occulto durante il trattamento),
3. test di funzionalità epatica: AST, ALT, Bilirubina totale e diretta, γGT,
4. test di funzionalità renale: Creatinina (filtrato glomerulare), NA+ e K+
5. test di funzionalità tiroidea: TSH
6. dosaggio sierico della Gonadotropina corionica (βHCG) per le donne in età fertile.
• iniziare l’eventuale terapia con gli AVK (dopo avere valutato il rischio tromboembolico CHA2DS2
e il rischio emorragico HAS-BLED e l’assenza di controindicazioni assolute, allegato 1 e modello
cod. az. 01125MOD23 prevedendo una fase di embricatura con Eparina a Basso Peso Molecolare,
• iniziare la terapia per il controllo della frequenza ventricolare mediante la somministrazione
dei farmaci che rallentano la conduzione degli impulsi elettrici nel nodo AV (modulatori nodali):
– beta-bloccanti (atenololo, bisoprololo, metoprololo a rilascio prolungato, propranololo);
– calcio-antagonisti non diidropiridinici (verapamil, diltiazem);
– digossina;
• inviare a visita specialistica cardiologica secondo i codici di priorità.
Rappresentazione del Percorso Assistenziale
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2) SETTING OSPEDALE UOC EMERGENZA E ACCETTAZIONE
Infermiere
- incannula vaso venoso
- esegue prelievi ematochimici
(venoso-EGA) Profilo Cardiologico
FirstAid
- esegue ECG 12 derivazioni
- fa il monitoraggio segni e sintomi
rivaluta codice gravità
Infermiere di Triage
Accoglie valuta e attribuisce codice colore di gravità al pz
Medico Emergenza Accettazione
Accertamento Diagnostico e conferma diagnosi FA
Valuta Stabilità Emodinamica
- Riduzione livello di coscienza
- PAS <90mmHg
- Dolore Toracico
- Scompenso Cardiaco (riferimento bibliografico10)
Valuta timing comparsa aritmia > o < 48 h
Instabile
Timing > 48 h
Timing< 48 h
Controllo del Ritmo
Controllo della Frequenza
Cardioversione elettrica (CVE ) previo consenso
informato
Prevenzione del Tromboembolismo CV
Ritmo Sinusale
1° Episodio
FA
Frequenza Non Controllata
Medicina d’urgenza
HDU
(24-72 H)
Ricorrente
Alterazioni ECG 12 derivazioni
alterazioni Troponina I
e/o sintomatologia clinica associata
No
Sì
Dimissione e
Eventuale prevenzione del
Tromboembolismo
Visita Cardiologo SP entro
72 h
Consulenza
Cardiologia
Ecocardiogramma
Valutazione criticità e
eventuale incremento
intensità di cure
Dimissione e Eventuale Prevenzione
del Tromboembolismo
Invio Ambulatorio H Aritmologia per
CVE in differita
(Visita entro 30 giorni)
Frequenza Controllata
Alterazioni ECG 12 derivazioni
Alterazioni Troponina I
e/o Sintomatologia clinica
Associata
No
Sì
o
Medicina d’urgenza
Ricovero media intensità
ECG almeno ogni 12 ore
Consulenza Cardiologia
Ecocardiogramma
Valutazione criticità e
incremento intensività di cure
Valutazione Sintomatologia clinica Associata e Stabilità Emodinamica
Eventuali controlli seriati Troponina a: 3 h 6 h 12 h
Rappresentazione del Percorso Assistenziale
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3) SETTING OSPEDALE UOC CARDIOLOGIA
Medico PS/MMG/Medico altri reparti H
Richiesta di visita aritmologica per
eventuale cardioversione
Medico Cardiologo
Invia pz al domicilio con
indicazioni al MMG
No
Infermiere Ambulatori Cardiologici
Pz prende appuntamento per una visita pre-cardioversione
ed ECG
Medico/Infermiere Cardiologia
Visita aritmologica e ECG
Fibrillazione
Atriale ?
Sì
MMG segue pz in controlli periodici
Medico Cardiologia
Prescrizione terapeutica anticoagulanti orali
Medico/Infermiere Cardiologia
Educazione sanitaria per terapia con anticoagulanti orali e
appuntamento per la cardioversione (dopo circa 1 mese)
Medico Cardiologo
Apertura del ricovero in Day Hospital
Acquisizione del consenso informato
Controllo che vi siano almeno 4 INR settimanali >2
Appuntamento per la Procedura
Infermiere Cardiologia
Apertura sala di elettrofisiologia
Compilazione scheda
infermieristica e preparazione del
pz alla procedura
Medico/Infermiere Cardiologia
Esecuzione della procedura terapeutica
Medico Cardiologo
Compilazione del referto e
registrazione clinica
6 ore
dopo
Infermiere Cardiologia
Monitoraggio dei parametri vitali del pz
durante la procedura e nelle 6 ore successive
Medico /Infermiere Cardiologia
ECG, controllo dei parametri vitali e dimissione del pz
Appuntamento per visita di controllo dopo circa 1 mese presso gli ambulatori di cardiologia
Medico Cardiologo
Visita di controllo dopo circa 1 mese presso gli ambulatori di cardiologia Valutazione ritmo sinusale
1) Se Ritmo
Sinusale Terapia
anticoagulante in
base CHA2-DS2VASc Score
Riaffida al MMG
2) Se FA, CVE transtoracica
effettuata in assenza Antiaritmici
oppure
Decisione CVE transtoracica con
terapia antiaritmica dopo circa un
mese (consenso informato)
Terapia anticoagulante in base al
CHA2-DS2-VASc Score
3) Se FA, CVE transtoracica effettuata in
presenza Antiaritmici
Decisione se sospendere tentativo di ripristino
ritmo sinusale e passare al controllo della
frequenza cardiaca (con farmaci o ablazione
del nodo AV) o se passare all’ablazione
transcatetere per ripristino ritmo sinusale
Terapia anticoagulante in base al CHA2-DS2VASc Score
Rappresentazione del Percorso Assistenziale
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4) SETTING CARDIOLOGIA AMBULATORIALE
UOSD SPECIALISTICA TERRITORIALE E CONVENZIONATA (SP)
Visita Cardiologica + ECG
EHRA Classe III o IV
Sì Angina
Sì Segni di embolia periferica
Sì SC
Sì Ipotensione
EHRA Classe I o II
No Angina
No Segni di embolia periferica
No SC
No Ipotensione
< 48 h
>48 h
Cardiologo Ambulatoriale SP
Inquadramento Diagnostico:
- Cause non cardiache
- Cause Cardiache (FA Valvolare/FA Non Valvolare)
- Prima Diagnosi o già conosciuta
UOC Emergenza e Accettazione
(vedi Diagramma di Flusso relativo)
Frequenza Ventricolare Media
Prevenzione Tromboembolie
CHA2DS2-Vasc
HAS-BLED
Se > 100 bpm
Visita Cardiologica
Successiva + ECG
entro 3-7 giorni
AVK Controllo
dopo almeno 4
INR in range
modulo
01125MOD23
Prescrizione
TAO
FA
H Cardiologo per
eventuale CVE
(vedi Controllo Ritmo)
NAO
Controllo
dopo 4
settimane
Ritmo Sinusale
Follow-up
Eventuale Controllo entro 3-6 mesi con Holter cardiaco
Nuovo tentativo di
CVE
Invio al MMG
Controllo annuale
FA
Mantiene aritmia
per volontà del
paziente
Rappresentazione del Percorso Assistenziale
Ritmo Sinusale
Follow-up
Controllo entro 6 mesi
FA
Ritmo Sinusale
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Fibrillazione Atriale_rev.0
5.
ALLEGATI
Allegato 1 Terapia Antitrombotica NAO-AVK
Allegato 2 Nota informativa AIFA del 11/9/2013
Informazioni generali sulla terapia anticoagulante orale AVK con Warfarin (COUMADIN) o
Acenocumarolo (SINTROM) - cod. az. 01125MOD23.
Allegati
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