GADALETA ANNAMARIA
I.R.A. NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA
Impatto della dispnea nel
dipartimento di emergenza
• La dispnea è una delle più frequenti cause di
chiamata per il 118 e di visita in ps
• (Michealson e Hollrah , 1999)
• La percentuale dei pazienti che si presentano
in PS per questo motivo e che vengono
ricoverati in ospedali è compresa tra il 25% e il
50%
• Si definisce dispnea acuta quando insorta o
aggravatasi nelle 24-48 ore
CAUSE IRA
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Epa cardiogeno 40-50%
Polmonite 30-35%
Bpco riacutizzata 30-35%
Embolia polmonare 15-20%
Crisi asmatica nel soggetto giovane
PNX
Dispnea da alterazioni cardiovascolari
• Patologie del cuore sinistro coronaropatia e
cardiomiopatie non ischemiche portano a un
aumento del volume e della pressione
telediastolica del ventricolo sin /e pressioni
capillari polmonari.
• Patologie del circolo polmonare: patologia
tromboembolica e disordini primitivi della
circolazione polmonare. Aumento della pressione
art polmonare , iperventilazione e ipossiemia .
Dispnea da patologia vie aeree
Patologie delle vie aeree
• l’asma la BPCO ( le più comuni patologie
polmonari ostruttive caratterizzate da
ostruzione del flusso espiratorio che conduce
a iperinsufflazione dinamica dei polmoni,
aumento del carico resistivo ed elastico sui
muscoli ventilatori e del lavoro respiratorio.
• broncocostrizione acuta
Problematiche gestione ira nel dea
• Contemporanea e imprevedibile presenza di
pazienti con ira
• Polipatologie e farmacoterapie spesso non
note all’ arrivo del paziente in ps
• Indispnonibilità immediata di tutti i presidi
diagnostici – specialistici nelle 24 h.
• Rapidità nel percorso diagnostico-trattamento
• Cronica carenza di risorse (umane e non)
Dispnea con insufficienza respiratoria
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Diagnosi differenziale
edema polmonare
Embolia polmonare
bpco riacutizzata
Pnx
asma
Asma acuto
• Ostruzione reversibile del flusso, flogosi delle
vie aeree e aumentata reattività e uno stato di
ipereattività bronchiale a molteplici stimoli
• Entità “pura”
• Sovrapporsi a b.c.enfisema o bronchiectasia
• Spasmo musc.liscia, ipersecrezione,
infiltrazione cellulare
Asma acuto
• Ipossiemia grave, cianosi, dispnea espiratoria,
sibili, tosse, costrizione toracica, mv ridotto,
muscoli accessori, tachicardico.
• Ega: iniziale alcalosi respiratoria. > pco2
• Terapia: adrenalina sc 3cc sol 1: 1000
• O2 tp alti flussi se non controindicato (bpco)
• Beta 2 breve durata, corticosteroide ev
• Cpap e bpap se non controindicato.
Pieno o vuoto?
• La diagnosi di edema polmonare cardiogeno e la sua
distinzione con altre situazioni che provocano
dispnea come bpco è stata la prima applicazione
della diagnostica delle sindromi interstiziali. Nei casi
conclamati il pattern ecografico del polmone che
tipicamente è fatto di echi trasversali (riverberi)
proiettati in profondità (Linee A), viene sostituito
pertanto da un pattern di ecogenicità verticale
costituito da Linee B. sensibilità 100% epa
cardiogeno
Ecografia toracica
• Tecnica di indagine tomografica (tomos:taglio)
• Capace di ricostruire sezioni variamente
orientate di parti del corpo
• non invasività fisica e biologica
• Ripetibile
• A letto del malato
• Rapida esecuzione
• Specificità e sensibilità elevate
Ecografia polmonare
• Sonda lineare 7,5-18Mhz (> fr bassa
penetrazione)- morfologia pleurica
• Sonda convex 3,5-5 Mhz (media frequenza,
media risoluzione) organi profondiaddensamenti- versamenti-diaframma
• Sonda settoriale 2-3,5 Mhz studio del cuore
• Paziente supino o seduto
• Non esistono dati sul miglior setting
Ecografia polmonare
• La linea pleurica: segna il limite periferico mantellare del
polmone (cortex polmonare).normalmente appare
regolare, non visibili nelle sue componenti parietale e
viscerale.eco < 2 mm convex; 1 mm lineare
• Normalmente lineare (irregolare malattie interstiziali,
ali/ards, pleuriti)
• Spazio pleurico:spazio virtuale 0,3-0,4 mm contiene lamina
micrometrica liquido pleurico
• Sliding pleurico(sliding sign) scivolamento fisiologico
sincrono con espansione – ventilazione
• No sliding: apnea-pnx , atelettasie ( max basi min apici)
sonda lineare
• Linee A: tipici riverberi del trasduttore - Linee B
Scansioni
1. Esplorazione generale proiezioni
longitudinalilungo le linee anatomiche
(parasternale, medioclaveale, ascellari,
paraspinale) dall alto verso il basso
2. Sospetto di anomalia scansioni locali
Pnx-regioni:parasternali inferiori
Versamenti: a paziente seduto scansioni
posterolaterali sui seni costo frenici
Linee B: scompenso sin -reg sottoclaveari e ascellari
Ecografia polmonare e-fast
• Lo studio della dinamica pleurica può essere
effettuato con sonda convex o lineare.
• La sonda convex si presta alla definizione dello
sliding
• Le scansioni intercostali effettuate con sonda
lineare forniscono immagini dettagliate del
piano pleurico viscerale, raccolta aerea
retroparietale del pnx e lung point
Ecografia polmonare
• Versamento pleurico: a livello basale le
scansioni condotte per via intercostale non
consentono la definizione del diaframma. la
piena visibilità si ottiene per via intercostale =
finestra acustica sopradiaframmatica che può
essere versamento atelettasia o
addensamento.
B lines
• L’ ecografia al pari dell ‘ rx e della tac è una
metodica che studia densità.
• Le linee B esprimono essenzialmente uno stato
iperdenso ( non addensante) dei primi millimetri
sottopleurici del polmone esplorabile .
• L’ eco non è specifica per edema polmonare; ogni
patologia che varia il pattern sottopleurico verso
uno stato iperdenso non addensante può
generare B lines.
Ancora edemi
• La chiara evidenza di Linee B pleuriche
permettono la diagnosi di patologia
edematosa del polmone (> acqua extra
vascolare) di qualunque eziologia.
• Edemi da contusione o flogosi=localizzati
• Edema alta quota: privi di B lines in fase
preascensionale, mostrano interstiziopatia
ecografica(perc 83%)quote > 5000 mt che
regrediscono dopo ritorno quote minori.
Correlazioni epac
• A sottolineare il legame che inevitabilmente
sussiste tra polmone con edema idrostatico e
sovraccarico funzionale del miocardio vanno
sottolineate le correlazioni dirette rilevate tra
BNP e pro BNP e presenza di B lines correlano con
la classe nyha di scompenso, con la ridotta
frazione di eiezione e disfunzione diastolica.
• B lines compaiono prima basi –campi mediapici(wet lung cardiogeno).no aree di risparmio
epac
• Insufficienza cardiaca e epa cardiogeno si
manifestano con quadro tipico di sindrome
interstiziale tipica, senza salti (spared areas),
caratterizzata da multiple e bilaterali Linee B.
la linea pleurica è lineare e mobile
• B lines con aspetto settale o dense o
confluenti
• Sensibilità 90% specificità 98 %
Terapia medica epac
• Diuretici e nitroderivati se non controindicati
(paziente ipoteso)
• Inotropi/ vasopressori
• Ossigeno terapia
• C pap-b pap se non controindicato
• Ventilazione invasiva ove indicato
EPA NON CARDIOGENO
• lesioni polmonari dirette trauma toracico,
contusione polmonare, aspirazione, inalazione
di fumo, tossicità da ossigeno, embolia
polmonare
• Lesioni ematologiche per il polmone:
pancreatite sepsi sostanze tossiche (eroina)
• altre cause di elevata pressione idrostatica
epa neurogeno, epa da altitudine,epa da
riespansione
Addensamenti polmonari
• Quando gli spazi aerei distali polmonari( lobo
segmento) vengono sostituiti da materiale
liquido , semiliquido o solido( trasudato
essudato, pus, sangue, tessuto neoplastico,
materiale proteinaceo)si assiste epatizzazione
del tessuto areato. Linee b confluenti
confluenti fino a white lung, area addensata
ipoecogena (ecogenicità epatica) contorni
irregolari mal definibili. spot iperecogeni (aria
intrappolata nei bronchioli)
Atelettasie
• Mancanza di ventilazione di porzioni di
polmone o dell’intero organo
• Compressive:epifenomeno parenchimale dell
aumento pressorio nel cavo pleurico
(versamento)
• Ostruttive:da patologia bronchiale maggiore
intrinseca o estrinseca (K), difetto ventilatorio
ostruttivo con riassorbimento dei gas alveolari
e bronchiali. appare come area addensata
Terapia bpco riacutizzata
• Terapia bpco
• O2 tp cannula nasale, maschera venturi( dal
24-50%)
• Beta agonisti a breve durata azione per via
inalatoria es salbutamolo 2 neb ogni 30 min
• Anticolinergico per via inalatoria ipatropio
bromuro 3 neb.all ora per due h
• Corticosteroidi: metilprednisolone 125 mg ev
EGA
• contribuisce in maniera essenziale a porre
indicazione alla ventilazione
• Pco2 e ph vanno valutati insieme. indicano
adattamento del paziente /urgenza
trattamento
• Po2 altra priorità per la scelta di un eventuale
supporto ventilatorio.
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
Sindrome clinica caratterizzata da
Compromissione acuta
degli
scambi gassosi
LUNG FAILURE
IPOSSIEMIA
Compromissione acuta
della ventilazione
PUMP FAILURE
IPOSSIEMIA, IPERCAPNIA
INDICAZIONI CLINICHE VMNI
• LA BRONCOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
RIACUTIZZATA
• EDEMA POLMONARE ACUTO CARDIOGENO
• RAPPRESENTANO LE PRINCIPALI INDICAZIONI
CLINICHE ALL IMPIEGO DELLA NIV IN
EMERGENZA
CRITERI DI AMMISSIONE ALLA NIMV
(da Confalonieri M.)
CRITERI CLINICI:
•DISPNEA INGRAVESCENTE
•TACHIPNEA (FR 25/min)
•USO MUSCOLI ACCESSORI
•SEGNI DI HOOVER E CAMPBELL
CRITERI EMOGASANALITICI:
•pH 7,35
•PaCO2 45 mmHg
•IPOSSIEMIA ARTERIOSA (PaO2/FiO2 200)
CRITERI DI INCLUSIONE E DI ESCLUSIONE DEI PAZIENTI ALLA NIMV
PAZIENTE IDONEO
PAZIENTE NON IDONEO
Paziente collaborante
Coma profondo
Paziente capace di espettorare
Assenza di protezione vie aeree
Drive respiratorio intatto
atto
Scala Kelly < 3
Addome acuto e/o emorragia in
Scala Kelly > 3
Normale conformazione facciale
Traumi facciali o alterazioni morf.
Assenza di acidosi severa (ph<7.10)
Arresto cardiaco e/o respiratorio
Stabilità emodinamica
ipotensione
Aritmie incontrollate e/o
(pressione sistolica = 90mmHg)
39
Scala kelly
• Grado 1: sveglio, esegue 3 ordini complessi
• Grado 2: sveglio esegue ordini semplici
• Grado 3: sonnolento, risvegliabile a comando
verbale
• Grado 4: sonnolento , risvegliabile stim. fisici
• Grado 5: coma senza alterazioni tronco
encefaliche
• Grado 6:coma con alterazioni tronco encefaliche
Controindicazioni assolute vmni
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Arresto respiratorio
Ostruzione vie aeree
Trauma-chirurgia facciale
Secrezioni copiose
Kelly > 2 coma
Pnx non drenato
Instabilità emodinamica
EFFETTI DELLA CPAP
•AUMENTO DELLA CAPACITÀ FUNZIONALE RESIDUA
•MIGLIORAMENTO DEL RAPPORTO
VENTILAZIONE/PERFUSIONE
•RIDUZIONE DEL LAVORO RESPIRATORIO
•MIGLIORAMENTO DELL’OSSIGENAZIONE
•RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO
•RIDUZIONE DELL’AFTERLOAD DEL VS
42
BIPAP
VENTILAZIONE A DUE LIVELLI
DI PRESSIONE POSITIVA
La BiPAP EROGA UNA CPAP
ma in più fornisce un supporto
pressorio quando avverte uno
sforzo inspiratorio.
Quando il flusso cessa,
la pressione ritorna al livello
della CPAP
IPAP 6 - 14 cmH20
EPAP 3 - 5 cmH20
Indicazioni ventilazione invasiva
• Kelly grado 3
• Acidosi respiratoria severa ph < 7.25 pco2 > 60
po2 < 40 mm Hg
• Segni distress respiratorio acuto FR>35 min
• Ipotensione/ shock ( segni di ipoperfusione
periferica iperlattacidemia, pa <90)
• Complicanze metaboliche, sepsi, ep,
• Insuccesso della vmni
Casi clinici:dispnea
ACCESSO SIMULTANEO DEA
Caso A
Caso B
• Ega:7.36, pco2 53.5 po2 25.1 so2
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43.5
Fc 120 bpm tachipnoica. cianosi
ungueale, labiale, mv aspro diffuso,
O2 tp alto flusso
Anamnesi: fibrosi polmonare da
anni in o2 tp
bpap ph 7.35pco2 54.2po2 52.8 so2
84.9
Rx fibrosi polm,tenue addensam
lobo medio
Bpap Ph 7.37 pco2 53.8 po2 69.5
Ricovero medicina
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Ega 7.42 pco2 43.8 po2 46.8
Emocromo:wbc 15.100 hb 12.3 plt
204.ooo
Fortemente Dispnoico, mv diff ridotto
rumori umidi e crepitii diffusi .pa
160/80 no segni di cianosi
Anamnesi: pregresso e duplice ima,
ptca, disfunz severa contrattile. Irc.pm.
Rx torace tenue opacità ovalare a
ds,versam pleurico a ds
Ega cpap ph 7.4 pco2 49.5 po2 449.4
so2 100%
Diuretici, venitrin , rocefin. buon
recupero dopo terapia. ricovero utic
L’unico vero viaggio verso la
scoperta non consiste nella
ricerca di nuovi paesaggi, ma
nell’avere nuovi occhi.
Marcel Proust,
Alla ricerca del tempo perduto
