la depressione e le malattie cardiovascolari: un ponte

LA DEPRESSIONE E LE MALATTIE
CARDIOVASCOLARI: UN PONTE
TRA ANIMA E CORPO
La depressione spesso si associa alle patologie cardiovascolari. Da sempre il cuore è considerato
l’epifenomeno simbolico delle sofferenze della psiche.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
1 un ponte tra anima e corpo
Nulla rende vivi e nulla uccide quanto le emozioni
(Joseph Roux, Meditazioni di un parroco di campagna, 1886)
Ogni condizione della mente che comprenda dolore o piacere, speranza o
paura, è causa di una agitazione la cui influenza si estende fino al cuore
(William Harvey, 1628)
Non solo il sentire comune associa cuore e sentimenti, quindi umori. Anche la letteratura, ma anche la scienza
medica fin dai suoi albori, ha percepito questo profondo legame.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
2 un ponte tra anima e corpo
Considerazioni generali sulla depressione
lGli studi epidemiologici indicano la depressione come una delle malattie più
prevalenti. Nello studio National Comorbidity Replication Survey la prevalenza
lifetime è stata stimata al 16.2%, e a 12 mesi al 6.6% [Kessler et al., 2003]
lLa presentazione clinica della depressione è assolutamente eterogenea, se si
considerano i sintomi accessori oltre ai due fondamentali (umore depresso e
perdita di interessi) [McGlinchey et al., 2006]
lÈ una malattia cronica, ricorrente, in cui il susseguirsi degli episodi sensibilizza agli
episodi successivi [Solomon et al., 2000] (Kindling hypotesis) [Kendler et al., 2000]
-Nello studio STAR*D Project (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve
Depression) che ha coinvolto 1500 pazienti con depressione maggiore,
il 74% dei pazienti ha presentato più di un episodio depressivo [Hollon et al., 2006]
Bibliografia:
Kessler RC, Berglund P, Demler O et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the
National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA 2003; 289: 3095–105.
McGlinchey JB, Zimmerman M, Young D, Chelminski I. Diagnosing major depressive disorder VII: are some
symptoms better than others? J Nerv Ment Dis 2006; 194: 785–90.
Solomon DA, Keller MB, Leon AC et al. Multiple recurrences of major depressive disorder. Am J Psychiatry
2000; 157: 229–33.
Hollon SD, Shelton RC, Wisniewski S et al. Presenting characteristics of depressed outpatients as a function of
recurrence: preliminary findings from the STAR*D clinical trial. J Psychiatr Res 2006; 40: 59–69.
Kendler KS, Thornton LM, Gardner CO. Stressful life events and previous episodes in the etiology of major
depression in women: an evaluation of the “kindling” hypothesis. Am J Psychiatry 2000; 157: 1243–51.
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3 un ponte tra anima e corpo
La depressione ha correlati non solo a livello nervoso centrale
ma anche periferico
La depressione non coinvolge solo la disregolazione dei sistemi espressivi dell’affettività, ma anche delle
funzioni cognitive superiori “Hypothetically, disrupted ‘connectivity´ between limbic/para-limbic areas and
rostral integrative prefrontal formations, results in compromised feedback regulation of limbic activity.
Consequently, dorsal cognitive/executive network is hypoactive while overly active limbic areas continue to
stimulate the hypothalamus leading to neuroendocrine dysregulation and sympathetic hyperactivity”.
Una delle strutture maggiormente sensibili, data la loro posizione di cerniera tra le diverse aree funzionali
del cervello, è l’ipotalamo, la cui disregolazione determina una cascata di alterazioni neuroendocrinologiche
assai complessa e diffusa. Alti livelli di cortisolo determinano alterazioni della neuroplasticità neuronale
e della resistenza cellulare, a sua volta anche a livello ippocampale (atrofia). La iposensibilizzazione dei
recettori per i glucocorticoidi a sua volta determina una mancata risposta agli ormoni dello stress, con
incapacità di interrompere la catena di attivazione glucocorticoide dello stress, e quindi (assieme all’attivazione
dell’amigdala) determina la attivazione dei fattori infiammatori (citochine, interleuchine) via attivazione del
sistema simpatico, che a sua volta innesca il rebound di desensibilizzazione dei recettori per i glucocorticoidi,
la ipofunzione ippocampale, la atrofia gliale e la apoptosi neuronale,innescando così un circolo vizioso
irreversibile e autoalimentantesi. La stimolazione dei fattori di crescita (in particolare il BDNF) attraverso
l’innalzamanto della funzione dei neurotrasmettitori monoaminergici (serotonina, noradrenalina) è il
meccanismo per cui gli antidepressivi hanno una indubbia efficacia nell’interrompere e invertire tale processo.
Bibliografia:
Maletic V, Robinson M, Oakes T et al. Neurobiology of Depression: An Integrated View Of Key Findings. Int J Clin
Pract. 2007;61(12):2030-2040
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4 un ponte tra anima e corpo
La depressione è una malattia sistemica
Lydiard B. APA 2007
Diviene sempre più chiaro che la depressione è una malattia multisistemica con evidenti componenti
endocrine, vascolari, neurali, immunologiche e psicosociali. In questo contesto,un ruolo di primo piano nel
mediare i rapporti tra manifestazioni psichiche e patologia d’organo è svolto dai meccanismi dello stress
cronico.
Da quanto detto in precedenza appare quindi chiaro che la depressione è una malattia multisistemica con
evidenti componenti endocrine, vascolari, neurali, immunologiche e psicosociali. In questo contesto, un ruolo di
primo piano nel mediare i rapporti tra manifestazioni psichiche e patologia d’organo è svolto dai meccanismi
dello stress cronico.
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L’impatto della patologia depressiva sulla clinica medica
l
La sintomatologia depressiva è associata a:
-Peggiore qualità della vita (QoL)
-Scarso miglioramento clinico dopo la malattia
-Ridotta adesione alle prescrizioni mediche
-Aumento di mortalità (non legata a suicidio)
La depressione determina un calo della funzionalità sociale del 21%,
se associata a patologie organiche, tale calo del funzionamento sociale
si amplia al 50%
l
Sia la depressione maggiore che la depressione minore risultano associate a peggioramento della qualità di
vita, aumento di morbidità e disabilità funzionale legate alla patologia organica, maggiore utilizzo di risorse
sanitarie in genere. La depressione inoltre diminuisce la tendenza ad aderire alle prescrizioni mediche (dieta,
esercizio fisico, sospensione dal fumo e assunzione regolare della terapia), che potenzialmente peggiora il
decorso della malattia.
Bibliografia:
Goldney et al. Diabetes, depression, and quality of life: a population study. Diabetes Care 2004;27:1066-70.
Di Matteo MR. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the
effects of anxiety and depression on patient adherence. Arch Intern Med 2000;160:2101-7.
Stein MB, Cox BJ, Afifi TO, Belik SL, Sareen J. Does co-morbid depressive illness magnify the impact of chronic
physical illness? A population-based perspective. Psychol Med 2006;36:587–96.
Frasure-Smith N, Lespérance F. Recent evidence linking coronary heart disease and depression. Can J
Psychiatry 2006;51:730–7.
Katon WJ. Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms, and
general medical illness. Biol Psychiatry 2003;54:216–26.
Taylor CB, Youngblood ME, Catellier D, et al, for the ENRICHD Investigators. Effects of antidepressant
medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry
2005;62:792–8.
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6 un ponte tra anima e corpo
COMORBIDITÀ:
CARDIOLOGIA E DEPRESSIONE
Andiamo quindi ad esaminare quali sono le relazioni, in base ai dati emersi dalla ricerca clinica e di base, tra
patologie dell’umore e patologie del cuore.
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Depressione e malattie cardiovascolari
La depressione è una condizione che frequentemente si accompagna
alle malattie cardiovascolari sia come evento precursore
che come conseguenza dei disturbi cardiologici
l
Le malattie cardiovascolari determinano
un aumento del rischio di depressione
l
La depressione è un fattore di rischio per morbilità/mortalità
post infarto e cardiopatie congestizie
l
La depressione è un fattore di rischio indipendente
per lo sviluppo di patologie coronariche
l
La depressione si associa ad un aumento
dell’attivazione piastrinica e di eventi cardiaci
l
I SSRI sono antidepressivi efficaci senza gli effetti avversi dei TCA
l
I dati che emergono dall’analisi della ricca letteratura neuropsicocardiologica evidenziano come le due
condizioni, depressione e malattie cardiovascolari, abbiano effetti sinergici nella presentazione dei quadri clinici,
peggiorando l’una la condizione dell’altra e viceversa. Ugualmente, vi sono dati robusti di condivisione di alcuni
fattori patogenetici comuni, quali la condivisione dell’alterazione della catena dei fattori dell’infiammazione o
degli equilibri del sistema serotoninergico sia centrale (SNC) che periferico (funzionalità piastrinica).
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Entità del problema: i primi studi
In seguito ad infarto miocardico acuto (IMA) fino al 65% dei soggetti
riferisce sintomi depressivi clinicamente rilevanti, anche se non sufficienti
per porre diagnosi di episodio depressivo maggiore
(Cassem e Hackett 1971, Cay et al. 1972)
l
Nei pazienti cardiovascolari la diagnosi di depressione maggiore viene
posta nel 18-27% dei casi (Cassem 1997)
l
La depressione maggiore si manifesta nel 16-22% dei pazienti che hanno
avuto un IMA recente (Schleifer et al. 1989, Carney et al. 1990,
Forrester et al. 1992)
l
Infatti i dati epidemiologici hanno mostrato come la depressione maggiore in comorbidità con le malattie
cardiovascolari ne complichi il decorso, aumentando sia la morbilità che la mortalità in modo significativo.
Bibliografia:
Barth J, Schumacher M, Herrmann-Lingen C. Depression as a risk factor for mortality in patients with
coronary heart disease: a meta-analysis. Psychosom Med 2004;66:802–13.
van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA, et al. Prognostic association of depression following myocardial
infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis. Psychosom Med 2004;66:814–22.
Gnanasekaran G. Epidemiology of Depression in Heart Failure. Heart Failure Clin 7 (2011) 1e10/ doi:10.1016/j.
hfc.2010.08.002
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9 un ponte tra anima e corpo
Proportion meta-analysis plot (random effects)
l
La review più completa, anche
se non recentissima, evidenzia
come la depressione si manifesti
nella popolazione con patologie
cardiovascolari con una frequenza
media del 21.5%
(con oscillazioni dal 9 al 60%
a seconda degli studi)
Rutledge et al., 2006
Tutti gli studi epidemiologici più recenti confermano quanto i pionieristici studi di associazione tra depressione
e malattie cardiovascolari avevano evidenziato già negli anni ’80: la depressione si manifesta in un numero
significativo di soggetti affetti da cardiopatia. La prevalenza media rilevata è del 21.5%.
Bibliografia:
Rutledge T, Reis VA, Linke SE, et al. Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence,
intervention effects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol 2006;48:1527.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
10 un ponte tra anima e corpo
Anche l’ansia ha un ruolo come fattore di rischio indipendente
Roest et al., 2010
In uno studio epidemiologico parallelo lo stesso gruppo ha evidenziato come sia l’ansia, e non la depressione
con cui spesso è in comorbidità, il fattore di rischio psicologico più significativo.
Bibliografia:
N. Vogelzangs, Seldenrijk A, Beekman ATF, van Hout HPJ, de Jonge P, Penninx BWJH. Cardiovascular disease in
persons with depressive and anxiety disorders. Journal of Affective Disorders, 2010, 125:241–248.
Roest AM, Martens EJ, de Jonge P, Denollet J. Anxiety and Risk of Incident Coronary Heart Disease.
A Meta-Analysis. Journal of the American College of Cardiology, 2010, 56:38-46
La depressione e le malattie cardiovascolari:
11 un ponte tra anima e corpo
Incidenza della depressione nell’insufficienza cardiaca
In una popolazione di pazienti affetti da insufficienza cardiaca senz
depressione all’ingresso del periodo di osservazione, dopo 12 mesi è stata
rilevata una incidenza del 7.3% di casi di depressione minore e del 5.6%
di casi di depressione maggiore
l
La ricorrenza di episodi depressivi nei 12 mesi si è avuta nel 25% e 34%
dei casi rispettivamente
l
l
Fattori di rischi associati rilevati:
-Pregressa depressione
-Abitudine al fumo
-Alta frequenza di visite nella medicina di base
-Alto grado di classe NYH
-Arresto cardiaco con manovre di rianimazione
Lossnitzer et al. 2013
Bibliografia:
Lossnitzer N, Herzog W, Störk S et al. Incidence rates and predictors of major and minor depression in patients
with heart failure. Int J Cardiology, 2013, 167:505-507.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
12 un ponte tra anima e corpo
Incidenza della depressione nell’insufficienza cardiaca
L’incidenza della depressione cresce quasi linearmente dal 11% dei soggetti
in classe NYHA I al 20% in quelli in classe II, al 38% di quelli in classe III
fino al 42% di quelli in classe IV
l
Incidenza depressione e classi NYHA
50
%
40
30
20
10
0
I
II
III
classi NYHA
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13 un ponte tra anima e corpo
IV
La depressione come fattore di rischio in soggetti sani
l In
una metanalisi sull’associazione tra depressione e rischio di insufficienza
coronarica (CHD) in soggetti sani, sono stati identificati 11 studi che
rispondevano ai criteri di inclusione
- Il rischio relativo [RR] di sviluppare CHD in soggetti depressi è risultato 1.64
-
(95% confidence interval [CI]=1.29-2.08, p<0.001).
Una successiva sensitivity analysis ha mostrato che una depressione clinicamente
rilevante (RR=2.69, 95% CI=1.63-4.43, p<0.001) è risultata un fattore predittivo
più intenso del semplice umore depresso (RR=1.49, 95% CI=1.16-1.92, p=0.02)
l La
depressione è associata ad un aumentato rischio di sviluppo di CHD
in persone sane
-Il maggiore effetto riscontrato nelle condizioni di depressione clinicamente
rilevante rispetto a condizioni di lieve umore depresso sembra riconducibile ad una correlazione dose-risposta.
Rugulies, R., 2002. Am. J. Prev. Med. 23, 51–61.
Bibliografia:
Rugulies R. Depression as a predictor for coronary heart disease. A review and meta-analysis.
Am J Prev Med 2002;23:51–61
La depressione e le malattie cardiovascolari:
14 un ponte tra anima e corpo
Associazione tra depressione e rischio di malattie cardiache
Van der Kooy et al., 2007
Una recente metanalisi degli studi di associazione tra depressione ed infarto miocardico (8 studi) evidenzia
come la depressione sia un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di IMA. Il rischio medio rilevato è di
1,6, e viene equiparato al rischio correlato all’abitudine al fumo.
Lo stesso si può dire dell’associazione tra depressione e patologia coronarica, il cui rischio complessivo è di
1,48, dello stroke (RR 1,43) e delle malattie cardiovascolari in genere (RR 1,63)
Bibliografia:
Van der Kooy K, van Hout H, Marwijk H, et al. and Aartjan BeekmanDepression and the risk for cardiovascular
diseases: systematic review and meta analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 613–626.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
15 un ponte tra anima e corpo
La depressione come fattore di rischio in soggetti sani
I dati dei primi studi di rischio sono stati confermati dalle numerose
ricerche successive, tra cui
-Lo studio INTERHEART (Yusuf et al., 2004)
-Un ampio studio epidemiologico svolto su un arco temporale di 40 anni
di osservazione (RR=3.08) (Wyman et al., 2012)
-Studio GAZEL (Lemogne et al., 2013)
l
Il grado di associazione è tale da avere indotto gli autori del 2010 Global
Burden of Disease Study a inserire la depressione come significativo
fattore indipendente di rischio cardiovascolare (Charlson et al., 2011)
l
Bibliografia:
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial
infarction in 52 countries (the interheart study): Case–control study. Lancet. 2004;364:937-952.
Wyman L, Crum RM, Celentano D. Depressed mood and cause-specific mortality: a 40-year general
community assessment. Annals of Epidemiology, 2012, 22:638-643.
Charlson FJ, Stapelberg NJ, Baxter AJ, Whiteford HA. Should global burden of disease estimates include
depression as a risk factor for coronary heart disease? BMC Med. 2011;9:47.
Lemogne C, Nabi H, Melchior M, Goldberg M, Limosin F, Consoli SM, Zins M. Mortality associated with
depression as compared with other severe mental disorders: A 20-year follow-up study of the GAZEL cohort.
Journal of Psychiatric Research, 2013, 47:851-857.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
16 un ponte tra anima e corpo
Fattori di rischio per la depressione post-infartuale
l
Stato di comorbidità (depressione precedente)
l
Eventi stressanti negativi
l
Familiarità per disturbi dell’umore
l
Temperamento – espressività della rabbia
Alcuni studi in particolare si sono rivolti alla valutazione dell’influenza dell’espressione di sentimenti negativi
(rabbia in primis) rispetto alla manifestazione di eventi cardiovascolari acuti. In media vi è un fattore di rischio
di 1.2 per la manifestazione di eventi cardiovascolari in soggetti positivi alle misure del tratto “rabbia” nelle sue
varie forme espressive.
Bibliografia:
Chida Y, Steptoe A. The association of anger and hostility with future coronary heart disease:a meta-analytic
review of prospective evidence. J Am Coll Cardiol. 2009;53:936.
Haukkala A, Konttinen HN, Laatkainen T, Kawachi I. Hostility, anger control, and anger expression as predictors
of cardiovascular disease. Psychosom Med. 2010;72:556-562.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
17 un ponte tra anima e corpo
La personalità di tipo A
Uno dei primi assunti della medicina psicosomatica era che la repressione
o la soppressione di emozioni negative si associa a uno stato tensivo
interiore che determina lo sviluppo di malattie da stress
l
l
Sviluppo del concetto di Personalità A, caratterizzata da
-Rabbia
-Irritabilità
-Impazienza
-Urgenza
-Competitività
-Eccessivo coinvolgimento nel lavoro
I dati epidemiologici hanno però evidenziato solo una minima influenza
sul rischio cardiovascolare
l
Myrtek, 2001
Bibliografia:
Myrtek M. Meta-analyses of prospective studies on coronary heart disease, type A behavior and hostility.
Int J Psychiatry. 2001;79:245-251
La depressione e le malattie cardiovascolari:
18 un ponte tra anima e corpo
La personalità di tipo D
Concetto di Personalità di Tipo D
-Tendenza a vivere sentimenti negativi (rabbia, tensione)
-Incapacità a manifestare socialmente tali sentimenti (inibizione emotiva)
l
La Personalità di tipo D si associa, dopo un follow up di oltre 6 anni, a
-20% di soggetti con eventi cardiaci significativi
-9% di soggetti deceduti per IMA o eventi cardiaci acuti
-OR 2.87 (1.15 to 7.15), p 0.024
l
Denollet et al., 2010
Bibliografia:
Denollet J, Gidron Y, Vrints CJ, Conraads VM. Anger, Suppressed Anger, and Risk of Adverse Events in Patients
With Coronary Artery Disease Am J Cardiol 2010;105:1555–1560
La depressione e le malattie cardiovascolari:
19 un ponte tra anima e corpo
Controllo della rabbia e eventi cardiovascolari
I soggetti con maggiori
capacità di controllare o
esprimere in modo
funzionale sentimenti di
rabbia presentano un
periodo libero da eventi
cardiovascolari
significativamente
più lungo dei soggetti
non in grado di controllare
la rabbia
l
La curva di Kaplan-Meier
evidenzia tale risultato
l
Schmidt et al., 2013
Bibliografia:
Schmidt MM, Lopes RD, Newby K et al. Anger control and cardiovascular outcomes. Int J Cardiology, 2013,
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.05.084.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
20 un ponte tra anima e corpo
Possibili meccanismi esplicativi
Riduzione del tono serotoninergico cerebrale
-La serotonina è implicata nel controllo dell’emotività
(impulsività e rabbia ma anche depressione)
l
Alti livelli di ostilità (cronica) sono associati a
-Iperlipidemia, ipertensione, iperattivazione simpatica
l
aterosclerosi
Alti livelli di aggressività (acuta) sono associati a
-Aumento catecolamine, aumento fatica cardiaca, aumento aggregabilità
piastrinica
ischemia, aritmia, rottura placche, trombosi
l
Suls, 2013
In questa recentissima review vengono analizzati tutti i più importanti studi sulla connessione tra rabbia,
ostilità, fattori biologici sttostanti e interazioni con le patologie cardiache. I limiti dei diversi studi sono legati
alla non unidirezionalità delle influenze, alla sovrapposizione di effetto di diversi fattori eziopatogenetici, ai
differenti strumenti di misura e valutazione delle variabili.
Bibliografia:
Suls J. Anger and the Heart: Perspectives on Cardiac Risk, Mechanisms and Interventions. Prog Cradiovasc Dis,
2013, 55:538-547.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
21 un ponte tra anima e corpo
Fattori di rischio per malattie cardiovascolari
Tradizionali
Psicosociali
Fumo
Depressione
Ipertensione
Isolamento sociale
Diabete
Dislipidemie
Familiarità
Sesso maschile
Aterosclerosi
Evento
cardiovascolare
Ansia
Ostilità
Tratti personologici
Hopelessness
Età
Obesità
Ricorrenza
Stili di vita (sedentarietà)
Altri studi hanno evidenziato una associazione negativa tra depressione e decorso di una preesistente malattia
cardiovascolare (i pazienti nel periodo post-infartuale che sviluppavano depressione presentavano un rischio
di mortalità 3.5 volte superiore rispetto alla popolazione infartuata non depressa)
La depressione e le malattie cardiovascolari:
22 un ponte tra anima e corpo
Potenziali meccanismi di incremento del rischio cardiologico
associato alla depressione
l
Aumentato rischio di aritmie
l
Aumentata aggregabilità piastrinica
l
Alterazioni nel metabolismo lipidico
Ridotta adesione agli interventi psicosociali sugli stili di vita
(fumo obesità diabete) e/o aumentato rischio per gli stessi
l
l
Ridotta adesione ai piani terapeutici
Negli anni ‘70 sono stati condotti alcuni studi epidemiologici sulla mortalità tra i pazienti depressi rispetto alla
popolazione generale.
I dati indicavano (9 studi su 10) un aumento significativo della mortalità per disturbi cardiovascolari nella
popolazione depressa rispetto a quella generale. Gli stessi studi indicavano tuttavia anche una associazione
stretta tra depressione e fumo di sigaretta.
Studi successivi, controllando per tutti i fattori di confondimento tra cui anche il fumo, hanno tuttavia
confermato l’associazione tra depressione e maggiore incidenza di patologie cardiovascolari 5 studi su 6).
La depressione e le malattie cardiovascolari:
23 un ponte tra anima e corpo
Decorso della depressione e dei disturbi cardiovascolari
in comorbidità
La depressione maggiore è una malattia cronica (15-20% dei casi),
ricorrente (75-80% dei casi) (Angst 1992)
l
Può determinare gravi complicanze nei pazienti cardiologici ma anche
aumentare il rischio di morte improvvisa da cause cardiache in soggetti
con anamnesi negativa per disturbi cardiovascolari (Roose e Dalack 1992)
l
La depressione tende a cronicizzarsi nel corso del primo anno dopo
l’evento cardiologico (Schleifer et al. 1989, Stern et al, 1977,
Travella et al. 1994)
l
La depressione maggiore è una malattia cronica (15-20% dei casi), ricorrente (75-80% dei casi), che persiste
per mesi se non trattata (Angst 1992), e può determinare gravi complicanze nei pazienti cardiologici ma anche
incrementare il rischio di morte improvvisa da cause cardiache in soggetti con anamnesi negativa per disturbi
cardiovascolari (Roose e Dalack 1992). In molti casi la depressione era già presente nel periodo precedente
l’evento cardiovascolare, in altri l’IMA può aver fatto precipitare l’episodio depressivo. Indipendentemente
dalla relazione temporale con l’IMA, la depressione tende a cronicizzarsi nel corso del primo anno dopo
l’evento cardiologico (Schleifer et al. 1989, Stern et al, 1977, Travella et al.1994); inoltre anche nei pazienti con
coronaropatia ma senza IMA la depressione tende ad avere un decorso cronico (Hance et al. 1995).
Nei pazienti cardiopatici in cui l’episodio depressivo non si è ancora completamente risolto (assenza di segni
e sintomi per almeno 2 mesi - criteri DSM IV) il rischio di recidiva è elevato, così come quello di ricorrenza
(Wells et al. 1992). Sebbene la depressione e gli altri disturbi dell’umore siano così frequenti nella popolazione
cardiopatica, questi disturbi non vengono tuttavia diagnosticati frequentemente (Nemeroff et al. 1998).
Questi dati sono paralleli a quelli rilevati negli studi di epidemiologia generale: nonostante l’elevata prevalenza
a 6 mesi della depressione (17% nella popolazione generale europea, di cui 6.9% depressione maggiore,
1.8% depressione maggiore e 8.3% sintomi depressivi senza impairment funzionale), solo il 57% cerca un
trattamento attivo; di questi solo il 69% riceve una prescrizione farmacologica che è un antidepressivo solo
in un quarto dei casi (Docherty 1997, Lepine et al. 1997).
La depressione e le malattie cardiovascolari:
24 un ponte tra anima e corpo
La concomitanza tra malattie cardiovascolari e depressione
può determinare aumento del rischio
l
Di morte improvvisa cardiologica rispetto alla popolazione normale
Di complicanze di ischemia cardiaca nei depressi rispetto alla popolazione
non depressa
l
Di mortalità nei 18 mesi seguenti ad un episodio ischemico in presenza di
depressione (Roose e Dalack 1992, Roose e Spatz 1999,
Wulsin et al. 1999)
l
In particolare i primi dati controllati evidenziano che i sintomi depressivi
esorditi dopo IMA aumentano il rischio di successivi eventi cardiovascolari
e dunque diminuiscono il tasso di sopravvivenza
(Carney et al., 2004, Lesperance et al., 2002)
l
Bibliografia:
Carney et al., 2004. Depression and late mortality after myocardial infarction in the enhancing recovery in
coronary heart disease (ENRICHD) study. Psychosom. Med. 66, 466–474.
Lesperance et al., 2002. Five-year risk of cardiac mortality in relation to initial severity and one-year changes
in depression symptoms after myocardial infarction. Circulation 105, 1049–1053.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
25 un ponte tra anima e corpo
Tutte le depressioni?
Studi più recenti hanno confermato come il maggior fattore di rischio per
la morbilità e mortalità non sia la depressione preesistente alla patologia
cardiaca acuta ma quella che si sviluppa in seguito
l
-Dickens et al.: nel campione di depressi ad onset successivo a IMA,
durante un periodo di followup di 12 mesi, il rischio di mortalità è 2.33
volte superiore a quello di soggetti depressi prima dell’IMA, anche
controllando per tutti i fattori di rischio noti
-de Jonge et al.: la sopravvivenza a 12 mesi dopo IMA è peggiore nel
gruppo di soggetti con depressione post-IMA rispetto al gruppo senza
depressione o al gruppo di soggetti con storia di depressione precedente
l’IMA, anche controllando i fattori di rischio
-Grace et al., Parker et al. e Carney et al.: lo sviluppo di una sindrome
depressiva successiva ad evento cardiaco acuto è indice correlato
a mortalità entro i primi 5 anni, ma non la storia di depressione precedente
Bibliografia:
Dickens C, et al. New onset depression following myocardial infarction predicts cardiac mortality. Psychosom
Med 2008;70:450–5.
Dickens C, et al. Depression is a risk factor for mortality after myocardial infarction: fact or artifact. J Am Coll
Cardiol 2007;49:1834–40.
de Jonge P, van den Brink RHS, Spijkerman TA, Ormel J. Only incident depressive episodes after myocardial
infarction are associated with new cardiovascular events. J Am Coll Cardiol 2006;48:2204–8.
Grace SL, et al. Effect of depression on five-year mortality after an acute coronary syndrome. Am J Cardiol
2005;96:1179–85.
Parker GB, et al. Timing is everything: the onset of depression and acute coronary syndrome outcome. Biol
Psychiatry 2008;64:660–6.
Carney RM, et al. History of depression and survival after acute myocardial infarction. Psychosom Med
2009;71:253–9.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
26 un ponte tra anima e corpo
Due depressioni?
Il tentativo di trovare sub-sindromi depressive che maggiormente si
associano a malattie cardiovascolari o ad aggravamento
delle stesse non hanno mostrato significativi riscontri
l
Solo la dimensione somatica della depressione è risultata associata
a rischio cardiovascolare, markers biologici (fattori dell’infiammazione,
funzionalità endoteliale) e malattia cardiaca
l
Controllando per i fattori psicosociali, si perde la correlazione con
i markers biologici ma resta quella con il dismetabolismo e gli stili di vita
l
Carney e Freedland, 2012; Michal et al. PLoS ONE, 2013
Bibliografia:
Michal M, Wiltink J, Kirschner Y, Wild PS, Münzel T, et al. (2013) Differential Associations of Depressive
Symptom Dimensions with Cardio-Vascular Disease in the Community: Results from the Gutenberg Health
Study. PLoS ONE 8(8): e72014. doi:10.1371/journal.pone.0072014.
Carney RM, Freedland KE. Is There a High-Risk Subtype of Depression in Patients with Coronary Heart Disease?
Curr Psychiatry Rep (2012) 14:1–7.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
27 un ponte tra anima e corpo
l
La suddivisione dei sintomi depressivi in tre cluster distinti
-somatico/affettivi – pessimismo, affaticamento
-cognitivo/affettivi – isolamento sociale, difficoltà al lavoro
-sintomi appetitivi – perdita di appetito e peso
ha permesso di rilevare come solo i sintomi somatici della depressione
siano significativamente correlabili ad una morbilità e mortalità cardiaca,
pur controllando per gli altri fattori di rischio
de Jonge et al., 2006
Bibliografia:
de Jonge P, et al. Symptom dimensions of depression following myocardial infarction and their relationship
with somatic health status and cardiovascular prognosis. Am J Psychiatry 2006;163:138–44.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
28 un ponte tra anima e corpo
Depressione e incremento della mortalità cardiovascolare
Curva di Kaplan-Meir che indica l’incremento di mortalità nei pazienti ospedalizzati con sindrome
cardiaca e storia di depressione (Da Albert et al. Am J Med, 2009)
Tra i tanti studi disponibili, vale la pena citare questo, che evidenzia in modo chiaro il ruolo significativo della
depressione nell’aumento della mortalità cardiaca.
Bibliografia:
Albert NM, Fonarow GC, Abraham WT, et al. Depression and clinical outcomes in heart failure: an OPTIMIZE-HF
analysis. Am J Med 2009;122:366.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
29 un ponte tra anima e corpo
Depressione: difficoltà diagnostiche nei pazienti affetti
da malattie internistiche
Depressione come reazione adeguata allo stato di stress dell’individuo
malato;
l
Sintomi depressivi (soprattutto quelli della sfera organica) possono
sovrapporsi a quelli della condizione medica di base (ad esempio perdita
di peso, astenia, affaticabilità)
l
I criteri diagnostici per la depressione nei pazienti organici
sono poco definiti
l
Kathol et al. 1990
Vi sono però alcuni problemi che oggettivamente possono rendere difficoltosa una diagnosi di depressione nei
pazienti affetti da malattie internistiche.
I sintomi depressivi infatti possono rappresentare una reazione adeguata allo stato di stress dell’individuo
malato; i sintomi depressivi (soprattutto quelli della sfera organica) possono sovrapporsi a quelli della
condizione medica di base (ad esempio perdita di peso, astenia, affaticabilità); infine i criteri diagnostici per la
depressione nei pazienti organici sono poco definiti: anche il DSM-IV impone l’assenza di patologie mediche per
porre la diagnosi di depressione maggiore (Kathol et al. 1990).
Non è comprensibile questa area di incertezza diagnostica data la elevata frequenza delle depressione nella
popolazione clinica.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
30 un ponte tra anima e corpo
Overlap sintomatologico tra depressione e condizioni
mediche associate
“Componenti emozionali”
e sintomi “core”
Dispnea
1.  Depressione
Insonnia
2.  Anedonia
Iporessia
3.  Apatia
4.  Colpa
5.  Ansia psichica
Astenia
Fatica
Sintomi fisici
Dolore
Deficit
cognitivi
(memoria)
Lamentele
ipocondriache
Mulsant B et al. Am J Geriatr Psychiatry 1994;2:220–29
La sovrapposizione di patologie organiche e Depressione Maggiore particolarmente frequente nella persona
anziana rende complicato il processo diagnostico. Perdita di interesse, diminuzione dell’energia, modificazioni
dell’appetito, perdita di peso e disturbi del sonno possono essere secondari alla patologia organica, alla
patologia depressiva o ad entrambe.
Bibliografia:
Mulsant B et al. Am J Geriatr Psychiatry 1994;2:220–29.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
31 un ponte tra anima e corpo
Criteri diagnostici della depressione in corso
di malattie organiche
I sintomi psicologici e cognitivi (umore depresso, irritabilità, senso di
solitudine, difficoltà di concentrazione e della memoria) della depressione
sono frequentemente descritti dai pazienti con patologie organiche
l
Sono i sintomi dell’area psicologica e cognitiva ad essere i più discriminanti
per porre una corretta diagnosi
l
l
Endicott (1984) aveva proposto di sostituire alcuni criteri diagnostici
“fisici” con un analogo numero di criteri “psicologici”:
1. ritiro sociale al posto dei disturbi del sonno
2. aspetto depresso al posto della perdita di appetito
3. autosvalutazione al posto della perdita di energia
4. umore non reattivo al posto delle difficoltà di concentrazione
La depressione e le malattie cardiovascolari:
32 un ponte tra anima e corpo
Criteri diagnostici per la DM e per la DD
DM: Almeno due settimane di umore depresso o perdita di
interesse in quasi tutte le attività più
5 tra i seguenti sintomi (2-4 per la DD):
• Significativo cambiamento dell’appetito o del peso
• Insonnia o ipersonnia
• Agitazione/rallentamento psicomotorio
Sintomi addizionali proposti per i
pazienti con comorbidità medica
• Affaticamento / perdita di energia
• Anedonia/perdita di piacere
• Sentimenti di colpa
• Tendenza al pianto
• Mancanza di concentrazione
• Aspetto depresso
• Ricorrenti pensieri di morte o suicidio
• Ritiro sociale
• Sentimenti di perdita di speranza o
di mancanza aiuto
• Pensieri ruminanti
Vieweg WV et al. Treatment of depression in patients with coronary heart disease.
Am J Med. 2006;119:567-73
In considerazione della peculiare fenomenica depressiva in corso di patologie organiche, sono stati proposti
criteri modificati per la diagnosi categoriale di queste condizioni
Bibliografia:
Vieweg WV et al. Treatment of depression in patients with coronary heart disease. Am J Med. 2006;119:56773
La depressione e le malattie cardiovascolari:
33 un ponte tra anima e corpo
“Barriere” alla corretta diagnosi della depressione
l
Fattori del paziente: mancanza di consapevolezza; senso di vergogna
Fattori del medico: mancanza di corretta informazione ed addestramento;
riluttanza nell’indagare le aree intime emotive dei propri pazienti;
scarsità di tempo per condurre una visita più completa (Docherty 1997)
l
Presenza di depressioni slatentizzate o provocate dai trattamenti
farmacologici concomitanti (Vampini e Bellantuono 1998)
l
Interessante appare quindi la proposta di Endicott (1984) di sostituire alcuni criteri diagnostici “fisici” con
un analogo numero di criteri “psicologici”: in questo modo il numero di criteri necessari alla diagnosi resta
invariato, mentre il tipo di criteri (se adeguatamente selezionati) può essere adattato alla tipologia dei pazienti
osservati. I sintomi sostituiti devonoessere ovviamente equivalenti per validità ed attendibilità. La proposta
di Endicott è di sostituire l’aspetto depresso al posto della perdita di appetito, il ritiro sociale al posto dei
disturbi del sonno, l’autosvalutazione al posto della perdita di energia, l’umore non reattivo al posto delle
difficoltà di concentrazione. Vi sono poi altre “barriere” alla corretta diagnosi della depressione nell’ambito
medico internistico e della medicina di base: mancanza di consapevolezza da parte del paziente, che non
riferisce i sintomi emotivi al medico; senso di vergogna da parte del paziente nel riferire i propri stati emotivi;
mancanza di corretta informazione ed addestramento dei medici di medicina generale o specialisti di medicina
interna; riluttanza nell’indagare le aree intime emotive dei propri pazienti da parte dei medici; scarsità di tempo
per condurre una visita più completa (Docherty 1997). Non devono poi essere dimenticate le depressioni
slatentizzate o provocate dai trattamenti farmacologici concomitanti: in particolare gli antiipertensivi, la
digitale, gli anticolesterolemici, alcuni antibiotici, gli antagonisti H2, i corticosteroidi, di frequente utilizzo nei
pazienti cardiologici (Vampini e Bellantuono 1998).
Gli stessi farmaci inoltre possono determinare sintomi aspecifici che possono contribuire a false diagnosi o a
impedire una corretta diagnosi di depressione.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
34 un ponte tra anima e corpo
Presentazioni atipiche della depressione nell’anziano
l
Sintomi prevalentemente cognitivi (pseudodemenza)
l
Lamentazione di dolori aspecifici
l
Descrizione di sintomi vaghi, specie gastroenterici
l
Aumento dell’ansia o dell’irritabilità
Infine alcune parole devono essere spese per il paziente anziano: in questa popolazione la depressione si
presenta spesso con caratteristiche atipiche che ne rendono ancora più difficoltoso il riconoscimento.
Ad esempio un elevato livello di ansia ed irrequietezza, di sintomi ipocondriaci, ossessivi, di lamentele
sproporzionate al grado di patologia oggettiva, l’improvviso rifiuto ad alimentarsi o ad assumere le terapie
possono essere importanti spie di una sindrome depressiva in sviluppo (Vampini e Bellantuono 1998).
La depressione e le malattie cardiovascolari:
35 un ponte tra anima e corpo
Possibili cause di presentazione atipica negli anziani
l
Riduzione fisiologica correlata all’età della risposta alle malattie
l
Riduzione progressiva della riserva funzionale e fisiologica
l
Interazioni complesse tra condizioni croniche ed eventi acuti
l
Sottostima dei sintomi da parte del paziente o dei care-givers
La depressione e le malattie cardiovascolari:
36 un ponte tra anima e corpo
Come riconoscere la depressione nei pazienti cardiovascolari
l
Nonostante la quantità di validi strumenti di screening per la depressione
nelle patologie organiche, e tra queste le malattie cardiovascolari,
i dati più recenti suggeriscono (economicamente) di fare riferimento
a due domande chiave, che se positive devono suggerire un rischio
depressivo da ulteriormente indagare, mentre se negative permettono
di escludere la presenza di alterazioni del timismo significative
Meader et al. Br J Gen Pract, 2011
Bibliografia:
Meader N, Mitchell AJ, Chew-Graham C, et al. Case identification of depression in patients with chronic physical
health problems: a diagnostic accuracymeta-analysis of 113 studies. Br J Gen Pract 2011; DOI: 10.3399/
bjgp11X613151.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
37 un ponte tra anima e corpo
Due semplici domande
l
Valutare se presente calo del tono dell’umore
Valutare se presente perdita di interessi verso attività
precedentemente piacevoli
l
l
Sensibilità 0.98
l
Specificità 0.86
l
Range per gli altri strumenti di screening
(Zung, PHQ-9, GHQ, BDI, CES-D, Hamilton Depression, HADS)
-Sensibilità 0.73 – 0.90
-Specificità 0.64 – 0.92
Due domande chiave si sono rivelate più adeguate e “time-sparing” rispetto a strumenti di screening più
complessi e lunghi da somministrare. Il vantaggio di disporre di sole due domande, facilmente ponibili
all’interno di una normale valutazione cardiologica, è più che evidente. La positività a entrambe deve fare
sospettare con ragionevole certezza sulla presenza di un quadro depressivo clinicamente significativo. Si può
quindi o impostare direttamente una terapia antidepressiva o inviare, per una consulto di chiarimento, allo
specialista psichiatra.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
38 un ponte tra anima e corpo
Whooley et al., 1997; Whooley, 2006
Questo semplice algoritmo di screening della depressione è stato testato in numerose patologie organiche,
mostrando una elevata sensibilità e specificità.
Bibliografia:
Whooley MA, Avins AL, Miranda J, Browner WS. Case-finding instruments for depression — two questions
are as good as many. J Gen Intern Med. 1997;12:439-445.
Whooley MA. Depression and cardiovascular disease: Healing the broken-hearted. JAMA. 2006;295:28742881.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
39 un ponte tra anima e corpo
Nuove evidenze
Nuove evidenze epidemiologiche mettono però in dubbio la utilità
di uno screening per la depressione nelle malattie cardiovascolari,
alla luce della relativa inefficacia dei trattamenti proposti soprattutto
sugli outcome cardiaci
l
Mancano tuttavia adeguati studi RCT che sostengano o meno l’utilità
(o inutilità) dello screening (e quindi del trattamento) della depressione
nei pazienti con malattie cardiovascolari
l
Thombs et al., 2013
Bibliografia:
Thombs BD, Roseman M, Coyne JC, de Jonge P, Delisle VC, et al. (2013) Does Evidence Support the American
Heart Association’s Recommendation to Screen Patients for Depression in Cardiovascular Care? An Updated
Systematic Review. PLoS ONE 8(1): e52654. doi:10.1371/journal.pone.0052654.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
40 un ponte tra anima e corpo
DEPRESSIONE,
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
ED INVALIDAZIONE SOCIALE
La depressione e le malattie cardiovascolari:
41 un ponte tra anima e corpo
La depressione presenta lo stesso grado di invalidazione delle
malattie cardiovascolari
l
Il Medical Outcome Study (MOS) (Wells et al. 1992) ha evidenziato come
la depressione causi lo stesso grado di incapacitazione funzionale
delle malattie cardiache croniche
l
l
La comorbidità tra depressione e malattia cardiovascolare
presenta un effetto additivo sulla inabilitazione funzionale: i dati
del MOS hanno mostrato un raddoppio dei punteggi di
inabilitazione rispetto alle condizioni di singola morbidità.
I dati WHO hanno confermato questi risultati (Ormel et al. 1994)
Lane D, Carroll D, Ring C, Beevers DG, Lip GY. Mortality and quality of life 12 months after myocardial
infarction: effects of depression and anxiety. Psychosom Med 2001;63:221
Bibliografia:
Lane D, Carroll D, Ring C, Beevers DG, Lip GY. Mortality and quality of life 12 months after myocardial
infarction: effects of depression and anxiety. Psychosom Med 2001;63:221.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
42 un ponte tra anima e corpo
LA FISIOPATOLOGIA CARDIACA:
RELAZIONI CON LA DEPRESSIONE
La depressione e le malattie cardiovascolari:
43 un ponte tra anima e corpo
Szczepanska-Sadowska et al., 2010
In questo interessante lavoro di sintesi vengono analizzate le più importanti relazioni tra i fattori comuni della
depressione e delle malattie cardiovascolari, sottolinenado come sia tutto il sistema di regolazione della
omeostasi interna dell’organismo ad essere coinvolta. Di seguito verranno affrontati i singoli più importanti
aspetti di tali correlazioni.
Bibliografia:
Szczepanska-Sadowska E, Cudnoch-Jedrzejewska A, Ufnal M, Zera T. Brain And Cardiovascular Diseases:
Common Neurogenic Background Of Cardiovascular, Metabolic And Inflammatory Diseases. Journal Of
Physiology And Pharmacology 2010, 61, 5, 509-521.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
44 un ponte tra anima e corpo
Nair N, Farmer C, Gongora E, Dehmer G. Commonality Between Depression and Heart Failure.
m J Cardiol 2012;109:768 –772
Una ipotesi di unificazione dei meccanismi neurobiologici che correlano depressione ed insufficienza carduaca
è stato proposto da Nair et al. 2012.
L’ipotesi, suggestiva, correla in modo reciproco i principali fattori comuni tra depressione e patologia cardiaca
(fattori dell’infiammazione, disturbi neuroendocrini, tono dell’umore).
Bibliografia:
Nair N, Farmer C, Gongora E, Dehmer G. Commonality Between Depression and Heart Failure. Am J Cardiol
2012;109:768 –772.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
45 un ponte tra anima e corpo
Relazione tra malattie cardiovascolari e depressione
l
Una aterosclerosi sistemica può determinare microinsulti vascolari
a livello del sistema nervoso centrale che, soprattutto nei pazienti anziani
(ma anche in quelli più giovani se vengono coinvolte le aree sottocorticali),
possono determinare lo sviluppo di sindromi depressive la cui ricaduta
clinica è analoga a quella della depressione primaria classica
(Fieschi e Cao 1998, Evans et al. 1999)
Un ulteriore fattore da tenere in considerazione è la relazione inversa tra malattie cardiovascolari e
depressione: una aterosclerosi sistemica può determinare microinsulti vascolari a livello del sistema nervoso
centrale che, soprattutto nei pazienti anziani (ma anche in quelli più giovani se vengono coinvolte le aree
sottocorticali), possono determinare lo sviluppo di sindromi depressive la cui ricaduta clinica è analoga a
quella della depressione primaria classica (Fieschi e Cao 1998, Evans et al. 1999).
La depressione e le malattie cardiovascolari:
46 un ponte tra anima e corpo
Disturbi emotivi e malattie cardiovascolari: fisiopatogenesi
La principale causa di morte improvvisa tra i pazienti depressi
probabilmente è la fibrillazione ventricolare (FV)
l
La FV si innesca in seguito ad una stimolazione elettrica ectopica
sopra-soglia del miocardio nel delicato periodo della fase della
ripolarizzazione: questa soglia è più bassa nel miocardio ischemico
o in qualche modo sofferente
l
SNC tramite il bilancio simpatico/parasimpatico influenza le proprietà
elettrofisiologiche del miocardio: un aumento dell’attività simpatica
abbassa la soglia di fibrillazione ventricolare, un aumento dell’attività
parasimpatica la innalza
l
La principale causa di morte improvvisa tra i pazienti depressi probabilmente è la fibrillazione ventricolare.
Questa si innesca in seguito ad una stimolazione elettrica ectopica sopra-soglia del miocardio nel delicato
periodo della fase della ripolarizzazione: questa soglia è più bassa nel miocardio ischemico o in qualche
modo sofferente; inoltre il sistema nervoso centrale tramite il bilancio simpatico/parasimpatico influenza le
proprietà elettrofisiologiche del miocardio: infatti sembra che un aumento dell’attività simpatica (secondaria
ad iperattivazione dei nuclei posteriori dell’ipotalamo) abbassi la soglia per la fibrillazione ventricolare, mentre
un aumento dell’attività parasimpatica innalza questa soglia con effetti protettivi (Roose e Dalack 1992).
La depressione e le malattie cardiovascolari:
47 un ponte tra anima e corpo
Reattività emotiva e fisiopatologia cardiaca
Helplessness: lo stress percepito, cognitivo (più che quello realmente
vissuto), determina una reazione incontrollabile di sconfitta e di
impotenza, soprattutto in persone sensibilizzate (ansia o depressione,
abuso di alcool e fumo di sigarette)
l
Studi ECGrafici hanno evidenziato come uno stato emotivo negativo
preceda di poco sottoslivellamenti del tratto S-T, e come emozioni
negative quali senso di frustrazione, tristezza o tensione raddoppino
il rischio di eventi ischemici nell’ora successiva (Evans et al. 1999)
l
È stato osservato come la comorbidità depressione/ansia contribuisca ad innalzare i livelli del colesterolo
serico e ad allungare il periodo QTc.
Anche un elevato livello di ostilità favorirebbe la manifestazione di microperiodi ischemici: studi ECGrafici
hanno evidenziato come uno stato emotivo negativo preceda di poco sottoslivellamenti del tratto S-T, e come
emozioni quali senso di frustrazione, tristezza o tensione raddoppino il rischio di eventi ischemici nell’ora
successiva (Evans et al. 1999).
Un sottoslivellamento del tratto S-T è uno dei più significativi fattori ECGrafici di previsione di morte
improvvisa da cause cardiovascolari (De Bacquer et al. 1998).
La depressione e le malattie cardiovascolari:
48 un ponte tra anima e corpo
Stress ed alterazioni cardiovascolari
l Studi su animali hanno mostrato come una situazione di stress alteri in
modo rapido la funzionalità ventricolare fino al punto da indurre una
fibrillazione ventricolare, mentre il tempo necessario per la
rinormalizzazione delle caratteristiche elettrofisiologiche del miocardio
sia decisamente più lungo, esponendo al rischio di effetti additivi degli
stress ripetuti
l Le più recenti teorie psicosomatiche descrivono un modello in cui gli
stimoli stressanti cronici rappresentano il fattore primario di una
attivazione emotiva prolungata che può essere deviata o verso una
malattia puramente psichica o verso una espressività prevalentemente
bioumorale (iperattivazione asse ipotalamo-ipofisi-surrene e ipertono
simpatico)
l Tra i meccanismi fisiopatologici che possono spiegare l’aumentato rischio
di mortalità nei pazienti cardiovascolari depressi ne vengono descritti altri
due: l’alterazione della variabilità fisiologica della frequenza cardiaca
e l’aumentata aggregabilità piastrinica
Sono noti i rapporti tra sistema autonomico e risposta allo stress: studi su animali hanno mostrato come una
situazione di stress alteri in modo rapido la funzionalità ventricolare fino al punto da indurre una fibrillazione
ventricolare, mentre il tempo necessario per la rinormalizzazione delle caratteristiche elettrofisiologiche del
miocardio sia decisamente più lungo, esponendo al rischio di effetti additivi degli stress ripetuti (Lown et al.
1980).
Infatti le più recenti teorie psicosomatiche descrivono un modello in cui sono gli stimoli stressanti cronici
quelli maggiormente responsabili di una attivazione emotiva prolungata che può essere deviata o verso una
malattia puramente psichica o verso una espressività prevalentemente bioumorale (iperattivazione asse
ipotalamo-ipofisi-surrene e ipertono simpatico), con lo sviluppo delle classiche malattie psicosomatiche (tra
cui ipertensione, ipercolesterolemia e conseguenze cardiovascolari). Tra gli altri meccanismi fisiopatologici
che possono spiegare l’aumentato rischio di mortalità nei pazienti cardiovascolari depressi in particolare
ne vengono descritti due: l’alterazione della variabilità fisiologica della frequenza cardiaca e l’aumentata
aggregabilità piastrinica (Nemeroff et al. 1998).
Altri fattori possono poi avere un ruolo additivo sulla morbilità e mortalità associata alla comorbidità
depressione/malattie cardiovascolari.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
49 un ponte tra anima e corpo
La variabilità fisiologica del ritmo cardiaco
l
La variabilità fisiologica del ritmo cardiaco (misurata come la deviazione
standard di diversi intervalli R-R del ritmo sinusale) è un indice della
relazione funzionale tra azione simpatica e parasimpatica sul pacemaker
cardiaco (si tratta della variabilità dell’azione vagale rilevabile con gli
atti respiratori)
Un cuore funzionalmente sano presenta una elevata variabilità del ritmo
cardiaco, mentre questa si riduce in presenza di disturbi cardiaci
significativi
l
Sia nel caso del cuore infartuato che nel caso della depressione si rileva la
riduzione della variabilità del ritmo cardiaco
l
Questa sarebbe da ascriversi ad una riduzione dell’influenza
parasimpatica sul pacemaker, predisponendo quindi alla fibrillazione
ventricolare
l
La variabilità fisiologica del ritmo cardiaco (misurata come la deviazione standard di diversi intervalli R-R del
ritmo sinusale) è un indice della relazione funzionale tra azione simpatica e parasimpatica sul pacemaker
cardiaco (si tratta della variabilità dell’azione vagale rilevabile con gli atti respiratori).
Un cuore funzionalmente sano presenta una elevata variabilità del ritmocardiaco, mentre questa si riduce
in presenza di disturbi cardiaci significativi (coronaropatie o insufficienza cardiaca congestizia). Nel caso del
cuore infartuato la riduzione della variabilità del ritmo cardiaco è da ascriversi ad una riduzione dell’influenza
parasimpatica sul pacemaker, predisponendo quindi alla fibrillazione ventricolare. Anche nel caso del paziente
depresso si può rilevare una analoga riduzione della variabilità fisiologica del ritmo a seguito dell’inibizione del
tono parasimpatico. Questa via finale comune potrebbe rendere ragione della aumentata mortalità dei pazienti
affetti da depressione, in particolare se affetti da cardiopatie anche clinicamente silenti (Roose e Dalack 1992).
In questo lavoro di Carney et al. Del 1995 si evidenzia coma la variabilità fisiologica del ritmo cardiaco sia
significativamente ridotta in un campione di soggetti depressi non cardiopatici.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
50 un ponte tra anima e corpo
Depressione e variabilità del ritmo cardiaco nelle
patologie coronariche
Carney RM et al. Am J Cardiol 1995;76:562-564
La depressione e le malattie cardiovascolari:
51 un ponte tra anima e corpo
Cause della riduzione della variabilità del ritmo cardiaco
Problemi organici:
Stati di alterazione emozionale:
Trapianto cardiaco
Inibizione comportamentale
Coronaropatie
Rabbia/ostilità
Insufficienza cardiaca congestizia
Stress
Neuropatia diabetica
Disturbi d'ansia
Invecchiamento fisiologico
Depressione
Trattamento con tricicli
La depressione e le malattie cardiovascolari:
52 un ponte tra anima e corpo
AGGREGABILITÀ PIASTRINICA:
RELAZIONI CON LA DEPRESSIONE
La depressione e le malattie cardiovascolari:
53 un ponte tra anima e corpo
Ruolo del sistema serotoninergico
Si ritiene che la serotonina (5HT) abbia un ruolo rilevante nella regolazione
dell’equilibrio affettivo ed emotivo e di varie funzioni biologiche e
comportamentali:
i dati sperimentali raccolti negli ultimi decenni hanno evidenziato come la
5HT abbia un ruolo centrale nella regolazione dell’appetito, del sonno,
del dolore, dei ritmi cardiaci, delle funzioni cognitive e affettive,
degli impulsi (Coccaro e Murphy 1991)
l
Una sua disfunzione pertanto determina importanti e diffusi disturbi
dell’omeostasi affettiva e comportamentale
l
Si ritiene che il sistema serotoninergico abbia un ruolo rilevante nella regolazione dell’equilibrio affettivo ed
emotivo dell’uomo, oltre a controllare un gran numero di funzioni biologiche e comportamentali: ad esempio
i dati sperimentali raccolti negli ultimi decenni hanno evidenziato come la serotonina (5HT) abbia un ruolo
centrale nella regolazione dell’appetito, del sonno, del dolore, dei ritmi cardiaci, delle funzioni cognitive e
affettive, degli impulsi (Coccaro e Murphy 1991).
Una sua disfunzione pertanto determina importanti e diffusi disturbi dell’omeostasi affettiva e
comportamentale.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
54 un ponte tra anima e corpo
Serotonina ed aggregabilità piastrinica
La depressione (= alterazione del tono serotoninergico) può determinare
una iperattivazione della funzionalità piastrinica tramite una alterazione
della densità dei recettori 5HT2A piastrinici:
una disregolazione del sistema serotoninergico centrale, di cui le piastrine
rappresentano il modello periferico, può avere riflessi diretti sulla
funzionalità cardiovascolare (Markovitz et al. 1999)
l
Anche altri fattori della trombogenesi (il fattore piastrinico 4 e la
tromboglobulina beta) sono risultati significativamente più elevati tra i
pazienti con comorbidità depressione/malattie cardiovascolari
(Laghrissi-Thode et al. 1997)
l
Ad esempio la depressione (alterazione del tono serotoninergico) può determinare una iperattivazione della
funzionalità piastrinica tramite una alterazione della densità dei recettori 5HT2A piastrinici (le piastrine si
comportano come i neuroni serotoninergici, rappresentandone un modello periferico).
Il concomitante uso di fumo potrebbe contribuire in modo significativo alla trombogenesi sia attraverso il
meccanismo di induzione recettoriale piastrinica sia alterando la risposta dei recettori per il fibrinogeno GPIIb/
IIIa. Il dato rilevante è quindi che una disregolazione del sistema serotoninergico centrale, di cui le piastrine
rappresentano il modello periferico, può avere riflessi diretti sulla funzionalità cardiovascolare (Markovitz et
al. 1999).
Il ruolo della depressione sulla aggregabilità piastrinica è stato evidenziato anche per altri fattori della
trombogenesi (il fattore piastrinico 4 – FP4- e la tromboglobulina beta) sono risultati significativamente più
elevati tra i pazienti con comorbidità depressione/malattie cardiovascolari (Laghrissi-Thode et al. 1997).
La depressione e le malattie cardiovascolari:
55 un ponte tra anima e corpo
Il ruolo delle piastrine
G
GP Ib
5H
T2
α2
Piastrine
attivate
Fibrinogeno
Ia
b/II
P II
Aggregazione
α-granuli
Granuli densi
Ca++
Piastrine
attivate
PF4, ßTG
vasocostrizione
ADP, Ca++, 5HT
VonWillebrand
Collagene
Fibronectina
Adesione
La depressione e le malattie cardiovascolari:
56 un ponte tra anima e corpo
Parete vascolare danneggiata
ALTRI FATTORI CONCOMITANTI
La depressione e le malattie cardiovascolari:
57 un ponte tra anima e corpo
Depressione e variabilità pressoria
La variabilità della pressione arteriosa dipende dallo squilibrio del sistema
autonomico a sua volta influenzato da fattori psicologici quali ansia,
depressione, ostilità (Sloan et al. 1999)
l
l
L’iperattivazione del sistema adrenergico può influire inoltre sulla
aritmogenesi, slatentizzare una ischemia miocardica, influenzare la
aggregabilità piastrinica ed aumentare la viscosità ematica.
Inoltre, in un cuore ischemico, può manifestarsi vasospasmo
coronarico (Rozanski et al. 1999)
Un altro fattore che può determinare alterazioni a livello dell’endotelio coronarico e la formazione e stabilità
delle placche è la variabilità della pressione arteriosa (più che il valore medio pressorio).
La eccessiva variabilità della pressione arteriosa dipende dallo squilibrio del sistema autonomico che a sua
volta è influenzato da fattori di rischio psicologici quali ansia, depressione, ostilità (oltre che sedentarietà
ed età avanzata) (Sloan et al. 1999). Studi sia su animali che in ambito umano hanno mostrato che una
iperattivazione del sistema adrenergico (sia geneticamente predeterminata - iperreattività simpatica:
incremento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa - sia secondaria ai fattori psicosociali già visti)
può influire sulla aritmogenesi, slatentizzare una ischemia miocardica, influenzare la aggregabilità piastrinica
ed aumentare la viscosità ematica. Inoltre, in un cuore ischemico, può manifestarsi vasospasmo coronarico
(Rozanski et al. 1999).
La depressione e le malattie cardiovascolari:
58 un ponte tra anima e corpo
Depressione e bassa compliance
Una metanalisi condotta su 12 studi relativi alla depressione ha evidenziato
che i pazienti depressi presentano un rischio 3 volte superiore di scarsa
compliance rispetto ai non depressi
l
DiMatteo MR et al. Arch Intern Med 2000;160:2101-2107
Una metanalisi condotta su 12 studi relativi alla depressione ha evidenziato che i pazienti depressi presentano
un rischio 3 volte superiore di scarsa compliance rispetto ai non depressi.
Bibliografia:
DiMatteo MR et al. Arch Intern Med 2000;160:2101-2107.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
59 un ponte tra anima e corpo
Depressione, cardiopatia e compliance terapeutica
l
I pazienti cardiovascolari depressi aderiscono in modo inadeguato ai
programmi farmacoterapeutici e di riabilitazione e sono più propensi a
riprendere a fumare rispetto ai pazienti non depressi; anche la riduzione
dei supporti sociali che si ha nei pazienti depressi contribuisce
all’aumentata morbilità e mortalità
Evans et al 1999
Non va dimenticata poi l’influenza della depressione sulla compliance alle prescrizioni terapeutiche: i pazienti
cardiovascolari depressi aderiscono in modo inadeguato ai programmi di riabilitazione e sono più propensi
a riprendere a fumare rispetto ai pazienti non depressi; anche la riduzione dei supporti sociali che si ha nei
pazienti depressi contribuisce alla morbilità e mortalità (Evans et al 1999).
La depressione e le malattie cardiovascolari:
60 un ponte tra anima e corpo
Modello psicofisiologico delle malattie cardiovascolari
Fattori fisici
Fattori psichici
neuropatie
età
denervazioni
depressione
ansia
stress
ostilità
Fattori
comportamentali
esercizio fisico
dieta
terapie
↓ controllo autonomico cuore
↑ variabilità pressoria sotto stress
↑ variabilità pressoria a riposo
SINDROME CARDIOVASCOLARE
La depressione e le malattie cardiovascolari:
61 un ponte tra anima e corpo
STRESS
Stimolazione simpatico
↑Fc
↑PA
Vasocostrizione
se endotelio
danneggiato
Ischemia
miocardica
↓soglia
aritmogenica
Aritmie
La depressione e le malattie cardiovascolari:
62 un ponte tra anima e corpo
↓funz. endotelio
Danni
endotelio
coronarie
Vulnerab.
trombotica
Attivazione
piastrine
Modificazioni
emostatiche
Rischio
trombotico
Depressione e fattori della infiammazione
l
Sempre più dati sperimentali suggeriscono un ruolo dei fattori
dell’infiammazione nella manifestazione della depressione:
In particolare viene sottolineato il ruolo della interleuchina-1beta (IL-1beta)
e degli antagonisti del recettore IL-1 come “cerniera” tra sistema
immunitario e sistema nervoso centrale
Howren et al., 2009
Bibliografia:
Howren MB, Lamkin DM, Suls J. Associations of depression with C-reactive protein, IL-1, and IL-6: a metaanalysis. Psychosom Med 2009;71:171–86.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
63 un ponte tra anima e corpo
I mediatori
Studi recenti hanno mostrato che i sintomi depressivi sono associati ad
un aumento di concentrazione di mediatori del processo infiammatorio
come Interleukina 6 (IL-6) e Proteina C Reattiva (PCR)
l
L’aumento di tali mediatori è stato osservato
-sia in pazienti con depressione clinicamente rilevante:
Miller et al., 2002. Am. J. Cardiol. 90, 1279–1283.
-sia in soggetti in remissione per Disturbo depressivo Maggiore:
Kling, et al., 2007 Biol. Psychiatry 62, 309–313
l
l
Numerosi altri studi sono citati nel lavoro di review di Poole et al. 2011,
in cui si ipotizza che la depressione post evento cardiaco acuto sia
strettamente correlata alla risposta infiammatoria dell’organismo, abbia
una manifestazione prevalentemente somatica dei sintomi (sickness
behaviour syndrome), e sia scarsamente responsiva ai trattamenti
antidepressivi classici
Lo stress percepito, cognitivo (più che quello realmente vissuto), determina una reazione incontrollabile di
sconfitta e di impotenza, soprattutto in persone sensibilizzate (ansia o depressione, abuso di alcool e fumo
di sigarette). Anche l’accumulo di stress minori o le limitazioni psicosociali derivanti da handicaps socioeconomici possono essere descritti tra i fattori scatenanti la catena di eventi bioumorali alla base dello
sviluppo o dell’aggravamento della malattie cardiovascolari.
Bibliografia:
Poole L, Dickens C, Steptoe A. The puzzle of depression and acute coronary syndrome: Reviewing the role of
acute inflammation. Journal of Psychosomatic Research 71 (2011) 61–68.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
64 un ponte tra anima e corpo
Il ruolo delle citochine
Infiammazione
Citochine periferiche
CRH
ACTH
Cortisolo
CITOCHINE
SNC
NEUROPROTEZIONE
NEURODEGENERAZIONE
Gene
iNOS
Comportamento
Questa situazione determina specifiche alterazioni endocrine, in particolare l’ipersensibilizzazione dell’asse
ipotalamo-ipofisi-surrene, e l’inibizione della secrezione degli ormoni sessuali e della crescita.
Queste alterazioni ormonali sono seguite dal deposito di masse grasse intraaddominali e viscerali (placche
endoteliali) e da resistenza all’insulina (Björntorp 1997). Nel corso degli anni si sono poi raccolti sempre più
dati suggestivi del ruolo dei fattori dell’infiammazione nella manifestazione della depressione: in particolare
viene sottolineato il ruolo della interecmclub. Il portale per la formazione in medicina leuchina-1beta (IL-1beta)
e degli antagonisti del recettore IL-1 come “cerniera” tra sistema immunitario e sistema nervoso centrale
(Licinio e Wong 1999).
La depressione e le malattie cardiovascolari:
65 un ponte tra anima e corpo
Un modello unificante dei fattori di rischio
ANS, autonomous nervous system; HPA, hypothalamus–pituitary–adrenal; LDL-C, low density lipoprotein
cholesterol; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; AP, arterial blood pressure; IL, interleukin; TNF, tumor
necrosis factor.
Bibliografia:
Da Andrei AM, Fráguas R Jr. Cardiopatias e doenças psiquiátricas. In: Serrano Jr CV, Stefanini E, Timerman A.
Tratado de Cardiologia SOCESP. 2nd ed. São Paulo, Brazil: Editora Manole; 2008:2387–2403, citato in Serrano
Jr CV, Setani KT, Sakamoto E, Andrei AM, Fraguas R. Association between depression and development of
coronary artery disease: pathophysiologic and diagnostic implications. Vascular Health and Risk Management
2011:7 159–164.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
66 un ponte tra anima e corpo
Opzioni terapeutiche
Non farmacologiche
Farmacologiche
Interventi comportamentali
Antidepressivi triciclici
Gestione dello stress
Antidepressivi SSRI
Esercizi fisici
Altri antidepressivi
Ansiolitici
L’approccio terapeutico ai soggetti con depressione, ansia e malattie cardiovascolari è complesso, e deve
tenere conto della specifica fragilità di questi pazienti. In particolare, gli interventi farmacologici devono
essere rispettosi dell’aumentata suscettibilità agli effetti collaterali del trattamento, della concomitante
somministrazione di altre terapie, delle interazioni tra i diversi farmaci, delle alterazioni delle normali funzioni
metaboliche degli individui affetti (metabolismo, distribuzione, eliminazione).
La depressione e le malattie cardiovascolari:
67 un ponte tra anima e corpo
Stress Management & Behavioral Counseling
Autori
Rivista
Esito
Friedman et al.
Am Heart J 1986
+
Frasure-Smith et al.
Psychosom Med 1985
+
Am J Cardiol 1991
+
Am J Cardiol 1992
+
Lancet 1997
-
Jones et al.
BMJ
-/0
Taylor et al.
J Cardiopulm Rehabil 1997
-
I primi studi mostrano come approcci cognitivo-comportamentali migliorino gli esiti a medio termine delle
patologie cardiache in presenza di alterazioni dell’affettività.
Un intervento efficace della fase II della riabilitazione cardiovascolare comprende l’addestramento nelle
tecniche di rilassamento sia muscolare che cognitivo. Dopo un addestramento formale i soggetti sono invitati
a praticare a domicilio gli esercizi di rilassamento. I risultati più significativi sono un abbassamento del grado
di reattività nelle relazioni interpersonali (sensibilità sociale, ostilità, aggressività), una riduzione dell’intensità
dei sintomi depressivi e una diminuzione della frequenza cardiaca. I dati inoltre sono indicativi di una relazione
diretta tra effetto di queste tecniche e intensità delle risposte (Collins e Rice 1997).
Il trattamento della depressione può contribuire significativamente alla riduzione della mortalità nei pazienti
cardiovascolari. Il trattamento farmaco- logico deve però essere rispettoso del quadro organico sottostante:
i criteri di sicurezza e di efficacia sono quindi particolarmente importanti. Le linee generali di trattamento
relativamente alle dosi ed al tempo non sono dissimili da quelle per il trattamento della depressione primaria.
Sono però differenti le opzioni terapeutiche utilizzabili. Infatti, sebbene gli antidepressivi di vecchia generazione
(triciclici) siano efficaci, il loro profilo di effetti collaterali li rende scarsamente proponibili per il trattamento
della depressione in corso di malat- tie cardiovascolari.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
68 un ponte tra anima e corpo
Terapie non farmacologiche
l
Una metanalisi di 23 studi controllati ha messo in evidenza come i pazienti
che ricevevano un trattamento psicosociale (psicoterapia individuale
e di gruppo, stress management e rilassamento) in associazione ad un
trattamento di riabilitazione cardiologica classico mostravano un
significativo miglioramento dei parametri pressione arteriosa, frequenza
cardiaca e livello di colesterolo serico, ed una significativa riduzione della
mortalità a due anni rispetto al campione che aveva frequentato solo la
riabilitazione cardiologica classica (Linden et al. 1996)
Successive metanalisi hanno confermati i precedenti dati.
Vi è da dire che però non vi sono molti studi RCT sull’argomento
l
Una metanalisi di 23 studi controllati ha messo in evidenza come i pazienti che ricevevano un trattamento
psicosociale (psicoterapia individuale e di gruppo, stress management e rilassamento) in associazione ad un
trattamento di riabilitazione cardiologica classico mostravano un significativo miglioramento dei parametri
pressione arteriosa, frequenza cardiaca e livello di colesterolo serico, ed una significativa riduzione della
mortalità a due anni rispetto al campione che aveva frequentato solo la riabilitazione cardiologica classica
(Linden et al. 1996).
Bibliografia:
Rees K, Bennett P, West R, Smith GD, Ebrahim S. Psychological interventions for coronary heart disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 2004;(2):CD002902. DOI:101002/14751858CD002902pub2.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
69 un ponte tra anima e corpo
La terapia cognitivo-comportamentale è l’unica terapia sicura ed efficace
nel trattamento della depressione in pazienti con patologia cardiaca
(Shapiro, 2009)
l
Vi sono però dati derivanti da attenti studi di meta-analisi che evidenziano
come l’approccio classico alla depressione post-evento cardiovascolare
non abbia la stessa efficacia che nella depressione “classica”
(Whalley et al., 2011; Lane et al., 2005)
l
Bibliografia:
Shapiro PA. Treatment of depression in patients with congestive heart failure. Heart Fail Rev 2009;14:7.
Whalley B, Rees K, Davies P, Bennett P, Ebrahim S, Liu Z, et al. Psychological interventions for coronary heart
disease. Cochrane Database Syst Rev 2011(8):CD002902.
Lane DA, Chong AY, Lip GY. Psychological interventions for depression in heart failure. Cochrane Database Syst
Rev 2005(1): CD003329.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
70 un ponte tra anima e corpo
Terapie farmacologiche
l
Devono essere tenuti in considerazione i seguenti punti fondamentali:
-criteri di sicurezza
-criteri di efficacia
-dosi impiegate
-tempo di trattamento
Deve anche essere tenuta in considerazione l’ipotesi che la depressione
successiva a patologie cardiovascolari non abbia lo stesso grado di
risposta della depressione “classica” alle terapie disponibili
(Hackett et al., 2010 e 2008)
l
Infine, dati recenti hanno dimostrato come solo le depressioni più gravi
abbiano tassi di risposta significativi ai trattamenti farmacologici
(Kirsch et al., 2008)
l
Oltre ad una maggiore sensibilizzazione relativamente agli effetti collaterali non specifici (maggior tasso
di episodi di delirium anche a basse dosi, rischio di eccessiva sedazione con cadute e fratture di femore
negli anziani) sono particolarmente rischiosi gli effetti a livello cardiovascolare (Evans et al. 1999). Infatti i
pazienti cardiologici, indipendentemente dall’età, sono spesso in politerapia con calcioantagonisti, antiaritmici,
alfaantagonisti, diuretici e betabloccanti: il rischio di reazioni ipotensive anche gravi è quindi incrementato,
così come l’azione reciprocamente potenziante sull’effetto antiaritmico e sulla conducibilità miocardica. L’uso
degli antidepressivi triciclici nei pazienti cardiovascolari, in particolare quelli affetti da ischemia miocardica, è
controindicato a causa del rischio di induzione di aritmie ventri- colari. Infatti i triciclici presentano una attività
antiaritmica tipo 1A, e come tutti i farmaci appartenenti a questa classe possono determinare, su un miocardio
ischemico, lo sviluppo di aritmie ventricolari fatali attraverso un rallentamento della conduzione dello stimolo
elettrico e la slatentizzazione di foci ectopici di elettrostimolazione. Inoltre l’alterazione del bilancio simpatico/
parasimpatico presente nei pazienti depressi li espone ad un maggiore rischio di fibrillazione ventricolare in
caso di alterazioni della ripolarizzazione.
Bibliografia:
Hackett ML, Yang M, Anderson CS, Horrocks JA, House A. Pharmaceutical interventions for emotionalism after
stroke. Cochrane Database Syst Rev 2010(2):CD003690.
Hackett ML, Anderson CS, House A, Xia J. Interventions for treating depression after stroke. Cochrane
Database Syst Rev 2008;4:CD003437.
Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant
benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008;5(2):e45.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
71 un ponte tra anima e corpo
Antidepressivi e rischio di IMA
studio di popolazione caso-controllo
l
8887 casi di prima ospedalizzazione per IMA (1994-2002)
l
88,862 controlli confrontabili per età e sesso
Risultati & conclusioni: In pazienti con storia di malattie cardiovascolari,
abbiamo osservato una tendenza alla riduzione del rischio di infarto
miocardico tra coloro che utilizzavano SSRI (OR 0.85, 95%CI 0.62-1.16)…
l
… Gli antidepressivi possono essere associati con una riduzione del rischio
di infarto miocardico tra i soggetti con anamnesi di malatti
cardiovascolari, sebbene resti incerto se via siano differenze
tra classi di antidepressivi
l
Monster TBM, et al. Am J Med 2004
Gli effetti biochimici dei triciclici non sono specifici, coinvolgendo di fatto tutti i neurotrasmettitori del SNC con
conseguenze rilevanti a livello periferico. L’azione antimuscarinica può determinare una inibizione del sistema
parasimpatico con tachicardia (oltre agli effetti sul sistema urinario e gastrointestinale) e inibizione vagale:
l’effetto finale è una alterazione della conducibilità cardiaca che nei pazienti con blocco di branca può condurre
ad arresto cardiaco.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
72 un ponte tra anima e corpo
Le differenti opzioni farmacologiche
Triciclici
SSRI
Maggiore sensibilità agli effetti
collaterali aspecifici
il trattamento con SSRI non determina
significativi effetti a livello cardiovascolare
Cardiotossicità diretta
Reazioni ipotensive
Attività anti-colinergica
Potenziamento degli effetti delle terapie
cardiovascolari
interazioni farmacocinetiche con altri
farmaci possono determinare eventi avversi
cardiologici ed effetti vasocostrittori e
sull’aggregabilità piastrinica
Riduzione della variabilità del ritmo
cardiaco
Roose, 2003; Wang et al., 2011
L’effetto antiistaminico può determinare incremento di peso (ed aumento del lavoro cardiaco) ed ipotensione
posturale. L’inibizione della ricaptazione della noradrenalina determina una alterazione dell’equilibrio dei
recettori beta, alfa1 e alfa 2, con tachicardia ed ipotensione.
Gli SSRI sono una classe di antidepressivi i cui effetti a livello della funzionalità cardiaca non sono evidenti.
Sebbene i dati sull’uso degli SSRI nei pazienti cardiovascolari siano pochi e la ricerca clinica solo agli inizi, tre
recenti studi condotti su un totale di 94 pazienti cardiovascolari affetti da depressione hanno mostrato come il
trattamento con SSRI non determini significativi effetti collaterali a livello cardiovascolare.
Bibliografia:
Roose SP. Treatment of depression in patients with heart disease. Biological Psychiatry 2003;54(3):262–8.
Wang JT, Hoffman B, Blumenthal JA. Management of Depression in Patients with Coronary Heart Disease:
Association, Mechanisms, and Treatment Implications for Depressed Cardiac Patients. Expert Opin
Pharmacother. 2011 January ; 12(1): 85–98. doi:10.1517/14656566.2010.513701.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
73 un ponte tra anima e corpo
SSRI come antidepressivi di prima linea
Il trattamento con SSRI mostra profili di sicurezza ed efficacia adeguati
alla popolazione cardiologica. La maggior parte degli eventi avversi
rilevati negli studi su SSRI e malattie cardiovascolari è da attribuirsi alla
patologia cardiovascolare più che ai SSRI
l
Bisogna poi considerare che la maggior parte di questi pazienti è in
politerapia, quindi vi è anche la necessità di utilizzare molecole a scarso
impatto sul sistema citocromiale P450. in questo citalopram e sertralina
mostrano un profilo decisamente favorevole
l
Bisogna anche considerare il profilo di effetti collaterali e della
tollerabilità, fattori che possono influenzare la adesione
alla terapia stessa
l
Elderona et al., 2013
Una sintesi degli studi sui trattamenti antidepressivi nei pazienti cardiovascolari può essere reperita nel lavoro
di review seguente:
Elderona L, Whooley MA. Depression and Cardiovascular Disease. Progress in cardiovascular diseases. 2013,
55: 511 – 523.
Per i lavori sulla sicurezza ed efficacia degli SSRI si può fare riferimento ai seguenti articoli:
Pizzi C, Rutjes AW, Costa GM, Fontana F, Mezzetti A, Manzoli L. Meta-analysis of selective serotonin reuptake
inhibitors in patients with depression and coronary heart disease. Am J Cardiol. 2011;107:972-979.
Solai LK, Mulsant BH, Pollock BG. Selective serotonin reuptake inhibitors for late-life depression: A
comparative review. Drugs Aging. 2001;18:355-368.
Zajecka J, Mitchell S, Fawcett J. Treatment-emergent changes in sexual function with selective serotonin
reuptake inhibitors as measured with the rush sexual inventory. Psychopharmacol Bull. 1997;33:755-760.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
74 un ponte tra anima e corpo
Studio SADHART
(Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomization Trial)
Lo studio è stato sviluppato per valutare l’uso di antidepressivi in pazienti
con patologie cardiache
l
È stato dimostrato che la depressione può essere trattata senza
incrementareil rischio di complicanze
l
È stata rilevata anche una riduzione degli endpoint compositi degli IMA
o della mortalità conseguente a coronaropatia
l
L’incidenza degli eventi cardiaci gravi era solo del 14.5% nel gruppo
trattato con sertralina rispetto al 22.4% del gruppo trattato con placebo
l
Uno studio di continuazione sui 29 mesi ha evidenziato come l’effetto
protettivo del trattamento con sertralina si mantenga nel tempo
l
Bibliografia:
Glassman AH, O’Connor CM, Califf RM, Swedberg K, Schwartz P, Bigger JT Jr, et al. Sertraline treatment of
major depression in patients with acute MI or unstable angina. JAMA. 2002;288:701–709.
Taylor CB, Youngblood ME, Catellier D, Veith RC, Carney RM, Burg MM, et al. Effects of antidepressant
medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry.
2005;62:792–798.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
75 un ponte tra anima e corpo
Studio ENRICHD
(Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients)
l
In una analisi post-hoc dei partecipanti allo studio ENRICHD si è evidenziato
come il trattamento con SSRI riduca del 42% le ricorrenze di IMA
e la mortalità anche dopo aggiustamento per le variabili demografiche
e cardiovascolari, anche indipendentemente dal concomitante
trattamento psicoterapico cognitivo-comportamentale
Jaffe et al., 2006; Taylor et al., 2005
Bibliografia:
Writing Committee for the Enrichd Investigators. Effects of treating depression and low perceived social
support on clinical events after myocardial infarction: The Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease
Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 2003;289(23):3106–16.
Jaffe AS, Krumholz HM, Catellier DJ, et al. Prediction of medical morbidity and mortality after acute
myocardial infarction in patients at increased psychosocial risk in the Enhancing Recovery in Coronary Heart
Disease Patients (ENRICHD) study. Am Heart J 2006;152:126.
Taylor CB, Youngblood ME, Catellier D, Veith RC, Carney RM, Burg MM, et al. Effects of antidepressant
medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry.
2005;62:792–798.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
76 un ponte tra anima e corpo
Studio MIND IT
Myocardial Infarction and Depression Intervention Trial
l È stata comparata l’efficacia di mirtazapina e citalopram nel migliorare
gli esiti cardiaci a 18 mesi in 331 soggetti con IMA a parità di prognosi iniziale
Una analisi post-hoc ha comparato soggetti responders agli antidepressivi
vs soggetti non responders: i non responders hanno avuto un esito
prognostico peggiore
l
I dati non sono risultati significativi verosimilmente per problemi
nella costruzione statistica del campione studiato
l
De Jonge et al., Am J Psychiatry, 2007
Bibliografia:
de Jonge P, Honig A, van Melle JP, et al. Nonresponse to treatment for depression following myocardial
infarction: association with subsequent cardiac events. Am J Psychiatry 2007;164:1371.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
77 un ponte tra anima e corpo
Studio CREATE
Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy
l
Sono stati studiati gli effetti indipendenti della psicoterapia interpersonale
(IPT) e del trattamento con antidepressivi in uno studio fattoriale 2 x 2
su 284 pazienti cardiologici
-IPT + citalopram + gestione standard
-IPT + placebo + gestione standard
-No IPT + citalopram + gestione standard
-No IPT + placebo + gestione standard
Il trattamento con citalopram si è dimostrato più efficace del placebo nel
ridurre i sintomi depressivi e il miglioramento della percezione dei
supporti sociali
l
L’associazione della IPT non ha determinato significativi miglioramenti
ulteriori rispetto al citalopram
l
Lesperance et al., 2007
Bibliografia:
Lesperance F, Frasure-Smith N, Koszycki D, Laliberte M-A, van Zyl LT, Baker B, et al. Effects of citalopram
and interpersonal psychotherapy on depression in patients with coronary artery disease: The Canadian
Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) Trial. JAMA
2007;297(4):367–79.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
78 un ponte tra anima e corpo
M-HART
Montreal Heart Attack Readjustment Trial
l
Sono stati randomizzati 1376 con pregresso IMA, monitorati via telefono
Nei soggetti non trattati con antidepressivi si è evidenziata una maggiore
mortalità cardiaca o per altri motivi rispetto alla popolazione trattata
l
I trattamenti non farmacologici hanno evidenziato rischi elevati nei pazienti
con recente IMA
l
Frasure-Smith et al., 1995 e 2002
Bibliografia:
Frasure-Smith N. The montreal heart attack readjustment trial. J Cardiopulm Rehabil 1995;15:103.
Frasure-Smith N, Lesperance F, Gravel G, et al. Long-term survival differences among low-anxious, highanxious and repressive copers enrolled in the Montreal heart attack readjustment trial. Psychosom Med
2002;64:571.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
79 un ponte tra anima e corpo
Indicazioni pratiche
l
Le linee guida suggerite attualmente prevedono di trattare la depressione
maggiore nei pazienti cardiologici con sertralina o citalopram come prima
scelta, altri SSRI come seconda scelta
-Sertralina: 25-150mg / die
-Citalopram: 10-40 mg / die
-Iniziare a dosi basse e titolare in 1-3 mesi
-Trattamento di mantenimento di 4-9 mesi a dose stabilizzata
Rischio di aumento del tempo di sanguinamento, iponatremia e
bradicardia: monitorare
l
Lesperance et al., 2007
Bibliografia:
Lichtman JH, Bigger JT Jr, Blumenthal JA, Frasure-Smith N, Kaufmann PG, Lesperance F, et al. Depression and
coronary heart disease: recommendations for screening, referral, and treatment: A science advisory from
the American Heart Association prevention committee of the council on cardiovascular nursing, council on
clinical cardiology, council on epidemiology and prevention, and interdisciplinary council on quality of care and
outcomes research: Endorsed by the American Psychiatric Association. Circulation 2008;118(17):1768–75.
Pozuelo L, Tesar G, Zhang J, Penn M, Franco K, Jiang W. Depression and heart disease: what do we know, and
where are we headed? Cleve Clin J Med 2009;76(1):59–70.
Summers KM, Martin KE, Watson K. Impact and clinical management of depression in patients with coronary
artery disease. Pharmacotherapy 2010;30(3):304–22.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
80 un ponte tra anima e corpo
Non solo SSRI?
Il bupropione è un altro antidepressivo con un profilo di sicurezza ed
efficacia adeguato ai pazienti cardiologici
l
Può essere assunto in concomitanza agli SSRI, in alcuni casi contribuendo
a controllarne gli effetti collaterali
l
Il bupropione si può però associare a modesti in crementi pressori,
per cui necessita di un monitoraggio specifico
l
Il bupropione ha mostrato anche una discreta capacità nel controllare
il craving verso il fumo (ma non nella popolazione affetta
da patologia coronarica)
l
Roose et al., 1991
Bibliografia:
Roose SP, Dalack GW, Glassman AH, Woodring S, Walsh BT, Giardina EG. Cardiovascular effects of bupropion in
depressed patients with heart disease. Am J Psychiatry. 1991;148:512-516.
La depressione e le malattie cardiovascolari:
81 un ponte tra anima e corpo
Una ipotesi esplicativa
l L’ipertrofia miocardica e
l’insufficienza cardiaca determinano sia
la riduzione dell’espressione dei recettori
sigma-1 cardiaci sia la deattivazione della
via dei segnalatori Akt, attraverso
l’attivazione della calcineurina
cardiaca
l L’uso di agonisti dei recettori
Bhuiyan et al., 2013
sigma-1 (come gli antidepressivi SSRI)
proteggerebbe il cuore dall’ipertrofia
miocardica e dal danno tissutale
attraverso la upregulation dei recettori
sigma-1 e la stimolazione del sistema
di segnalazione Akt-eNOS mediato
dai recettori stessi
Bibliografia:
Bhuiyan S, Tagashira H, Fukunaga K Crucial Interactions Between Selective Serotonin Uptake Inhibitors and
Sigma-1 Receptor in Heart Failure. J Pharmacol Sci, 2013, 121:177 – 184.
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DEPRESSIONE E MALATTIA
CARDIOVASCOLARE:
UN CASO CLINICO E DIFFERENTI
PUNTI DI VISTA
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Il cardiologo: stato attuale
Uomo di 48 anni, pregresso infarto miocardico parete inferiore 3 settimane
prima, sottoslivellamento ST
l
l
Si presenta a più di 8 ore dall’inizio di sintomi dolorosi
l
ECG: BBS, >30 BEV/ora
l
Frazione di eiezione 28%, picco di troponina I 3.4, frazione CK 16
l
Riferisce angina ingravescente negli ultimi 18 mesi, ridotta dopo l’infarto
l
Nicturia 2/notte; facile affaticabilità
l
LDL 93, HDL 39
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Il cardiologo: anamnesi
l
Ipertensione dall’età di 26 anni, trattata episodicamente e sotto controllo
l
Moderatamente sovrappeso da sempre, scarso controllo dietologico
l
Diabete preclinico; test di tolleranza al glucosio anormale alla prima ora
Trattamenti in corso: atorvastatina, nadololo, enalapril, clorotiazide,
aspirina, in valutazione per amiodarone
l
Anamnesi personale: divorziato, fuma 30 sigarette/die, occasionalmente
abuso di alcool, nega cocaina, riferisce periodiche fluttuazioni dell’umore
con assenteismo e perdita del lavoro, visite psichiatriche nel passato
l
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Lo psichiatra: stato attuale
l
Uomo di 48 anni con storia di depressione ricorrente e disturbo panico
l
Riferisce infarto miocardico 3 settimane fa
Si sente senza speranza, particolarmente dopo l’infarto, ha perso
il lavoro 3 mesi fa a seguito delle troppe assenze
l
Riferisce anedonia, deflessione timica da 6 mesi, risvegli precoci, aumento
ponderale di 3 kg negli ultimi 6 mesi, sentimenti di colpa per i fallimenti
familiari, difficoltà di concentrazione
l
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Lo psichiatra: anamnesi
l
Separato da due anni, ha due figli adulti che non vede da tempo
Riferisce 4 episodi depressivi nel passato, con esordio a 18 anni
-Si segnala scarsa adesione alla nortriptilina e fluoxetina
-Ha risposto alla sertralina nel terzo episodio, ma si è perso al follow-up
l
Non assume farmaci psicotropi nell’attualità, somministrato Valium
in ospedale e per 1 settimana dopo la dimissione; politerapia cardiologica
l
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Caso clinico
Priorità mediche
Priorità psichiatriche
Controllare PA e colesterolo
Iniziare e titolare terapia antidepressiva
Sospendere fumo
Controllare gli effetti collaterali
Perdere peso
Monitorare la gravità della depressione e
della disperazione
Programma di riabilitazione cardiologica
Ristabilire un adeguato ruolo sociale e
lavorativo
Cercare adesione alle cure di profilassi
secondaria
Rischio suicidario?
Monitorare le aritmie
Aggressività
Ridurre al minimo la poliprescrizione
Psicoterapia?
La depressione è una patologia psichiatrica che molto frequentemente si presenta nel corso delle malattie
cardiovascolari, e si associa ad una elevata morbilità e mortalità.
Inoltre determina un aumentato carico di lavoro per i servizi sanitari e di sofferenza per i pazienti e i loro
familiari. I dati epidemiologici mostrano come la depressione e gli altri disturbi emotivi abbiano la stessa
importanza dei tradizionali fattori di rischio nello sviluppo e nel decorso delle malattie cardiovascolari.
L’imperativo clinico del medico è di diagnosticare la sofferenza e di fare ogni ragionevole sforzo per ridurla.
L’umore depresso nei pazienti con patologie cardiovascolari deve essere quindi valutato con attenzione, data
la sua significativa ricaduta sul livello di sofferenza soggettiva ed oggettiva, e, nel caso, trattato con idonea
terapia, tenendo in attenta considerazione sia lo stato organico che le medicazioni concomitanti.
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CONCLUSIONI
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La depressione:
È una patologia che molto frequentemente si manifesta nel corso delle
malattie cardiovascolari, e si associa ad una elevata morbilità e mortalità
l
Determina un aumentato carico di lavoro per i servizi sanitari e di
sofferenza per i pazienti e i loro familiari
l
Presenta la stessa importanza dei tradizionali fattori di rischio nello
sviluppo e nel decorso delle malattie cardiovascolari
l
L’umore depresso nei pazienti con patologie cardiovascolari deve essere
quindi valutato con attenzione, data la sua significativa ricaduta sul livello di
sofferenza soggettiva ed oggettiva, e, nel caso, trattato con idonea terapia,
tenendo in attenta considerazione sia lo stato organico che le medicazioni
concomitanti
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