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Sindrome di Brugada
'' lo stato dell'arte''
Dott G . Butera
Approccio multidisciplinare alle patologie
cardiovascolari: dalla prescrizione al trattamento
Splendid hotel La Torre 28-29 ottobre 2016
La sindrome di Brugada è una patologia ereditaria che si presenta con un quadro
ECG tipico e che può causare morte improvvisa in giovani adulti, in assenza di
alterazioni strutturali del cuore.
I sintomi si manifestano più frequentemente nelle ore notturne o a riposo
•
•
•
•
•
•
disturbo primitivamente “elettrico”
maschi di età 30-40 anni (rapporto M/F 8:1)
ereditarietà autosomica dominante
malattia rara (prevalenza 3-12/10000)
i sintomi riguardano una minoranza degli affetti
penetranza incompleta
U.Giordano- ARNAS Civico PA
GENETICA
SCN5A
• Codifica per il canale del sodio cardiaco (Nav1.5)
• Presente in circa il 20-25% dei pazienti
• Le mutazioni causano la riduzione della corrente depolarizzante durante la fase 0 del
potenziale d’azione
GPD1-L
• Codifica per una proteina (glicerol-fosfato deidrogenasi) con funzione ancora poco nota
• Le mutazioni causano una ridotta espressione di NaV1.5 e quindi una riduzione
dellacorrente del sodio
• Prevalenza nella sindrome di Brugada ancora non nota, presumibilmente bassa (<5%)
Recente identificazione di una forma di sindrome di Brugada associata a QT corto e
caratterizzata da mutazioni nei canali per il calcio (CACNA 1c e CACNB 2b che codificano
rispettivamente per la subunità e la subunità del canale per il Ca)
L’identificazione della mutazione consente:
– Identificazione dei portatori silenti
– Diagnosi presintomatica nella famiglia
– Valutazione del rischio riproduttivo
NON UTILE PER LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
STORIA NATURALE
Prevalenza di giovani adulti, maschi
Frequente distribuzione familiare
Variabilità spontanea del quadro ECG
Ampio spettro clinico (asintomatico/riscontro occasionale, sintomatico per
sincope recidivante, esordio con morte improvvisa)
Aritmie ventricolari (TV polimorfa o FV) prevalenti nelle ore notturne o a
riposo
Spiccata aritmogenicità dell’iperpiressia
Notevole prevalenza di aritmie atriali (20%)

Matsuo: Eur Heart J 1999
•
Non controindicata una moderata attività fisica
•
Rischio operatorio “virtuale”
Circulation, 2002
tipo 1
tipo 2
tipo 3
Criteri diagnostici: segno o sindrome di Brugada?
Presenza (spontanea o provocata) di sopralivellamento ST
tipo I (a cupola) in più di una derivazione precordiale destra
(V1-V3)
- Almeno una delle seguenti caratteristiche clinico-strumentali:
-
FV documentata
•TV polimorfa non sostenuta
•Storia familiare di MI (< 45aa)
•ECG diagnostici (tipo I) in familiari
•Inducibilità al SEF
•Sincope
•Respirazione agonica notturna
•(Mutazione genetica SCN5A)
•
Le derivazioni destre “alte” (3° spazio intercostale) incrementano la sensibilità dell’ECG per il fenotipo
Brugada, ma non ci sono dati relativi alla specificità, pertanto il loro contributo diagnostico non è chiaro
Consensus report, Circulation 2002
ECG: diagnosi differenziale
Ripolarizzazione precoce
•BBD atipico
•Ipertrofia ventricolare sinistra
•Infarto miocardico acuto
•Pericardite acuta
•Embolia polmonare
•ARVD/C
•Cardioversione elettrica (alterazioni transitorie)
•Iperkaliemia, ipercalcemia
•Ipotermia
•Pectus excavatum
•Compressione meccanica del RVOT
•Deficienza di tiamina
•Distrofia muscolare di Duchenne
•Aneurisma aortico dissecante
•
PERCORSO CLINICO
1. Conferma diagnosi
Accurata anamnesi personale e familiare
Test flecainide (se non già ECG basale diagnostico)
Ecocardiogramma/RM cuore
ECG Holter

2. Stratificazione prognostica
3. Terapia

Non esiste ad oggi una terapia farmacologica di provata efficacia

Accurata stratificazione del rischio per selezionare i pazienti da sottoporre ad
impianto di ICD (unica terapia per la prevenzione di MI)

Dati sperimentali e clinici in favore di chinidina (da validare su più vasta scala)
uso giustificato in atto per il controllo delle recidive in pazienti già portatori di ICD

Evidenze contrastanti su nuovi farmaci: tedisamil, cilostazol, bepridil

Isoproterenolo e overdrive pacing utili per il trattamento degli electrical storm
PRELUDE
PRogrammed Electrical stimUlation
preDictivE value in the Brugada Syndrome
The registry included 308 consecutive individuals (247 men, 80%; median age: 44
years, range 18-72).
PES was performed at enrollment and patients were followed up every 6 months
During a median follow-up of 34 months, 14 arrhythmic events (4.5%) 15 occurred (13
appropriate shocks of the implantable defibrillator, and 1 cardiac arrest).
SEF
(uniform and pre-specified protocol)
induced ventricular tachyarrhythmias in 40% of patients
up to 3 extrastimuli
Only 1 or 2 extrastimuli
arrhythmias inducibility was not a predictor of events at follow up
(9/14 events occurred in non-inducible patients)
PRELUDE
SYNCOPE + SPONTANEOUS TYPE I ECG (HR 4.20)
LINEE-GUIDA MORTE IMPROVVISA-sindrome di
brugada
AHA-ACC-ESC 2015
ICD
1) Impianto ICD in pz sopravvissuti ad AC e o TVS
spontanea
CLASSE
IC
documentata con o senza sincope (Prevenzione secondaria)
2)impianto ICD in pz con diagnosi ecg spontaneo tipo I + storia di s
di verosimile origine aritmica cardiaca
Classe II A
3) impianto ICD in pz con diagnosi di sindrome
di Brugada che sviluppano FV durante SEF
Con due o tre extrastimoli in due siti
Classe IIB
Ablazione a RF
Le linee guida 2015 hanno raccomandato l 'ablazione
transcatetere a RF come indicazione di classe II B
In pz che hanno recidive aritmiche sottoposte a ripetuti
shock dell'ICD
FARMACI E CONDIZIONI DA
EVITARE
•
Disionie iperK+ iper Ca++
•
Febbre
trattare aggressivamente
conclusioni
In definitiva sono necessarie ulteriori e piu'
ampi studi randomizzati con periodi maggiori
di follow-up per individuare i pazienti a
maggiore rischio e definire il ruolo delle
terapia mediche- ICD ed ablazione a RF
●