Sintomi fisici e depressione

1525-M.PSI./Supplemento/NC
MINERVA PSICHIATR 2003;44:000-000
Sintomi fisici e depressione
La somatizzazione dell’esperienza depressiva
F. PELLEGRINO
S
tanchezza, dolori al petto, vertigini, crampi allo stomaco, palpitazioni: ogni giorno il medico si confronta con una serie di
sintomi fisici di difficile inquadramento diagnostico e terapeutico. Si trova di fronte a
pazienti che rischiano di essere sottovalutati e abbandonati alle loro sofferenze con vaghe diagnosi di “turbe neurovegetative”, “disturbi funzionali”, “somatizzazioni” o “ansia”,
senza ricevere una diagnosi accurata ed un
idoneo trattamento.
«…Non so bene che dire o che fare: dove
sta la vera lesione? Salta agli occhi che il problema reale non è quello dell’anemia o del
malessere; il malessere è altrove, in un “altrove” che ignoro. Mal-essere, malessere (…).
Spesso viene da chiedersi se il “malato” non
venga in ambulatorio proprio per parlare
d’altro» 1.
Esiste una stretta correlazione tra eventi
della vita e manifestazioni depressive e molte richieste di visite mediche sono legate alle difficoltà, più o meno transitorie, di gestire i problemi della vita. Qualsiasi forma di
disagio psichico, e in particolare la depressione, può essere infatti ritenuta l’epilogo di
vicende individuali, familiari, sociali, lavorative, ed espressione di un mal-essere generale
dell’esistenza.
Dal punto di vista clinico l’abbassamento del
tono dell’umore e la perdita della capacità di
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Vol. 44, N.
Psichiatra, Psicoterapeuta
Direttore Unità Operativa Salute Mentale
ASL Sa 1, Costa D’Amalfi
provare interesse o piacere per la vita sono i
sintomi principali della depressione; tuttavia in
molte circostanze la depressione si manifesta
in modo mascherato (masked depression) con
tutta una serie di sintomi fisici 2, 3, 4.
È il corpo che si fa portavoce delle nostre
ansie, delle nostre delusioni, dei nostri problemi. Questi sintomi-messaggio racchiudono una richiesta d’aiuto, un disagio psicologico, una condizione di ansia o di disadattamento, una depressione mascherata, così definita perché non riconosciuta dal soggetto in
quanto del tutto inconscia.
Il paziente infatti nega di sentirsi depresso
e non presenta sintomi affettivi (…mi sento
bene, non capisco perché sono stanco… non
mi sono mai sentito depresso…); presenta
invece uno o più sintomi somatici come stanchezza, malessere generale, mal di testa, disturbi gastrointestinali, precordialgie o altri
sintomi 5.
L’OMS 6, nel definire alcune raccomandazioni per il medico di medicina generale, sottolinea che il “paziente può presentarsi inizialmente per uno o più sintomi fisici (affaticamento, dolore)” e che solo un’ulteriore
indagine psicologica e la particolare sensibilità del medico può far emerge il nucleo de-
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PELLEGRINO
SINTOMI FISICI E DEPRESSIONE: LA SOMATIZZAZIONE DELL’ESPERIENZA DEPRESSIVA
pressivo che sottende il quadro clinico, consentendo così la formulazione di un adeguato trattamento.
Un’analisi attenta delle scale di valutazione psichiatriche per la depressione 7 e dei
sistemi nosografici utilizzati in psichiatria 8, 9
consente di riflettere sul fatto che molte manifestazioni somatiche sono parte integrante
dei sintomi depressivi.
Nella Scala di Hamilton per la depressione
si ritrovano infatti sintomi come:
— ansia somatica (secchezza delle fauci,
meteorismo, crampi, palpitazioni, cefalea, sudorazione…);
— sintomi somatici gastroenterici (senso
di peso all’addome, perdita dell’appetito…);
— sintomi somatici generali (pesantezza
agli arti, alla schiena, dolori muscolari, perdita
di energia e facile affaticabilità;
— sintomi genitali (perdita della libido, disturbi mestruali);
— perdita di peso.
Allo stesso modo, nel DSM-IV 8 i criteri
diagnostici dell’episodio depressivo maggiore includono sintomi quali affaticabilità o
mancanza di energia, aumento o diminuzione di peso e viene specificato che “alcuni individui enfatizzano lamentele somatiche (per
esempio algie e dolori) piuttosto che sentimenti di tristezza”.
Il problema della depressione mascherata
è pertanto di vitale importanza e, soprattutto in medicina generale, costituisce motivo
frequente di consultazione; la genesi di questo fenomeno può essere ricondotta a fattori sociali e psicologici.
I sintomi fisici sono accettati più facilmente dalla società rispetto alla comune nozione
di malattia mentale; è più comprensibile e
accettata una malattia fisica per attirare l’attenzione su di sé e per esprimere il proprio
malessere, piuttosto che ammettere il proprio disagio psicologico o un fallimento esistenziale. Rispetto all’“esaurimento nervoso”
o all’isteria, oggi sempre più rara rispetto al
passato, la somatizzazione dell’esperienza
depressiva è, infatti, molto frequente, e trova
la sua giustificazione nei ritmi frenetici della
vita moderna; tutti si sentono “stressati”, ma
non certo “esauriti” o “folli”.
Dal punto di vista psicologico il fenomeno
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della somatizzazione appare invece intimamente connesso alla difficoltà di entrare in
contatto con il proprio mondo interiore e
avere conoscenza e padronanza delle emozioni 10. Questo fenomeno è noto con il termine alexitimia ed è stato descritto da Sifneos
nel 1972, in seguito a osservazioni condotte
su pazienti affetti da disturbi psicosomatici.
Alexitimia vuol dire “mancanza di parole
nell’esprimere le emozioni”; l’impasse corrisponde all’impossibilità dei pazienti di esprimere i loro problemi e i loro fantasmi. I loro
corpi diventano il solo mezzo per proiettare
fuori dalla propria sfera psichica ciò che li
tormenta. Essi tendono a descrivere volentieri,
e in modo stereotipato, ciò che sentono nel
proprio corpo, ma restano strettamente legati a queste realtà e nascondono i sentimenti dietro questa facciata somatica.
La mancanza di fiducia e di speranza di
questi malati e la sofferenza che ne deriva
corrispondono al pensiero operativo descritto
dalla scuola parigina di Marty e De M’Uzan:
tutto il loro interesse sembra indirizzarsi alla
sola realtà concreta e il loro esame sul piano
psicoanalitico mostra una povertà di vita fantasmatica accanto all’incapacità di trovare parole appropriate per descrivere i propri sentimenti.
Dal punto di vista clinico la comprensione
di queste problematiche è importante per
poter relazionarsi in modo adeguato al paziente ed accedere alle vere ragioni della sofferenza psichica. In molte occasioni il medico tende infatti a sottostimare il problema,
favorendo la strutturazione e cronicizzazione
dei sintomi.
Un giusto approccio prevede un atteggiamento di accoglienza e rispetto dei sintomi;
se il paziente si esprime con la somatizzazione la risposta deve seguire lo stesso linguaggio. Vanno pertanto richiesti approfondimenti clinico-strumentali, utili peraltro a
escludere la presenza di patologie organiche
o di disturbi secondari all’uso di farmaci o
sostanze d’abuso.
«Il paziente che somatizza chiede aiuto solo per il corpo sofferente, sentendosi da questo perseguitato. Vuole una risposta diagnostica e terapeutica ristretta al piano fisico.
Così da evitare di soffrire a livello consape-
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Mese 2003
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vole per i problemi psicologici che si nascondono dentro di lui» 11.
Ciò implica la necessità di rispettare la
realtà clinica, riservando ogni comunicazione di possibili cause psicologiche dei sintomi al momento opportuno, quando cioè il
medico è riuscito a instaurare una buona relazione e a comprendere le esigenze psicologiche del paziente (pazienza clinica).
In ogni caso deve essere evitata ogni comunicazione prematura di ipotesi psicologiche nella genesi dei sintomi, dire al paziente: «lei non ha niente, è solo un problema
ansioso e depressivo, i suoi sintomi sono solo psicologici!», può essere deleterio.
Il paziente avrà la sensazione di non essere capito e accettato; continuerà a somatizzare
e probabilmente andrà alla ricerca di un altro medico, o più specialisti, in grado di dare una risposta più esaustiva.
Questo peregrinare da un medico all’altro, senza venire a capo del problema, è un
fenomeno molto frequente che, oltre ad avere ripercussioni sullo stato di salute del paziente, comporta un elevato rischio di interventi inappropriati (prescrizioni multiple di
farmaci, assunzione di farmaci inutili…) con
un aggravio per la spesa sanitaria.
Per il medico di famiglia è importante considerare la valutazione dello stato affettivo
del paziente come parte integrante della visita medica, avendo cura di approfondire le
problematiche connesse alla natura della depressione e alla molteplicità delle sue manifestazioni cliniche.
Alla pari di altre patologie, come l’ipertensione o il diabete, è quindi auspicabile il
riconoscimento precoce e il trattamento della depressione nel contesto della medicina
generale 6.
La complessità dei rapporti tra patologie organiche e psichiche, la maggiore rilevanza di
patologie organiche croniche e invalidanti, la
contestazione che molti disturbi organici possono manifestarsi con sintomi psichici e che
molti sintomi psichici possono nascondere una
patologia organica, devono pertanto indurre il
clinico a seguire alcune indicazioni 12:
a) l’approccio alla somatizzazione deve essere integrato e diretto in primo luogo a escludere la presenza di una patologia organica;
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b) di fronte a sintomi fisici che non hanno
una base organica deve essere presa in considerazione la presenza di un disturbo psichico;
c) occorre considerare che spesso disturbi
fisici e psichici coesistono. Una depressione
che si sovrappone ad una condizione organica (esempio: depressione nel post-infarto
cardiaco) se non riconosciuta può condizionare l’evoluzione stessa della patologia e
compromettere la qualità di vita del paziente.
Dopo aver formulato la diagnosi, e valutato
il significato clinico del disagio emotivo, occorre considerare il livello di gravità del disturbo depressivo; più in generale la valutazione della gravità dell’episodio depressivo
deve riguardare la funzionalità globale del
soggetto, quanto cioè il disturbo incide sulla sua vita.
Se il soggetto è in grado di svolgere le normali occupazioni, anche se con sforzo, depone per la presenza di un quadro depressivo
di lieve entità. Se i disturbi sono invece permanenti e invalidanti, causano cioè una compromissione severa della funzionalità psicologica, familiare, sociale e lavorativa del soggetto, il livello clinico del disturbo può essere considerato grave.
Gli strumenti terapeutici disponibili nel
trattamento dei disturbi depressivi sono di
tipo farmacologico e psicoterapeutico in relazione al singolo caso clinico 13.
Gli antidepressivi rappresentano i farmaci
utilizzati per il trattamento della depressione
e sono costituiti da una serie di composti che
hanno diverse caratteristiche farmacodinamiche, farmacocinetiche e tossicologiche; la
caratterizzazione principale dipende dalla diversa attività svolta a livello della neurotrasmissione.
Ricordiamo gli antidepressivi triciclici
(TCA), gli inibitori selettivi irreversibili (IMAO)
o reversibili (RIMA) delle monoaminoossidasi, gli inibitori selettivi della ricaptazione
della serotonina (SSRI), gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) o della sola noradrenalina (NARI).
L’intervento psicoterapeutico mira invece al
“contenimento emotivo della crisi” e al rias-
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TABELLA I. — Scale indicate per la valutazione della
sintomatologia depressiva.
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
— riduzione dell’appetito;
— stanchezza.
ci e psicoterapeutici, sia operata dallo specialista che frutto della collaborazione di un
medico di medicina generale e uno psicoterapeuta consente di ottenere migliori risultati (Tabella I).
Bech-Rafaelsen Melancholia scale (BRMES)
— Stanchezza e dolori (astenia, debolezza, stanchezza,
mancanza di forze e dolenzia più o meno diffuse o localizzate ai muscoli o agli organi interni.
H.A.R.D.
— perdita dell’appetito;
— ansia somatica (dispepsia, algie varie, disturbi vasomotori, sensazione di soffocamento, cefalee, nausea,
turbe del transito intestinale, palpitazioni, grande fame).
Alcuni sintomi somatici sono parte integrante del quadro depressivo. Nella pratica clinica in molte circostanza
il sintomo somatico può essere l’unica manifestazione
clinica della depressione
setto delle funzioni difensive dell’individuo
aiutandolo ad assumere un atteggiamento
proattivo nei confronti della vita; specifiche
tecniche psicoterapeutiche consentono oggi
di formulare un piano terapeutico individuale
che, muovendosi dalle caratteristiche base
di personalità del paziente, attraverso l’analisi della condizione clinica attuale e delle risorse disponibili, favoriscono la riorganizzazione funzionale dell’Io.
La integrazione di interventi farmacologi-
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Mese 2003