Stenosi carotidea
Cos’è la stenosi carotidea
La stenosi carotidea è il restringimento del lume dell’arteria carotide, uno dei vasi principali
che
porta il sangue al cervello, dovuto alla presenza di una placca ateromasica.
Perchè succede
La causa più frequente della formazione di una placca e quindi della stenosi carotidea è
rappresentata dall’aterosclerosi. Fattori predisponenti e causali sono: l’ipertensione arteriosa
, il
fumo di sigaretta
, l’
età avanzata
, il
sesso maschile
, elevati tassi ematici di
colesterolo
,
dislipidemie
,
obesità
,
alcool
e il
diabete
. L’aterosclerosi è una malattia sistemica, che coinvolge le pareti di tutte le arterie
dell’organismo; A livello carotideo la sede più frequente della formazione della placca
ateromasica è la biforcazione carotidea, ovvero dove l’arteria carotide comune si divide in
arteria carotide interna (che porta sangue al cervello) ed arteria carotide esterna (che porta il
sangue prevalentemente alla faccia).
Quali rischi si corrono
Stenosi severe o in rari casi l’occlusione dell’arteria carotide, possono essere del tutto
asintomatiche, perché le altre arterie che portano il sangue al cervello (carotide controlaterale
ed arterie vertebrali) ne compensano la mancanza. Qualora le altre arterie non siano in grado di
garantire un compenso o in caso di embolia cerebrale (distacco di materiale dalla placca
carotidea) si manifesta una ischemia, ovvero una sofferenza cerebrale che può portare
principalmente a due quadri clinici:
TIA
e
Ictus
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Stenosi carotidea
o
Stroke
.
Quali sono i sintomi ed i segni
TIA (Attacco Ischemico Transitorio): è dovuto ad una ischemia cerebrale transitoria di breve
durata. Può durare da qualche minuto ad ore ma non più di 24 ore. L’ischemia si manifesta
clinicamente nel lato del corpo opposto all’emisfero cerebrale colpito. Quindi se la carotide
malata che da il sintomo è la destra avremo i sintomi sulla parte sinistra del corpo. Questi
possono essere brevemente riassunti così: perdita della sensibilità e/o
paralisi di un lato
del corpo o del viso
(braccio e/o gamba e/o della faccia),
perdita della vista
, visione sdoppiata (
diplopia
) o scomparsa transitoria della vista (
amaurosi
), difficoltà del linguaggio (
afasia
) o della articolazione delle parole (
disartria
),
vertigini
,
vomito
e
perdita della coscienza
. Un TIA può preannunciare la comparsa di un Ictus.
L’Ictus o Stroke è dovuto ad un’ischemia cerebrale grave che determina una lesione grave e
persistente di parte dell'encefalo. La sensibilità, il movimento o le funzioni controllati dalla zona
lesa sono persi. In una percentuale non trascurabile dei casi l'ictus può essere mortale. L’esito
più frequente è la paralisi completa di una parte del corpo (
emiplegia) spesso
associata se è colpito l’emisfero sinistro ad
afasia
o
disartria
.
Come si fa la diagnosi
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Stenosi carotidea
Figura
1L’esame
Eco-Color-Doppler
Sia
neurologica,
patologie
vascolare.
che
il paziente
cardio-vascolari,
sia
che,
giunga
che
asintomatico,
solitamente
all’osservazione
sono
venga
disponibili
reclutato
eseguito
medica
numerose
per
nello
perentità,
insorgenza
primo
screening
è l’Eco-Color-Doppler
di
disintomatologia
di
pazienti
indagine
a rischio
di utili
quanto
costo.
Ulteriori
non
è-sulla
invasivo,
indagini
èpiù
ripetibile,
approfondite,
non
utilizza
radiazioni
ionizzanti
ed
èche
un
esame
aambito
(Fig.
basso
1), in
non
sempre
necessarie
, sono
possibili
grazie
all’
Angio-RM
Risonanza)
o
l’ oggi
Angio-TC
(Angiografia
informazioni
sull’eventuale
con
sofferenza
Tomografia
sede
della
ischemica
stenosi
Computerizzata)
oviene
oltre
meno
che
del
alla
con
tessuto
sua
mezzo
cerebrale.
dimetodiche
contrasto,
forniscono
informazioni
oltre
ainfornire
La cura
La stenosi carotidea va trattata quando il lume originario si è ridotto del 70% anche se il
paziente non accusa sintomi. Quando la stenosi è inferiore al 70%, ma superiore al 60% va
trattata solo se il paziente presenta determinati sintomi. Esistono attualmente due opzioni di
trattamento per i pazienti con stenosi carotidea. Il trattamento endovascolare che consiste
nell’angioplastica (PTA) carotidea (Fig. 2-3), ossia dilatazione del lume stenotico utilizzando un
particolare “catetere” associato ad uno stent (piccola protesi vascolare a maglie metalliche). La
procedura viene eseguita con paziente sveglio, in anestesia locale. Viene punta l’arteria
femorale
all’inguine. Si introduce quindi un piccolo catetere del diametro di pochi millimetri che raggiunge
l’arteria carotide comune. Durante queste delicate manovre vi è il rischio che piccoli frammenti
si stacchino dalla placca e vadano a occludere i vasi cerebrali periferici determinando danni
ischemici. Per ridurre la probabilità di questo rischio, si usano delle particolari precauzioni che
mirano a proteggere l’encefalo. Il sistema di protezione più usato è il
filtro
: si tratta di un cappuccio a maglie strettissime che viene posizionato nel lume dell’arteria a valle
della stenosi in grado di far passare il sangue e di trattenere eventuali emboli staccatisi dalla
placca. L'altra opzione seconda è il trattamento chirurgico della stenosi carotidea che ha come
obiettivo quello di rimuovere l’ostacolo meccanico (la placca ateromasica) (Fig. 4) dalle pareti
della arteria carotide interna, ripristinando il calibro normale del lume vasale. L’intervento
chirurgico prende il nome di
tromboendoarteriectomia carotidea
(TEA carotidea). L’intervento può essere effettuato in anestesia locale o generale a coscienza
conservata (blanda anestesia che permette comunque uno stato di coscienza parziale
sufficiente comunque a monitorizzare le fasi dell'intervento). Il chirurgo pratica una incisione
cutanea di circa 7-10 cm al collo del paziente (foto cicatrice), identifica l’arteria carotide comune
e la sua biforcazione in carotide esterna ed interna Questi vasi vengono temporaneamente
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(15-30 min) clampati (chiusi con particolari pinze) così da permettere al chirurgo di incidere la
parete dell’arteria carotide interna per rimuovere la placca che determina la stenosi. L’arteria
viene quindi richiusa mediante una sutura diretta o nella maggior parte dei casi con l’utilizzo di
una toppa (patch) (fig.5). Durante la fase di clampaggio può essere indicato l’uso di uno shunt,
cioè di un tubicino che garantisca un flusso di sangue normale al cervello durante la fase
centrale dell’intervento.
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Figura4
3
Figura
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Considerazioni
La stenosi carotidea è una patologia che per un lungo periodo può risultare del tutto
asintomatica; al fine di ridurre i casi di ICTUS o TIA per tale motivo è molto importante che tutti i
soggetti di età maggiore di 60 anni, in particolare modo quelli con i fattori di rischio prima
descritti, si sottopongano ad ecocolordoppler di screening. Fatta diagnosi di placca
carotidea, nei casi ancora non chirurgici, è possibile ridurre la progressione della placca con
l’utilizzo dei farmaci. In caso di placca con indicazione all’intervento, la scelta tra le due opzioni
dovrà essere fatta valutando il rischio/beneficio di entrambe le metodiche rapportato al caso
clinico specifico. Tutte le placche carotidee possono essere trattate sia con PTA che con TEA,
ma solo un corretto mix tra le 2 metodiche, selezionate caso per caso, può ridurre
effettivamente e globalmente il rischio operatorio
. Compito del medico specialista, il Chirurgo Vascolare, sarà quello di individuare per ogni
paziente la terapia più corretta, medica, chirurgica o endovascolare, in base ad una rigorosa
selezione clinica ed anatomica.
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