Stenosi carotidea: le attuali indicazioni alla rivascolarizzazione

Stenosi carotidea: le attuali
indicazioni alla
rivascolarizzazione
Prof. Maurizio Taurino
UOC DI CHIRURGIA VASCOLARE ED ENDOVASCOLARE, EPIDEMIOLOGIA
Insufficienza cerebro-vascolare
Deficit neurologico
Quadri clinici principali
stroke
TIA
Minor stroke
RIND
Asintomatico
Tempo
ore
giorni
R. Courbier; ‘76
Transient Ischemic Attack
• Improvvisa comparsa di segni e sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o oculare attribuibile ad insufficente apporto di sangue e di durata inferiore alle 24 ore. • Occlusione acuta di un vaso intracranico.
• Se il flusso sanguigno si ristabilisce prima della morte di una significativa quantità di neuroni il paziente avrà un T.I.A. Joint study of extracranial arterial disease JAMA 1969
Il T.I.A. come campanello di allarme.
• Un TIA si manifesta in 1/3 dei soggetti che
presenteranno un ictus definitivo.
• Il rischio di stroke è aumentato di dieci volte rispetto
alla popolazione generale nel primo anno seguente
l’episodio iniziale.
Rischio di Stroke dopo TIA: dal 7 al 12% nel primo anno, e dal 4 a 7% per anno nei primi 5 anni. Danni Neurologici
• L’arresto del flusso cerebrale porta a morte il
tessuto nervoso entro 4‐8 minuti.
• Valori di flusso inferiori a 16‐18 mL/100gr/min causano infarto cerebrale entro 1 h.
Sintomi riferibili a T.I.A o ad ictus ischemico • Afasia
in fase acuta
•
•
•
•
•
Disartria
Ipostenia artuale
Deficit di coordinazione o ipoestesia
Atassia, disturbo dell’equilibrio, impaccio a camminare
Perdita del visus mono o bi‐oculare o in una parte del campo visivo
Lesioni Vascolari
• La stenosi carotidea è causa del 12‐40%
delle lesioni ischemiche cerebrali. • La placca carotidea può determinare sintomatologia attraverso: • ulcerazione del cappuccio fibroso
• emorragia intraplacca
• esposizione di materiale trombogeno al flusso sanguigno.
20%
In tal caso si parla di placca complicata. 33%
38%
9%
Anatomia patologica della lesione carotidea
Macrofagi
attivati
TROMBO
FRESCO
EMORRAGIA
INTRAPLACCA
ULCERAZIONE DEL CAPPUCCIO
FIBROSO
La stenosi carotidea
sintomatica
Si definisce sintomatica qualsiasi lesione della carotide
interna extracranica che si esprime con:
1. meccanismo emodinamico e/o embolico
2. sintomi clinici ascrivibili ad ischemia emisferica e/o
retinica omolaterali alla lesione.
I sintomi devono essersi verificati da non più di 6 mesi
anche in presenza di altri concomitanti focolai
potenzialmente emboligeni (fibrillazione atriale, ateroma
aortico, stenosi intracraniche).
ECST trial
✦ TEA carotidea vs Terapia medica
✦ Randomizzazione eseguita su 2518 pazienti con stenosi carotidea sintomatica (TIA,
Stroke non disabilitante, disturbi retinici) entro 120 giorni dalla comparsa dei sintomi;
✦ 374 pazienti con stenosi moderata (0-30%)
✦ 778 pazienti con stenosi severa (70-99%)
Tre anni di follow-up
Risultati dello studio:
●Riduzione del rischio di stroke a 3 anni nel gruppo sottoposto a TEA (9% vs 26%).
●Minor rischio di major stroke o stroke omolaterale fatale (2.8% vs 16.8%).
●Aumento della percentuale di rischio di stroke proporzionale al grado di stenosi.
NASCET trial
✦ TEA carotidea vs Terapia medica
✦ Randomizzazione eseguita su 659 pazienti con stenosi carotidea sintomatica (TIA,
Stroke non disabilitante, disturbi retinici) entro 120 giorni dalla comparsa dei sintomi;
✦ Grado di stenosi compreso tra il 70 e il 90%
STUDIO INTERROTTO PER EVIDENTE BENEFICIO DELLA CHIRURGIA
Risultati dello studio:
●Minor rischio di stroke e morte nel gruppo sottoposto a chirurgia (15.8 %vs 32.3%).
●Minor rischio di stroke omolaterale nel gruppo sottoposto a chirurgia (9% vs 26%).
●Minor rischio di major stroke o stroke omolaterale fatale nel gruppo sottoposto a chirurgia (2.5% vs
13.1%).
●Minor rischio di morte nel gruppo sottoposto a chirurgia (8.0% vs 19.1%).
NASCET trial
La stenosi carotidea sintomatica: linee
guida
La stenosi carotidea sintomatica nella
fase acuta
La stenosi carotidea sintomatica nella
fase acuta
La stenosi carotidea
sintomatica nella fase acuta
Stenosi carotidea
asintomatica
Asymptomatic carotid atherosclerotic disease refers to the presence of atherosclerotic narrowing of the extracranial internal carotid artery in individuals without a history of recent ipsilateral carotid territory ischemic stroke or transient ischemic attack (TIA)
The prevalence estimates for men and women aged ≥80 years were 7.5 and 5.0 percent,
Stenosi carotidea
asintomatica
considerazioni determinate da numerosi trial dei
quali i più importanti sono:
Stenosi carotidea
asintomatica: ACAS trial
Primo trial su larga scala che confronta gli effetti
della Terapia medica e della TEA carotidea nei
pazienti asintomatici
Trial interrotto prematuramente per evidente
beneficio della terapia chirurgica
Stenosi carotidea asintomatica:
ACST trial
Pazienti randomizzati in
due gruppi di trattamento:
immediate CEA and
deferred CEA
minor rischio di stroke a distanza nel gruppo immediate CEA
Stenosi carotidea asintomatica
Best Medical Therapy
• Statine: noto effetto anti-infiammatorio con stabilizzazione della placca,
riduzione del RR di stroke del 21%
• Anti-ipertensivi: riduzione generale del rischio cardiovascolare
• Antiaggreganti orali: ACE Trial (Aspirin in Carotid Endarterectomy)->
riduzione del rischio cerebrovascolare nel periodo perioperatorio
• Stile di vita: riduzione della pressione arteriosa media e del rischio
cardiovascolare
Stenosi carotidea
asintomatica
La stenosi responsabile di ictus era sintomatica fino al
giorno prima
LA DIAGNOSTICA ECO-COLOR-DOPPLER
Misura della velocità
di picco sistolico
ECOCOLORDOPPLER: criteri morfologici
ECOCOLORDOPPLER
• Non invasiva
• Riproducibile
• A basso costo
• Calibro vasale
• Accelerazione emodinamica
• Alta sensibilità e specificità
• Morfologia di placca
Esame di scelta per lo screening
della patologia carotidea extracranica
Stenosi carotidea asintomatica:
CEA O STENT?
Stenosi carotidea asintomatica:
CEA O STENT?
• sintomi
• lesione alta
• collo irradiato
• collo chirurgicamente inaccessibile
• restenosi dopo endarterectomia
Stenosi carotidea asintomatica:
CEA O STENT?CREST trial
Stenosi carotidea asintomatica:
CEA O STENT?ICSS trial
Stenosi carotidea asintomatica:
CEA O STENT?Esperienza negli over 80
 88 accesso femorale (72 EPD
e 8 Mo.Ma.)
 36 accesso cervicale (22 EPD
e 10 sec. Criado)
 6 accesso radiale