PROTOCOLLO DI STUDIO MEDIANTE
TEST ALLA FLECAINIDE
NELLA SINDROME DI BRUGADA
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La SINDROME DI BRUGADA è una malattia generalmente ereditaria,
a trasmissione autosomica dominante, che coinvolge esclusivamente il
tessuto elettrico cardiaco; è caratterizzata da sincope e talora da morte
cardiaca improvvisa con alterazioni elettrocardiografiche tipiche, in
assenza di patologie macroscopiche o microscopiche evidenti a carico
del muscolo cardiaco, delle valvole o delle coronarie.
Una delle caratteristiche di questa malattia è l’ampia variabilità
“fenotipica” (ossia la diversa espressione clinica) sia per quanto
riguarda la sintomatologia che per l’aspetto elettrocardiografico.
Le manifestazioni cliniche, a seconda delle caratteristiche e del grado
di
malignità
delle
aritmie
alle
quali
sono
correlate,
possono
comprendere un ampio corteo di sintomi. Infatti, i pazienti affetti
possono essere del tutto asintomatici, presentare sintomi minori, quali
cardiopalmo o vertigine, ma possono anche manifestare sincope e
arresto cardiaco.
Anche le caratteristiche elettrocardiografiche possono essere variabili
come entità e morfologia e periodicamente normalizzarsi. Le anomalie
possono essere evidenti solo dopo la sommistrazione di alcuni farmaci,
in particolare alcuni antiaritmici come la flecainide ; tale caratteristica
può essere sfruttata per permettere la diagnosi di s. di Brugada in casi
con pattern elettrocardiografico dubbio o negativo in presenza di
elevato sospetto clinico (familiarità per s. di Brugada, pazienti
sopravvissuti ad arresto cardiaco senza cause evidenti).
Le basi genetiche della sindrome sono state dimostrate nel 1998
l’identificazione di mutazioni a carico del gene SCN5A, che codifica per
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il canale cardiaco del sodio. Nei pazienti con mutazioni dei canali ionici
la somministrazione di alcuni farmaci antiaritmici che agiscono sui
canali del sodio (p. es flecainide o ajmalina) permettono di evidenziare
sull’ECG il pattern elettrocardiografico tipico della Sindrome di Brugada.
I farmaci bloccanti i canali del sodio pertanto vengono utilizzati come
test diagnostico per identificare le forme frustre di sindrome di Brugada,
attribuendo a tale test una sensibilità ed una specificità del 100%. Altri
Autori hanno riportato in letteratura una sensibilità lievemente minore
del test con la flecainide, rispetto all’ajmalina, che però non è
disponibile in Italia.
TEST ALLA FLECAINIDE
Il test alla flecainide viene eseguito in regime di day-hospital.
Si pratica iniettando il farmaco endovena con una infusione di 10
minuti alla dose di 2 mg/kg (max 150 mg).
Il test viene interrotto in caso di modificazioni significative dell’ECG( test
positivo) o di comparsa di aritmie ventricolari comprese le extrasistoli
ventricolari e lo slargamento del QRS del 30% (1).
Durante la prova il ritmo cardiaco, l’elettrocardiogramma e i parametri
vitali sono continuamente monitorati da un’equipe specializzata,
attrezzata per la rianimazione cardiopolmonare.
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From left to right: 2 control ECGs and 1, 2, 3, 4, and 5 min- utes during IV
infusion of 50 mg ajmaline. The ECG is “saddle back” type (type 2) in the left
panels and becomes coved in the right panels (type 1). Calibrations are
standard
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LE POSSIBILI COMPLICANZE
I rischi della procedura sono legati all’induzione di aritmie ventricolari,
talora solo sintomatiche per palpitazione , ma in rari casi minacciose
per la vita, che devono essere prontamente riconosciute e trattate. Altri
effetti secondari sono rappresentati da disturbi transitori della
conduzione elettrica e conseguente rallentamento del battito cardiaco.
Per tali motivi il test richiede un monitoraggio continuo del paziente in
ospedale durante la somministrazione del farmaco e nelle ore
successive.
BIBLIOGRAFIA
1. Proposed Diagnostic Criteria for the Brugada Syndrome Consensus
Report. Arthur A.M. Wilde, MD, PhD; Charles Antzelevitch, et al.
Circulation. 2002;106:2514-2519.
In the case of a negative baseline ECG, a J-wave amplitude of 2 mm
absolute amplitude in lead V1 and/or V2 and/or V3 with or without
RBBB is considered positive. In patients with type 1 ECGs, drug testing
is not of additional diagnostic value. In patients with type 2 and type 3
ECGs, the test is recommended to clarify the diagnosis. Conversion of
a type 2 or 3 ECG to a type 1 is considered positive (Figure 2). An
increase in the J-wave amplitude of more than 2 mm without the
development of a type 1 configuration is also considered significant, but
in our experience is rarely observed. Conversion of type 3 ECG into
type 2 is considered inconclusive.
Monitoring is recommended until the ECG has normalized (plasma halflife of flecainide is 20 hours, of procainamide is 3 to 4 hours, and
ajmaline inactivated within a few minutes). Serious ventricular
arrhythmias, including ventricular fibril- lation (VF), may occur during
the test. Immediate discontin- uation of the drug is required, and
isoproterenol infusion might be needed to treat the arrhythmias (1 to 3
g/min isoproterenol14; P. Brugada, personal observations, 1999).
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It seems intuitive that the more sodium channel block is needed to elicit
the Brugada phenotype, the less likely the patient is to be at risk under
baseline conditions. Indeed, it was recently shown that asymptomatic
patients with an abnormal ECG only on drug challenge have a benign
prog- nosis.16 Canine ventricular wedge studies suggest that a
flecainide-induced Brugada phenotype does not necessarily indicate
the presence of an arrhythmic substrate; it does denote the ability of
sodium channel block to create the conditions under which the
arrhythmic substrate may readily develop.17
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Edito dall’Ufficio Comunicazione su testi forniti Dott.ssa Francesca
Brun e dal Dott. Massimo Zecchin della Struttura Complessa
Cardiologia, in aderenza agli standard di Accreditamento Joint
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Revisione 2 – luglio 2016
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