Sindrome di Brugada
'' lo stato dell'arte''
Dott G . Butera
Approccio multidisciplinare alle patologie
cardiovascolari: dalla prescrizione al trattamento
Splendid hotel La Torre 28-29 ottobre 2016
La sindrome di Brugada è una patologia ereditaria che si presenta con un quadro
ECG tipico e che può causare morte improvvisa in giovani adulti, in assenza di
alterazioni strutturali del cuore.
I sintomi si manifestano più frequentemente nelle ore notturne o a riposo
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disturbo primitivamente “elettrico”
maschi di età 30-40 anni (rapporto M/F 8:1)
ereditarietà autosomica dominante
malattia rara (prevalenza 3-12/10000)
i sintomi riguardano una minoranza degli affetti
penetranza incompleta
U.Giordano- ARNAS Civico PA
GENETICA
SCN5A
• Codifica per il canale del sodio cardiaco (Nav1.5)
• Presente in circa il 20-25% dei pazienti
• Le mutazioni causano la riduzione della corrente depolarizzante durante la fase 0 del
potenziale d’azione
GPD1-L
• Codifica per una proteina (glicerol-fosfato deidrogenasi) con funzione ancora poco nota
• Le mutazioni causano una ridotta espressione di NaV1.5 e quindi una riduzione
dellacorrente del sodio
• Prevalenza nella sindrome di Brugada ancora non nota, presumibilmente bassa (<5%)
Recente identificazione di una forma di sindrome di Brugada associata a QT corto e
caratterizzata da mutazioni nei canali per il calcio (CACNA 1c e CACNB 2b che codificano
rispettivamente per la subunità e la subunità del canale per il Ca)
L’identificazione della mutazione consente:
– Identificazione dei portatori silenti
– Diagnosi presintomatica nella famiglia
– Valutazione del rischio riproduttivo
NON UTILE PER LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
STORIA NATURALE
Prevalenza di giovani adulti, maschi
Frequente distribuzione familiare
Variabilità spontanea del quadro ECG
Ampio spettro clinico (asintomatico/riscontro occasionale, sintomatico per
sincope recidivante, esordio con morte improvvisa)
Aritmie ventricolari (TV polimorfa o FV) prevalenti nelle ore notturne o a
riposo
Spiccata aritmogenicità dell’iperpiressia
Notevole prevalenza di aritmie atriali (20%)
Matsuo: Eur Heart J 1999
•
Non controindicata una moderata attività fisica
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Rischio operatorio “virtuale”
Circulation, 2002
tipo 1
tipo 2
tipo 3
Criteri diagnostici: segno o sindrome di Brugada?
Presenza (spontanea o provocata) di sopralivellamento ST
tipo I (a cupola) in più di una derivazione precordiale destra
(V1-V3)
- Almeno una delle seguenti caratteristiche clinico-strumentali:
-
FV documentata
•TV polimorfa non sostenuta
•Storia familiare di MI (< 45aa)
•ECG diagnostici (tipo I) in familiari
•Inducibilità al SEF
•Sincope
•Respirazione agonica notturna
•(Mutazione genetica SCN5A)
•
Le derivazioni destre “alte” (3° spazio intercostale) incrementano la sensibilità dell’ECG per il fenotipo
Brugada, ma non ci sono dati relativi alla specificità, pertanto il loro contributo diagnostico non è chiaro
Consensus report, Circulation 2002
ECG: diagnosi differenziale
Ripolarizzazione precoce
•BBD atipico
•Ipertrofia ventricolare sinistra
•Infarto miocardico acuto
•Pericardite acuta
•Embolia polmonare
•ARVD/C
•Cardioversione elettrica (alterazioni transitorie)
•Iperkaliemia, ipercalcemia
•Ipotermia
•Pectus excavatum
•Compressione meccanica del RVOT
•Deficienza di tiamina
•Distrofia muscolare di Duchenne
•Aneurisma aortico dissecante
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PERCORSO CLINICO
1. Conferma diagnosi
Accurata anamnesi personale e familiare
Test flecainide (se non già ECG basale diagnostico)
Ecocardiogramma/RM cuore
ECG Holter
2. Stratificazione prognostica
3. Terapia
Non esiste ad oggi una terapia farmacologica di provata efficacia
Accurata stratificazione del rischio per selezionare i pazienti da sottoporre ad
impianto di ICD (unica terapia per la prevenzione di MI)
Dati sperimentali e clinici in favore di chinidina (da validare su più vasta scala)
uso giustificato in atto per il controllo delle recidive in pazienti già portatori di ICD
Evidenze contrastanti su nuovi farmaci: tedisamil, cilostazol, bepridil
Isoproterenolo e overdrive pacing utili per il trattamento degli electrical storm
PRELUDE
PRogrammed Electrical stimUlation
preDictivE value in the Brugada Syndrome
The registry included 308 consecutive individuals (247 men, 80%; median age: 44
years, range 18-72).
PES was performed at enrollment and patients were followed up every 6 months
During a median follow-up of 34 months, 14 arrhythmic events (4.5%) 15 occurred (13
appropriate shocks of the implantable defibrillator, and 1 cardiac arrest).
SEF
(uniform and pre-specified protocol)
induced ventricular tachyarrhythmias in 40% of patients
up to 3 extrastimuli
Only 1 or 2 extrastimuli
arrhythmias inducibility was not a predictor of events at follow up
(9/14 events occurred in non-inducible patients)
PRELUDE
SYNCOPE + SPONTANEOUS TYPE I ECG (HR 4.20)
LINEE-GUIDA MORTE IMPROVVISA-sindrome di
brugada
AHA-ACC-ESC 2015
ICD
1) Impianto ICD in pz sopravvissuti ad AC e o TVS
spontanea
CLASSE
IC
documentata con o senza sincope (Prevenzione secondaria)
2)impianto ICD in pz con diagnosi ecg spontaneo tipo I + storia di s
di verosimile origine aritmica cardiaca
Classe II A
3) impianto ICD in pz con diagnosi di sindrome
di Brugada che sviluppano FV durante SEF
Con due o tre extrastimoli in due siti
Classe IIB
Ablazione a RF
Le linee guida 2015 hanno raccomandato l 'ablazione
transcatetere a RF come indicazione di classe II B
In pz che hanno recidive aritmiche sottoposte a ripetuti
shock dell'ICD
FARMACI E CONDIZIONI DA
EVITARE
•
Disionie iperK+ iper Ca++
•
Febbre
trattare aggressivamente
conclusioni
In definitiva sono necessarie ulteriori e piu'
ampi studi randomizzati con periodi maggiori
di follow-up per individuare i pazienti a
maggiore rischio e definire il ruolo delle
terapia mediche- ICD ed ablazione a RF
●
