Malattie Infettive - Digilander

Malattie Infettive
Prof. Tamburrini
30\10\2006
h.10:00-11:00
Botulismo
È una malattia a carattere paralitico, coinvolge procedendo in senso caudale alcuni nervi cranici e si
estende verso le estremità. È causata dall’azione della neurotossina prodotta dal Clostridium
botulinum. [a proposito di Clostridium difficile è stata riportata un’epidemia di coliti
pseudomembranose acquisite in comunità, probabilmente dovuta all’uso estensivo di antibiotici]
È stato messo in evidenza in Irlanda perché c’erano dei suonatori che partecipavano ad un funerale,
dopo hanno mangiato salsicce (in latino botulinum = salsiccia) e bevuto birra e sono stati tutti male
e tre sono morti; dai tre deceduti è stato messo in evidenza questo anaerobio.
Abbiamo:
 Un botulismo alimentare, che è quello più noto e più pericoloso ma non il più
frequente. Io ingerisco con un alimento contaminato direttamente la tossina
preformata perché si sono create delle condizioni ambientali che hanno permesso
al microrganismo di generare la tossina che poi non è stata inattivata.
 Botulismo da ferita: nella sede della ferita si creano delle condizioni di
anaerobiosità per cui il batterio può colonizzarla e generare la tossina in loco.
 Botulismo infantile: vengono ingerite le spore (in un organismo animale (in senso
lato) appena nato o giù di lì le spore o il Clostridio possono essere ospiti
abituali), e la produzione di tossina avviene all’interno dell’intestino.
 Casi di origine non determinata.
Di recente è stato messo in evidenza un botulismo inalatorio a causa di un incidente di laboratorio.
Il C. botulinum è un gram +, anaerobio, sporigeno, presente ubiquitariamente sia nel terreno che in
ambiente marino ed elabora la più potente tossina conosciuta. Le spore sono altamente resistenti
(inattivabili in sterilizzatore a vapore/pentola a pressione a 120º C). La tossina per essere inattivata
richiede anch’essa elevate temperature (100º C per 10 min.), quindi noi potremmo non avere il
botulismo alimentare qualora il cibo contaminato venisse poi sottoposto a cottura, ma
tradizionalmente gli alimenti suscettibili alla contaminazione vengono consumati non cotti.
Le tossine sono varie, se ne conoscono 8 tipi distinti, ma solo quattro sono state associate a malattia
nell’uomo (A; B; E; F). Sono tutte neurotossine, ed essendo introdotta per via alimentare resiste alla
degradazione intestinale. Le diverse forme di tossine hanno differente sensibilità all’azione
proteolitica, capacità di resistere alle alte temperature, severità di malattia. La tossina E dà il quadro
clinico meno severo.
La tossina viene immessa nel torrente circolatorio e raggiunge le terminazioni nervose periferiche
(in particolare le placche neuromuscolari) dove esplica la sua azione. Il SNC non è coinvolto nel
botulismo (fatto importante per la diagnosi differenziale). La tossina attiva si lega alle cellule
nervose presinaptiche, viene internalizzata, si verifica una proteolisi e blocca la liberazione di Ach.
Per guarire è necessario che si riformino nuove terminazioni, quindi è un recupero estremamente
lento. Abbiamo parlato di tossina attiva perché le due catene (pesante e leggera) unite da un ponte
disolfuro devono essere tagliate perché si esplichi la funzione, e la catena leggera agisce mediando
il danno. Esistono malattie con cui facciamo diagnosi differenziale che sono il tetano, la difterite, in
qualche modo la polio.
Dal punto di vista epidemiologico è una malattia ubiquitaria, pur essendoci differenze geografiche
riguardo le caratteristiche del microrganismo, il tipo di tossina e quindi anche la severità di malattia.
In Italia il numero di casi dal 1992 al 1995 è Stato di 134 (c’è un sistema di controllo nel nostro
Paese, anche perchè la distribuzione dell’antitossina viene fatta dal Ministero), e comunque
aggiornando questo dato al 2004 il numero è inferiore ai 200.
Botulismo alimentare
Gli alimenti più frequentemente coinvolti sono alimenti non particolarmente acidi e che non sono
stati cotti: principalmente verdure sott’olio o conservate in acqua, gli insaccati, il tonno e altri pesci.
[c’è stata un’epidemia di mascarpone italiano nel ’96, perché anche l’industria casearia è interessata
dal fenomeno; ad esempio un certo tipo di formaggini è associato alla Listeria]
Quindi le fasi necessarie a dare botulismo alimentare sono: a) ci devono essere le spore (cioè il cibo
deve essere contaminato), b) il procedimento di conservazione non inattiva la spora e crea anche le
condizioni di anaerobiosi perché la spora germini e si abbia la produzione di tossina, c) la tossina
non viene inattivata. Comunque i casi di botulino alimentare sono decine, anche negli USA, quindi
piuttosto pochi.
Ingerita la tossina, poiché è preformata, il quadro clinico si instaura rapidamente, comunque entro le
48-72h. Essendo diverse le tossine, anche l’epidemiologia e l’andamento sarà differente, così come
la gravità di malattia e la frequenza relativa nelle varie forme di botulismo. Infatti la tossina A è
coinvolta nel 60% dei casi legati agli alimenti, nel 96% di quelli legati alle ferite e nel 40% dei casi
infantili.
Il quadro clinico è molto variabile, l’incubazione è breve (18-36h), determina una paralisi flaccida
discendente simmetrica (concetto fondamentale); ovviamente potremmo avere la morte per
coinvolgimento dei muscoli respiratori. A carico dei nervi cranici abbiamo diplopia, disartria e/o la
disfagia; possono essere presenti sintomi addominali come nausea, vomito, dolori addominali;
sporadicamente troviamo una paralisi asimmetrica; comuni possono essere il capogiro e
l’offuscamento della vista; il paziente non ha alcun motivo di avere la febbre (quindi è sempre
afebbrile) e se non ha concomitante meningite o encefalite è perfettamente ben orientato, anche se a
volte sonnolento, agitato o ansioso. I pazienti vengono in generale a gruppetti (tutti quelli che hanno
mangiato quel dato alimento), e bisogna mettere in osservazione tutti sia chi è sintomatico che chi
non lo è. Dal punto di vista obiettivo c’è la ptosi palpebrale, i riflessi oculari sono a volte assenti
con pupille midriatiche non reagenti; il riflesso del vomito è assente, ma quelli tendinei sono
normali non essendo coinvolti; può esserci ileo paralitico, stipsi, ritenzione urinaria.
I sintomi più frequenti sono comunque disfagia, secchezza delle fauci, disartria (oltre 80%); la
diplopia (oltre il 90%). Il paziente è sempre cosciente.
Botulismo da ferita
I sintomi sono simili a quello alimentare ma ovviamente tutti quelli legati all’apparato gastrointestinale non hanno motivo di esistere. Richiede più tempo per svilupparsi (10 gg) perché è
necessaria la contaminazione e la produzione della tossina.
Botulismo dell’infanzia
È una malattia rara, che colpisce i bambini tra la 1a e la 52a settimana di vita, ed è la forma più
frequente di botulismo umano (negli USA). Le spore ingerite colonizzano e crescono nel grosso
intestino, producono la neurotossina e dà origine agli stessi sintomi che abbiamo visto nell’adulto
anche se con qualche differenza. C’è sempre la paralisi flaccida, costipazione e soprattutto la perdita
del tono muscolare con particolare debolezza del bambino (che si manifesta nel piangere, nel
succhiare, nel comunicare); i bambini hanno quindi difficoltà nel mangiare e a volte a respirare,
anche se nella maggior parte dei casi guariscono senza problemi (anche da soli). La flaccidità è
soprattutto a carico del collo e dei muscoli della testa.
Botulismo da inalazione
Questo è stato un incidente di laboratorio accaduto con tossina preformata. Sono stati coinvolti
animali e 3 uomini. Questo caso è importante per la questione del bioterrorismo.
Diagnosi
È epidemiologica + clinica, cioè ci deve essere una anamnesi compatibile dove il paziente racconta
di aver mangiato qualcosa (ore prima, al max.1-2 giorni). Il paziente si presenta afebbrile, con il
sensorio integro, che ha una paralisi discendente simmetrica.
Per la diagnosi differenziale bisogna tenere conto: della Miastenia gravis (interessa però il SNC),
della sindrome di Guillan-Barrè (avrebbe però paralisi ascendente, compromissione del sensorio,
alterazione del liquor e del SNC, storia di una infezione precedente), della poliomielite (avrebbe
avuto un episodio febbrile e per definizione è una paralisi asimmetrica), della paralisi da zecche
(interessa il SNC), della difterite (avrebbe la febbre), di altre intossicazioni da farmaci, dell’ictus
(paralisi frequentemente asimmetrica e alterazioni neuroradiologiche), o dell’intossicazione con
antidepressivi.
Abbiamo una diagnosi eziologia e una clinica: bisogna dimostrare la tossina nel paziente
iniettandola nel topo (ci vuole però tempo); identificare la tossina o il batterio a seconda della forma
che abbiamo nel vomito, nel succo gastrico, nelle feci; bisogna documentare la tossina nel cibo
incriminato (per identificare la partita contaminata e ritirarla dal mercato). Il leggero rigonfiamento
della parte superiore del barattolo e l’uscita di gas all’apertura con odore strano sono segni che
inducono forte sospetto di botulino nell’alimento.
Terapia
Il trattamento è basato sulla somministrazione tempestiva dell’antitossina (sicuramente efficace),
poi terapia di supporto e guarigione nel tempo.
Richiede il ricovero ospedaliero per un monitoraggio clinico e strumentale attento, ed
eventualmente si noti la progressione del quadro verso l’insufficienza respiratoria bisogna intubare
o ventilare meccanicamente. Nelle forme alimentari bisogna usare l’antitossina, che però
neutralizza la tossina nel siero, quella già legata nelle sinapsi è invece inamovibile. Nella forma da
ferita uso sia l’antitossina ma devo anche pulire la ferita per eliminare le condizione che permettono
la sopravvivenza del batterio (e così sarà anche nel tetano), può anche essere di qualche utilità l’uso
di antibiotici. Il bambino in genere va incontro a guarigione spontanea, quindi l’approccio
terapeutico è incerto; bisogna però attuare supporto alla debolezza muscolare (sorreggerlo)
Prognosi
È più grave nei soggetti anziani (il tasso di letalità globale è 7,5% per la forma alimentare) e nella
forma da tossina A. Guarisce quando le terminazioni si riformano (settimane o mesi dalla terapia),
quindi lascia delle lunghe sequele fino ad un anno dopo la malattia (debolezza, disfunzione del
SNA).
Oggi la tossina botulinica è molto di moda nella medicina estetica (botox) per la riduzione delle
rughe (sia sottocute che per semplice contatto).
Ringraziamenti e saluti:
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 Alla mia Ale perché continua a farmi scoprire che salendo un po’ più in alto l’orizzonte si allarga e si gode di
una vista splendida
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 Alla Dr.ssa Valeria, psicologa ormai titolata e mia gemellina (che c’avremo di uguale poi???)
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 Al Dr. Prof. Illustr. Onor. Sua Emin. Eccell. e chi più ne ha più ne metta L. Paraggio….no per la privacy forse è
meglio Lazzaro P. (un po’ come Melissa P…) per l’iter che tutti fanno quando lo conoscono: sembra uno
spaccone  guarda è simpatico anche se parla troppo  è proprio un caro ragazzo  non lo sopporto più  ho
raggiunto un equilibrio  è un vero amico.
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 Al sempre più gettonato Buon Caro Vecchio Mazzitelli (so che hai un nome, ma ormai per me il tuo cognome è
diventato quasi un soprannome, un aggettivo, un avverbio, una perifrasi e perché no anche un’ imprecazione),
con quella faccia un po’ così, con quei capelli un po’ così, con quelle mani un po’ così…che mi sembra
l’America…ma soprattutto perché ci capiamo su tante cose e mi infonde gioia e tranquillità (modificato da “Tu
Scendi Dalle Stelle” 1974)
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All’uomo dal maglioncino d’oro, dalla collanina d’argento, e dalla faccia di bronzo…Igor che però riesce sempre
a farti vivere delle avventure stravaganti che farebbero invidia agli autori dei Griffin
Ad Annalisa e Federica novelle coinquiline che rappresentano l’80% del motivo per cui ogni tanto (troppo
spesso) mi presento a lezione
A Giuliano, Marco, Antonio per aver saputo armonizzare in un unico luogo: casa, bar, internet point, sala giochi,
bisca, ristorante-pizzeria, cinema, piazza dove festeggiare la vittoria di un mondiale!!!
A Mac, Daniele, Lollo per i commenti sul mio accento ormai prettamente romano (bah), per le mangiate, le
scampagnate, le corse con i sacchi, i sacchi pieni di borse, le partite giocate e quelle da giocare, il tifo, le
esultanze e le espressioni varie (…eh so contento…)
A colui che mira ad averlo più piccolo di tutti…il computer…Luca sei troppo forte!
Agli ormai lontani (per motivi di canali…maledetta Rai e Mediaset…ma pure La7, Sky, MTV, Disney Channel e
GXT) Paolo, Simona, Irma, Flora, Roberto, Cerchiara, Angelo, Annarosa, Vincenzo, Bruno, Margherita, Luigi,
Ale P.…sperando di non dimenticare nessuno.
Ai vicini (sempre per i motivi detti sopra) Alessandro, Davide, Ida, Rosario detto o’ camorrista, Stefano
Stefanucci, Ale P. e sicuramente qualche altro/a…
Ai miei ormai amici di casa Francesca e Dario…per il supporto tecnico, materiale e un po’ meno morale (non ci
stanno mai) nella vita domestica e non
All’isola di Stromboli e al suo rispettabilissimo vulcano…perché di posti magici come lei ce ne sono davvero
pochi
A tutti i miei amici di giù…che dovrei ringraziare con pergamena e inchiostri rari invece che con tastiera e bit
Alle odontoiatre e agli infermieri
A tutti quelli che sanno ma non parlano, parlano senza sapere, sanno di non sapere, parlano stando zitti…
E infine al centro…perchè per segnare lì è il portiere che si deve spostare…e si gode di più
“A me bedda Sicilia
terra di pupi e di pupari,
vasata du suli, vagnata du mari e u ventu l’accarizza
e unni trovu a cchiù rrandi cuntintizza”
Mauro