introduzione - Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata

D.E.A. Dipartimento di Emergenza Accettazione II livello
Struttura Complessa Medicina Interna per l’Urgenza
Direttore f.f. Dr.ssa Rosa Maida
DISTURBI TRANSITORI DI COSCIENZA IN UN
DIPARTIMENTO D’EMERGENZA
Gruppo di Lavoro
Dr Antonio Spada
Collaborazione: Dr Lorenzo Palleschi ambulatorio – DH Geriatria
Dr. Mario Cardinale – UOS Elettrofisiologia ed elettrostimolazione
Dr.ssa Maria Pia Ruggieri – Responsabile gruppo Triage Modello Lazio
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REVISIONE
Dicembre 2013
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INDICE
Introduzione
pag. 3
Definizione
pag. 4
Cause
pag. 4
Percorso diagnostico
triage
pag. 6
valutazione iniziale
pag. 7
stratificazione prognostica
pag. 10
definizione del percorso di follow up
pag. 11
programma diagnostico
pag. 13
percorso intraospedaliero di valutazione e trattamento delle cadute nel pz >70 anni
pag. 15
Diagnosi strumentale
pag. 17
Terapia
pag. 23
Situazioni particolari
pag. 27
Bibliografia
pag. 29
Allegato 1
pag. 30
Allegato 2
pag. 32
Allegato 3
pag. 34
DIFFUSIONE
Medici, Infermieri
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INTRODUZIONE
Partendo dalla consapevolezza, basata sull’evidenza, che la perdita transitoria di coscienza necessita
di una gestione differente a seconda dell’ipotesi che si tratti o meno di una sincope, della presenza o
meno di motivi che inducano a pensare ad una origine cardiogena, è ragionevole strutturare il
protocollo secondo le seguenti finalità:
1. identificare i pazienti con sincope
2. identificare i pazienti con segni di cardiopatia strutturale o alterazioni del ritmo cardiaco
potenzialmente fatali, con l’obiettivo di:
A) procedere il prima possibile al trattamento in emergenza se indicato
B) iniziare il percorso specialistico adeguato.
3. identificare le condizioni nelle quali sia possibile e sicura una dimissione precoce del
paziente con indirizzo a eventuale successiva valutazione ambulatoriale.
A queste considerazioni verranno aggiunte quelle relative alle cadute del paziente anziano, di
particolare importanza in ambito geriatrico.
Fig. 1 – Prime valutazioni in caso di transitoria perdita di coscienza
SCD – sudden cardiac death (da ESC guidelines 2009)
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SINCOPE
DEFINIZIONE
La sincope è una transitoria perdita di coscienza dovuta ad una temporanea e globale ipoperfusione
cerebrale, caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata, recupero spontaneo e completo (ESC
guidelines 2009).
In alcune forme ci possono essere prodromi durante i quali alcuni sintomi (sensazione di testa
vuota, nausea, sudorazione, astenia, disturbi visivi) avvertono l’imminenza della sincope; spesso la
perdita di coscienza insorge senza preavviso. La sincope è tipicamente breve: nella sincope riflessa
la perdita di coscienza non dura più di 20 secondi, e comunque è raramente più lunga, fino a
qualche minuto. La fase di recupero della vigilanza è generalmente caratterizzata da un’ immediata
ripresa, anche se in alcuni casi può essere più difficoltosa: in particolare negli anziani un’amnesia
retrograda può essere più frequente del previsto.
Il termine “pre-sincope” descrive il corteo di segni e sintomi che precedono la sincope, senza che si
verifichi la perdita di coscienza.
CAUSE
Sindromi sincopali riflesse neuromediate (sincopi neuromediate)
 Sincope vasovagale :
– mediata da emozioni (fobia sangue o aghi, dolore, paura)
– stress ortostatico
 Sincope senocarotidea
 Sincope situazionale:
– tosse, starnuto, risata (s. gelastica)
– stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defecazione, dolore viscerale)
– minzione (s. post-minzionale)
– post prandiale
– post-esercizio
– altre (ad esempio indotta da manovra di Valsalva: suonatori di strumenti a fiato,
sollevamento pesi)
 Forma atipiche (senza cause apparenti o con presentazione atipica)
Sincopi da ipotensione ortostatica
 Insufficienza neurovegetativa primitiva:
– insufficienza neurovegetativa essenziale, atrofia multisistemica, morbo di Parkinson con
insufficienza neurovegetativa, demenza a corpi di Lewy, sindrome di Shy-Drager
 Insufficienza neurovegetativa secondaria:
– neuropatia diabetica, amiloidotica, uremica; traumi del midollo spinale
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
Indotta da farmaci:
– vasodilatatori, diuretici, fenotiazine, antidepressivi e alcool
 Da ipovolemia:
– emorragia, diarrea, vomito, morbo di Addison
Aritmie cardiache come causa principale
 Disfunzione sinusale (inclusa la sindrome bradicardia/tachicardia)
 Disturbi della conduzione atrioventricolare
 Tachicardie parossistiche sopraventricolari e ventricolari
 Sindromi ereditarie (sindrome del QT lungo, sindrome di Brugada)
 Malfunzione di dispositivi impiantabili (pacemaker, ICD)
 Aritmia indotta dai farmaci
Malattie strutturali cardiache o cardiopolmonari
 Cardiopatia valvolare ostruttiva (moderato-severa)
 Disfunzioni valvole protesiche
 Infarto miocardico acuto / ischemia
 Anomalie congenite coronariche
 Cardiomiopatia ostruttiva
 Mixoma atriale (o altre formazioni atriali)
 Dissezione aortica acuta
 Malattia del pericardio / tamponamento pericardico
 Embolia polmonare, ipertensione polmonare
 Sindromi da furto vascolare
Cause di attacchi “non-sincopali”
Disturbi con parziale o completa perdita di coscienza ma senza globale ipoperfusione
cerebrale
 Disturbi metabolici, incluse ipossia, ipoglicemia, iperventilazione con ipocapnia
 Epilessia
 Intossicazioni
 Attacco ischemico transitorio vertebro-basilare
Disturbi con coscienza conservata
 Catalessia
 Drop attacks
 “Sincope” psicogena (disturbi di somatizzazione: può includere isteria e reazioni di
conversione)
 Attacco ischemico transitorio (TIA) carotideo
 Cadute
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PERCORSO DIAGNOSTICO
1. TRIAGE
Nel triage viene coinvolto il personale infermieristico che inquadra il problema clinico riferito dal
paziente facendo riferimento, per la valutazione iniziale, alla presenza o meno di palpitazioni, alla
frequenza cardiaca, alla ritmicità del polso, alla presenza di sintomi associati e all’epoca di
insorgenza della sintomatologia riferita.
Al termine della valutazione, al paziente viene assegnato un codice colore che determina la priorità
e quindi i tempi di visita:
a) Codice rosso:
 Parametri vitali alterati
 Presincope in atto con segni d’allarme:
– Incontinenza sfinterica
– Evidenza di deficit neurologici e/o cefalea
– Ipertensione arteriosa
– Trauma cranico, toracico, addominale
– Recente intervento sulla pelvi
– Trombosi venosa profonda
– Gesso arti inferiori
b) Codice giallo:
 Presincope in atto senza segni d’allarme
 1° episodio convulsivo cessato
 Sincope o Presincope anamnestica con stati morbosi rilevanti:
– Ipotensione grave
– Bradi-tachiartmia
– Dispnea lieve
– Dolore toracico e/o arti superiori
– Dolore addominale (età superiore 50 aa.)
– Convulsioni
– Perdite ematiche +++
c) Codice verde:
 Sincope o presincope anamnestica senza segni d’allarme e senza stati morbosi rilevanti
d) Codice bianco:
Perdita di coscienza transitoria anamnestica > 24 h con esclusione dei casi precedenti
Un paziente con sincope deve essere valutato il più presto possibile; tutti i pazienti con sintomo di
accesso al triage definito come sincope o transitoria perdita di coscienza dovrebbero effettuare
un ECG a 12 derivazioni entro 10 minuti dall’arrivo, possibilmente direttamente presso il triage.
L’ECG dovrà essere portato in visione al medico in servizio in Sala Urgenze immediatamente.
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2. VALUTAZIONE INIZIALE
Al momento dell’accesso nell’Ambulatorio di Pronto Soccorso devono essere eseguiti:
a. valutazione ed annotazione dei parametri vitali, controllo della PA in clino e ortostatismo.
b. esecuzione dell’ECG a 12 derivazioni se non eseguito al Triage, l’ECG 12D deve essere
immediatamente valutato da un medico.
c. nel frattempo verrà eseguita valutazione anamnestica/clinica
d. si posizionerà cannula venosa e si eseguirà prelievo di sangue venoso per valutazione di
elettroliti, glicemia, emocromo, enzimi cardiaci se sincope insorta durante esercizio fisico,
in posizione supina, o in presenza di cardiopatia nota anamnesticamente.
e. se presenti alterazioni ECG si inizierà monitoraggio elettrocardiografico.
IMPORTANTI ASPETTI ANAMNESTICI
Domande sull’identificazione della sincope
 La perdita di coscienza deve essere completa
 La perdita di coscienza deve essere transitoria e di breve durata
 La perdita di coscienza deve essere a rapida insorgenza
 La perdita di coscienza deve essere con recupero spontaneo, completo e immediato
 La perdita di coscienza deve essere con perdita del tono posturale
 La perdita di coscienza deve essere non traumatica
Se l’episodio di perdita di coscienza risponde a TUTTE questa caratteristiche si pone diagnosi di
sincope
Domande sulle circostanze immediatamente prima della sincope
 Posizione (supina, seduta o in piedi)
 Attività (riposo, cambiamento di postura, durante o dopo esercizio, durante o
immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse o deglutizione)
 Fattori predisponenti (ad es., luoghi caldi e affollati, prolungato ortostatismo, periodo
postprandiale) ed eventi precipitanti (paura, dolore intenso, movimenti del collo)
Domande circa i prodromi della sincope
 Nausea, vomito, dolore addominale, sensazione di freddo, sudorazione, aura, dolore al collo
o alle spalle, visione scura
Domande sulla sincope (ai testimoni)
 Modalità della caduta (caduta improvvisa o piegando le ginocchia), colore della pelle
(pallore, cianosi, arrossamento)
 Durata della perdita di conoscenza, modalità di respirazione (russante), movimenti (tonici,
clonici, tonico-clonici o minime mioclonie, automatismi) e loro durata
 Esordio dei movimenti e la loro relazione con la caduta, morsicatura della lingua
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Domande sulla fine della sincope
 Nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confusione, dolori muscolari, colorito
della cute, lesioni, dolore al petto, palpitazioni, incontinenza urinaria o fecale
Domande sui precedenti
 Storia familiare di morte improvvisa, malattia cardiaca aritmogena congenita o pregressi
episodi sincopali
 Precedente malattia cardiaca
 Storia di malattia neurologica (parkinsonismo, epilessia, narcolessia)
 Disturbi metabolici (diabete, ecc.)
 Farmaci (antiipertensivi, antianginosi, antidepressivi, antiaritmici, diuretici e agenti che
allungano il QT)
 In caso di sincopi ricorrenti: informazioni sulle recidive, sul numero degli attacchi, sul
tempo trascorso dal precedente episodio sincopale
DIAGNOSI
Le seguenti rilevazioni sono diagnostiche nella valutazione iniziale della causa della sincope :
 La ‘sincope vasovagale’ è diagnosticata se eventi precipitanti quali la paura, lo stress
emotivo, le manovre diagnostiche o la postura eretta prolungata, si associano ai sintomi
prodromici tipici (Classe I C)
 La ‘sincope situazionale’ viene diagnosticata se questa si presenta durante o
immediatamente dopo la minzione, la defecazione, la tosse o la deglutizione, ecc. (Classe I
C)
 La ‘sincope ortostatica’ viene diagnosticata in presenza di storia documentata di ipotensione
ortostatica associata a sincope o presincope (Classe I C)
 La ‘sincope correlata ad aritmia viene diagnosticata come tale con l’ECG in presenza di
(Classe I C) :
 Bradicardia sinusale < 40 bpm persistente da sveglio, o blocco seno atriale ripetuto , o
pause sinusali della durata ≥ 3 sec
 BAV di II grado Mobitz 2 o di III° grado
 Blocco di branca alternante destro e sinistro
 Tachicardia sopraventricolare parossistica o tachicardia ventricolare ad alta frequenza
 Tachicardia ventricolare non sostenuta polimorfa ed intervallo QT lungo/corto
 PMK o ICD malfunzionante con pause
 La ‘sincope correlata ad ischemia cardiaca’ viene diagnosticata in presenza di sintomi
associati a evidenza ECGrafica di ischemia acuta, con o senza infarto del miocardio,
indipendentemente dal suo meccanismo (Classe I C)
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 La ‘sincope cardiovascolare’ viene diagnosticata in paziente con mixoma atriale prolassante,
stenosi aortica severa, embolia polmonare con severa ipertensione polmonare, dissezione
aortica acuta (Classe I C)
RILEVAZIONI SUGGESTIVE DI SINCOPE SU BASE CARDIOVASCOLARE
Cardiopatia strutturale
Storia familiare di morte improvvisa
Sincope insorta durante esercizio fisico oppure in posizione supina
Sincope preceduta o seguita da palpitazioni
Tabella 1
ALTERAZIONI ECG SUGGESTIVE DI SINCOPE SU BASE ARITMICA
Blocco bifascicolare (definito come blocco di branca sinistra o blocco di branca destra più emiblocco
anteriore o posteriore sinistro)
Altre anomalie della conduzione intraventricolare (durata del QRS ≥0,12 sec)
Blocco atrioventricolare di 2° grado Mobitz I
Bradicardia sinusale asintomatica (< 50 bpm), o blocco seno atriale
Complessi QRS pre-eccitati
TV non sostenuta
Ripolarizzazione precoce
QT lungo/ corto
Blocco di branca destra con ST sopraslivellato in V1-V3 (sindrome di Brugada)
Onde T negative nelle derivazioni precordiali, onde epsilon e potenziali tardivi ventricolari suggestivi di
displasia aritmogena del ventricolo destro
Onda Q suggestiva di pregresso infarto miocardico
Tabella 2
RILEVAZIONI CLINICHE SUGGESTIVE DI SINCOPE NEUROMEDIATA
Assenza di malattie cardiache
Lunga storia di sincopi ricorrenti
Perdita di coscienza dopo improvvise visioni, suoni, odori sgradevoli, o dolore
Perdita di coscienza dopo prolungata stazione eretta in ambienti affollati o caldi
Perdita di coscienza dopo nausea e/o vomito
Perdita di coscienza insorta durante o dopo il pasto
Perdita di coscienza in seguito a rotazione del collo o pressione sul seno carotideo
Perdita di coscienza dopo esercizio fisico
Tabella 3
RILEVAZIONI CLINICHE SUGGESTIVE DI SINCOPE DOVUTA AD IPOTENSIONE
ORTOSTATICA
Prolungata stazione eretta, specialmente in ambienti caldi ed affollati
Relazione temporale con inizio o cambiamento dosaggio di farmaci ad azione ipotensiva
Presenza di neuropatia autonomica o parkinsonismo
Assunzione di posizione eretta dopo esercizio fisico
Tabella 4
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3. STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA
Una patologia cardiaca strutturale (infarto miocardico, stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica,
dissecazione aortica, embolia e ipertensione polmonare), è il più importante fattore predittivo di
mortalità totale e morte improvvisa nei pazienti con sincope. I pazienti con cardiopatia cardiaca
strutturale, indipendentemente dalle cause di sincope hanno una prognosi scadente; i giovani sani
con ECG normale, i pazienti con sincope neuromediata, quelli con ipotensione ortostatica e quelli
con sincope indeterminata hanno viceversa una prognosi eccellente. Indicatore prognostico validato
è l’OESIL RISK SCORE che può essere contemporaneamente utilizzato con l’EGSYS SCORE che
valuta inoltre la probabilità di sincope cardiogena.
OESIL RISK SCORE
Stratificazione del rischio di morte improvvisa a 1 anno
ETA’ > 65 anni
Storia clinica (o evidenza) di m. cardiovascolari (vd. Cause di sincope)
Mancanza di prodromi
ECG patologico (alterazioni suggestive per sincope aritmica)
Score < 2 basso rischio, > 2 alto rischio
Mortalità a 1 anno in base al punteggio :
EGSYS SCORE
SI
(+1)
(+1)
(+1)
(+1)
NO
score 0 = 0 %
score 1 = 0,6 %
score 2 = 14 %
score 3 = 29 %
score 4 = 53 %
Stratificazione del rischio di morte improvvisa a 2 anni
Probabilità di sincope cardiogena
Palpitazioni pre-sincope
Cardiopatia e/o ECG patologico
Sincope DURANTE sforzo
Sincope da supino
Prodromi autonomici
Fattori precipitanti
SI
(+4)
(+3)
(+3)
(+2)
(-1)
(-1)
NO
Score > 3 alto rischio, < 3 basso rischio
(Sensibilità del 95 % - Specificità del 67 % per la definizione di sincope cardiogena)
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4. DEFINIZIONE DEL PERCORSO DI FOLLOW-UP DEI PAZIENTI
CON SINCOPE
1) I pazienti cui venga diagnosticata una perdita di coscienza non – sincope vanno indirizzati
al percorso specialistico inerente la patologia in questione (neurologico, psichiatrico,
internistico…)
2) Nei pazienti in cui viene posta diagnosi di sincope cardiogena si procederà a ricovero in
ambiente cardiologico o di medicina d’urgenza (sub-intensiva) per percorso specialistico.
3) Nei pazienti in cui viene posta diagnosi di sincope neuromediata o ortostatica non è
indicato il ricovero e generalmente non necessitano di esami di conferma.
Se, dopo la valutazione iniziale, la diagnosi eziologica di sincope rimane incerta, si valuta la
stratificazione del rischio ottenuto dai dati anamnestici, dall’esame obiettivo e dall’ECG e si
presentano 3 scenari:
I. se il paziente presenta un profilo di rischio elevato:
 Anamnesi o dati clinici indicativi di cardiopatia strutturale
 Sincope durante attività fisica
 ECG patologico per alterazioni aritmiche tipiche o suggestive di sincope su base aritmica
 OESIL Risk Score > 2, EGSYS score > 3
 Sincope cardioinibitoria neuromediata quando si programma l’impianto di PMK
si procederà a ricovero in ambiente cardiologico o di medicina d’urgenza (sub-intensiva) per
percorso specialistico.
II. se il paziente presenta un profilo di rischio basso :
 Anamnesi e dati clinici negativi per cardiopatia strutturale
 ECG normale
 OESIL Risk Score < 2, EGSYS score < 3
ma vi sono sincopi frequenti e/o con traumatismi gravi
c’è storia familiare di morte improvvisa
sincope insorta in posizione supina
sincope insorta insieme a cardiopalmo
cardiopatia lieve ma alto sospetto di sincope cardiogena:
si può procedere a ricovero in Medicina d’Urgenza per approfondimento diagnostico con
possibilità di rapido invio in Ambulatorio di Medicina d’Urgenza o Ambulatorio/DH
geriatrico
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III. se il paziente presenta un profilo di rischio basso:
 Anamnesi e dati clinici negativi per cardiopatia strutturale
 ECG normale
 OESIL Risk Score < 2, EGSYS score < 3
 Età inferiore a 40 anni
e non vi sono episodi frequenti e/o con traumatismi gravi:
si potrà dimettere il paziente con appuntamento in Ambulatorio di Medicina d’Urgenza o in
Ambulatorio/DH geriatrico.
Indicazioni al ricovero in OBI
Pazienti che accedono al PS per sincope la cui valutazione iniziale è negativa per cardiopatia.
Criteri di esclusione:
 Malattia cardiaca sospetta o nota

Anomalie ECG patognomoniche per aritmia

Sincope insorta dopo esercizio fisico

Sincope che causa trauma grave

Storia familiare di morte improvvisa

Sincope preceduta da palpitazioni

Sincope insorta in posizione supina

Episodi ricorrenti

OESIL > 2
IMPORTANTE : inviare al Medico Competente o al Medico di Base i pazienti dimessi OESIL
< 2 ed EGSYS < 3, che svolgano attività lavorative potenzialmente a rischio.
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5. PROGRAMMA DIAGNOSTICO
Quando il meccanismo della sincope non è evidente, la presenza certa o sospetta di una
patologia cardiaca si associa ad un più alto rischio di aritmia ed a una più alta mortalità ad 1
anno, pertanto:
 Nel sospetto di una sincope di origine cardiaca sono raccomandati:
 Monitoraggio ECGrafico (in caso di gravi cardiopatie strutturali o aritmie minacciose,
vedi indicazioni pag. 18)
 Ecocadiografia (specie per la diagnosi di stenosi aortica o mixoma)
 Holter (specie in quei pazienti con sincopi o presincopi molto frequenti o palpitazioni)
 Test da sforzo (specie nella sincope da sforzo o preceduta o seguita da dolore toracico)
 Studio elettrofisiologico (se la sincope è grave o ricorrente e se con le precedenti
indagini si è giunti al sospetto di una causa aritmica)
 In caso di negatività dell’iter diagnostico per la sincope cardiaca, sono raccomandati:
nei pazienti giovani, senza patologie cardiache o neurologiche, con sincope
ricorrente o severa:
● Tilt test
nei pazienti > 40 aa, senza patologie cardiache o neurologiche, con sincope
ricorrente o severa e nella sincope suscitata dalla rotazione del collo:
● Massaggio del seno carotideo (in clino ed ortostatismo)
 Qualora il meccanismo della sincope rimanga incerto dopo una completa valutazione, in
quei pazienti con caratteristiche anamnestiche ed elettrocardiografiche tipiche di una
patologia cardiaca, o con anamnesi di sincopi ricorrenti associati a trauma,
è raccomandato:
● Impianto di loop recorder
 I test di laboratorio di base sono utili solo quando la sincope può correlarsi a una perdita di
volume circolante o quando si sospetti un disordine simil-sincope attribuibile ad una causa
di natura metabolica
 La valutazione neurologica è utile nel sospetto di una disautonomia od altra malattia
neurologica tipo epilessia (Classe I C): un EEG, una TC/RMN encefalo, un ecodoppler TSA
possono essere indicati in questo caso (Classe III B)
 La valutazione psichiatrica è utile in quei pazienti con frequenti episodi di perdita di
coscienza (pseudo-sincopi) che presentino stress, ansia od altri disturbi molteplici di natura
psicosomatica (Classe I C). In questi pazienti può essere considerata l’indicazione al tilt test
e all’EEG nella diagnostica differenziale delle pseudo-sincopi o dell’epilessia (Classe IIb C)
Doppler dei vasi epiaortici, TC o RMN encefalo non sono previsti in alcuna fase del percorso
diagnostico della sincope (dubbia utilità nei casi di sincope riflessa in cui una stenosi carotidea
emodinamica potrebbe essere un fattore aggravante).
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PERDITA DI COSCIENZA
no
SINCOPE?
Valutazione neuro-psichiatrica, internistica….
sì
Sincope inspiegata
basso
AMBULATORIO
Episodio unico?
sì
basso ma condizioni
di sospetto
Colloquio
informativo
SOSPETTA ORIGINE
CARDIACA?
sì
LOOP RECORDER
no
Sospetta origine
riflessa o ortostatica
Sincope
inspiegata
Massaggio del seno carotideo (solo pazienti > 40 anni)
Tilt test
Test ergometrico (solo se la sincope avviene dopo
sforzo)
alto
RICOVERO
OSPEDALIERO
Valutazione
iniziale
4 TEST BASE
no
Sincope
inspiegata
Diagnosi ?
Se la risposta è
sempre SI’
La PdC è…
Completa?
Transitoria, di breve durata?
A rapida insorgenza?
Con recupero spontaneo,
completo e immediato?
Con perdita del tono posturale?
Non traumatica?
VALUTAZIONE INIZIALE
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
Sincope?
Monitoraggio ECG
prolungato di 24-48 ore
Ecocardiografia
Studio elettrofisiologico
(pz con cardiopatia
ischemica e FE > 35%)
Test ergometrico (solo
se la sincope è correlata
a sforzo)
Diagnosi ?
Diagnosi ?
TERAPIA APPROPRIATA
Adattata da Ammirati, Eur. Heart J 2009
Sospetta
sincope
Anamnesi
Es. obiettivo
PA orto e clinostatismo
ECG 12 derivazioni
Stratificazione del
rischio
OESIL RISK SCORE
Anormalità ECG (+1)
Storia di m. cardiovascolari (+1)
Mancanza di prodromi (+1)
Età > 65 anni (+1)
>2 ALTO RISCHIO
<2 BASSO RISCHIO
Sospetta origine
cardiaca?
ECG anomalo nella morfologia e/o con
presenza di aritmie anche semplici?
Familiarità per morte improvvisa?
Cardiopatia strutturale già nota?
Sincope durante sforzo o in posizione
supina?
Sincope preceduta da palpitazioni?
Se almeno
1 risposta
è SI’
14
Sospetta
origine
cardiaca
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6. PERCORSO INTRAOSPEDALIERO DI VALUTAZIONE E TRATTAMENTO
DELLE CADUTE NEL PAZIENTE ULTRA70ENNE
Tutti i pazienti di età maggiore ai 70 ani che si presentano al DEA per un episodio di caduta a terra
e che sono giudicati dimissibili dal medico della Medicina d’Urgenza andranno inviati all’UOSD di
Geriatria che provvederà ad accoglierli in Day Hospital o in regime ambulatoriale entro e non oltre
1 settimana dalla dimissione dal DEA (per appuntamento inviare fax al 2943 o al 2923 oppure
telefonare al 2905 – 2915 – 2895).
Presso l’UOSD di Geriatria sarà effettuata una valutazione multidimensionale comprendente test
per la marcia e l’equilibrio, test neuropsicologici e dell’autonomia funzionale, revisione della
terapia farmacologica, ecc. Saranno inoltre effettuati gli esami strumentali necessari a completare
l’iter diagnostico dei disturbi transitori di coscienza iniziato al DEA; nonché quelli atti ad
identificare i fattori di rischio di fratture scheletriche (es. osteoporosi), ove indicato.
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PERCORSO INTRAOSPEDALIERO DEGLI ACCESSI AL DEA PER CADUTE NELL’ANZIANO
I pazienti di età
maggiore ai 70 anni che
si presentano al DEA
per un episodio di
caduta a terra
Andranno inviati
all'UOSD di
Geriatria che
provvederà ad
accoglierli in
Valutazione del rischio scheletrico di
frattura:
- distanza occipite-muro
- Rx rachide dorso-lombare con esame
morfodinamico
- Dosaggio sierico vit. D, PTH, calcemia
Progetto “Recupero motorio e
dell’equilibrio” con UOC di Medicina
Fisica e di riabilitazione
Attività riabilitativa di gruppo bisettimanale
volto al rafforzamento muscolare e al recupero
del controllo posturale e della coordinazione
(Scuola del Passo)
Day
Hospital
L'UOSD di
GERIATRIA
Regime
ambulatoriale
Esame della vista
Tinetti
Scale
Score
<19
Effettua una valutazione
multidimensionale
comprendente:
Test per la marcia
e l'equilibrio
GDS
> 5/15
Valutazione
psichiatrica ed
eventuale
trattamento
delle distimia.
Test neuropsicologici
MMSE
<26
Valutazione neuropsicologica
di II livello e neuroimaging
presso centro UVA per la
diagnosi e cura della
demenza.
Test dell'autonomia
funzionale e valutazione
situazione sociofamiliare
ADL
IADL
Se compromesse e\o
disagio sociale
segnalazione ai
servizi territoriali di
competenza.
Revisione della
terapia
farmacologica
L’obiettivo principale
è quello di ridurre al
massimo la
somministrazione di
sedativi e ipotensivi ed
impostare
“gerarchimente” la
terapia riducendo il
numero dei farmaci a
meno di 5.16
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DIAGNOSI STRUMENTALE
Misurazione della PA in clino- e ortostatismo
Indicazioni
E’ indicata quando si sospetti una ipotensione ortostatica (Classe I B).
Un monitoraggio non invasivo può essere di aiuto nei casi dubbi (Classe IIb C).
La misurazione della pressione arteriosa in ortostatismo deve essere effettuata con il paziente in posizione
supina da almeno 5 minuti, registrando sia i valori pressori, sia la frequenza cardiaca, nonché la presenza di
eventuali sintomi prodromici della sincope al primo, secondo e terzo minuto dall’assunzione
dell’ortostatismo. Le misurazioni possono durare più a lungo se la PA continua a scendere dopo 3 minuti.
Se il paziente non tollera la posizione eretta per 3 min, va preso come riferimento il valore più basso della
PA sistolica (PAS) registrato in ortostatismo. Un decremento della PAS ≥ 20 mmHg o un decremento della
PAD ≥ 10 mmHg, oppure un decremento della PAS < 90 mmHg, entro i primi tre minuti dall’assunzione
dell’ortostatismo viene definito come ipotensione ortostatica se sintomatico (Classe 1C); in assenza di
sintomi, questi rilievi possono essere considerati diagnostici (Classe IIa C). Per quanto riguarda la
frequenza cardiaca essa dovrebbe aumentare durante l’ortostatismo: un mancato incremento della frequenza
cardiaca suggerisce insufficienza autonomica, insufficienza cronotropa o effetto di eventuali farmaci.
Ecocardiografia
Indicazioni
Classe I B
- L’ecocardiografia è indicata per la diagnosi e la stratificazione del rischio in pazienti con sincope nei
quali si sospetti una patologia strutturale cardiaca sottostante.
Diagnosi
Classe I B
- L’ecocardiografia, come esame unico, è diagnostica nella ricerca della causa della sincope soltanto in
presenza di stenosi aortica severa , tumori o trombi ostruttivi, tamponamento cardiaco, dissezione aortica,
anomalie congenite delle arterie coronarie.
Massaggio del seno carotideo
Indicazioni e metodologia
- Il massaggio del seno carotideo è raccomandato in pazienti di età superiore ai 40 anni con sincope a
eziologia incerta, dopo la valutazione iniziale (Classe I B).
- Dovrebbe essere evitato solo nei pazienti che abbiano avuto un tia od ictus nei precedenti 3 mesi, oppure
in presenza di soffio carotideo; in questo caso, l’assenza di stenosi significative al doppler carotideo annulla
la suddetta limitazione (Classe III C)
Il monitoraggio elettrocardiografico e la misurazione continua della PA durante il massaggio del seno
carotideo sono obbligatori. La durata del massaggio deve essere minimo di 5 sec e massimo di 10 sec. Il
massaggio va eseguito con il paziente in posizione sia supina che eretta. Si ricorda che ben nel 30% dei
pazienti la risposta vasodepressoria viene evocata solo dal massaggio del seno carotideo in posizione eretta
e che l’ipersensibilità del seno carotideo è un reperto comune nei pazienti anziani, anche se la
sindrome del seno carotideo è meno frequente; si ricorda inoltre che la sindrome del seno carotideo è
estremamente rara nei pazienti di età inferiore a 40 anni.
Il monitoraggio ecgrafico può essere fatto con qualsiasi monitor ecg.
Il monitoraggio della PA dovrebbe essere fatto col metodo fotopletismografico (finapress) ; se non
disponibile, si può rilevare la PA subito prima e subito dopo il massaggio: la risposta vasodepressoria dura
più a lungo di quella inibitoria ed i valori della PA si ristabiliscono non prima di 27 sec. Va comunque
sempre ricercata la componente cardioinibitoria per i suoi risvolti terapeutici (applicazione PMK).
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Diagnosi
Classe I B
- La manovra diagnostica va ritenuta positiva se la sincope viene riprodotta durante, o immediatamente dopo il
massaggio, in presenza di una asistolia della durata > 3 sec e/o di un decremento della PAS ≥ 50 mmHg. Una
risposta positiva è diagnostica per la causa della sincope quando non si individuino altre diagnosi alternative.
La riproducibilità dei sintomi è sempre la migliore conferma della diagnosi.
Il massaggio è una manovra sicura in ambiente idoneo e le complicanze, quasi esclusivamente di tipo
neurologico, sono rare (comprese fra lo 0,17% ed lo 0,45%) e quasi sempre spontaneamente reversibili.
Monitoraggio elettrocardiografico
Attualmente esistono diversi sistemi di monitoraggio elettrocardiografico: la registrazione dell’ECG dinamico
convenzionale (holter), il monitoraggio intraospedaliero, i registratori di eventi (loop-recorder) esterni o
impiantabili e la telemetria remota (domiciliare).
(Il loop-recorder viene utilizzato per permettere la correlazione diretta tra evento sincopale e registrazione
elettrocardiografica. Esso ha una memoria che permette la registrazione continua elettrocardiografica. Il looprecorder esterno è connesso ad elettrodi applicati con patch esterni. Tale ovvia limitazione è stata superata dai
loop-recorder impiantabili. Il loop-recorder impiantabile (ILR) è un dispositivo di ridotte dimensioni (6 X 2 cm
circa) con una autonomia fino a 36 mesi, dotato di una memoria allo stato solido circolare. Il dispositivo rileva
in continuo l’elettrocardiogramma e ne memorizza retrospettivamente alcuni minuti quando viene attivato
mediante un comando esterno o quando riconosce una anomalia del ritmo cardiaco. In occasione di un
successivo controllo clinico l’elettrocardiogramma memorizzato viene trasmesso ad un apparecchio in dotazione
al laboratorio di aritmologia che lo legge e lo trascrive ; in alcuni casi è possibile anche una sua trasmissione
trans-telefonica direttamente dalla casa del paziente. Per attivare la registrazione è sufficiente che il paziente , o
una persona a lui vicina, prema il pulsante posto su un piccolo telecomando che viene consegnato al momento
dell’impianto e, poiché il dispositivo è dotato di una memoria retroattiva, verrà memorizzato anche
l’elettrocardiogramma dei minuti immediatamente precedenti. Pertanto l’attivazione può essere effettuata sia
all’esordio dei sintomi, che immediatamente dopo la loro risoluzione, è però indispensabile che il paziente abbia
sempre con sé il telecomando. Il posizionamento del dispositivo avviene in anestesia locale, nella zona anteriore
del torace attraverso una piccola incisione cutanea e non comporta l’introduzione di elettrodi o altri elementi
all’interno dei vasi o del cuore, per tale motivo è compatibile con tutte le apparecchiature per risonanza
magnetica nucleare. Una volta chiarita la natura degli episodi sincopali, o comunque a tre anni dall’impianto, il
dispositivo verrà rimosso con una semplice procedura ambulatoriale).
(La telemetria remota, che prevede la trasmissione wireless in real time del monitoraggio elettrocardiografico
effettuato a domicilio con un device esterno presso un centro raccolta dati, potrebbe rivestire un ruolo
diagnostico elevato nel paziente con sincope, ma è ancora oggetto di studio e i dati raccolti necessitano di
ulteriore valutazione)
Indicazioni al monitoraggio
● Il monitoraggio ECGrafico è indicato nei pazienti che hanno caratteristiche cliniche o alterazioni ECGrafiche
diagnostiche (vd. Pag. 7) o suggestive di sincope aritmica (vd. Tab. 1-2). La durata della monitorizzazione e il
tipo di tecnologia da utilizzare dipendono dalla stratificazione del rischio e dalla probabilità di ricorrenza delle
sincopi (classe I B)
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○ L’immediato monitoraggio in ospedale (Classe I C) è indicato quando il paziente presenti un’importante
cardiopatia strutturale e sia ad alto rischio di aritmie pericolose per la vita (vedi pag. 9)
○ Il monitoraggio Holter è indicato nei pazienti che hanno sincopi frequenti o presincopi (p.es. ≥ 1 alla
settimana) (Classe I B)
○ L’IRL è indicato :
- in una valutazione iniziale, nei pazienti con sincopi ricorrenti di incerta origine, in assenza di cardiopatie o
aritmie a rischio elevato, con una probabilità di ricorrenza verosimilmente inclusa nei tempi di durata del
dispositivo (Classe I B)
- quando il meccanismo della sincope rimane incerto dopo una completa valutazione, in pazienti ad alto
rischio con caratteristiche cliniche o ECGrafiche suggestive (tabelle 1 e 2) per una sincope aritmica anche per
indicare un trattamento specifico (classe I B)
○ L’IRL può esse re considerato per valutare il contributo della bradicardia in pazienti con sospetta o certa
sincope neuromediata che si presenti con episodi frequenti od associati a trauma, prima di programmare
l’impianto del PMK (Classe IIa B)
○ Il loop recorder esterno può essere indicato in pazienti con caratteristiche cliniche o ECGrafiche tipiche per
una sincope aritmica, come quelle elencate nella tabelle 1 e 2 ed intervalli asintomatici ≤ 4 settimane (Classe
IIa B)
● Il monitoraggio ECGrafico è improbabile risulti utile nei pazienti che non presentino caratteristiche cliniche o
ECGrafiche suggestive per una sincope aritmica come quelle elencate nella tabella 1e 2 e per questo non
dovrebbe essere eseguito
Diagnosi
● Il monitoraggio ECGrafico è diagnostico quando si identifichi una correlazione tra la sincope e un’anomalia
elettrocardiografia (bradi o tachiaritmia) ( Classe I B)
● In assenza di queste correlazioni, il monitoraggio ECG è diagnostico qualora vengano riscontrati :
pause ventricolari più lunghe di 3 sec, periodi di BAV di II grado Mobitz 2 o di III grado con la possibile
eccezione del riscontro di tali anomalie durante il sonno, in giovani atleti, in pazienti che assumano farmaci
per il controllo della FC nella fibrillazione atriale o di altri farmaci che agiscono sulla FC; oppure quando
vengano riscontrati ¸periodi prolungati di tachicardia sopraventricolare o ventricolare parossistica ad alta
frequenza (Classe I C)
●Il monitoraggio ECGrafico esclude una causa aritmica quando ci sia una sincope senza alcuna variazione del
ritmo cardiaco(Classe I C)
Test da sforzo
Indicazioni
Classe I C
- Pazienti che riferiscano un episodio di sincope durante o subito dopo uno sforzo
Classe III
- L’utilizzo di test da sforzo non è raccomandato in pazienti che non riferiscano sincope durante uno sforzo
Diagnosi
Classe I C
- Il test da sforzo è diagnostico quando la sincope viene riprodotta durante o subito dopo uno sforzo
in presenza di anomalie ECGrafiche o severa ipotensione
- Il test da sforzo è diagnostico quando durante l’esercizio si sviluppi un BAV di II grado Mobitz 2 o di III grado,
anche in assenza di sincope
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Studio elettrofisiologico
(Mediante uno o più elettrocateteri specifici introdotti attraverso un accesso venoso periferico, generalmente la
vena femorale dx, e posizionati in varie zone delle cavità cardiache, è possibile ottenere sia la stimolazione che
la registrazione dell’attività elettrica endocardica con lo scopo di identificare anomalie che consentano di
ipotizzare bradiaritmie come causa primitiva della sincope o di indurre tachiaritmie che riproducano la
sintomatologia spontanea. Inoltre è possibile registrare il tempo di conduzione distalmente al nodo atrioventricolare, misurato dall’intervallo che intercorre tra il potenziale generato dal fascio di His e l’inizio della
depolarizzazione ventricolare (intervallo HV) che normalmente non supera i 60 ms. Un aumento della durata di
tale intervallo registrato spontaneamente o dopo pacing atriale o stimolazione farmacologica, costituisce un
indicatore di patologia del sistema di conduzione con significato prognostico negativo e con indicazione ad
impianto di pace-maker.
La valutazione dell’automatismo sinusale si effettua mediante la determinazione del tempo di recupero del nodo
del seno [TRNS] che è il tempo richiesto dall’attività del nodo del seno per ricomparire dopo l’interruzione
causata da un periodo di stimolazione atriale rapida. Numerosi sono i fattori in grado di influenzare la
misurazione del tempo di recupero del nodo del seno, per cui, per stabilire i valori normali e permettere il
confronto tra pazienti si calcola il tempo di recupero del nodo del seno corretto [TRNSc] in considerazione della
lunghezza di base del ciclo sinusale. I valori normali sono inferiori a 525 ms ). Sempre con lo studio
elettrofisiologico è possibile determinare il P.W. per slatentizzare eventuali difetti di conduzione nodali.
Indicazioni
- Una procedura elettrofisiologia invasiva (EPS) è indicata in pazienti con cardiopatia ischemica quando la
valutazione iniziale suggerisca una causa aritmica della sincope, come quelle elencate nella tabelle 2 e 3, a
meno che non sia stata già data indicazione all’ impianto di ICD (Classe I B)
-In pazienti con blocco di branca, l’EPS può essere considerato quando i test non invasivi non hanno chiarito la
diagnosi (Classe IIa B)
- In pazienti con sincope associata a palpitazioni o storia familiare di morte improvvisa , l’EPS può essere
effettuato quando i test non invasivi non hanno chiarito la diagnosi (Classe IIb B)
-In pazienti con sindrome di Brugada, displasia aritmogena del ventricolo dx, cardiomiopatia ipertrofica, l’EPS
può essere effettuato in casi selezionati (Classe IIb C)
-In pazienti ad alto rischio occupazionale, per i quali vada garantito ogni sforzo al fine di escludere una causa
cardiaca della sincope , l’EPS può essere effettuato in casi selezionati (classe IIb C)
- Può inoltre essere effettuato per valutare l’esatta natura di un’aritmia che sia stata già identificata come causa
della sincope, (Classe IIb C)
- In pazienti con patologie cardiache, nei quali l’induzione dell’aritmia condizioni la scelta della terapia (Classe
IIb C)
- In pazienti con ECG nella norma e senza storia di malattia cardiaca o palpitazioni, lo studio elettrofisiologico
non va usualmente intrapreso (classe III B)
Diagnosi
● Uno studio elettrofisiologico è diagnostico e in genere non sono richiesti test addizionali nei seguenti casi:
- brachicardia sinusale e un TRNSc prolungato (> 525 ms) (Classe I B)
- blocco di branca e un intervallo HV di base ≥ 100 ms, o blocco His-Purkinje di II o III grado indotto
durante il pacing atriale (se lo studio EPS di base non è risolutivo) o provocato dalla somministrazione di
farmaci (ajmalina, procainamide o disopiramide) (Classe I B)
- induzione di tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta in pazienti con pregresso IMA (Classe I B)
- induzione di un’aritmia sopraventricolare ad alta frequenza che produce ipotensione o sintomi spontanei
(Classe I B)
● Un intervallo HV tra 70 e 100 ms può essere considerato diagnostico (Classe IIa B)
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● L’induzione di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare polimorfa in pazienti con sindrome di
Brugada, displasia aritmogena ventricolare destra ed in pazienti resuscitati da arresto cardiaco può essere
considerato diagnostico (Classe IIb B)
● L’induzione di tachicardia ventricolare polimorfa o di fibrillazione ventricolare in pazienti con cardiomiopatia
ischemica o dilatativa ha un basso valore predittivo (classe III B)
Tilt Test
(Permette di riprodurre il riflesso neuro-mediato in laboratorio. Il paziente viene posto in posizione supina ed
immobilizzato con apposite cinghie ad un lettino in grado di modificare l’angolo di inclinazione, ovvero di
passare dalla posizione orizzontale a quella verticale. La condizione di ortostatismo passivo (da un minimo di 20
a un massimo di 45 minuti) che si viene a creare, permette di diminuire il ritorno venoso e di poter riprodurre la
sincope riflessa, caratterizzata da ipotensione e riduzione della frequenza cardiaca correlata ad incapacità di
vasocostrizione seguita da riduzione del tono simpatico ed aumento del tono parasimpatico ( vagale). Esistono
diversi tipi di protocolli con possibilità di test provocativi farmacologici (per es. nitroglicerina,
isopprotenerolo). La risposta negativa al tilt-testing non esclude, comunque, la diagnosi di sincope riflessa).
Indicazioni
- In presenza di episodio sincopale isolato in situazioni ad alto rischio (cioè in presenza o rischio potenziale di
trauma o implicazioni lavorative), o in presenza di episodi ricorrenti non associati a cardiopatia organica, o infine,
in presenza di cardiopatia organica nota, dopo l’esclusione della causa cardiaca di sincope (Classe I B)
- Quando rivesta un significato clinico importante dimostrare la suscettibilità del paziente alla sincope
neuromediata (Classe I C)
- Per differenziare una sincope con movimenti jacksoniani da un quadro epilettico (Classe IIb C)
- Per differenziare la forma neuro-mediata dall’ipotensione ortostatica (Classe IIa C)
- Per valutare pazienti con caduta a terra ricorrente inspiegabile (Classe IIb C)
- Per valutare pazienti con sincopi ricorrenti e malattie psichiatriche (Classe IIb C)
- Non è raccomandato per la valutazione della terapia (classe III B)
- Non è raccomandato in un episodio isolato non associato a trauma e in situazione non ad alto rischio
- Non è raccomandato in presenza di caratteristiche cliniche vaso-vagali che conducano alla diagnosi, quando la
dimostrazione di una suscettibilità neuromediata non modifichi il trattamento
- Il test all’isoprotenerolo è controindicato in pazienti con cardiopatia ischemica (Classe III C)
Diagnosi
- Nei pazienti senza malattia cardiaca organica l’induzione di ipotensione/bradicardia con riproduzione di sincope
o progressiva ipotensione ( con o senza sintomi ) è diagnostica di sincope riflessa o, rispettivamente, di
ipotensione ortostatica (Classe I B)
- Nei pazienti senza malattia cardiaca organica l’induzione di ipotensione/bradicardia senza la riproduzione di
sincope può essere diagnostico di sincope riflessa (Classe IIa B)
- Nei pazienti con cardiopatia organica, la presenza di aritmia o altra causa cardiaca di sincope dovrebbe essere
esclusa prima di considerare diagnostica la positività del tilt test per sincope neuro mediata (Classe IIa C)
- L’induzione di perdita di coscienza in assenza di ipotensione/bradicardia dovrebbe essere considerato
diagnostica di pseudo sincope psicogena (Classe IIa C)
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Angiografia
Classe I
In pazienti con sospetto di sincope secondaria direttamente o indirettamente a ischemia del miocardio, lo studio
coronarografico è raccomandato al fine di confermare il sospetto diagnostico e definire la terapia ottimale
Classe III
Lo studio angiografico come unico test diagnostico è raramente dirimente nel riconoscere la causa della sincope
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TERAPIA
Il trattamento della sincope dovrebbe essere indirizzato a prevenire le recidive, a limitare i traumatismi e a
prolungare la sopravvivenza. Al fine di poter attuare i relativi e adeguati trattamenti specifici è necessaria la
diagnosi precisa della causa della sincope e quindi del meccanismo fisiopatologico che ne è alla base.
Trattamento delle sincopi riflesse
L’educazione del paziente e la rassicurazione riguardo la natura benigna della sincope sono fondamentali (Classe
IC).
Trattamenti aggiuntivi possono essere necessari quando:
- la sincope è molto frequente, alterando la qualità di vita
- la sincope è ricorrente ed imprevedibile (assenza di sintomi premonitori) ed espone i pazienti ad alto rischio di
trauma
- la sincope avviene nel corso di un’attività ad alto rischio (come la guida di un autoveicolo, utilizzo di
macchinari, volo, attività sportiva agonistica, ecc.)
●Le misure educazionali, volte alla prevenzione di recidive o di eventuali traumatismi, comprendono
l’apprendimento della fisiopatologia dell’evento e dell’importanza di riconoscere i sintomi prodromici, nonché
evitare situazioni scatenanti quali ad esempio:
- ambienti affollati
- deplezione di volume
- stare in piedi o seduti per troppo tempo
- temperature ambientali elevate (non solo per fattori climatici ma anche bagni e docce calde, sauna,ecc.)
- sforzi fisici intensi (specie in ambiente caldo)
- situazioni stressanti
- quantità eccessiva di alcolici
- bibite o cibi ghiacciati
- pasti troppo abbondanti
- assunzione di farmaci autoprescritti
- cambiamenti di postura troppo rapidi, specie se si è seduti o sdraiati da molto tempo
●Sono indicate le manovre di contropressione nei pazienti con prodromi in quanto possono interrompere sul
nascere l’episodio sincopale, (Classe I B) tra queste :
-sedersi (preferibilmente sul pavimento) con le ginocchia sollevate e la testa fra le gambe
-contrarre i glutei incrociando le gambe (ovvero mettere in tensione i muscoli della parete inferiore del
corpo)
-accovacciarsi sulle cosce
-sdraiarsi con le gambe sollevate
-contrarre le mani in maniera sostenuta incrociando gli avambracci
-alzarsi ripetutamene sulle punta dei piedi
Nella sindrome del seno carotideo bisognerebbe evitare di indossare cravatte o colletti stretti e di effettuare
movimenti bruschi del collo, nonché evitare pressioni troppo forti durante la rasatura.
Nella sincope situazionale può essere utile : urinare in posizione seduta (sincope post-minzionale), utilizzare
lassativi (sincope da defecazione), evitare di ingerire grossi bocconi di cibo (sincope da deglutizione), utilizzare
sedativi per la tosse e smettere di fumare (sincope da tosse), assumere pasti piccoli e frequenti (sincope postprandiale).
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●Le misure preventive a lungo termine consistono in :
-una adeguata idratazione (specie durante l’esercizio fisico e la stagione calda) , qualora non coesistano
controindicazioni specifiche (per esempio: scompenso cardiaco)
-assunzione di the o caffè , senza tuttavia esagerare
-aumentare l’introito quotidiano di sale, se non controindicato (per esempio: ipertensione arteriosa, scompenso
cardiaco)
-utilizzo di calze elastiche, specie nei pazienti con insufficienza venosa cronica o in coloro che mantengono per
lunghi periodi la stazione eretta
-praticare una modesta attività fisica (per esempio camminare a passo svelto per 30 minuti al giorno o a giorni
alterni)
-modifica o sospensione di eventuali terapia antipertensive
-allenamento all’ortostatismo (tilt training) : il paziente viene istruito a stare in piedi appoggiando solo la parte
superiore del dorso contro il muro, con le caviglie a distanza di circa 15 cm dalla parete, senza muoversi. Si inizia
col rimanere per 3-5 minuti in tale posizione per due volte al giorno, con incrementi graduali ogni settimana.
L’obiettivo è quello di arrivare a 20-30 minuti 2 volte al giorno senza accusare sintomi, successivamente
basteranno sessioni di 20 minuti 3-4 volte a settimana da protrarsi indefinitamente. Gli effetti a lungo termine
dipendono dalla compliance del paziente (Classe IIb B)
- l’impianto del PMK dovrebbe essere considerato in pazienti con sincope a prevalente componente
cardioinibitoria, sindrome del seno carotideo (Classe IIa B)
- l’impianto del PMK dovrebbe essere considerato in pazienti con frequenti episodi di sincope riflessa, età > 40
anni e documentata risposta spontanea cardioinibitoria durante la monitorizzazione (Classe IIa B)
- l’impianto di PMK può essere indicato in pazienti di età > 40 anni, con sincopi frequenti, in assenza di sintomi
prodromici, con risposta cardioinibitoria positiva al tilt test, quando le altre terapie abbiano fallito (Classe IIb C)
- l’impianto di PMK non è indicato in assenza di risposta cardioinibitoria documentata (Classe III C)
- la midodrina (alfa agonista vasocostrittore) può essere indicata nella sincope vasovagale refrattaria alle misure
preventive di modifica dello stile di vita(Classe IIb B). Un limite della midodrina è costituito dalla necessità di
assunzione frequente, limitando la compliance farmacologica a lungo termine; inoltre il suo utilizzo in pazienti
anziani di sesso maschile è associato a difficoltà alla minzione fino alla ritenzione urinaria. In alcuni pazienti,
tuttavia, oltre alle misure generali, può essere indicata l’assunzione di una dose profilattica di midodrina un’ora
prima dell’assunzione dell’ortostatismo prolungato o prima di effettuare un’attività che abitualmente scatena la
sincope.
- il fludrocortisone è stato ampiamente utilizzato negli adulti con sincope riflessa ma non vi sono trials che ne
dimostrino l’efficacia
- le evidenze non supportano l’efficacia dei farmaci beta bloccanti (Classe III A). Questi farmaci possono
aggravare la bradicardia in alcuni casi di sincope cardioinibitoria.
Terapia della sincope da ipotensione ortostatica
-Devono essere mantenuti un’adeguata idratazione e un adeguato introito di sale (Classe I C)
-La midodrina dovrebbe essere prescritta come terapia aggiuntiva se necessario (Classe IIa B)
-Il fludrocortisone dovrebbe essere prescritto come terapia aggiuntiva se necessario (Classe IIa C)
-Le manovre di contropressione possono essere indicate (Classe IIb C)
Le fasciature compressive addominali e/o calze elastiche per ridurre la stasi venosa possono essere indicate
(Classe IIb C)
-Il mantenimento della testa sollevata di almeno 10° dal piano del letto durante il riposo notturno può essere
indicato (Classe IIb C)
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-Praticare per alcuni minuti esercizi fisici con le braccia o con le gambe mentre si è ancora distesi a letto,
ripetendo gli stessi esercizi mentre si assume la posizione seduta e quindi alzarsi in piedi lentamente con cautela.
-Individuare e utilizzare con attenzione i farmaci che possono essere alla base dell’ipotensione ortostatica
(farmaci antipertensivi, diuretici, alfa-boccanti, alcool)
Terapia della sincope da aritmia cardiaca
- La sincope dovuta ad aritmia cardiaca deve ricevere il trattamento appropriato rispetto alla causa che l’ha
determinata (Classe I B)
Impianto di PMK
- E’ indicato nei pazienti con malattia del nodo del seno in cui la sincope è dimostrato essere dovuta ad asistolia
(alterazioni ECG collegate alla sintomatologia) senza la dimostrazione di altre cause correggibili (Classe I C)
- E’ indicato in pazienti con malattia del nodo del seno, sincope e TRNSc prolungato (Classe I C)
- E’ indicato in pazienti con malattia del nodo del seno , sincope e pause sistoliche ≥ 3 s (con la possibile
eccezione di giovani atleti, di alterazioni che compaiono durante il sonno e di pazienti che assumano farmaci
per il controllo della FC) (Classe I C)
- E’ indicato in pazienti con sincope e BAV II, Mobitz 2, o blocco completo (Classe I B)
- E’ indicato in pazienti con sincope, blocco di branca e studio elettrofisiologico positivo (Classe I B)
- Dovrebbe essere preso in considerazione in pazienti con sincope inspiegabile e blocco di branca (IIa C)
- Può essere indicato in pazienti con sincope inspiegabile, malattia del nodo del seno e bradicardia persistente
asintomatica (Classe IIb C)
- Non è indicato in pazienti con sincope inspiegabile senza evidenza di disturbi di conduzione (Classe III C)
Ablazione trans-catetere
-E’ indicata nei casi in cui la sintomatologia è correlata al riscontro elettrocardiografico di tachicardia
sopraventricolare o tachicardia ventricolare (ad eccezione della fibrillazione atriale), in assenza di cardiopatie
strutturali (Classe I C)
- Può essere indicata in pazienti con sincope dovuta all’esordio di una fibrillazione atriale ad elevata frequenza
ventricolare (Classe IIb C)
Terapia antiaritmica
-E’ indicata, compresi i farmaci utilizzati per il controllo della frequenza cardiaca, nei pazienti con sincope
dovuta all’esordio di una fibrillazione atriale ad elevata frequenza ventricolare (Classe I C)
-Dovrebbe essere considerata nei pazienti in cui la sintomatologia è correlata al riscontro elettrocardiografico di
tachicardia sopraventricolare o tachicardia ventricolare in cui l’ablazione non può essere effettuata o ha fallito
(Classe IIa C)
Impianto di ICD
-E’ indicato nei pazienti con cardiopatia ischemica con severa riduzione della FE o con scompenso cardiaco, in
accordo con le linee guida correnti di terapia resincronizzante con impianto di ICD (classe I A)
-E’ indicato nei pazienti con cardiopatia non ischemica con severa riduzione della FE o con scompenso cardiaco,
in accordo con le linee guida correnti di terapia resincronizzante con impainto di ICD (classe I A)
-E’ indicato in pazienti con documentata tachicardia ventricolare e malattia strutturale cardiaca (classe I B)
-E’ indicato nei pazienti in cui lo studio elettrofisiologico provochi l’ induzione di tachicardia ventricolare
monomorfa sostenuta in pazienti con pregresso IMA (Classe I B)
-Dovrebbe essere considerato nella s. di Brugada nei pazienti con ECG spontaneo di tipo I (classe IIa B)
-Dovrebbe essere considerato, insieme ai beta bloccanti, nella sindrome del QT lungo, nei pazienti ad alto rischio
(classe IIa B)
-Dovrebbe essere considerato nei pazienti con cardiopatia ipertrofica ad alto rischio (familiarità per morte
improvvisa cardiaca, frequenti episodi di tachicardia ventricolare non sostenuta, ipotensione durante esercizio
fisico, ipertrofia miocardia marcata) (classe IIa C)
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-Dovrebbe essere considerato nella cardiopatia aritmogena del ventricolo destro nei pazienti ad alto rischio
(classe IIa C)
-Dovrebbe essere considerato nei pazienti con documentata tachicardia ventricolare e cardiomiopatie ereditarie o
channelopatie (Classe IIa B)
Terapia della sincope da patologia cardiovascolare
Nella stenosi aortica critica, nella grave stenosi mitralica, nella cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, la terapia
consiste nel trattamento cardochirurgico della valvulopatia. L’ostruzione dinamica all’efflusso ventricolare
sinistro nella cardiomiopatia ipertrofica può essere trattata con la terapia farmacologica associata alla
cardiostimolazione.
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SITUAZIONI PARTICOLARI
Approccio all’anziano
-Anamnesi accurata, ove possibile con l’osservazione di testimoni, ed anamnesi dettagliata dei farmaci assunti
-Misurazione mattutine in ortostatismo della pressione arteriosa e massaggio del seno carotideo supino e in piedi,
sono parte integrante della valutazione iniziale, a meno che non vi siano controindicazioni
-La valutazione di pazienti anziani deambulanti, indipendenti, normali dal punto di vista cognitivo, è analoga a
quella dei pazienti più giovani
-Nei pazienti anziani più vulnerabili, la valutazione dovrebbe essere modificata in base alla prognosi
Approccio al bambino
-La sincope è comune nell’infanzia. La grande maggioranza degli episodi è benigna ed è dovuta a sincope neuro-
mediata. Solo una minoranza di casi è dovuta ad alcune cause potenzialmente minacciose per la vita.
-La diagnosi e la diagnosi differenziale delle forme benigne da quelle più gravi è fatta essenzialmente in base alla
anamnesi ed all’ECG standard.
-I punti fondamentali nel management della sincope neuromediata nell’infanzia includono la rassicurazione,
l’educazione, le modifiche comportamentali, l’aumento di sale nella dieta e dei liquidi. Anche nel caso di una
sincope cardioinibitoria con risposta asistolica, l’impianto del pacemaker dovrebbe essere evitato per quanto
possibile.
Raccomandazioni per la guida
Un report della task force dell’ESC su guida e cardiopatie è stato pubblicato nel 1998 e modificato nel 2004,
quest’ultimo costituisce l’attuale punto di riferimento per l’Europa. Vengono definiti due gruppi di guidatori: il
gruppo 1 comprende conducenti di motocicli, auto ed altri piccoli veicoli con e senza rimorchio; il gruppo 2
include conducenti di veicoli oltre le 3.5 tonnellate o di veicoli che trasportino passeggeri con più di 8 posti a
sedere, escluso l’autista. Conducenti di taxi collettivi, piccole ambulanze ed altri veicoli formano una categoria
intermedia tra gli autisti privati ordinari e gli autisti professionali.
Le linee-guida elencate nella tabella 5 mirano ad essere pratiche ed applicabili. Le linee-guida riflettono una
combinazione di giudizio clinico con alcuni criteri tecnici misurabili. Ogni caso va considerato nel merito ed in
relazione alla legislazione locale. In ogni caso, gli autisti del gruppo 2 con cardiopatia severa e sincope di
qualunque causa non dovrebbero avere il permesso di guidare su base professionale.
Per gli autisti del gruppo 1, la task force consiglia restrizioni minime e perciò ai pazienti con cardiopatia e
sincope appartenenti a questo gruppo dovrebbe essere consigliato di non guidare solo temporaneamente.
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Tabella 5 – Raccomandazioni per la guida suggerite ai pazienti con sincope
Diagnosi
Aritmia
cardiaca in
trattamento
medico
Impianto PMK
Ablazione
cardiaca
transcatetere
Impianto ICD
Gruppo 1 (conducenti privati)
Criteri di esclusione secondo la Task
Force 2004
Finchè non venga attuato un
trattamento efficace
Gruppo 2 (conducenti professionali)
Criteri di esclusione secondo la Task
Force 2004
Finchè non venga attuato un
trattamento efficace
Entro 1 settimana
Finchè non sia confermato il corretto
funzionamento
Finché non sia stato confermato il
successo dell’ablazione a distanza, in
genere 6 mesi
Permanente
Finchè non venga attuato un
trattamento efficace
In genere basso rischio, opinioni
controverse con tendenza a ridurre il
periodo di restrizione
Nessuna restrizione
Sincope
Nessuna restrizione, a meno che la
vasovagale
sincope non sia avvenuta in attività ad
isolata/lieve
alto rischio
Sincope
Fino a che i sintomi non sono sotto
Restrizione permanente, a meno che
vasovagale
controllo
una terapia efficace non sia stata attuata
severa
Sincope del
Nessuna restrizione
Nessuna restrizione, a meno che la
seno carot.
sincope non sia avvenuta in attività ad
isolata/lieve
alto rischio
Sincope del
Fino a che i sintomi non sono sotto
Restrizione permanente, a meno che
seno carotideo
controllo
una terapia efficace non sia stata attuata
severa
Sincope
Nessuna restrizione
Nessuna restrizione, a meno che la
situazionale
sincope non sia avvenuta in attività ad
isolata/lieve
alto rischio
Sincope
Fino a che una terapia efficace non sia Restrizione permanente, a meno che
situazionale
stata stabilita
una terapia efficace non sia stata attuata
severa
Sincope di
Nessuna restrizione, a meno che la
Restrizione permanente, a meno che
origine incerta
sincope non sia avvenuta in attività ad una diagnosi e una terapia efficace non
isolata/lieve
alto rischio
sia stata attuata
Sincope di
Fino a che una diagnosi e terapia
Restrizione permanente, a meno che
origine incerta
efficace non siano state stabilite
una diagnosi e una terapia efficace non
severa
siano state attuate
La sincope neuromediata è definita severa se è molto frequente o se avviene durante l’esercizio di
un’attività ad alto rischio o se è ricorente ed imprevedibile in pazienti ad alto rischo
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BIBLIOGRAFIA
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(ESC); European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA); Heart
Rhythm Society (HRS); Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, et al : Guidelines for the
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18. Il triage ospedaliero. A cura del Gruppo “Triage Lazio”. “LazioSanità”, Agenzia di Sanità
Pubblica. Novembre 2009, pag 58-61
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Allegato 1
Riferimento per tutto ciò che riguarda la sincope ( consigli, indicazioni, esami, ecc. ) : Prof. Fabrizio
Ammirati - Ospedale G.B. Grassi Di Ostia – tel.: 06/56482177
E-mail : [email protected] - [email protected]
STRUTTURE DOVE E’ POSSIBILE EFFETTUARE TILT TEST E/O
IMPIANTO DI LOOP RECORDER A ROMA
(fino a che tali esami non saranno eseguibili nella nostra Azienda Ospedaliera)
Si può prenotare tramite CUP regionale 803333
Policlinico Gemelli /Columbus : 06/3503722-06/3503214-06/3503881
Tilt Test : sì
Loop recorder : sì (dopo presa in carico del paziente da parte loro)
Si può contattare il Dott. Comerci : 328/0368977 – [email protected]
FAX 06/3504641
San Filippo Neri : 06/33062533
Tilt Test : sì
Loop recorder : sì (dopo presa in carico del paziente da parte loro)
Ci vuole la prescrizione di un neurologo o di un cardiologo (in media un mese di attesa)
Policlinico Umberto I :
DH Medicina Interna (Dir. Prof Vincenzo Barnaba)
Dipartimento di Medicina (ex I Clinica Medica)
Tilt Test : sì
Loop recorder : sì
Referente : Dott. Piccirillo
Attesa = 20-30 giorni
S. Eugenio:
Amb. Valutazione sincope : lun-ven 8,30/9,00
Tilt test : al momento sospeso
Loop recorder : sì
CASE DI CURA PRIVATE
Villa Flaminia
Tilt test : sì
Loop recorder : sì
06/51002392
06/362061
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Villa Tiberia
Tilt test : sì
Loop recorder : sì
06/820901
Mater Dei
Tilt test : sì
Loop recorder : sì
06/802201
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Allegato 2
U.O.C. MEDICINA I PER L’URGENZA
Consenso informato per l’esecuzione del massaggio del
seno carotideo
(da F. Ammirati)
Definizione di Sincope: La sincope è caratterizzata dalla brusca e rapida perdita dello stato di
coscienza accompagnata alla perdita del tono muscolare con successiva caduta a terra. Nella maggior
parte dei casi la sincope è di natura vasovagale (svenimento comune) a prognosi benigna. In altri casi la
sincope può essere di natura cardiaca o neurologica.
IL MASSAGGIO DEL SENO CAROTIDEO.
Il seno carotideo è costituito da un gruppo di cellule localizzate all’interno dell’arteria carotide interna
dx e sn con funzioni deputate al controllo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Negli
anziani, l’attivazione di questo recettore può causare bradicardia ed ipotensione con conseguente
sincope. Tale attivazione può avvenire spontaneamente durante le normali attività quotidiane (es.
durante la rasatura, nodo della cravatta stretto o bruschi movimenti del collo).
Modalità di esecuzione: Il massaggio del seno carotideo si esegue effettuando una compressione
lateralmente sul collo in corrispondenza dell’arteria carotide sia a destra che a sinistra in successione,
per un periodo minimo di 5 sec. e massimo di 10 secondi. Tale manovra viene effettuata con il paziente
sia in posizione distesa, sia in piedi (Fig 1) e può determinare bradicardia ed ipotensione con forte
sensazione vertiginosa e sincope.
Complicanze: E’ descritto un basso numero di complicanze (comprese tra lo 0,17 e lo 0,45 %), in
genere di carattere neurologico e quasi sempre spontaneamente reversibili.
Fig 1
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Io Sottoscritto ____________________________________ dichiaro di essere stato liberamente e
dettagliatamente informato dal medico del reparto Dott. ….................................. sulla necessità di
sottopormi al Massaggio del seno carotideo. Dichiaro altresì di essere stato informato sulle finalità,
modalità di svolgimento e sui rischi inerenti all’esame cui debbo essere sottoposto e di accettarlo
autorizzando il personale medico ad intervenire in caso di necessità.
Il Medico:
Il testimone:
Il Paziente:
(in caso di minore chi ne effettua la podestà)
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