IO.PED.05
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UO Pediatria
La sedazione nelle indagini nefro--urologiche
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Istruzione Operativa
per la sedazione nelle indagini nefro-urologiche
REFERENTI DEL DOCUMENTO
Patrizia Cortesi, Silvia Nunno, Morena Pierini, Sonia Stabilini*
* Clinica Pediatrica Ospedale Santa Chiara Pisa - ASL 5 Pisa
-
Indice delle revisioni
Codice Documento
Revisione N°
Data nuova emissione
Doc. sostituiti
IO.PED.05
1
22/06/2012
Protocolli e linee guida interne UU.OO.
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Redatto
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Approvato
Coord. UO Pediatria
Direttore UO PEDIATRIA
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Il ricorso a farmaci ad azione sedativa nei bambini dovrebbe rappresentare una pratica clinica
consolidata nella lotta al dolore acuto e all’ansia indotti da interventi diagnostici e/o terapeutici
invasivi.
Quante volte abbiamo sentito nei nostri Reparti un bambino dire (o urlare): mamma ho paura!!!
Per affrontare correttamente la paura, l’ansia di chi non sa cosa sta per accadere, la percezione del
dolore in un paziente indifeso come un bambino, l'operatore deve superare vecchi pregiudizi quali:
i bambini dimenticano rapidamente
i bambini recuperano rapidamente e quindi tollerano bene il dolore
i bambini con ritardo mentale non capiscono quello che succede intorno a loro
l'unico modo per trattare il dolore è con le iniezioni
"è spaventato e attira attenzioni"
Ci sono situazioni in cui i bambini hanno bisogno di eseguire indagini particolari e sofisticate che
richiedono necessariamente l’immobilità; spesso questo non è possibile per l’età del piccolo, oppure
perché il bambino prova ansia, disagio, paura.
Un bambino impaurito tende ad opporre resistenza e manovre di per sé poco invasive (cateterismo
vescicale, RM cranioencefalica) possono risultare difficoltose da eseguire o produrre risultati inferiori
all’attesa.
Per molto tempo l’unico strumento di intervento è consistito nell’immobilizzazione forzata, metodo
traumatico che induce un profondo senso di frustrazione e disagio nel bambino, che ricorderà di aver
subito un trauma e avrà paura ad affrontare qualsiasi intervento medico successivo.
Negli ultimi anni ha prevalso un atteggiamento più rispettoso nei confronti del bambino e si è iniziato
ad utilizzare maggiormente procedure di contenimento e di sedazione prima di esami potenzialmente
dolorosi od ansiogeni.
Il primo aspetto da affrontare è quello della paura.
La paura è un elemento costantemente presente e predominante nel bambino che si trova ad affrontare
un evento imprevisto ed indesiderato, come un ricovero ospedaliero, o l’essere sottoposto ad un esame
diagnostico invasivo.
L'ambiente non conosciuto, la presenza di persone estranee, la tensione spesso mal celata dai genitori,
contribuiscono all'insorgenza dello stato di agitazione del piccolo.
Compito dell'operatore è quello di ridurre al minimo lo stato d'ansia del bambino, agendo prima sui
genitori e poi su di lui (parlandogli e dimostrando la massima serenità possibile).
E' fondamentale per l'operatore instaurare con il piccolo un rapporto basato sulla sincerità e la fiducia,
ricordando che se questa viene tradita non potrà più essere recuperata.
L'intervento per il contenimento della paura nel bambino prevede tecniche di distrazione (mostra del
suo pupazzo preferito, di giochi o immagini...) e metodi di rilassamento (respiri profondi, chiudere gli
occhi, pensare a cose piacevoli, coccole da parte della mamma).
Nel nostro Ambulatorio Ecografico, dove eseguiamo ecografie e cistosonografie, sono presenti un
televisore con videoregistratore, tante videocassette di cartoni animati, poster alle pareti raffiguranti
gli “eroi” dei cartoons.
Abbiamo voluto cercare di far entrare il bambino in una stanza accogliente, colorata, dove il primo
impatto sia piacevole, nell’intento di far sentire il bambino in un luogo di “gioco”.
Periodicamente arrivano i clown, con trucchi, giochi e palloncini colorati, sempre con il fine di creare
un clima festoso anche in un Reparto Ospedaliero.
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LA SEDAZIONE
Alcune delle indagini che più frequentemente vengono eseguite in età pediatrica e per le quali è
necessaria una sedazione, sono la TC, la RM, e la cistosonografia.
Il ricorso alla sedazione offre molti vantaggi:
• permette al bambino di tollerare l’esame eliminando il dolore, il disagio, l’ansia
• accorcia i tempi di esecuzione della diagnostica per immagini e di altri esami non invasivi per
i quali è richiesta l’immobilità
• cancella o diminuisce il ricordo dell’esperienza subita
Si distingue:
•
Sedazione conscia – stato di depressione della coscienza, che :
1. Permette il mantenimento dei riflessi protettivi
2. Consente il mantenimento indipendente di un’adeguata ossigenazione del paziente
3. Non addormenta il paziente, in modo che possa rispondere a stimoli fisici e comandi verbali
•
Sedazione inconscia (profonda) – stato di depressione della coscienza, medicamente controllato,
dal quale il paziente non si risveglia facilmente, accompagnato da perdita di una o più delle tre
componenti della sedazione conscia
•
Anestesia generale – stato di incoscienza medicamente controllato, accompagnato da perdita
totale dei riflessi protettivi e da incapacità di respirazione indipendente e di risposta alle
stimolazioni fisiche o ai comando verbali
Per effettuare una cistografia utilizziamo farmaci in grado di provocare una sedaziona conscia.
La sicurezza dei bambini sottoposti a sedazione da parte di medici non anestesisti crea non poche
preoccupazioni in ambiente medico, per i potenziali rischi della sedazione.
L’Accademia Americana di Pediatria (AAP), fin dal 1992 ha messo a punto linee guida per il
monitoraggio e la cura dei bambini sedati, con gli obiettivi di:
• salvaguardare il benessere e la sicurezza del paziente
• ridurre al minimo il dolore ed il disagio fisico
• massimizzare con l’analgesia il potenziale di amnesia e ridurre al minimo le risposte
psicologiche al trattamento
• controllare il comportamento del bambino
• ripristinare il livello di coscienza pretrattamento prima della dimissione
Preparazione
Non è necessaria una preparazione specifica per eseguire la sedazione e l’esame diagnostico
successivo.
Si consiglia una colazione leggera nei più grandicelli,mentre i lattanti possono essere allattati a
richiesta.
Nei bambini che soffrono di stitichezza, si raccomanda di eseguire una preparazione intestinale la sera
precedente l’esame.
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PROCEDURA
Il monitoraggio deve cominciare prima della somministrazione del farmaco, dopo una
valutazione preliminare del paziente, e continuare per tutta la durata dell’esame; è richiesto un
minimo di due esperti, solitamente un medico ed una infermiera.
Il medico controlla la somministrazione del farmaco ed esegue le procedure, mentre l’assistente
controlla continuamente i segni vitali del paziente.
Riassumiamo le tappe principali della procedura di sedazione:
1. Valutazione clinica prima della sedazione: storia ed esame fisico con particolare attenzione
ai seguenti aspetti:
- soffre di allergia?( eventuali indicazioni su intolleranze o risposte avverse a farmaci usati in
sedazione)
- eventuali terapie in atto (è allergico a sostanze farmacologiche e/o chimiche?)
- è mai stato sottoposto ad anestesia locale o generale e ha mai avuto problemi con l’anestesia?
- stato neurologico (ha sofferto durante la nascita? è stato ricoverato in un reparto di
Neonatologia? soffre di epilessia? assume farmaci psicoattivi?)
- funzione cardiopolmonare (soffre di asma, bronchiti ricorrenti, russa durante il riposo
notturno, soffre di malattie cardiache?)
- peso del bambino
2. Disponibilità di un equipaggiamento adeguato e di farmaci antagonisti:
- monitoraggio: pulsossimetro, apparecchio per la misurazione della pressione arteriosa,
termometro
- trattamento: ossigeno, pallone di ambu, aspiratore, laringoscopio, sonde endotracheali,
defibrillatore, farmaci impiegati nella rianimazione cardiopolmonare
- farmaci antagonisti (flumazenil, antagonista delle benzodiazepine)
3. Diario della sedazione:
- dose somministrata, tempo per la somministrazione, registrazione di eventuali complicanze
insorte
- frequenza respiratoria, saturazione in ossigeno, colorito cutaneo osservato all’inizio e alla fine
della procedura
- pressione arteriosa e temperatura
4. Monitoraggio del paziente (più o meno complesso a seconda del livello di sedazione):
- grado minimo di sedazione conscia: valutazione solo clinica senza necessità di controlli
strumentali
- grado rilevante di sedazione conscia: ossimetria continua e controlli ripetuti della frequenza
respiratoria e del colorito cutaneo
5. Monitoraggio post sedazione e dimissibilità
- il paziente deve essere osservato per riconoscere tempestivamente qualsiasi effetto avverso
causato dalla sedazione
- il periodo di monitoraggio varia da 30 a 120 minuti, in funzione del tipo di sedazione e delle
condizioni generali del paziente, che deve essere sveglio ed orientato con parametri vitali
stabili prima della dimissione
- la risposta agli stimoli deve essere rapida ed i riflessi di difesa intatti
- il paziente deve essere in grado di parlare (se ha l’età per farlo)
- il paziente deve essere in grado di sedersi senza aiuto (se ha l’età per farlo)
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nel caso di un bambino molto piccolo o disabile, occorre ottenere il livello di risposta
riscontrata prima della sedazione o un livello che si avvicini il più possibile al normale livello
di risposta per quel bambino
lo stato di idratazione deve essere adeguato
il paziente deve essere dimesso affidandolo ad un adulto responsabile in grado di
accompagnarlo a domicilio e riferire ogni complicanza successiva alla procedura
Farmaci
I farmaci utilizzati per la sedazione possono essere raggruppati in due classi generali: sedativi puri e
sedativi-analgesici.
I sedativi puri sono ansiolitici, hanno un effetto calmante sul paziente e diminuiscono la paura in vista
della procedura, ma non hanno effetto sul dolore.
I sedativi-analgesici possiedono invece entrambe le proprietà, ansiolitica e analgesica.
Sedativi puri:
-
midazolam
diazepam
lorazepam
cloralio idrato
pentobarbitale
tiopentale
methohexital
Sedativi analgesici:
-
fentanil
morfina
chetamina
ossido nitroso
Antidoti:
-
nalossone
flumazenil
I sedativi più comunemente utilizzati nella diagnostica per immagini sono il cloralio idrato e le
benzodiazepine; di questi farmaci tratteremo in modo specifico.
Cloralio Idrato
È un sedativo ipnotico senza proprietà analgesiche, impiegato nelle procedure di diagnostica per
immagini su bambini al di sotto dei tre anni.
Viene considerato globalmente sicuro, ma l’esperienza clinica ne ha dimostrato la non
maneggevolezza e la minore sicurezza in rapporto ad altri farmaci attualmente disponibili.
Può essere somministrato per via orale o rettale, ma dato che l’assorbimento per via rettale non è
costante, viene usato principalmente per os. Il sapore è comunque sgradevole.
Formulazione in sciroppo al 5%, (1ml= 50 mg).
Dose: 1 ml/kg (50 mg/kg) mezz’ora prima dell’esecuzione dell’esame
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Il picco plasmatico non viene raggiunto prima di un’ora e, sia l’intensità che la durata degli effetti
sedativi, risultano largamente imprevedibili, con un’incidenza di insuccessi del 13%.
Il metabolita attivo tricloroetanolo può essere epatotossico, con un t½ β di 10 ore nel bambino e di 27
ore nel neonato; un paziente pediatrico sedato con cloralio è esposto al rischio di risedazione, dopo un
intervallo libero di benessere, per presenza in circolo di quote residue di farmaco e del suo metabolita
attivo.
Il cloralio sensibilizza il miocardio alle catecolamine, e può innescare tachiaritmie ventricolari.
Possiamo avere effetti depressivi respiratori e un’ostruzione meccanica delle vie aeree per depressione
selettiva dell’attività del muscolo genioglosso.
Indipendentemente da fattori di rischio aggiuntivi, in letteratura viene riportata un’incidenza di
episodi di desaturazione del 5,4%.
Va sottolineato che gli effetti collaterali sono correlati a dosaggi superiori all’usuale (25-75 mg/kg) o
all’associazione con benzodiazepine o altri farmaci depressori del respiro.
Molti dei casi di tossicità riportati in letteratura riguardano l’utilizzo del farmaco in contesti non
ottimali, al di fuori dell’ambito ospedaliero e con assenza di monitoraggio (si tratta del farmaco più
utilizzato negli studi odontoiatrici degli Stati Uniti).
Un ulteriore fattore che rende il cloralio un farmaco non di prima scelta è la mancanza di un antidoto
specifico.
Midazolam
Nome commerciale Ipnovel- Dormicum. Non esiste in commercio una formulazione per uso orale
(in Italia è registrata solo la forma per uso parenterale), ma si può utilizzare la soluzione
iniettabile, diluendola con edulcoranti per attenuarne il sapore amaro.
Presentazione Fiale da 25mg/5ml = 5 mg/ml
Può essere somministrato per via e.v., i.m., rettale, sublinguale/nasale, os.
Per via rettale il dosaggio consigliato è 0,4-0,6 mg/kg, diluiti in 5 ml di S.F., con latenza di circa 15
minuti, e durata d’azione > 45 minuti: l’assorbimento è relativamente rapido, ma la biodisponibilità
rimane al di sotto del 50%, soprattutto se il farmaco viene depositato in sedi distali del retto, tributarie
della vena emorroidaria superiore, che a differenza delle emorroidarie media e inferiore, drena nel
circolo portale e non in quello sistemico. Altre variabili sono l’assorbimento fecale e la perdita anale.
Per via sublinguale la dose è 0,2 mg/kg, latenza 10 minuti, durata d’azione > 45 minuti, meglio se
diluito in 3-5 ml di S.F. Stessa dose e durata d’azione se il farmaco viene somministrato per via
nasale. Rispetto alla via enterale, la via transmucosa (nasale o sublinguale) assicura un uptake nel
circolo sistemico più consistente e più rapido e una biodisponibilità maggiore, ma pur sempre
incompleta, a causa della deglutizione e /o espulsione di una parte del farmaco; la via nasale è mal
tollerata perché il bambino avverte bruciore, anche quando si tenti di attenuarlo spruzzando il farmaco
in piccoli boli (0.1ml) in entrambe le coane con uno spray. La via sublinguale è meglio tollerata,
specie se il farmaco si somministra insieme ad una gelatina di frutta, ma il bambino deve essere
collaborante e trattenerlo sotto la lingua per almeno un minuto.
Per os la dose è di 0,5-0,75 mg/kg, con latenza di 10 minuti, durata d’azione > 45 minuti; di solito si
diluisce in succo di frutta o coca-cola per renderla più palatabile. Il midazolam viene ben assorbito per
os, genera un picco plasmatico entro 30 minuti, la sua concentrazione plasmatica rimane al di sopra
della soglia di efficacia per almeno 30 minuti, con una biodisponibilità prossima al 100%.
Il midazolam è una benzodiazepina a rapida emivita, potente, a bassa tossicità, idrosolubile e stabile.
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Le benzodiazepine esplicano un’azione anticonvulsivante, ansiolitica e rilassante sui muscoli
scheletrici, azione quest’ultima mediata dal sistema nervoso centrale, ma non hanno effetto
analgesico.
La più usata per la sedazione nel bambino è il midazolam, che rispetto al diazepam e al lorazepam ha
una maggiore potenza sedativa ed amnesica, è più versatile per la somministrazione ed ha una
maggior compatibilità di diluizione e miscelazione.
L’efficacia sedativa del midazolam è la somma degli effetti ansiolitici, ipnotici e amnetici.
Questo farmaco è uno dei più potenti ansiolitici conosciuti, potenziando il controllo inibitorio
GABAergico sul sistema dopaminergico mesolimbico-prefrontale, elettivamente attivato dall’ansia e
dalla paura; lo stesso farmaco è anche un potente ipno-induttore; infine il midazolam esercita spiccati
effetti amnesici, che in ambito pediatrico rappresentano un innegabile vantaggio terapeutico.
Un bambino che non si ricordi di una procedura invasiva, sicuramente in futuro accetterà meglio un
altro eventuale esame a cui debba essere sottoposto.
Gli effetti collaterali più comuni comprendono depressione respiratoria (dose correlata) e reazioni
paradosse.
Le reazioni paradosse sono episodi rari di agitazione che si verificano nelle prime fasi della
somministrazione delle benzodiazepine e si manifestano con pianto inconsolabile, ostilità,
aggressività, disorientamrnto, agitazione e tachicardia.
La depressione respiratoria è più pronunciata quando viene utilizzata la via endovenosa, quando la
somministrazione del farmaco è rapida e quando le benzodiazepine sono usate in associazione con gli
oppioidi.
L’antagonista specifico (flumazenil) può essere vantaggiosamente utilizzato in casi di sovradosaggio
e/o effetti collaterali paradossi.
Flumazenil
È un antagonista competitivo delle benzodiazepine con una maggiore affinità per il recettore GABA
(acido gamma amino-butirrico) delle benzodiazepine, potendo quindi spiazzare la benzodiazepina dal
legame con il recettore.
Dal momento che il flumazenil viene eliminato più celermente di qualsiasi benzodiazepina, è concreto
il rischio di risedazione dopo un intervallo libero di circa un’ora, quindi il periodo di osservazione
post sedazione va esteso nei pazienti che abbiano avuto effetti collaterali trattati con flumazenil; al
bisogno il farmaco può essere risomministrato.
Nome commerciale Anexate
Presentazione in fiale 0,5 mg/5 ml = 0,1 mg/ml
Diluizione: aspirare 0,25mg (mezza fiala) e portare a 10 ml con S.F., ottenendo così una
concentrazione di 0.025mg/ml.
Dosaggio: 5-25 microgrammi/kg e.v. RIPETIBILE DOPO 20 MINUTI
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