Malattie Infettive Prof. Tamburrini 30\10\2006 h.10:00-11:00 Botulismo È una malattia a carattere paralitico, coinvolge procedendo in senso caudale alcuni nervi cranici e si estende verso le estremità. È causata dall’azione della neurotossina prodotta dal Clostridium botulinum. [a proposito di Clostridium difficile è stata riportata un’epidemia di coliti pseudomembranose acquisite in comunità, probabilmente dovuta all’uso estensivo di antibiotici] È stato messo in evidenza in Irlanda perché c’erano dei suonatori che partecipavano ad un funerale, dopo hanno mangiato salsicce (in latino botulinum = salsiccia) e bevuto birra e sono stati tutti male e tre sono morti; dai tre deceduti è stato messo in evidenza questo anaerobio. Abbiamo: Un botulismo alimentare, che è quello più noto e più pericoloso ma non il più frequente. Io ingerisco con un alimento contaminato direttamente la tossina preformata perché si sono create delle condizioni ambientali che hanno permesso al microrganismo di generare la tossina che poi non è stata inattivata. Botulismo da ferita: nella sede della ferita si creano delle condizioni di anaerobiosità per cui il batterio può colonizzarla e generare la tossina in loco. Botulismo infantile: vengono ingerite le spore (in un organismo animale (in senso lato) appena nato o giù di lì le spore o il Clostridio possono essere ospiti abituali), e la produzione di tossina avviene all’interno dell’intestino. Casi di origine non determinata. Di recente è stato messo in evidenza un botulismo inalatorio a causa di un incidente di laboratorio. Il C. botulinum è un gram +, anaerobio, sporigeno, presente ubiquitariamente sia nel terreno che in ambiente marino ed elabora la più potente tossina conosciuta. Le spore sono altamente resistenti (inattivabili in sterilizzatore a vapore/pentola a pressione a 120º C). La tossina per essere inattivata richiede anch’essa elevate temperature (100º C per 10 min.), quindi noi potremmo non avere il botulismo alimentare qualora il cibo contaminato venisse poi sottoposto a cottura, ma tradizionalmente gli alimenti suscettibili alla contaminazione vengono consumati non cotti. Le tossine sono varie, se ne conoscono 8 tipi distinti, ma solo quattro sono state associate a malattia nell’uomo (A; B; E; F). Sono tutte neurotossine, ed essendo introdotta per via alimentare resiste alla degradazione intestinale. Le diverse forme di tossine hanno differente sensibilità all’azione proteolitica, capacità di resistere alle alte temperature, severità di malattia. La tossina E dà il quadro clinico meno severo. La tossina viene immessa nel torrente circolatorio e raggiunge le terminazioni nervose periferiche (in particolare le placche neuromuscolari) dove esplica la sua azione. Il SNC non è coinvolto nel botulismo (fatto importante per la diagnosi differenziale). La tossina attiva si lega alle cellule nervose presinaptiche, viene internalizzata, si verifica una proteolisi e blocca la liberazione di Ach. Per guarire è necessario che si riformino nuove terminazioni, quindi è un recupero estremamente lento. Abbiamo parlato di tossina attiva perché le due catene (pesante e leggera) unite da un ponte disolfuro devono essere tagliate perché si esplichi la funzione, e la catena leggera agisce mediando il danno. Esistono malattie con cui facciamo diagnosi differenziale che sono il tetano, la difterite, in qualche modo la polio. Dal punto di vista epidemiologico è una malattia ubiquitaria, pur essendoci differenze geografiche riguardo le caratteristiche del microrganismo, il tipo di tossina e quindi anche la severità di malattia. In Italia il numero di casi dal 1992 al 1995 è Stato di 134 (c’è un sistema di controllo nel nostro Paese, anche perchè la distribuzione dell’antitossina viene fatta dal Ministero), e comunque aggiornando questo dato al 2004 il numero è inferiore ai 200. Botulismo alimentare Gli alimenti più frequentemente coinvolti sono alimenti non particolarmente acidi e che non sono stati cotti: principalmente verdure sott’olio o conservate in acqua, gli insaccati, il tonno e altri pesci. [c’è stata un’epidemia di mascarpone italiano nel ’96, perché anche l’industria casearia è interessata dal fenomeno; ad esempio un certo tipo di formaggini è associato alla Listeria] Quindi le fasi necessarie a dare botulismo alimentare sono: a) ci devono essere le spore (cioè il cibo deve essere contaminato), b) il procedimento di conservazione non inattiva la spora e crea anche le condizioni di anaerobiosi perché la spora germini e si abbia la produzione di tossina, c) la tossina non viene inattivata. Comunque i casi di botulino alimentare sono decine, anche negli USA, quindi piuttosto pochi. Ingerita la tossina, poiché è preformata, il quadro clinico si instaura rapidamente, comunque entro le 48-72h. Essendo diverse le tossine, anche l’epidemiologia e l’andamento sarà differente, così come la gravità di malattia e la frequenza relativa nelle varie forme di botulismo. Infatti la tossina A è coinvolta nel 60% dei casi legati agli alimenti, nel 96% di quelli legati alle ferite e nel 40% dei casi infantili. Il quadro clinico è molto variabile, l’incubazione è breve (18-36h), determina una paralisi flaccida discendente simmetrica (concetto fondamentale); ovviamente potremmo avere la morte per coinvolgimento dei muscoli respiratori. A carico dei nervi cranici abbiamo diplopia, disartria e/o la disfagia; possono essere presenti sintomi addominali come nausea, vomito, dolori addominali; sporadicamente troviamo una paralisi asimmetrica; comuni possono essere il capogiro e l’offuscamento della vista; il paziente non ha alcun motivo di avere la febbre (quindi è sempre afebbrile) e se non ha concomitante meningite o encefalite è perfettamente ben orientato, anche se a volte sonnolento, agitato o ansioso. I pazienti vengono in generale a gruppetti (tutti quelli che hanno mangiato quel dato alimento), e bisogna mettere in osservazione tutti sia chi è sintomatico che chi non lo è. Dal punto di vista obiettivo c’è la ptosi palpebrale, i riflessi oculari sono a volte assenti con pupille midriatiche non reagenti; il riflesso del vomito è assente, ma quelli tendinei sono normali non essendo coinvolti; può esserci ileo paralitico, stipsi, ritenzione urinaria. I sintomi più frequenti sono comunque disfagia, secchezza delle fauci, disartria (oltre 80%); la diplopia (oltre il 90%). Il paziente è sempre cosciente. Botulismo da ferita I sintomi sono simili a quello alimentare ma ovviamente tutti quelli legati all’apparato gastrointestinale non hanno motivo di esistere. Richiede più tempo per svilupparsi (10 gg) perché è necessaria la contaminazione e la produzione della tossina. Botulismo dell’infanzia È una malattia rara, che colpisce i bambini tra la 1a e la 52a settimana di vita, ed è la forma più frequente di botulismo umano (negli USA). Le spore ingerite colonizzano e crescono nel grosso intestino, producono la neurotossina e dà origine agli stessi sintomi che abbiamo visto nell’adulto anche se con qualche differenza. C’è sempre la paralisi flaccida, costipazione e soprattutto la perdita del tono muscolare con particolare debolezza del bambino (che si manifesta nel piangere, nel succhiare, nel comunicare); i bambini hanno quindi difficoltà nel mangiare e a volte a respirare, anche se nella maggior parte dei casi guariscono senza problemi (anche da soli). La flaccidità è soprattutto a carico del collo e dei muscoli della testa. Botulismo da inalazione Questo è stato un incidente di laboratorio accaduto con tossina preformata. Sono stati coinvolti animali e 3 uomini. Questo caso è importante per la questione del bioterrorismo. Diagnosi È epidemiologica + clinica, cioè ci deve essere una anamnesi compatibile dove il paziente racconta di aver mangiato qualcosa (ore prima, al max.1-2 giorni). Il paziente si presenta afebbrile, con il sensorio integro, che ha una paralisi discendente simmetrica. Per la diagnosi differenziale bisogna tenere conto: della Miastenia gravis (interessa però il SNC), della sindrome di Guillan-Barrè (avrebbe però paralisi ascendente, compromissione del sensorio, alterazione del liquor e del SNC, storia di una infezione precedente), della poliomielite (avrebbe avuto un episodio febbrile e per definizione è una paralisi asimmetrica), della paralisi da zecche (interessa il SNC), della difterite (avrebbe la febbre), di altre intossicazioni da farmaci, dell’ictus (paralisi frequentemente asimmetrica e alterazioni neuroradiologiche), o dell’intossicazione con antidepressivi. Abbiamo una diagnosi eziologia e una clinica: bisogna dimostrare la tossina nel paziente iniettandola nel topo (ci vuole però tempo); identificare la tossina o il batterio a seconda della forma che abbiamo nel vomito, nel succo gastrico, nelle feci; bisogna documentare la tossina nel cibo incriminato (per identificare la partita contaminata e ritirarla dal mercato). Il leggero rigonfiamento della parte superiore del barattolo e l’uscita di gas all’apertura con odore strano sono segni che inducono forte sospetto di botulino nell’alimento. Terapia Il trattamento è basato sulla somministrazione tempestiva dell’antitossina (sicuramente efficace), poi terapia di supporto e guarigione nel tempo. Richiede il ricovero ospedaliero per un monitoraggio clinico e strumentale attento, ed eventualmente si noti la progressione del quadro verso l’insufficienza respiratoria bisogna intubare o ventilare meccanicamente. Nelle forme alimentari bisogna usare l’antitossina, che però neutralizza la tossina nel siero, quella già legata nelle sinapsi è invece inamovibile. Nella forma da ferita uso sia l’antitossina ma devo anche pulire la ferita per eliminare le condizione che permettono la sopravvivenza del batterio (e così sarà anche nel tetano), può anche essere di qualche utilità l’uso di antibiotici. Il bambino in genere va incontro a guarigione spontanea, quindi l’approccio terapeutico è incerto; bisogna però attuare supporto alla debolezza muscolare (sorreggerlo) Prognosi È più grave nei soggetti anziani (il tasso di letalità globale è 7,5% per la forma alimentare) e nella forma da tossina A. Guarisce quando le terminazioni si riformano (settimane o mesi dalla terapia), quindi lascia delle lunghe sequele fino ad un anno dopo la malattia (debolezza, disfunzione del SNA). Oggi la tossina botulinica è molto di moda nella medicina estetica (botox) per la riduzione delle rughe (sia sottocute che per semplice contatto). Ringraziamenti e saluti: Alla mia Ale perché continua a farmi scoprire che salendo un po’ più in alto l’orizzonte si allarga e si gode di una vista splendida Alla Dr.ssa Valeria, psicologa ormai titolata e mia gemellina (che c’avremo di uguale poi???) Al Dr. Prof. Illustr. Onor. Sua Emin. Eccell. e chi più ne ha più ne metta L. Paraggio….no per la privacy forse è meglio Lazzaro P. (un po’ come Melissa P…) per l’iter che tutti fanno quando lo conoscono: sembra uno spaccone guarda è simpatico anche se parla troppo è proprio un caro ragazzo non lo sopporto più ho raggiunto un equilibrio è un vero amico. Al sempre più gettonato Buon Caro Vecchio Mazzitelli (so che hai un nome, ma ormai per me il tuo cognome è diventato quasi un soprannome, un aggettivo, un avverbio, una perifrasi e perché no anche un’ imprecazione), con quella faccia un po’ così, con quei capelli un po’ così, con quelle mani un po’ così…che mi sembra l’America…ma soprattutto perché ci capiamo su tante cose e mi infonde gioia e tranquillità (modificato da “Tu Scendi Dalle Stelle” 1974) All’uomo dal maglioncino d’oro, dalla collanina d’argento, e dalla faccia di bronzo…Igor che però riesce sempre a farti vivere delle avventure stravaganti che farebbero invidia agli autori dei Griffin Ad Annalisa e Federica novelle coinquiline che rappresentano l’80% del motivo per cui ogni tanto (troppo spesso) mi presento a lezione A Giuliano, Marco, Antonio per aver saputo armonizzare in un unico luogo: casa, bar, internet point, sala giochi, bisca, ristorante-pizzeria, cinema, piazza dove festeggiare la vittoria di un mondiale!!! A Mac, Daniele, Lollo per i commenti sul mio accento ormai prettamente romano (bah), per le mangiate, le scampagnate, le corse con i sacchi, i sacchi pieni di borse, le partite giocate e quelle da giocare, il tifo, le esultanze e le espressioni varie (…eh so contento…) A colui che mira ad averlo più piccolo di tutti…il computer…Luca sei troppo forte! Agli ormai lontani (per motivi di canali…maledetta Rai e Mediaset…ma pure La7, Sky, MTV, Disney Channel e GXT) Paolo, Simona, Irma, Flora, Roberto, Cerchiara, Angelo, Annarosa, Vincenzo, Bruno, Margherita, Luigi, Ale P.…sperando di non dimenticare nessuno. Ai vicini (sempre per i motivi detti sopra) Alessandro, Davide, Ida, Rosario detto o’ camorrista, Stefano Stefanucci, Ale P. e sicuramente qualche altro/a… Ai miei ormai amici di casa Francesca e Dario…per il supporto tecnico, materiale e un po’ meno morale (non ci stanno mai) nella vita domestica e non All’isola di Stromboli e al suo rispettabilissimo vulcano…perché di posti magici come lei ce ne sono davvero pochi A tutti i miei amici di giù…che dovrei ringraziare con pergamena e inchiostri rari invece che con tastiera e bit Alle odontoiatre e agli infermieri A tutti quelli che sanno ma non parlano, parlano senza sapere, sanno di non sapere, parlano stando zitti… E infine al centro…perchè per segnare lì è il portiere che si deve spostare…e si gode di più “A me bedda Sicilia terra di pupi e di pupari, vasata du suli, vagnata du mari e u ventu l’accarizza e unni trovu a cchiù rrandi cuntintizza” Mauro