1.7 Dispnea acuta

1.7 Dispnea acuta
Definizione
Per dispnea si intende la sensazione soggettiva della difficoltà a respirare, non sempre associata a variazioni della modalità
respiratoria. Il sintomo dispnea deve essere
differenziato dalla tachipnea e dall’iperpnea
che sono segni che indicano, rispettivamente,
un aumento della frequenza respiratoria e un
aumento della ventilazione minuto, che possono non essere accompagnati da dispnea.
Per distress respiratorio si intende una
forma di dispnea in cui la sensazione di difficoltà respiratoria è grave e dove è evidente l’impegno dei muscoli della respirazione
(diaframma ed intercostali) e di quelli accessori (sternocleidomastoideo e scaleno).
Questo sintomo è presente in diverse
condizioni cliniche e in differenti malattie.
Fisiopatologia
Nonostante la dispnea sia un sintomo soggettivo ha comunque delle basi fisiopatologiche, in quanto i chemocettori dei glomi carotidei e i recettori di stiramento interagiscono
con il cervello e il polmone (Figura 1.7.1). La
riduzione della ventilazione o l’aumento dello
spazio morto fisiologico causano un aumento
della CO2 che viene rilevato dai chemocettori (H+), i quali stimolano il drive respiratorio.
Lo stesso avviene in corso di ipossiemia, la cui
causa più frequente è la riduzione del V/Q per
la presenza di alveoli non ventilati ma normalmente perfusi: questo crea uno shunt intrapolmonare evidenziato dall’aumento della
differenza alveolo-arteriosa della PO2 [P (Aa) O2 ]. La broncostruzione, l’aumento dello
spazio morto e la rigidità polmonare vengono
rilevati dai meccanocettori situati nelle alte vie
aeree, nel parenchima polmonare e nella parete toracica, i cui segnali arrivano al cervello e
sono tradotti nella sensazione di dispnea.
Epidemiologia
I pazienti con dispnea sono circa il 3,5%
di tutti i pazienti che afferiscono al Pronto
Soccorso e in circa tre quarti di questi la causa è dovuta a problemi cardiopolmonari.
Cause
La causa della dispnea va ricercata all’interno di sistemi quali quello respiratorio (laringe, trachea e polmoni), cardiocircolatorio
(cuore), sangue (globuli rossi, alterazioni metaboliche) e neuromuscolare (Tabella 1.7.1).
Diagnosi differenziale
Nel paziente con dispnea la ricerca della
causa è uno dei momenti fondamentali del
percorso in Pronto Soccorso. La diagnosi
differenziale dovrebbe esser fatta partendo
dagli strumenti classici forniti dalla clinica
(anamnesi ed esame obiettivo) e proseguita
con l’utilizzo appropriato degli esami strumentali e di laboratorio.
Anamnesi
L’anamnesi dovrebbe essere raccolta ponendo sei semplici domande in grado di
74
1. Sintomi di presentazione
Disturbo respiratorio
PaCO2 [H+]
PaO2
Figura 1.7.1. Basi fisiopatologiche della dispnea (modificata da O’Donnell et al.).
orientare rapidamente verso la causa della
dispnea (Tabella 1.7.2).
Tabella 1.7.1. Cause comuni di dispnea acuta
Alte vie aeree
Corpi estranei
Reazione allergica
Neoformazione
Polmone/basse vie aree
Polmonite
Versamento pleurico
Pneumotorace
Embolia polmonare
Malattia interstiziale polmonare
ALI/ARDS
Acutizzazione di BPCO
Asma
Neoformazione
Cuore
Sindrome coronarica acuta
Scompenso cardiaco acuto o
acuto su cronico
Versamento pericardico
(tamponamento)
Valvulopatia (rottura di corda
tendinea)
Aritmia
Metaboliche /ematologiche
Tireotossicosi
Anemia
Intossicazione da CO
e CN
Metaemoglobinemia
Sepsi/febbre
Acidosi metabolica
Neuromuscolare
Guillain-Barrè
Myasthenia gravis
Miopatia
Neuropatia
Psicogena
Attacco di panico
Iperventilazione
1) tempo di insorgenza
2) gravità
3) sintomi associati
4) manifestazioni analoghe nel passato
5) malattie pregresse
6) terapia in atto
Esame obiettivo
La valutazione dei segni vitali è importante,
in particolare la frequenza respiratoria e il polso. La misurazione della temperatura permette,
nel caso di febbre, di indirizzarsi verso una causa infettiva (ad interessamento polmonare).
La capacità di parlare e la lunghezza della
frase ci orientano verso la gravità della dispnea, come pure lo stato mentale (agitazione,
disorientamento, riduzione dello stato di coscienza), ci fornisce utili informazioni sulle
condizioni di ossigenazione. Lo stesso vale
per il decubito (ortopnoico) e per l’utilizzo
dei muscoli accessori della respirazione. La
cianosi è pure un segno utile nella valuta-
1.7 Dispnea acuta
75
Tabella 1.7.2. Le sei domande fondamentali per individuare la causa della dispnea
Tempo di insorgenza
L’insorgenza rapida, in paziente con
anamnesi patologica remota poco significativa, fa pensare ad una delle
condizioni descritte a lato.
Gravità
Le condizioni che si presentano con
dispnea definita grave sono essenzialmente quelle descritte a lato.
Sintomi associati
I sintomi associati possono contribuire ad orientare verso la causa della
dispnea.
Rapido
•
•
•
•
•
•
Ostruzione alte vie aeree
Sindrome coronarica acuta
Embolia polmonare
Polmonite
Asma bronchiale acuto
Acutizzazione di BPCO
≥ 5 della scala di Borg
•
•
•
•
•
Ostruzione alte vie aeree
Scompenso acuto di cuore
Asma bronchiale acuto
Acutizzazione di BPCO
ALI/ARDS
Febbre - tosse produttiva
• Problema infettivo bronco-polmonare
• Sindrome coronarica acuta
• Embolia polmonare
• Scompenso cardiaco acuto
Dolore toracico
Dispnea parossistica notturna-ortopnea-tosse secca
Manifestazioni analoghe nel passato
I sintomi associati possono contribuire ad orientare verso la causa della
dispnea.
Malattie pregresse
Molti pazienti che si presentano per
dispnea sanno che la malattia di cui
sono affetti può causare questo sintomo, avendolo già sperimentato nel
passato.
Terapia in atto
L’anamnesi farmacologica è molto
utile per definire il quadro clinico del
paziente. In particolare è importante
indagare sulla sostituzione o aggiunta di farmaci. Sospensione
Sintomi associati
• Stessa malattia
Acutizzazione o complicazione
•
•
•
•
Farmaci cardio e broncospecifici
Richiamano le patologie trattate
zione del paziente con dispnea e può essere
centrale (dovuta a mancato trasferimento di
ossigeno dai polmoni al sangue) o periferica
causata da una eccessiva estrazione di ossigeno dal letto capillare nei pazienti con insufficienza cardiaca e vasocostrizione.
L’esame dei vari distretti (collo, torace, arti
inferiori) può darci delle utili indicazioni.
Collo: da valutare per la ricerca di turgore delle giugulari e per eventuale deviazione
della trachea.
Torace: Il torace va esaminato per evidenziare l’uso dei muscoli accessori o eventuali
BPCO,
Anemia,
Trombosi venosa profonda
Cardiopatia ischemica
retrazioni o movimenti paradossi della parete toracica. La percussione può far sospettare
il pneumotorace (iperfonesi) o la presenza di
versamento pleurico o addensamenti parenchimali (ipofonesi). L’ascoltazione permette di
apprezzare rumori da broncostenosi (ronchi)
da soli o misti a rumori umidi (rantoli) da patologie ostruttive dei bronchi o rantoli crepitanti o subcrepitanti alle basi da insufficienza
ventricolare sinistra. L’ascoltazione cardiaca
può mettere in evidenza soffi (soffio sistolico
nella stenosi valvolare aortica serrata o soffio
sistolico intenso da insufficienza mitralica da
76
1. Sintomi di presentazione
rottura di un muscolo papillare) toni aggiunti
(S3 da insufficienza cardiaca) o accentuazione
del secondo tono in corso di embolia polmonare. Toni cardiaci lontani in caso di versamento pericardico. L’esame degli arti inferiori
è utile per la ricerca sia di edemi sia di cianosi.
La diagnosi differenziale in base ai dati clinici
Nella dispnea acuta la diagnosi differenziale tra cause respiratorie e cause cardiache
non è sempre facile (Tabella 1.7.3).
Tabella 1.7.3. Cause cardiache e cause polmonari
di dispnea
Cause cardiache
Sindrome
acuta
Cause polmonari
coronarica
Ostruzione alte vie aeree
Insufficienza ventricolare
sinistra
Asma bronchiale e BPCO
riacutizzata
Tamponamento cardiaco
Embolia polmonare
Valvulopatia (rottura di
corda tendinea)
Polmonite
Aritmia
Pneumotorace spontaneo
Dispnea pneumogena
In questo caso è frequente una storia clinica di malattia polmonare, la presenza di
tosse con escreato, rumori da broncostenosi
da soli o misti a rumori umidi in presenza
o meno di febbre. Segni clinici di consolidamento del parenchima o di versamento
pleurico possono orientare la diagnosi. Nei
pazienti con dispnea acuta l’esame clinico è
in grado di discriminare con sufficiente accuratezza alcune cause di dispnea acuta come
l’attacco di asma bronchiale, il pneumotorace iperteso e l’ostruzione delle alte vie aeree.
Può risultare più difficile, in alcuni casi, differenziare lo scompenso cardiaco a prevalenza sinistra e la riacutizzazione di BPCO.
Di seguito la valutazione dell’accuratezza
diagnostica dell’anamnesi e dell’esame obiettivo nella diagnosi di scompenso cardiaco
IL TACCUINO
L’anamnesi rimane
fondamentale per l’orientamento diagnostico e le
sei domande sono molto utili. Per
quel che riguarda l’esame obiettivo sono
pochi i singoli segni che hanno un peso elevato per la diagnosi, ma è l’insieme dei segni
e sintomi che possono orientare in modo decisivo per l’una o l’altra causa.
Dispnea cardiogena
Questi pazienti hanno generalmente una
storia di malattia cardiaca, dolore toracico,
tosse secca, ortopnea o parossismi notturni. L’esame polmonare evidenzia, accanto a
turgore delle giugulari, segni di congestione
polmonare come rumori da stasi, rumori da
broncospasmo e rumori umidi grossolani in
caso di edema polmonare acuto.
Tabella 1.7.4. Accuratezza diagnostica dell’anamnesi nella diagnosi di scompenso cardiaco (da Wang tradotta e adattata)
Reperto
Sn (%)
Sp (%)
LR+ (95% Cl)
4,4 (1,8-10)
0,45 (0,28-0,73)
– Scompenso cardiaco
60
90
5,8 (4,1-8,0)
0,45 (0,38-0,53)
– Malattia coronarica
52
70
1,8 (1,1-2,8)
0,68 (0,48-0,96)
Impressione clinica inziale
Anamnesi
– Infarto miocardico
– Dislipidemia
– Diabete
– Ipertensione arteriosa
– Fumo
– BPCO
61
40
23
28
60
62
34
86
87
87
83
56
27
57
3,1 (2,0-4,9)
1,7 (0,43-6,9)
LR– (95% Cl)
0,69 (0,58-0,96)
0,89 (0,69-1,1)
1,7 (1,0-2,7)
0,86 (0,73-1,00)
0,84 (0,58-1,2)
1,4 (0,58-3,6)
1,4 (1,1-1,7)
0,81 (0,6-1,1)
0,71 (0,55-0,93)
1,1 (0,95-1,4)
1.7 Dispnea acuta
77
Tabella 1.7.5. Accuratezza diagnostica dell’esame fisico nella diagnosi di scompenso cardiaco (da Wang
tradotta e controllata)
Sn (%)
Sp (%)
– Terzo tono (galoppo ventricolare)
13
99
– Distensione venosa giugulare
39
92
Esame fisico
Reperto
– Reflusso epato-giugulare
– Crepitii polmonari
– Soffio cardiaco
24
60
27
– Edemi arti inferiori
50
– Manovra di Valsalva
– PA sistolica < 100 mmHg
– Quarto tono (galoppo atriale)
73
6
5
– PA sistolica > 150 mmHg
28
– Ascite
1
– Sibili
22
LR+
11 (4,9-2,5)
0,88 (0,83-0,94)
5,1 (3,2-7,9)
0,66 (0,57-0,77)
96
6,4 (0,81-51)
78
2,8 (1,9-4,1)
90
78
65
0,81 (0,73-0,90)
0,64 (0,47-0,87)
2,1 (1,0-4,2)
73
1,0 (0,69-1,6)
97
0,51 (0,37-0,70)
2,3 (1,5-3,7)
2,0 (0,60-6,6)
58
0,79 (0,62-1,00)
2,6 (1,7-4,1)
97
97
LR–
0,41 (0,17-1,00)
0,97 (0,91-1,00)
1,6 (0,47-5,5)
0,98 (0,93-1,00)
0,99 (0,84-1,2)
0,52 (0,38-0,71)
1,3 (1,1-1,7)
0,33 (0,04-2,9)
1,0 (0,99-1,1)
Tabella 1.7.6. Accuratezza diagnostica dell’anamnesi nella diagnosi di patologia polmonare ostruttiva (da
Holleman tradotta e adattata)
Sn (%)
Sp (%)
LR+
LR–
Fumo
– ≥ 70 pacchetti/anno vs < 70
– Sempre vs mai
40
92
95
49
8,00
1,8
0,63
0,16
Escreato ≥ 1/4 di tazza
20
95
4
0,84
Sintomi riferibili a BCO
30
90
3
0,78
Respiro sibilante
51
84
3,8
0,66
Dispnea da sforzo grado 4 vs 3 o meno
27
88
2,2
0,83
Tosse
51
71
1,8
0,69
Anamnesi e sintomi
Reperto
Tabella 1.7.7. Accuratezza diagnostica dell’esame fisico nella diagnosi di patologia polmonare ostruttiva
(da Holleman tradotta e adattata)
Sn (%)
Sp (%)
LR+
LR–
Respiro sibilante
15
99,6
36
0,85
Torace a botte
10
99
10
0,90
Polso paradosso > 15 mmHg
45
88
3,7
0,62
Itto in sede sub-xifoidea
8
98
4,6
0,94
Iperfonesi diffusa
32
94
4,8
0,73
Diminuita ottusità cardiaca
13
99
10
0,88
Ronchi
8
99
5,9
0,95
Ridotto murmure vescicolare
37
90
3,7
0,70
Esame fisico
Reperto
(Tabelle 1.7.4 e 1.7.5) e in quella di malattia
ostruttiva delle vie aeree (Tabelle 1.7.6 e 1.7.7).
Esami diagnostici
Gli esami diagnostici possono essere di
laboratorio o strumentali e divisi in primo
livello, immediatamente disponibili, ed esami di secondo livello a cui ricorrere solo in
situazioni particolari, quando la clinica e gli
esami di primo livello non hanno permesso
un orientamento diagnostico e il paziente
si presenta critico o nel caso di necessità di
terapia mirata e immediata (es. embolia polmonare).
78
1. Sintomi di presentazione
Esami di primo livello. Elettrocardiogramma, radiografia del torace, ecografia del
torace, emogasanalisi, esami ematochimici
(in particolare emocromo e D-dimero).
Esami di secondo livello. Ecocardiogramma, TC torace, peptidi natriuretici.
Elettrocardiogramma
L’elettrocardiogramma è un esame strumentale richiesto routinariamente nel paziente
con dispnea e migliora la specificità dell’esame
obiettivo nei pazienti con sospetto scompenso
cardiaco. La presenza di fibrillazione atriale,
di alterazione ischemiche nella fase di ripolarizzazione, la presenza di onde Q patologiche
e i segni di ipertrofia ventricolare sinistra, aumentano la probabilità di scompenso cardiaco. Nessuna singola alterazione dell’ECG è
caratterizzata da un LR- sufficiente a ridurre
significativamente la probabilità di scompenso
cardiaco. L’ECG può essere utile nell’indirizzare verso il sospetto diagnostico di embolia
polmonare (es. pattern S1 Q3 T3). Un tracciato normale rende improbabile la diagnosi di
scompenso cardiaco nel paziente con dispnea,
con un valore preditivo negativo del 98% per
disfunzione ventricolare sinistra (Tabella 1.7.8).
Radiografia del torace
Da eseguire possibilmente in anteroposteriore o posteroanteriore e in latero-laterale,
è molto utile nella valutazione della dispnea
di origine non chiara. La radiografia ha alcune limitazioni per il fatto che spesso non
è possibile, in Pronto Soccorso, eseguire la
proiezione laterale, non è indicata nelle donne gravide ed è poco accurata per la diagnosi
di alcune patologie causa di dispnea. In corso di acutizzazione di BPCO, solo nel 16%
dei casi si evidenziano reperti anomali, per
lo più limitati ad infiltrati infiammatori e a
congestione polmonare. In corso di scompenso cardiaco la radiografia del torace è
moderatamente specifica (76-83%) ma poco
sensibile (67-68%). Approssimativamente un
paziente su cinque visitati in Pronto Soccorso
per scompenso acuto di cuore, non ha segni
di congestione polmonare. Per tale motivo i
medici d’urgenza non dovrebbero escludere
lo scompenso cardiaco solo sulla base dell’assenza di segni di congestione polmonare alla
radiografia del torace. In corso di embolia
polmonare, pur essendo molti i segni riscontrabili (es. sopraelevazione del diaframma),
quello più utile è la apparente normalità della
radiografia del torace, in un paziente che si
presenta con dispnea accompagnata o meno
da dolore toracico, escludendo in tal modo
altre condizioni responsabili del sintomo.
Studi di confronto tra radiografia standard
e TC in paziente con polmonite altamente
probabile o accertata, hanno evidenziato una
sensibilità della radiografia dal 69 al 92%. Nel
caso del versamento pleurico la radiografia in
decubito supino ha una sensibilità del 67% e
una specificità del 70% mentre l’accuratezza
è del 67%. Inoltre la radiografia è poco accurata nella quantificazione del versamento e
inadatta nel definirne il tipo. Nell’evidenziare
il pneumotorace la sensibilità è del 52% mentre la specificità e del 100%.
Tabella 1.7.8. Accuratezza diagnostica dell’ECG nella diagnosi di scompenso cardiaco (da Wang tradotta e
modificata)
Reperto
Sn (%)
Sp (%)
LR+ (95% Cl)
LR– (95% Cl)
– Fibrillazione
26
93
3,8 (1,7-8,8)
0,79 (0,65-0,96)
– Modificazioni recenti onda T
24
92
3,0 (1,7-5,3)
0,83 (0,74-0,92)
– Qualsiasi anomalia
50
78
2,2 (1,6-3,1)
0,64 (0,47-0,88)
– Sopraslivellamento tratto ST
5
97
1,8 (0,80-4,0)
0,98 (0,94-1,0)
– Sottoslivellamento tratto ST
11
94
1,7 (0,97-2,9)
0,95 (0,90-1,00)
Elettrocardiogramma
1.7 Dispnea acuta
79
In conclusione: la radiografia del torace
pur essendo molto utile del determinare la
causa della dispnea acuta in Pronto Soccorso,
non è molto sensibile nella diagnosi di pneumotorace, versamento polmonare, edema
polmonare acuto e questo in particolare con
l’utilizzo degli apparecchi portatili.
RX Torace in epa
Metodo di lettura
RX Torace
Ecografia del torace, ecografia integrata
ed ecocardiografia
In Pronto Soccorso, il ruolo dell’ecografia
nella diagnostica della dispnea è sempre più
importante sia nell’evidenziare specifiche altereazioni a livello polmonare sia nella valutazione emodinamica con l’integrazione derivata
dall’indagine di distretti come quello cardiaco
e della vena cava inferiore (Tabella 1.7.9).
Nella evidenziazione del pneumotorace,
avendo la TC come gold standard, l’ecografia
del polmone ha una sensibilità del 92% e una
specificità del 99%. Nel caso della polmonite
la sensibilità è del 97% e la specificità del 94%.
L’ecografia è inoltre estremamente accurata nella valutazione del versamento pleurico potendo rilevare versamenti fino a 5 mL con un’accuratezza diagnostica del 93%, una sensibilità
del 90% e una specificità del 95% contro una
sensibilità della radiografia del torace del 47%.
Nella valutazione dell’edema polmonare acuto
cardiogeno, la sensibilità dell’ecografia toracica
è del 97% con una specificità del 95%, un VPP
del 87% e un VPN del 99%. In conclusione:
l’ecografia del torace (anche integrata) è sensi-
Tabella 1.7.9. Diagnostica della dispnea con l’utilizzo dell’ecografia integrata del torace
Paziente con dispnea indeterminata
↓
• Anamnesi orientata per il sintomo
• Esame obiettivo
↓
Esame ecografico
• Valutazione cardiaca focalizzata
• Esame della VCI per valutazione dello stato volemico
• Ricerca di versamento pleurico
• Esame pleura e parenchima per ricerca di PNX,
sindrome interstiziale (polmone umido), aree di
consolidamento parenchimale
bile e specifica nella diagnosi del pneumotorace, del versamento pleurico, della polmonite e
dell’edema polmonare cardiogeno.
Nel sospetto di dispnea di origine cardiaca
è indicata l’ecocardiografia per la valutazione
della funzione diastolica sinistra e delle pressioni dell’arteria polmonare. È inoltre fondamentale nella ricerca di alterazioni segmentarie della contrattilità ventricolare sinistra, di
alterazioni delle valvole e delle corde tendinee e nel sospetto di masse intracardiache.
Eco Polmonare A
+ Eco polmonare B
TC spirale
È in grado di studiare sia la componente
vascolare del polmone che quella strettamente
parenchimale. È il gold standard per la diagnostica di molte delle lesioni riscontrabili a
livello toracico (pneumotorace, polmonite,
versamento pleurico). L’utilizzo principale in
urgenza è nella diagnostica dell’embolia polmonare (angio TC). In pazienti con bassa o
intermedia probabilità (Wells), una TC nega-
Tabella 1.7.10. Variazioni emogasanalitiche e meccanismo fisiopatologico
pH
PCO2
PO2
P(A-a)O2
á
â
â
á
Meccanismo fisiopatologico
Shunt intrapolmonare
ßà
ßà
â
á
Alterazione V/Q con normale capacità ventilatoria
â
á
â
ßà o á
Ipoventilazione primitiva o alterazione V/Q
80
1. Sintomi di presentazione
tiva ha un elevato VPN (96% e 89% rispettivamente), mentre con un’alta probabilità
pre-test il VPN è solo del 60%. Nei pazienti
con probabilità intermedia o alta e una TC
positiva il VPP è elevato (92-96%) mentre in
quelli con bassa probabilità è appena del 58%.
Video TC Torace
Emogasanalisi
Immagine da
TC Torace
È un test di laboratorio importante, anche
se per alcuni non fondamentale, nella valutazione del paziente con dispnea. Le varabili
utili da considerare sono pH, PCO2, PO2,
SO2, P(A-a)O2, P/F e lattato (Tabella 1.7.10).
Mentre il pH ci dà delle indicazione sullo stato acido base del paziente, la PO2 è indice della
capacità del polmone di trasferire ossigeno al
sangue e la PCO2 indica la capacità di ventilare. Lo studio della differenza alveolo-arteriosa
(in pazienti non BPCO) è utile nella ricerca di
una patologia che determini shunt intrapolmonare (polmonite, embolia polmonare, atelettasia, contusione polmonare, edema polmonare
cardiogeno in fase iniziale). Questo parametro
è affidabile solo se determinato in un paziente
che respira aria ambiente e il valore di riferimento è dato da: età/4 + 4. Una formula utile per
il calcolo della P(A-a)O2 al livello del mare è la
seguente: 150 – [(1.25 × PCO2)- PO2].
Il rapporto P/F (pressione parziale del­
l’O2 nel sangue arterioso/frazione inspiratoria dell’O2) è utile nella stratificazione del
rischio in pazienti con impegno alveolare
(ALI- ARDS). Esso è normale se > 400, alterato tra 400 e 300, molto alterato tra 300
e 200 e gravemente alterato se < 200. La determinazione del lattato è molto utile nella
valutazione della perfusione tessutale. Nel
paziente con dispnea l’aumento del lattato è
indice di cattiva perfusione dovuta a insufficienza cardiocircolatoria isolata o aggiuntiva
a alterazioni della funzione polmonare che
normalmente non determinano aumento del
lattato.
Saturimetria
L’utilizzo della saturimetria nella valutazione della SO2 è utile per il triage del paziente e per il monitoraggio successivo. Non
è indicata per la valutazione della ossiemia in
rapporto alla ventilazione: un paziente con
una PO2 di 85 mmHg e una PCO2 di 30 avrà
un’ottima SO2 (≥ 96%) ma è un paziente con
elevata P(A-a)O2 ed è probabile che abbia
uno shunt intrapolmonare. Inoltre come è
noto, non è attendibile in corso di intossicazione da CO o nei pazienti ipoperfusi.
D-dimero
La determinazione del D-dimero dovrebbe
essere fatta al solo scopo di ecludere l’embolia
polmonare (EP) nei soggetti a rischio basso
e intermedio (Wells score). Contrariamente a quanto alcuni medici credono ancora e
come è ormai stato dimostrato da molti lavori, un D-dimero aumentato è poco specifico
e di scarsa utilità nella diagnosi della malattia
tromboembolica (alta sensibilità e bassa speci-
IL TACCUINO
L’ecografia integrata
è forse l’esame a più
alta resa nella diagnostica
della dispnea. La sua esecuzione
può precedere la radiografia del torace, globalmente meno sensibile, anche se non la sostituisce. L’emogasanalisi rimane insostituibile
per l’inquadramento fisiopatologico. Il D-dimero e il BNP o il NT-proBNP sono da utilizzare
in modo appropriato avendo chiaro il loro peso
in termini di VPP e VPN. La TC ha la sua indicazione principe nella diagnostica dell’embolia
polmonare, il cui VPP è elevato quando la probabilità pre-test è intermedia o elevata.
1.7 Dispnea acuta
ficità). Uno dei problemi maggiori è costituito dalla presenza in commercio di numerosi
metodi per il dosaggio del D-dimero, per cui
è importante conoscere la validità del metodo
utilizzato nella sua determinazione. Inoltre,
dopo i 50 anni, il valore di cut-off del D-dimero dovrebbe essere aggiustato per l’età, secondo la formula: età del paziente × 10 μg/L (a
partire dal valore di riferimento di 500 µg/L.
Quello che comunque emerge dalla letteratura, nell’interpretazione del dato di laboratorio
nel sospetto clinico di malattia tromboembolica, è l’importanza della valutazione della probabilità clinica pre- test con la stratificazione in
rischio basso, intermedio e alto per TVP o EP.
Avendo a disposizione un test con sensibilità
moderata è possibile l’esclusione dell’embolia
polmonare nei soggetti con bassa probabilità
mentre avendo a disposizione un test ad alta
sensibilità (es. ELISA) è possibile l’esclusione
nei soggetti a probabilità bassa e intermedia.
In sintesi, combinando una bassa o moderata probabilità clinica per EP con una negatività
di un test ad alta sensibilità, si avrebbe la ragionevole certezza di escludere questa patologia.
BNP o NT-proBNP
Il BNP e il NT-pro BNP sono due neurormoni presenti nel plasma che vengono
secreti dai ventricoli cardiaci in risposta alla
loro distensione (strech) e/o all’aumento della pressione endocavitaria.
È noto che la loro concentrazione plasmatica correla con la disfunzione ventricolare sinistra e per questo la determinazione
quantitativa di questi ormoni viene utilizzata
per porre diagnosi di insufficienza venticolare sinistra e per il suo monitoraggio nel tempo. L’aumento della concentrazione plasmatica di questi due neurormoni avviene anche
in corso di disfunzione del ventricolo destro,
come succede ad esempio in corso di embolia
polmonare acuta, nei casi in cui questa determini un’ostruzione del flusso nell’arteria
polmonare tale da determinare un distress
ventricolare.
81
In medicina d’urgenza il dosaggio plasmatico di BNP o di NT-proBNP viene
utilizzato per la diagnosi differenziale della
dispnea, nei casi in cui la clinica e gli altri
esami non siano stati conclusivi. I lavori
presenti in letteratura mettono in evidenza
come sia il BNP sia il NT-proBNP abbiano, a seconda del valore soglia utilizzato,
un elevato valore predittivo positivo per la
diagnosi di scompenso cardiaco acuto ed un
alto valore predittivo negativo per escluderlo. Infatti in pazienti con dispnea, la bassa
concentrazione di BNP (cut off 50 pg/mL)
permette di escludere una causa cardiaca
(VPN 96%), laddove una alta concentrazione di questo peptide fa propendere per la
diagnosi di scompenso cardiaco (VPP 86%)
ma non esclude la presenza di altri processi
che possono essere causa di dispnea. Per il
NT-proBNP il VPN con valori < 300 pg/
mL è del 99%, mentre il VPP al cut off di
900 pg/mL è del 76%. I valori di cut off
vanno rivisti in caso di insufficienza renale
e obesità per BNP e NT-proBNP e per l’età
elevata per NT-proBNP.
Stratificazione del rischio e terapia
d’emergenza
Anche se la stratificazione del rischio
verrà trattata per ogni singola patologia che
ha come sintomo più frequente o prevalente la dispnea, è importante fare un cenno a
quelle manifestazioni cliniche che indicano
il paziente ad alto rischio e che necessitano
di terapia aggressiva ed in particolare l’intubazione oro-tracheale. Negli altri pazienti la
somministrazione dell’ossigeno e la terapia
mirata alla patologia sottostante rimangono
il trattamento di scelta.
Pazienti ad alto rischio
(pazienti in distress respiratorio)
I segni che fanno pensare ad un arresto respiratorio imminente e all’intubazione oro-tra-
82
1. Sintomi di presentazione
cheale come provvedimento necessario sono:
riduzione del livello di coscienza, incapacità
di mantenere lo sforzo respiratorio, stato di
agitazione in decubito ortopnoico con utilizzo dei muscoli accessori della respirazione,
posizione a tripode, respiro rapido e superficiale accompagnato da sudorazione profusa, polso paradosso e incapacità a proferire
parola.
In questi ultimi anni la diffusione della
pratica della ventilazione meccanica non invasiva (NIMV) e della C-PAP ha ridotto, nei
fatti, la frequenza dell’intubazione oro-tracheale.
Questa rimane comunque prioritaria nei
casi in cui:
• la via aerea sia compromessa;
• ci sia necessità di proteggere la stessa;
• ci sia un’importante alterazione, non immediatamente reversibile, del rapporto
ossigenazione/ventilazione;
• il paziente sia apnoico;
• il paziente sia in coma;
• ci sia instabilità emodinamica.
Molti pazienti con compromissione del
rapporto ossigenazione/ventilazione ma
con vie aeree pervie e riflessi protettivi delle
vie aeree presenti, possono intraprendere la
NIMV, tenendo bene in mente che non sostituisce l’intubazione, non permette l’aspirazione delle secrezioni tracheo-bronchiali
e necessita della collaborazione del paziente.
Pazienti non ad alto rischio
Nei pazienti non ad alto rischio sono indicati la somministrazione di ossigeno con
la maschera di Venturi (PaO2 < 60 mmHg),
l’utilizzo dei farmaci per la patologia causa
della dispnea e l’utilizzo della NIMV o della
C-PAP, nei casi appropriati.
Bibliografia di riferimento
LA LAVAGNA
• La dispnea su base psicogena è una diagnosi di esclusione
• Una emogasanalisi normale non esclude la diagnosi di embolia polmonare
• Una normale P(A-a) O2 non esclude la diagnosi di embolia polmonare
• Il valore del D-dimero va corretto per l’età, dopo i 50 anni
• La pulsossimetria può essere normale in pazienti con shunt intrapolmonare
• La tosse secca può essere spia di insufficienza ventricolare sx
• L’ Rx del torace senza segni di congestione non esclude lo scompenso di cuore
1.7 Dispnea acuta
83
Dispnea indeterminata
•ABC
• Anamnesi orientata per il sintomo
• Esame obiettivo
•ECG
Emogasanalisi per valutazione di:
•Ventilazione
• Rapporto V/Q
•P(A-a)O2; P/F
• Stato acido-base
Ecografia integrata
Radiografia del torace
• Cuore e VCI
• Polmone umido (sì-no), addensamento
• Pleura: PNX, versamento
• Addensamento parenchima
• Int. alveolo-interstiziale
• Congestione vascolare
• Versamento pleurico
1° orientamento
diagnostico
(diagnosi
possibile)
2° orientamento
diagnostico
(diagnosi
possibile)
3° orientamento
diagnostico
(diagnosi
probabile)
Se la diagnosi rimane ancora incerta
D-dimero
BNP o NT-proBNP
se Wells a basso rischio o intermedio: per
escludere TEP
per il rule in o rule out dello scompenso
cardiaco
Angio TC
se probabilità pre-test alta per TEP