traumi e PTSD

Disturbo post-traumatico da stress
Traumi e reazioni posttraumatiche
Il disturbo post-traumatico da stress è un disturbo
caratterizzato da:
Dott.ssa Angela Favaro
1) trauma che ha messo a rischio la vita o l’integrità
della persona o di una persona cara, con lo sviluppo di
un sentimento di impotenza o orrore
2) ricordi e pensieri intrusivi (non voluti) del trauma
3) tentativo di evitare più o meno consapevolmente
tutto ciò che riguarda il trauma o il suo ricordo
4) sintomi di aumentata ansia, sensazione continua di
pericolo e di all’erta
Disturbo post-traumatico da stress
Disturbo post-traumatico da stress
Il disturbo post-traumatico da stress è l’espressione
della difficoltà della nostra mente di elaborare o
assimilare una situazione traumatica.
In questi casi, il vissuto non riesce a essere facilmente
elaborato dalla nostra mente, non riesce a essere
“mentalizzato”, rimane come immagine, come evento
“rivissuto” continuamente (sintomi intrusivi).
Viene rivissuto più con i “sensi” che non con la
memoria.
Quando una situazione è traumatica?
- quando è oggettivamente grave, spaventosa e
inimmaginabile
- quando rappresenta per la persona un evento che
mette in crisi le sue assunzioni di base, le sue
“sicurezze”.
Questo suscita nella persona alcune reazioni che
possono essere molto variabili:
- evitamento
- appiattimento
- ansia
- depressione
Disturbo post-traumatico da stress
PTSD Sintomi intrusivi



“In passato era un disastro, non riuscivo a non
pensarci, quasi tutti i giorni ci pensavo. E allora
saltavo giù dal letto, scappavo via. Non ho più voluto
salire sui treni”
“Anche adesso sogno. L’altra sera ho visto Auschwitz
alla TV e ho subito spento, ma nonostante questo la
notte l’ho sognato. Delle volte mi dico sarebbe bello
poterlo guardare per capire il perché. Sarebbe bello
sapere, ma non riesco, non riesco a tenere botta, mi
viene tutto un magone…”
“Io la violenza non la sopporto, rimane nel sangue.
Cerco di sforzarmi a non pensare, ma è rimasto tutto
nel sangue, non si possono dimenticare queste cose”
Disturbo post-traumatico da stress
PTSD Sintomi di evitamento




“Cerco di evitare quei luoghi, non ci vado più, non ce
la faccio più ….quando sentivo parlare tedesco, avevo
tutto un lavorio, sembrava che il sangue andasse in
fondo ai piedi, per me è stato tremendo”
“Mio padre era peggio di me perché non voleva
ricordare niente, altrimenti si metteva a piangere e mi
pregava di non dire una parola sui campi…”
“Ho visto il film a Dachau, ma ho dovuto piantare lì
perché mi sono messo a piangere. Mi hanno detto che
dovevo commentare il film al microfono ed io gli ho
detto di lasciarmi in pace e sono andato via”
“Ci sono delle cose che vorrei ricordare, ma non
sempre ci riesco”
1
Disturbo post-traumatico da stress
Disturbo post-traumatico da stress
PTSD Sintomi di attivazione




“I colpi secchi mi fanno spaventare. Dormo 4 ore per
notte, dalla liberazione in poi alle 3 e mezzo sono
sveglio”
“Fino a 10 anni fa facevo degli incubi, mi svegliavo di
notte che urlavo, che piangevo. Dopo un anno che mi
sono sposato, questa cosa era frequente, per cui ho
dovuto dormire da solo: io dormo solo da allora”
“A volte mi chiedo se il fatto di allarmarmi sia legato
all’età o ai campi”
“ Se sono guarito dalle mie crisi di nervoso devo dire è
grazie a mia moglie che mi ha saputo prendere.
Sapeva che mi dava fastidio parlare, che mi dava
fastidio il mio fischio, la mia voce”
Prevalenza eventi traumatici
Quale soluzione?
Elie Wiesel:
“Tacere è proibito, parlare è impossibile”
Jorge Semprun:
“Si può dire,ma al tempo stesso non sarà mai
possibile dire tutto”
Dialoghi sull’Olocausto, 1995
Prevalenza eventi traumatici
Secondo uno studio svolto negli Stati Uniti circa il 90%
delle persone della popolazione generale aveva vissuto
almeno un trauma
Numero di traumi nella popolazione generale e in un gruppo di
pazienti psichiatrici
E negli altri Paesi?
- E’ prevedibile che i traumi legati alla violenza
personale siano meno frequenti.
- Stessa frequenza di disastri naturali e tecnologici e di
incidenti automobilistici e non
Paesi meno sviluppati
- Maggiore frequenza di traumi da guerra e violenze
personali
Prevalenza eventi traumatici
Prevalenza lifetime di PTSD
Tipi di trauma
Uomini
Donne
Assistere ad evento traum.
Incidente grave
Disastro naturale
Minaccia armata
Trauma ad una pers. cara
Violenza fisica
Violenza sess. (non stupro)
Stupro
Azioni di combattimento
36%*
25%*
19%*
10%*
11%
11%*
3%
1%
6%*
15%
14%
15%
7%
12%
7%
12%*
9%*
0%
*sign. p<0.05
Kessler et al., 1995
Rischio di PTSD in chi ha vissuto traumi
Tipi di trauma
Assistere ad evento traum.
Incidente grave
Disastro naturale
Minaccia armata
Trauma ad una pers. cara
Violenza fisica
Violenza sess. (non stupro)
Stupro
Azioni di combattimento
Qualsiasi trauma
*sign. p<0.05
Uomini
Donne
6.4%
7.5%
6.3%
8.8%
3.7% 5.4%
1.9%*
32.6%
4.4%*
10.4%
1.8%*
21.3%
12.2%*
26.5%
65.0%
45.9%
38.8%*
=
8.1%20.4%
2
Prevalenza lifetime di PTSD
Prevalenza lifetime di PTSD e comorbilità
Studi svolti in Italia (Favaro et al., 1999; 2000; 2001; 2002)
Studi svolti in Italia (Favaro A., MD, PhD)
Tipi di trauma
n°/n°
Uomini
Tipi di trauma
PTSD
Campi di sterminio (51)
Sequestro di persona (24)
Rifugiati ex-Yugoslavia (40)
Rapina mano armata (22)
Disastro Vajont (39)
Terremoto Marche (70)
Infarto cardiaco (32)
Trapianto cardiaco (101)
45/6
19/5
21/19
11/11
27/12
28/42
28/4
81/20
37.8%
16.7%
42.1%
60.0%
42.9%
57.9%
9.1%
9.1%
14.8%
50.0%
7.1%33.3%
10.7%
0.0%
12.3%
20.0%
Campi di sterminio
Sequestro di persona
Rifugiati ex-Yugoslavia
Rapina mano armata
Disastro Vajont
Terremoto Marche
Infarto cardiaco
Trapianto cardiaco
35.3%
45.1%
45.9%
37.5%
50.0%
35.0%
9.1%22.7%
100%
25.6%
28.2%
22.9%
31.4%
9.4%
18.8%
13.9%
38.6%
Donne
Prevalenza lifetime di PTSD e comorbilità
La relazione tra PTSD e depressione è stata oggetto di
numerosi studi.
Esistono tre ipotesi:
1) i due disturbi hanno in comune una
vulnerabilità genetica
2) la depressione è secondaria allo sviluppo di
PTSD
3) il PTSD è una delle forme in cui si può
presentare la depressione post-traumatica
MDD
%MDD
72%
73%
65%
60%
81%
100%
79%
Richiesta di trattamento nel PTSD
Negli Stati Uniti è stato stimato che circa il 38% delle
persone con PTSD è in trattamento. Solo il 22% è in
trattamento psichiatrico e/o psicologico.
PTSD
MDD
altri dist. ansia
uso sostanze
38%
36%
23%
23%
Perché?
Mancata percezione di avere un problema (66%)
La valle del Vajont prima e dopo la costruzione della diga
3
Un’immagine della diga e del
lago del Vajont dopo
la frana di 260 milioni di
metri cubi di roccia
avvenuta il 9 ottobre 1963
alle ore 22.39
Il muro di 25 milioni di metri cubi d’acqua percorre la gola
del Vajont alla velocità di 80 Km/h e arriva a Longarone
preceduta da uno spostamento d’aria di inaudita
violenza, con una
pressione pari a
due bombe
atomiche di
Hiroshima.
In pochi minuti, Longarone e
altri paesi sono stati distrutti.
Le vittime stimate sono
1.909.
Circa 300 corpi non sono mai
stati recuperati e altri 767
non sono mai stati
identificati.
Immagine del
campanile di
Pirago (frazione di
Longarone) scampato
alla distruzione
L’evento traumatico
è paragonabile ad un
trauma ripetuto di
estrema gravità.
Ha provocato lo
sradicamento totale e
lo sfaldamento dell’intero tessuto socio-culturale.
Nell’individuo e nella comunità, ha determinato la perdita
della continuità familiare, territoriale e culturale
Disastro del Vajont: sintomi
Circa metà del campione (51%) ha sviluppato dopo il disastro
fobie correlate al trauma:
- fobia dell’acqua (della pioggia, impossibilità di fare una
doccia o di bagnarsi in mare) in 12 casi (30%)
- fobia dei tuoni (28%)
- fobia di alcuni rumori (dell’acqua che scorre, della
scavatrice) (13%)
- paura del buio (8%)
- claustrofobia (10%)
- paura del vedere la luna riflessa nell’acqua (un caso)
“… Quando ripenso a
quegli eventi provo
un’angoscia tremenda …
vedo immagini dentro di
me che non posso più
toccare, né realizzare
visivamente … perché i
ricordi, se sono astratti,
senza nessun riferimento
fisico, sono ricordi che ti
fanno soffrire molto di più
… i tuoi ricordi possono
essere frutto della tua
fantasia e se s’insinua
questo sospetto la tua
persona perde l’identità”.
Decorso delle reazioni post-traumatiche
1) Trauma
2) Fase critica di transizione
- reazione allo stressor
- “abilità” individuale nel modulare
risposta
3) PTSD acuto
4) PTSD cronico
Nel 60% il PTSD acuto si risolve spontaneamente.
Lo sviluppo di fobie è significativamente associato alla gravità
dell’esposizione traumatica e alla perdita di familiari
4
Decorso delle reazioni post-traumatiche
PTSD
Trauma
Salute fisica
Problema di
salute fisica
PTSD
Trauma
Salute fisica in sopravvissuti a traumi
Salute fisica in sopravvissuti a traumi
- peggioramento significativo della salute soggettiva
Il legame tra trauma e salute fisica potrebbe essere
dovuto:
- aumentato uso delle strutture sanitarie (non
psichiatriche)
- aumento di sintomi come stanchezza, dolori e vari tipi di
‘somatizzazione’
- aumento del rischio di infezioni e malattie
- aumento della mortalità
Decorso delle reazioni post-traumatiche
Fattori di rischio:
- Legati al trauma (tipo di trauma, durata, rischio
di morte, lutti)
- Pre-trauma (precedenti esperienze traumatiche,
precedenti problemi psicologici)
- agli effetti fisici del trauma stesso
- ai sintomi fisici delle reazioni post-traumatiche
- alla frequente compresenza di depressione
E si evidenzia:
- a lungo termine, soprattutto in età avanzata, quando il
rischio di malattie fisiche aumenta
Neurobiologia del PTSD
- sistema HPA
- sistema serotoninergico
- sistema noradrenergico
- sistema oppioidi endogeni
- Post-trauma (grado di supporto sociale,
attribuzioni, capacità di esprimere le emozioni)
- Ritraumatizzazioni o eventi stressanti
5
Neurobiologia del PTSD
Neurobiologia del PTSD
Biologia della paura
Biologia della paura
Amigdala: interfaccia tra
esperienza sensoriale e
risposta biologica di paura
talamo
corteccia
pericolo
Via rapida
Dall’amigdala partono proiezioni alla sostanza reticolare del ponte caudale
(risposta di all’erta), all’ipotalamo laterale (risposta sist. simpatico), al tratto
solitario (risposta parasimpatica) e al nucleo paraventricolare (risposta asse
ipotalamo-ipofisi-surrene).
Neurobiologia del PTSD
Biologia della paura
Risposta alla paura:
- Ipotalamo laterale: tachicardia
“fight or flight”
- nucleo vago e ambiguo: risposta vagale
- nucleo parabrachiale: dispnea
- locus coeuleus: attivazione comportam.
- aree tegmentali: vigilanza e attenzione
- nucleo reticolare: reazione di all’erta
- grigio centrale: immobilizzazione
- nervi trigemino e faciale: espressione
- nucleo paraventricolare: risposta
ormonale
Neurobiologia del PTSD
Il PTSD è caratterizzato da:
- livelli diminuiti di cortisolo circolante
- aumento concentrazione e responsività dei recettori dei
glucocorticoidi
- maggiore sensibilità del sistema di feed-back negativo
Questo determina l’aumento delle catecolamine:
- aumento arousal
- alterazione dei circuiti della memoria
Il cortisolo interferisce con l’eccitabilità dei neuroni ippocampali e
quindi con la formazione della memoria (sistema settoippocampale
è coinvolto nella valutazione di eventi correlati nello spazio e nel
tempo): ricordi intrusivi senza tempo e senza confini
amigdala
Via lenta
Neurobiologia del PTSD
Biologia della paura
Lo stress acuto esita in un aumento dose-dipendente di
catecolamine e cortisolo.
Catecolamine= facilitano la disponibilità di energia
Cortisolo= frena la risposta simpatica e infine frena la
stessa secrezione di cortisolo (agisce su
amigdala, ipotalamo, ipofisi e ippocampo)
Asse HPA:
1) È coinvolto nelle reazioni allo
stress e ai traumi
2) È coinvolto nella patogenesi e
nel mantenimento di diversi
disturbi psichiatrici come la
depressione, l’ansia e i
disturbi del comportamento
alimentare
3) Influisce sulla salute fisica e
sullo stato del sistema
immunitario
4) È probabilmente coinvolto
nella regolazione del
neurosviluppo e nella
programmazione dell’asse
HPA fetale
6
Ci sono sempre più studi che dimostrano che
l’esposizione a stress intensi durante la gravidanza
può influire sullo sviluppo di complicanze ostetriche e
sulla salute fisica e psicologica del nascituro.
Lo stress in gravidanza è risultato associato ad un
aumentato rischio di:
- parti pretermine
- peso alla nascita basso per età gestazionale
- insufficiente irrorazione placentare (associata a
complicanze quali la pre-eclampsia e la scarsa
crescita fetale)
Disturbi d’ansia
Disturbi d’ansia
Criteri DSM IV per il Disturbo Post-traumatico da
Stress
A.
B.
La persona è stata esposta a un evento traumatico
con le seguenti caratteristiche:
1. La perona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata
con uno o + eventi che hanno implicato morte o
minaccia di morte, o gravi lesioni o una minaccia
all’integrità fisica propria o di altri
2. La risposta della persona comprendeva paura
intensa, impotenza o orrore.
L’evento traumatico viene rivissuto persitentemente
in uno o più dei sgg. modi:
1. Ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento
2. Sogni piacevoli ricorrenti dell’evento.
Criteri DSM IV per il Disturbo Post-traumatico da
Stress (continua)
C.
Disturbi d’ansia
Criteri DSM IV per il Disturbo Post-traumatico da
Stress (continua)
D.
E.
F.
4. Riduzione marcata dell’interesse
5. Sentimenti di distacco o di estraneità
6. Affettività ridotta
7. Sentimenti di diminuzione delle prospettive future
Sintomi persistenti di aumentata attivazione (arousal)
(almeno 2 dei sgg.)
1. Disturbi del sonno
2. Irritabilità o scoppi di collera
3. Difficoltà a concentrarsi
4. Ipervigilanza
5. Esagerate risposte di allarme.
Durata superiore a 1 mese
Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o
menomaz. del funz. sociale e lavorativo
3. Agire o sentire come se l’evento si stesse
ripresentando (es. flashback)
4. Disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori
interni o esterni che richiamano l’evento
5. Reattività fisiologica all’esposizione a fattori interni
o esterni che richiamano l’evento
Evitamento persistente degli stimoli associati al
trauma e attenuazione della reattività generale
(almeno tre dei sgg.).
1. Sforzi per evitare pensieri sensazioni o
conversazioni associate al trauma
2. Sforzi per evitare attività luoghi e persone che
ricordano il trauma.
3. Amnesia
Disturbi d’ansia
Criteri DSM IV per il Disturbo Acuto da Stress
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Vedi criterio A. del PTSD
Durante o dopo l’esperienza traumatica l’individuo
presenta 3 o più dei sgg. sintomi dissociativi
1. Sensaz. soggettiva di insensibilità o distacco.
2. Riduzione della consapevolezza dell’ambiente
circostante.
3. Derealizzazione
4. Depersonalizzazione
5. Amnesia dissociativa
L’evento viene rivissuto (vedi criterio B. PTSD)
Marcato evitamento di ciò che richiama il trauma
Sintomi marcati di ansia o aumentata attivazione.
Il disturbo causa disagio clinicamente significativo
7
Disturbi d’ansia
Trattamento dei disturbi post-traumatici
Disturbo post traumatico
Acuto:
Cronico:
Ad esordio ritardato:
durata < 3 mesi
durata ≥ 3 mesi
esordio > 6 mesi
Disturbo acuto da stress
Durata minima: 2 giorni
Durata massima: 4 settimane
Esordio entro le 4 settimane
Tecniche di trattamento
- terapia farmacologica
- psicoterapia
1) tecniche di controllo dell’ansia
2) terapia cognitiva
3) tecniche di esposizione
4) gioco-terapia
5) psicoeducazione (da aggiungere sempre)
6) altre (non considerate di prima scelta dagli
esperti): EMDR (eye desensitization
reprocessing), ipnosi, psicoterapia
psicodinamica
8