Terapia cognitivo-comportamentale evidence

Terapia cognitivo-comportamentale
evidence-based sui disturbi da
comportamento dirompente
John E. Lochman, PhD, ABPP
Università dell’Alabama
Centro Congressi Sheraton Hotel Padova, Italia
28 Febbraio 2015
Argomenti

Elementi tipici del bambino cognitivo
comportamentale e interventi sui genitori
 Risultati della ricerca e problematiche cliniche
Elementi tipici dei programmi di
intervento della TCC su bambini con
disturbi della condotta
Elementi tipici dei programmi della TCC su
bambini con disturbi della condotta

Gli interventi TCC riguardano i rapporti reciproci tra le
percezioni, le emozioni e i comportamenti dei bambini, usando
quadri teorici quali il modello socio-cognitivo contestuale
 Per far fronte a questi processi reciproci, l’intervento comprende
sia elementi comportamentali (usando principi di comportamento di
base, concentrandosi sull’influenza delle contingenze esterne) sia elementi
cognitivi (elaborazione delle informazioni)
 Alcuni elementi comuni si riscontrano in molti programmi di TCC
evidence-based sui bambini con comportamento aggressivo e
problemi di condotta
Elementi tipici dei programmi della TCC su bambini
con disturbi della condotta (cont.)

Definizione degli obiettivi
I bambini identificano obiettivi a lungo e a breve termine per se
stessi a casa e a scuola
La ricerca indica che la definizione degli obiettivi in un
programma TCC può aiutare a generalizzare il cambiamento
comportamentale nell’ambiente scolastico e domestico
Porta i bambini a concentrarsi maggiormente sulle conseguenze
dei loro comportamenti quotidiani
Elementi tipici dei programmi della TCC su bambini con disturbi
della condotta (cont.)

Capacità organizzative e di studio, sono importanti per i
problemi scolastici che hanno i bambini aggressivi
I bambini identificano abilità di studio utili e inutili, poi
pianificano come utilizzare quelle utili quando eseguono i
compiti di casa o preparano progetti a lungo termine a scuola
Elementi tipici dei programmi della TCC su bambini con disturbi
della condotta (cont.)

Consapevolezza delle emozioni, specialmente la rabbia, e
l’arousal psicologico associato
 Si focalizza l’attenzione sui correlati cognitivi (ruminazioni di rabbia) e
psicologici della rabbia
 Usando supporti come i termometri della rabbia, i bambini imparano a
identificare i diversi livelli di rabbia che provano e identificano “le molle”
che innescano ogni livello di rabbia
Elementi tipici dei programmi della TCC su bambini con disturbi
della condotta (cont.)

Gestione della rabbia e auto-regolazione
 L’attenzione alla consapevolezza della rabbia porta a focalizzarsi su come
i bambini possono gestire meglio il loro livello di arousal
 Viene insegnato ai bambini un sistema di metodi di resistenza che
possono utilizzare quando sale la rabbia e che possono aiutarli a rientrare
più velocemente da uno stato di iperarousal
Elementi tipici dei programmi della TCC su bambini con disturbi
della condotta (cont.)

Assunzione della prospettiva e addestramento all’attribuzione
 Prima che i bambini possano accuratamente percepire le situazioni
problematiche in cui si trovano, devono sviluppare una abilità che
permetta loro di percepire accuratamente le prospettive e le intenzioni
altrui
 L’obiettivo principale è di riformulare il bias di attribuzione ostile
evidente nei bambini aggressivi reattivi, incoraggiandoli a sperimentare
che a volte è difficile capire cosa pensano gli altri nelle situazioni
problematiche (piuttosto che presumere erroneamente che ci siano
intenzioni ostili in situazioni ambigue)
Elementi tipici dei programmi della TCC su
bambini con disturbi della condotta (cont.)

Abilità di problem-solving sociale
 Oltre alla gestione della rabbia, allenare l’abilità di problem solving è la
tecnica più comune di TCC usata con i bambini aggressivi
 I bambini imparano con un approccio graduale a pensare alla risoluzione
di problemi, includendo di solito step per l’identificazione del problema,
creazione di possibilità o soluzioni per risolvere il problema,
considerazione delle conseguenze di ogni soluzione e un metodo per
scegliere quale mettere in atto
Elementi tipici dei programmi della TCC su bambini con disturbi
della condotta (cont.)

Abilità sociali, in rapporto con la pressione dei compagni e
coinvolgimento in gruppi di pari meno devianti
 A causa dei deficit nelle abilità sociali di molti (ma non tutti) i bambini
aggressivi, l’allenamento alle abilità sociali con i compagni spesso è un
elemento della TCC
 Siccome i bambini si avviano all’adolescenza, ci si focalizza spesso sulla
gestione dei rischi evolutivi, come la pressione dei pari verso un
comportamento antisociale
 La TCC può focalizzarsi esplicitamente sul coinvolgimento in gruppi di
coetanei potenzialmente devianti e può lavorare su come spostarsi verso
altri gruppi che siano in qualche modo meno a rischio
Strategie tipiche della TCC per
genitori di bambini con disturbi
esternalizzanti
Elementi tipici dei programmi della TCC per genitori di bambini
con disturbi della condotta

Teoria dell’apprendimento sociale, ricompensa e
miglioramento della relazione genitore-figlio
– Modello dell’apprendimento sociale, usando i concetti di
antecedente (A), comportamento (B) e conseguenze (C).
– Il clinico introduce un sistema di monitoraggio per aiutare
i genitori a diventare più abili nell’individuare
comportamenti positivi e negativi del figlio.
– Il clinico aiuta i genitori a identificare anche le
conseguenze positive (es. attenzione genitoriale aumentata, un dolce
preferito, lode) che possono dare per incentivare i
comportamenti desiderabili del figlio.
Elementi tipici dei programmi della TCC per
genitori di bambini con disturbi della condotta

Teoria dell’apprendimento sociale, ricompensa e
miglioramento della relazione genitore-figlio (cont.)
– Per ristabilire legami positivi tra genitore-figlio, il clinico
presenta anche l’importanza di “un tempo speciale” tra
geitori e figli
Elementi tipici dei programmi della TCC per genitori di bambini con
disturbi della condotta

Ignorare i comportamenti dirompenti meno gravi.
– Vengono identificati i comportamenti dirompenti meno
gravi che sarebbe appropriato ignorare (es. cambiare
ripetutamente canale, agitarsi quando il bambino non ottiene quello che vuole)
si distinguono da quelli più seri che non si possono
ignorare (es. picchiare un fratello, sfidare palesemente).
e
Elementi tipici dei programmi della TCC per genitori di bambini con
disturbi della condotta

Controllo dell’antecedente: dare istruzioni effcaci e stabilire
regole e aspettative
– I genitori imparano che le loro azioni possono servire come
antecedenti utili/inutili ai comportamenti compiacenti o meno dei
figli.
– Dare un comando solo se si intende assicurarsi che il figlio lo
compia
– Le regole di comportamento a casa stabiliscono i comportamenti
che i bambini dovrebbero diminuire (es. picchiare, inadeguatezza), mentre
le aspettative sul comportamento stabiliscono i comportamenti che
i bambini dovrebbero aumentare (es. rifarsi il letto, parlare gentilmente ai
membri della famiglia).
Elementi tipici dei programmi della TCC per genitori di bambini con
disturbi della condotta

Disciplina e punizione
– Viene insegnato ai genitori una precisa serie di passaggi
per rispondere sistematicamente con la punizione
all’inadeguatezza e altre forme di cattiva condotta.
– Le tecniche di punizione insegnate includono il “time out”
(utilizzando una specifica serie di passaggi), la rimozione dei privilegi
e l’assegnazione di compiti aggiuntivi.
Elementi tipici dei programmi della TCC per genitori di bambini con
disturbi della condotta
 Costruzione della coesione, del problem-solving e della
comunicazione in famiglia
– Strategie di brainstorming su come la famiglia può
diventare coesa sia a casa (es. serate di giochi in famiglia) sia
fuori casa (es. andare al parco).
– Ai genitori viene insegnato il modello del problem solving
(PICC) che i bambini stanno apprendendo e si discute su
come possa essere usato per risolvere i conflitti familiari.
– Per reciproca informazione, incontri regolari con i
genitori mantengono un loro coinvolgimento positivo nelle
vite dei figli, facilitano il monitoraggio e affrontano
potenziali difficoltà
Elementi tipici dei programmi della TCC per
genitori di bambini con disturbi della condotta

Supporto scolastico a casa
– Viene insegnato ai genitori ad utilizzare un “sistema di
completamento dei compiti” (es. un diario da scuola- a casa per i
compiti ) che permette una maggior comunicazione genitoriinsegnanti sui compiti assegnati e un monitoraggio da
parte dei genitori del completamento dei compiti per
casa.
Elementi tipici dei programmi della TCC per genitori di bambini con
disturbi della condotta

Gestione dello stress.
– Descrive come lo stress possa rovinare comportamenti
genitoriali positivi e avere un impatto negativo nella
relazione genitore-figlio.
– I genitori partecipano ad attività divertenti di riduzione
dello stress e pianificano del tempo per se stessi ogni
settimana.
Risultati della TCC
sui problemi di condotta
Analisi degli effetti della TCC sul
comportamento aggressivo

Sukhodolsky et al (2004): .67 effect size
(maggiore su bambini di moderata gravità
[.80] vs lieve [.57] o grave [.59])
– 40 studi, da 7 a 17 anni
– Interventi della durata da 8 a 18 ore
– Effetti maggiori per la TCC indirizzata allo
sviluppo di abilità (.79), efetti minori per
l’educazione affettiva (.36)
Analisi degli effetti della TCC su
problemi esternalizzanti
Robinson et al (1999): .64 effect size
 McCart et al (2006): .35 effect size
- Efficacia maggiore con gli adolescenti

Prevenzione e interventi di trattamento evidence-based
alla scuola dell’infanzia e nei bambini piccoli

Programmi di trattamento e prevenzione mirata
Incredible Years programma multicomposto con training per
bambini e insegnanti (Dinosaur School) e 12-20 sessioni di parent
training (Webster-Stratton & Hammond, 1997; Webster-Stratton, 1998; Reid et al,
2007)
Triple P (Positive Parenting Program) è un intervento in 5 parti che
comprende (1) informazioni di base ai genitori, (2) 1-2 sessioni di
parent training, (3) 4 sessioni di training comportamentale per problemi
di grado moderato, (4) 12 sessioni di training comportamentale per
problemi di grado severo, (5) 11 ulteriori sessioni che includono
attenzione al parenting disfunzionale (Dadds et al)
Prevenzione e interventi di trattamento
evidence-based nei bambini più grandi

Programmi di trattamento e prevenzione mirata
Problem Solving Skills Training & Parent
Management Training (Kazdin et al, 1987; 1989; 1992)
Anger Coping, and Coping Power, Programs
(Lochman, 1992; Lochman & Wells, 2002, 2003, 2004; Lochman et al, 2009)
Ricerche sull’intervento con il Coping Power

2 studi sull’efficacia e l’efficienza in Durham, NC [Lochman & Wells
(2002a) Development and Psychopathology; (2002b) Psychology of Addictive
Behaviors; (2003) Behavior Therapy; (2004) Journal of Consulting and Clinical
Psychology; (2013) Prevention Science]

Studio sull’efficacia a Tuscaloosa, AL (CDC funding) [Lochman et al,
(2014) Journal of Abnormal Child Psychology]

Studio sull’efficacia with aggressive deaf children in a residential
school in NC [Lochman, FitzGerald, Gage, Kannaly, Whidby, Barry, Pardini, &
McElroy, (2001) Journal of the American Deafness and Rehabilitation Association]

Studio clinico su pazienti con DC/DOP in una clinica psichiatrica
infantile ambulatoriale all’ Università di Utrecht, Paesi Bassi
[van de Wiel, Matthys, et al, (2003) Behavior Therapy, and (2007) Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry]



Dissemination Field trial nelle scuole della zona di Birmingham (NIDA
funding) [Lochman et al, (2009) Journal of Consulting and Clinical Psychology]
Studio comparativo su format di gruppo vs individuale (NIDA)
Studi clinici e scolastici in Italia, dell’Istituto Stella Maris [Muratori et al,
(in stampa) Prevention Science, and (in stampa) Journal of Child and Family
Studi di efficacia sugli effetti
dell’intervento con il Coping Power
Risultati al follow-up di un anno per
lo studio finanziato da CSAP
Lochman & Wells (2002) Psychology of Addictive Behaviors, 16,
S40-S54 Lochman, J.E. & Wells, K.C. (2003), Behavior Therapy, 34,
493-515
Campione





245 bambini a rischio da medio a elevato, fra il primo
30% valutato dagli insegnanti per l’aggressività in uno
screening somministrato in 4a elementare in 17 scuole
66% maschi
78% Afro-Americani
Senza differenze sostanziali per quanto riguarda il
sesso, lo status etnico, l’abilità cognitiva o la
valutazione sull’aggressività
84% controllati nel follow-up ad un anno, 83% nel
follow-up a due anni, 85% nel FU a tre anni
Uso di sostanze (auto-report sull’uso di Tabacco, Alcol e
Marijuana nel mese precedente)
Coping Power vs Controllo: F(1,120)=10.8, p=.001
3,7
3,6
3,5
3,4
3,3
Coping P
Controllo
3,2
3,1
3
2,9
2,8
Riferimento
FU 1 anno
Comportamento Delinquenziale
(auto-report su furto, aggressione, distruzione di proprietà, frode,
e spaccio)
Coping Power vs Controllo: F(1,129)=4.30, p=.04
7,2
7
6,8
Coping P
Controllo
6,6
6,4
6,2
6
FU 1 anno
Comportamento aggressivo verso i compagni
valutato dall’insegnante
(picchiare e ferire gli altri dal TOCA-R (Teacher Observation of Child
Adaptation-Revised)
Coping Power vs Controllo: F(1,80)=4.18, p=.04
6
5
4
Coping P
Controllo
3
2
1
0
Riferimento
FU 1 anno
Problemi dell’intervento
Problema

Gli interventi multicomponenziali sono più
efficaci dei semplici interventi su un singolo
componente?
(Lochman & Wells, 2004, Journal of Consulting and Clinical
Psychology)
Campione

183 ragazzi a rischio elevato, fra il primo 22% valutato dagli
insegnanti per l’aggressività in uno screening somministrato
in 4a e 5a elementare in 11 scuole, assegnati a casa a 3
condizioni: solo componente bambino, componente
bambino + genitore, controllo [73% valutato nel follow-up]

61% Afro-Americani, reddito medio $25,000

Senza differenze sostanziali per quanto riguarda lo status
etnico, l’abilità cognitiva o la valutazione sull’aggressività
Effect Size nel confronto tra Coping Power e
gruppo di controllo: risultati al follow-up di 1 anno
Lochman & Wells (2004), Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 571-578
CP Child Component
Only
versus Controllo
CP Child + Parent
Components
versus Controllo
Delinquenza
-
.37*
Uso di sostanze (valutato
dai genitori)
-
.66*
Miglioramento del
comportamento a scuola
.42*
.34*
Quindi, un problema?
È un problema per gli importanti risvolti
nella comunità sociale
 MA NON è un problema per le difficoltà
comportamentali scolastiche; gli interventi
preventivi sul solo bambino possono essere
efficaci tanto quanto l’intervento
multicomponente

Problema

Gli interventi sono più efficaci in zone con un
livello socioeconomico più elevato?
(Lochman, Wells, Qu, & Chen, 2013, Prevention Science)
FU a 3 anni: variabili ambientali
 Appartenenza alla comunità e sostegno
(Report dei genitori sulla comunità)
 Le case dei partecipanti eranoaggregati per tratti; 23
quartieri aggregati avevano da 5 a 25 bambini per
quartiere
Modello della curva di crescita: organizzazione
sociale della comunità sull’effetto del Coping Power
su bambini con comportamento aggressivo
TOCA Aggression Behavior
1.45
Control, Low NBHD-SOCORG
Control, High NBHD-SOCORG
CP, Low NBHD-SOCORG
CP, High NBHD-SOCORG
1.15
0.84
0.54
0.24
0
1.48
2.96
Year
4.44
5.91
Quindi, un problema o no?

Non è un problema- in realtà esiti migliori
sull’aggressività per bambini in quartieri
meno coesi
Problema
Una versione più breve del Coping Power è
altrettanto efficace?
 Nel caso di una versione abbreviata del
Coping Power sono necessarie sedute di
richiamo?
 Un intervento di prevenzione è in grado di
influenzare tratti duraturi della personalità
come quelli psicopatologici?

Campione e progetto
(Lochman, Boxmeyer, Powell, Roth & Windle, 2006, New Directions for Evaluation;
Lochman, Baden, Powell, Boxmeyer, Qu, 2014, Journal of Abnormal Child
Psychology)

240 bambini in 7 scuole
– Scelti per lo studio sulla base delle valutazioni per l’aggressività
fatte dagli insegnanti
– Nel primo 30% dei segnalati per aggressione dagli insegnanti
– 64% maschi; 69% Afro-Americani

Assegnati a caso al CP vs. il gruppo di controllo
 Intervento di CP proposto durante la 5a elementare
 I bambini del CP assegnati a caso alla sessione di
richiamo in 1a media
– Richiamo = sessioni mensili per un anno

5 punti di valutazione: T1 (pre), T2 (post-intervento), T3
(post-richiamo), T4 FU1, T5 FU2
Analisi della curva di crescita 1-5

Livello 1 – tempo

Livello 2 – individui e condizioni d’intervento

Livello 3 – all’interno della scuola

Scarti quadratici non significativi
Breve Coping Power – Analisi della curva di crescita
Time 1-5 – su valutazione BASC degli insegnanti per
problemi di comportamento esternalizzante
CP-Only vs
Control

COEFFICIENT
p VALUE
-2.79
.016
Coping Power somministrato durante la 5a (24 sessioni per il bambino, 10 per i
genitori)


Richiami CP –sessioni individuali mensili in Prima Media
CP-soltanto:60: CP-richiami:60; Controllo:120
Valutazione dell’esternalizzazione
BASC dell’insegnante
Teacher Rating Externalizing Composite
42.92
Control
CP only
CP-Booster
39.09
35.26
31.44
27.61
0
0.97
1.93
Year
2.90
3.87
Breve Coping Power – analisi della curva di
crescita Time 1-5 – sulla valutazione BASC dei
problemi di comportamento esternalizzante
COEFFICIENT
p VALUE
CP-Only vs
Control
-2.79
.016
CP-Booster vs
Control
-1.28
ns

Coping Power somministrato durante la 5a (24 sessioni per il bambino, 10 per i
genitori)


Richiami CP –sessioni individuali mensili in Prima Media
CP-soltanto:60: CP-richiami:60; Controllo:120
Valutazione dell’esternalizzazione
BASC dell’insegnante
Teacher Rating Externalizing Composite
42.92
Control
CP only
CP-Booster
39.09
35.26
31.44
27.61
0
0.97
1.93
Year
2.90
3.87
Analisi della curva di crescita (Time 1-5):
valutazione dell’insegnante dei tratti CU
COEFFICIENT
(SE)
p VALUE
CP-Only vs
Control
-.40 (.20)
.045
CP-Booster vs
Control
.10 (.15)
ns

Coping Power somministrato durante la 5a (24 sessioni per il bambino, 10 per i
genitori)


Richiami CP –sessioni individuali mensili in Prima Media
CP-soltanto:60: CP-richiami:60; Controllo:120
CU Trail
Valutazione dell’insegnante dei tratti CU
6.00
Control
CP Only
Booster CP
5.72
5.44
5.16
4.87
0
0.97
1.93
Year
2.90
3.87
Quindi, un problema o no?

Una versione più breve del Coping Power può
essere efficace

Un intervento preventivo mirato ai bambini a rischio
di aggressività può ridurre il punteggio per i tratti CU
dei bambini nel tempo al follow-up di 3 anni
– I tratti CU sono malleabili negli anni della preadolescenza
nei bambini a rischio

Interventi di richiamo non aggiungono effetti
all’intervento nei comportamenti esternalizzanti o nei
tratti CU o nei problemi di impulsività/condotta
Problema

Il coinvolgimento nell’intervento preventivo
dei genitori è solo una funzione delle
caratteristiche genitoriali o è influenzato da
altri fattori?
Effetti mediati della pratica gentoriale del contesto familiare
sulla presenza al CP alle sessioni per genitori
Ryan, Boxmeyer & Lochman, Behavioral Disorders, 2009
Parental
Monitoring
Positive
Parenting
Parent
Involvement
Dominant
Social Goals
Maternal
Depression
Child Social
Goals
Community
Support
Revenge
Social
Goals
Contextual
Factors
Parenting
Community
Problems
Attendance
SES/Parent
Education
Parent
Attendance
Aumentare il coinvolgimento dei
genitori: attraverso i bambini

Effetti di sfasamento del coinvolgimento del
bambino e di quello dei genitori durante le
sessioni di Coping Power
Coinvogimento di genitori e bambino tra l’intervento
iniziale, intermedio e tardo
Ellis, Lindsey, Barker, Boxmeyer & Lochman, 2013, Prevention Science
Parent T1
Parent T2
0.59
0.81
Parent T3


0.34
0.11
0.19
Child T1
0.62
Child T2
0.47
Child T3
Coinvolgimento
dei genitori:
partecipazione
Coinvolgimento
del bambino:
presenza, punti
guadagnati,
punti di gruppo
guadagnati
Quindi, un problema o no?

Il coinvolgimento dei genitori è influenzato dalle loro
caratteristiche genitoriali, dai loro modelli genitoriali
 Comunque, è un problema che le caratteristiche
del bambino, come il coinvolgimento iniziale dei
bambini nelle loro sedute, possono influenzare
direttamente il coinvolgimento dei genitori
Problema

Il percorso delle sessioni di intervento (di gruppo
versus individuale in rapporto uno a uno) fa differenza
sugli effetti del Coping Power?
Effetti sul gruppo deviante?

Anche se il programma di gruppo del Coping Power ha
ridotto in maniera significativa i problemi di
comportamento dei bambini ai follow-up a lungo
termine, è plausibile che il grado degli effetti positivi
possa essere ridotto o abbreviato a causa di compagni
o di problemi di gestione del comportamento con gruppi
di bambini.
Progetto (Lochman, Dishion, Powell, Boxmeyer, Qu & Sallee, in revisione)

360 bambini di 4a selezionati per comportamento
aggressivo con doppia procedura d’entrata (insegnanti: sopra
il 25% aggressività; genitori: bambino non ne range non aggressivo)

20 scuole assegnate a caso all’ICP (Coping Power
somministrato individualmente) o al GCP (Coping Power
somministrato a gruppi)
Interventi proposti dalla primavera della 4a elementare alla
primavera della 5a
 3 gruppi annuali
 Valutazione: T1, T2 (dopo 5 sessioni), T3 (post), T4 (FU a 1

anno)

Tasso di mantenimento del 99% al T2, 92% al T3, 86% al
T4
Campione
N
% Maschi
% Afro
Punteggio
Americani valutazione
aggressività
Mediana
Reddito
Familiare
GCP
gruppo
180
69%
79%
18.5 (5.3)
$20,00025,000
ICP
individuale
180
61%
75%
19.4 (5.1)
$20,00025,000
Analisi

HLM:
– Esame degli effetti del tempo e delle condizioni
– Bambini inseriti nell’unità di intervento presso la
loro scuola
– Moderatori:




Razza
Sesso
Controllo
Riferimento aggressività
Percorso di gruppo vs individuale:
report dei genitori
Parent-Rated Externalizing Problems

Significativa
riduzione dei
problemi di
esternalizzazione
secondo la
valutazione dei
genitori in
entrambe le
condizioni, t=4.26,
p<.001

Differenza non
significativa tra i 2
percorsi, t=0.55, ns
32
30
28
26
24
22
20
Baseline
Mid Intervention
CP Gruppo
Post Intervention
CP Individuale
1 Year FollowUp
Percorso di gruppo vs individuale:
report dell’insegnante
Teacher-Rated Externalizing Problems

Significativa
riduzione dei
problemi di
esternalizzazione
secondo la
valutazione degli
insegnanti in
ognuna delle
condizioni, p<.01

Significativa
differenza tra i 2
percorsi, t=2.31,
p<.03
45
40
35
30
25
20
Baseline
Post Intervention
CP Gruppo
CP Individuale
1 Year FollowUp
Percorso di gruppo vs individuale:
report dell’insegnante – moderazione
attraverso il controllo dell’inibizione

45.37
G-CP, Low INHCRL
G-CP,High INHCRL
I-CP, Low INHCRL
I-CP,High INHCRL
TR _ E X T
40.77
36.17
31.57
26.97
0
0.5
1.0
TIM E
1.5
2.0
Significativa
moderazione degli
effetti del gruppo,
attraverso il
controllo
dell’inibizione,
p<.03
Percorso di gruppo vs individuale:
report dell’insegnante – moderazione
attraverso il controllo dell’inibizione

45.37
G-CP,High INHCRL
I-CP,High INHCRL
TR_EXT
40.77
36.17

31.57
26.97
0
0.5
1.0
TIME
1.5
2.0
Significativa
moderazione degli
effetti del gruppo,
attraverso il
controllo
dell’inibizione,
p<.03
Nessuna differenza
nella discesa per
bambini con un
controllo
dell’inibizione più
alto
Percorso di gruppo vs individuale: report
dell’insegnante – moderazione attraverso il controllo
 Significativa
dell’inibizione
45.37
G-CP, Low INHCRL
I-CP, Low INHCRL

TR_EXT
40.77
36.17

31.57
26.97
0
0.5
1.0
TIME
1.5
2.0
moderazione degli
effetti del format,
attraverso il controllo
dell’inibizione, p<.03
Nessuna differenza
nella discesa per
bambini con un
controllo dell’inibizione
più alto
Ma l’ICP porta a una
maggior riduzione
nell’esternalizzazione
dell’ICP quando i
bambini hanno un
controllo dell’inibizione
più basso
Quindi, un problema o no?
Per alcuni risultati, come i problemi di
comportamento esternalizzante a casa o in
comunità, un percorso di gruppo nell’intervento non
è un problema
 Per il comportamento esternalizzante in ambiente
scolastico, il percorso di gruppo è un problema, e
porta a effetti più deboli (ma ancora significativi)
rispetto all’intervento individuale, specialmente in
bambini con un livello più basso di controllo
dell’inibizione

– Importante preparare i terapisti di gruppo a condurre
sessioni in modo strutturato e attentamente gestito
Problema

Un buon workshop di base è sufficiente a
preparare lo staff scolastico a implementare i
programmi di prevenzione?
Coping Power prova sul campo in 57 scuole
Lochman, Boxmeyer, Powell, Qu, Wells, & Windle (2009). Journal of
Consulting and Clinical Psychology
Training per i counselors scolastici (assegnati a caso
a ricevere il Basic Training o l’Intensive Training):
(1) 3 giorni di workshop training
(2) Incontri mensili (2 ore) in corso d’intevento
Per i soli counselor di CP-IT :
(3) Feedback individualizzati sulle sessioni
registrate
(4) Assistenza tecnica da parte dei trainers
via telefono o email
Metodi di prova sul campo
Selezione dei partecipanti:

Screening dell’insegnante per giovani “a-rischio”
– Valutazione del comportamento aggressivo proattivo e
reattivo di tutti gli studenti della classe 3a
(Hill et al., 2004; Lochman & CPPRG, 1995)
– 3774 alunni di 3a valutati
– 30% dei più aggressivi adatti a partecipare
– 531 studenti partecipanti (79% dei 670 contattati):



183 CP-BT scuole; 168 in CP-IT; 180 in C
84% Afro Amer.; 14% Cauc.; 2% altri
95% ritenzione al post-intervento (2 anni dopo la baseline)
Metodi di prova sul campo
Caratteristiche dei Counselor:

49 counselor
– 17 in CP-BT, 15 in CP-IT, 17 in C
– 8 counselor impegnati su 2 delle scuole partecipanti
96% Femmine, 4% Maschi
 51% Afro Americani, 49% Caucasici
 18% livello dottorato, 80% livello master, 2% BA
 Anni di esperienza:

– 9.9 in CP-BT, 11.9 in CP-IT, 8.8 in C
CP-Intensive
vs Control
**p<.01, *p<.05,
Estimate (SE)
Behavior Problems
BASC Externalizing
(teacher-report)
-.41* (.11)
BASC Externalizing
(parent-report)
-.23*(.12)
NYS Minor Assault
(child-report)
-.25** (.12)
Targeted Processes
BASC Social/Academic
(teacher)
.35* (.13)
BASC Social (parent)
Outcome Expectations
(child)
APQ Inconsistent Discipline
(parent)
-.24* (.08)
CP-Intensive vs
Control
CP-Basic
vs Control:
Estimate (SE)
Estimate (SE)
**p<.01, *p<.05, +p=.06
Behavior Problems
BASC Externalizing
(teacher-report)
-.41* (.11)
BASC Externalizing
(parent-report)
-.23*(.12)
NYS Minor Assault (childreport)
-.25** (.12)
Targeted Processes
BASC Social/Academic
(teacher)
.35* (.13)
BASC Social (parent)
Outcome Expectations
(child)
APQ Inconsistent
Discipline (parent)
-.24* (.08)
.24+ (.13)
Quindi, un problema o no?

Programmi di prevenzione evidence-based come il Coping
Power possono essere diffusi in maniera efficace in
contesti reali, anche se:
 L’intensità del training fa differenza sul verificarsi di miglioramenti
nei risultati dei bambini e dei processi di mediazione
 Durante l’intervento, feedback del supervisore
sull’implementazione del programma (in particolare per favorire
l’impegno del cliente) possono essere fondamentali per
promuovere risultati positivi
Problema

Le caratteristiche della scuola e del suo staff
possono avere effetti sull’implementazione del
programma?
Counselor e caratteristiche della scuola
predicono l’attuazione del programma
*p<.05, +p<.10
Lochman, Powell, Boxmeyer, Qu, Wells, & Windle. (2009).
Professional Psychology: Research and Practice
Obiettivi
raggiunti
Gradevolezza
.086* (.042)
Controllo manageriale
-.286+ (.149)
Sessioni
programmate
.185+ (.103)
Counselor e caratteristiche della scuola
predicono la qualità dell’implementazione
**p<.01, *p<.05
Con
Bambini
Coscienziosità
Con
Genitori
.068* (.032)
Gradevolezza
.112** (.039)
Controllo manageriale X Cinicismo
-.734** (.200)
Autonomia X Cinicismo
.674** (.173)
Autonomia X Cinicismo
Engagement with Children
2
1.5
1
Cynicism No
Cynicism Yes
0.5
0
-0.5
-1
Low Autonomy
High Autonomy
Quindi, un problema o no?

La BUONA NOTIZIA: va bene essere nevrotici, di mentalità
non particolarmente aperta, non particolarmente estroverso
e cinico se si è nell’ambiente di lavoro giusto

Il grado e la qualità dell’implementazione possono essere
influenzati dalla gradevolezza e coscienziosità dei
counselor e dalle caratteristiche dell’ambiente scolastico
(cinismo del counselor in interazione con l’autonomia
scolastica e un rigido controllo manageriale)
Problema

Programmi di intervento socio-emotivo non
dovrebbero avere effetti sul rendimento
scolastico degli studenti, compresi gli studenti
con bisogni educativi speciali?
(Lochman, Boxmeyer, Powell, Qu, Wells & Windle, 2012,
Behavioral Disorders)
Prevenzione e rendimento
scolastico

A seguito di interventi di prevenzione,
miglioramenti nel rendimento si sono osservati in
un intervento generale (Bradshaw et al, 2009), ma
forse è dovuto alle componenti di tutoring in
interventi mirati (August et al, 2002; CPPRG, 1999), e gli
effetti accademici nella prevenzione mirata
possono essere fugaci (CPPRG 2002, 2004)
Prevenzione e rendimento
scolastico
Esaminate valutazioni in Inglese e matematica per
gli studenti CP-IT, CP-BT e controllo da Lochman
et al (2009)
 Raccolti risultati scolastici delle classi 3a (baseline),
4a (durante l’intervento), 5a (post-intervento), 6a
(follow-up a 1 anno), 7a (follow-up a 2 anni)
 I risultati scolastici sono stati ottenuti per il 72% dei
5 possibili punti dei 531 partecipanti

Valutazione in Inglese: CP-IT vs
Controllo,
t(36)=-2.13, p=.04
Un problema o no
Il Coping Power (specialmente con un
training intensivo per i counselor) porta gli
studenti (compresi gli studenti con bisogni
educativi speciali) a ridurre il calo in arte per
2 anni dopo l’intervento
 Interventi di prevenzione mirati, anche senza
la componente tutoriale, possono influenzare
il rendimento scolastico

Riassumendo

L’intervento cognitivo-comportamentale su bambini
aggressivi può avere forti effetti a lungo termine
– Al di là di quartieri problematici
– In forme abbreviate
– Al di là di follow-up a lungo termine di 3 anni
– Al di là di una gamma di risultati che vanno dai tratti CU
all’aggressività al rendimento scolastico
– Possono essere diffusi ai counselor nel “mondo reale”,
quando il training include feedback durante la
performance
– Il percorso di gruppo richiede un’attenta pianificazione e
training