problematiche cliniche e terapeutiche della patologia surrenalica il

PROBLEMATICHE CLINICHE E TERAPEUTICHE
DELLA PATOLOGIA SURRENALICA
R. GIANNATTASIO - D M I LIV. – ASL NA1 CENTRO
G. PENTELLA - D INF – OSPEDALE FBF NAPOLI
IL LABORATORIO
NAPOLI, 31/05/2012
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
NELLE AFFEZIONI DEL SURRENE
CORTECCIA (STEROIDI)
MIDOLLARE
(CATECOLAMINE)
• GLICOCORTICOIDI
• MINERALCORTICOIDI
• ANDROGENI
• ADRENALINA
(EPINEFRINA)
• NORADRENALINA
(NOREPINEFRINA)
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE
DELLA CORTECCIA SURRENALE
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ACTH, CORTISOLO, RENINA, ALDOSTERONE, DHEA, DHEAS, 17 OH
PROGESTERONE, 17-KETOSTEROIDI E 17-IDROSSICORTICOIDI URINARI
RAPPORTO RENINA/ALDOSTERONE (ORTO E CLINOSTATISMO)
TEST AL DESAMETASONE (DMX)
TEST AL CORTICOTROPIN-RELEASING HORMONE (CRH)
TEST ALL’ ACTH
TEST AL CARICO ORALE DI SODIO
TEST CON INFUSIONE SALINA
TEST AL CAPTOPRIL
TEST CON FLUDROCORTISONE
TEST CON METOPIRONE (750 mg)
CATETERISMO SELETTIVO VENE SURRENALI PER DOSAGGIO ORMONI
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE
DEI GLICOCORTICOIDI
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CORTISOLO ED ACTH AL MATTINO ED ALLA SERA (RITMO NICTEMERALE)
ACTH: PLASMA (CHEMOLUMINESCENZA (CL), IMMUNOENZIMATICO (IE),
IRMA)
CORTISOLO: IMMUNOMETRIA (IM), CROMATOGRAFIA (GASCROMATOGRAFIA, HPLC, GC-HPLC/MS)
CORTISOLO SIERICO TOTALE: SENZA ESTRAZIONE (CL, IE, RIA)
CORTISOLO SIERICO LIBERO: ESTRAZIONE, POCO USATO
CORTISOLO LIBERO URINARIO: PREVENTIVA ESTRAZIONE (HPLC, SM, CL,
IE, RIA), CON IM VALORI PIU’ ELEVATI, REATTIVITA’ CROCIATA CON
PREDISOLONE E 6-METIL-PREDNISOLONE
CORTISOLO NELLA SALIVA (DA CONGELARE): SOLO ALCUNI RIA, IRMA,
AUTOMATICI, RAPPORTO CON CORTISOLO LIBERO SENZA ESTRAZIONE,
RACCOLTA DOMICILIARE SENZA STRESS)
CORTISOLO SERICO NOTTURNO
Il dosaggio diretto deve fare fronte ad alcune
problematiche specifiche:
•l’inibizione del legame con le proteine vettrici
•l’interferenza degli alti livelli di steroidi coniugati
•la diversa matrice dei calibratori
Conserva pertanto alcuni elementi di criticità, in
apparente contrasto con la semplicità e la facilità di
esecuzione.
Esecuzione
Effettuare il prelievo tra le ore 23.00 e 24.00,
cercando di arrecare il minimo disturbo al
paziente.
il paziente dovrebbe essere ospedalizzato da
alcuni giorni
Il paziente dovrebbe essere stato incannulato
per facilitare il prelievo
CORTISOLO LIBERO URINARIO (CLU)
Il cortisolo non legato alle proteine di trasporto (insieme con i
suoi cataboliti variamente coniugati) è filtrato dal rene;
pertanto, la misura del cortisolo nelle urine delle 24 ore
rappresenta la quota libera del cortisolo sierico e,
nello stesso tempo, la sua misura “integrata”, non inficiata dalle
variazioni dovute al ritmo circadiano.
Trasporto
Proteine leganti
Coniugazione
Ac. Glucuronico
Solfato
Escrezione
Cortisolo libero urinario
(frazione plasmatica non legata)
CORTISOLO LIBERO URINARIO (CLU)
Poiché nella sindrome di Cushing l’ipersecrezione di
cortisolo è intermittente, può risultare necessario fare
ricorso a raccolte multiple di urina (tre raccolte
consecutive).
In un lavoro su 146 pazienti affetti da S. di Cushing
•95% la sensibilità diagnostica del CLU, eseguito su raccolte
multiple
•11% dei pazienti presentava però una raccolta su quattro con
un valore di CLU nella norma
(Nieman LK and Cutler GB, 1990).
CORTISOLO LIBERO URINARIO (CLU)
I problemi della raccolta temporizzata
temporizzat sono
numerosi:
correttezza dei volumi raccolti
conservazione adeguata
tipo di contenitore utilizzato
Cortisolo libero urinario (CLU)
consigliato di misurare la creatininuria per
verificare l’adeguatezza della raccolta.
Un valore di clearance creatininica
inferiore a 30 mL/min può rendere conto di un
livello di CLU normale anche in presenza di
sindrome di Cushing.
(alcuni
autori, per minimizzare il problema, hanno proposto un
periodo di raccolta più breve, solitamente notturno, di 12 ore)
CORTISOLO SALIVARE NOTTURNO
La concentrazione salivare di cortisolo riflette la quota libera
dello steroide e non è influenzata dal flusso salivare
i campioni
sono stabili a temperatura ambiente per almeno 1
settimana
largamente utilizzato
presenta accuratezza diagnostica in termini di sensibilità e
specificità.
è particolarmente utile nella valutazione di casi difficili che
richiedono valutazioni ripetute nel tempo.
Il limite
Di questo test è che i livelli di normalità
sono estremamente dipendenti
dalla metodica di dosaggio utilizzata
PROCEDURA PER LA RACCOLTA
• Effettuare la raccolta della saliva alle ore 23:00 (e non oltre le
ore 24:00); lavare i denti almeno 2 ore prima dell’inizio della
raccolta. Per almeno 2 ore precedenti la raccolta, e durante la
raccolta stessa, si raccomanda di non bere, né mangiare, né
fumare, né fare uso di gomma da masticare. Evitare l’uso di
prodotti cosmetici per labbra
• Utilizzare l’apposita provetta “Falcon” da 50 ml fornita
• Il volume di saliva necessario per l’esecuzione dell’esame è di
almeno 10 ml (misurare mediante le apposite tacche presenti
sulla provetta, senza considerare l’eventuale schiuma). Con una
salivazione spontanea (non stimolata) il periodo di raccolta durerà
mediamente da 20 a 30 minuti.
• Il campione di saliva deve essere conservato a 4°C e
consegnato al Laboratorio il mattino successivo.
.
TUBO FALCON
SALIVETTE
S. DI
CUSHING
“INCIDENTALOMI” SURRENALICI
• RISCONTRO AD UNA ECOGRAFIA, AD UNA TAC E/O RNM ADDOME
(EFFETTUATA PER ALTRI MOTIVI) DI MASSE SURRENALICHE
• RISCONTRO DI ADENOMI SURRENALICI NON DIAGNOSTICATI NEL 10
- 20% DELLE AUTOPSIE
• INCIDENTALOMI: 90% NON FUNZIONANTI
• POSSIBILE SVILUPPO DI UN CARCINOMA SURRENALICO: < 0.01%
VALUTAZIONE DEI LIVELLI DI
CORTISOLO
• LIVELLI ELEVATI AL MATTINO E BASSI NELLA NOTTE
• SINDROME DI CUSHING: RIDUZIONE E/O SCOMPARSA
DEL RITMO CIRCADIANO CON DIFFERENZA PIU’
MARCATA RISPETTO AI NORMALI NEI VALORI NOTTURNI
• V. N. AL NADIR (ORE 23 – 24): < 7- 8 mcg/dl
ACTH E CORTISOLO: RITMO
CIRCADIANO
AUMENTO DEI LIVELLI DI CORTISOLO
IN ASSENZA DI MALATTIA
• NEGLI ANZIANI DURANTE LA NOTTE
• TRATTAMENTO ESTRO-PROGESTINICO (
CBG)
• STRESS: (STRESS DA RICOVERO, LAVORATORI
NOTTURNI)
• FUMO: ALTERA LA SECREZIONE SALIVARE
TEST DI INIBIZIONE CON
DESAMETASONE (DMX)
RIDUZIONE DELLA CORTISOLEMIA
ATTRAVERSO LA SOPPRESSIONE
DELL’ ASSE
IPOTALAMO – IPOFISI - SURRENE
TEST DI INIBIZIONE CON DMX A BASSE
DOSI (TEST DI NUGENT), OVERNIGHT
• DMX: O.5 mg, 2 CP ORE 23 - 24
• ORE 08: ACTH E CORTISOLO
• VALORE SOGLIA PER CORTISOLO
• <5 mcg/dl: ALTA SPECIFICITA’ (POCHI FALSI
POSITIVI), BASSA SENSIBILITA’ (MOLTI FALSI
NEGATIVI)
• <1.8 mcg/dl (50 nmol/l): ALTA SENSIBILITA’
(100%, ASSENTI FALSI NEGATIVI), BASSA
SPECIFICITA’ (41% CON AUMENTO DEI FALSI
POSITIVI)
TEST DI INIBIZIONE CON (DMX) A BASSE
DOSI CLASSICO (TEST DI LIDDLE)
• DMX: O.5 mg, 1 CP/6 ORE PER 48 ORE
• ACTH E CORTISOLO OGNI 6 ORE PER 2 GIORNI
ED ORE 06 IL TERZO GIORNO
• CORTISOLO URINARIO PRIMA DEL TEST ED IL
TERZO GIORNO
• IDENTIFICAZIONE DEL 98% DEI PAZIENTI
• AUMENTO DELLA SENSIBILITA’ ABBINATO AL
TEST CON CRH
Precauzioni
Controllo della glicemia
nel paziente diabetico
TEST AL DMX: SIGNIFICATO
MANCATA SOPPRESSIONE
• S. DI CUSHING
• SECREZIONE ECTOPICA DI ACTH
FALSI POSITIVI
• FARMACI: FENOBARBITAL, CARBAMAZEPINA,
FENITOINA, RIFAMPICINA
• ESTRO-PROGESTINICI
• MALATTIE ACUTE
• PSEUDO-CUSHING: DEPRESSIONE E MALATTIE
PSICHIATRICHE, OBESITA’ SEVERA, ALCOLISMO,
ATTIVAZIONE DELL’ ASSE IPOTALAMO IPOFISARIO
TEST AL DMX: SIGNIFICATO
•
•
•
•
TEST DI NUGENT
TEST DI LIDDLE
SEMPLICE
SCREENING DI BASE
POCO COSTOSO
AMBULATORIALE
• PIU’ SPECIFICO
• PIU’ INDAGINOSO
• MAGGIORI ERRORI AL
DOMICILIO
TEST CON CORTICOTROPINRELEASING HORMONE (CRH)
AUMENTO DELL’ ACTH (E DEL
CORTISOLO SIERICO) MAGGIORE
NEGLI ADENOMI IPOFISARI ACTH
SECERNENTI RISPETTO AI NET ACTH
SECERNENTI (SECREZIONE
ECTOPICA)
TEST CON CRH
1. due prelievi basali, dosaggio cortisolemia e
dosaggio ACTH ad intervalli di 15 minuti
2. iniezione endovenosa di CRH umano
3. prelievi ogni 15 minuti fino a 60’,
4. prelievi ogni 30 minuti fino a 120’
N °14 dosaggi
Flush transitorio al volto
Non richiede l’interruzione
dell’esame.
Campioni
TEST CON CRH
CRH UMANO (OVINO NON APPROVATO PER USO CLINICO)
ACTH E CORTISOLO BASALI ED A + 15, + 30, + 45, + 60, + 90 E +120
TALORA IN ASSOCIAZIONE A DMX O DESMOPRESSINA
ADENOMA IPOFISARIO: PICCO DI ACTH > 20 pg/ml
CORTISOLO: AUMENTO FRA 20% E 600%
ACTH: AUMENTO FRA 35% E 900%
FLUSHING AL VOLTO
CONFERMA LA DIAGNOSI DI MALATTIA DI CUSHING DA ADENOMA
IPOFISARIO
• NON DISTINGUE FRA NORMALI ED IPERCOTICOSURRENALICI
• MOLTO COSTOSO PER IL PREZZO DEL CRH ED IL NUMERO DEI
DOSAGGI
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•
•
•
•
•
•
TEST CON ACTH
STIMOLA L’ ATTIVITA’ DELLA
CORTECCIA SURRENALE (ZONA
FASCICOLARE E RETICOLARE)
DECELANDO UNA RIDOTTA RISERVA
FUNZIONALE E LA PRESENZA DI
DEFICIT ENZIMATICI DELLA
STEROIDOGENESI
TEST CON ACTH
1. prelievo basale di Cortisolo
e 17-OHprogesterone
1. iniezione in bolo ev della soluzione contenente
ACTH a dose classica (250 µg)
2. prelievi a 30 e 60 minuti
Il test può essere eseguito in
qualunque momento della giornata
eseguire preferenzialmente al
mattino, paziente digiuno dalla sera
precedente, sdraiato su letto o
poltrona reclinabile
.
TEST CON ACTH
• CORTISOLO E 17OH-PROGESTERRONE AI TEMPI 0, + 30 E
+ 60
• IPOSURRENALISMO PRIMITIVO: INUTILE IN PRESENZA DI
VALORI BASALI PATOLOGICI, NECESSARIO NEI PAZIENTI
AD ALTO RISCHIO CON VALORI BASALI NELLA NORMA,
IN FASE DI MALATTIA SUBCLINICA TEST A BASSE DOSI
(1 mcg)
• SINDROMI ADRENO-GENITALI: QUANDO I VALORI BASALI
NON SIANO DIAGNOSTICI
• TEST NORMALE: PICCO DI CORTISOLO >500 – 600 nmol/l,
18 – 22 mcg/dl (CUT-OFF BASSO, >415 nmol/l, 15 mcg/dl),
DI 17OH-PROGESTERONE > 100 – 200 ng/dl
• IPOSURRENALISMO PRIMITIVO: CORTISOLO < 500 – 600
nmol/l
• SINDROMI ADRENOGENITALI: 17OH-PROGESTERONE >
1000 – 1500 ng/dl (DEFICIT PARZIALE DI 21 O 11
IDROSSILASI)
Algoritmo diagnostico
Sospetto Cushing
Cortisoluria 24 ore
Test notturno o classico
con desametasone
Conferma diagnosi
Risposta equivoca
Indagini di II liv.
Risposta normale
No Cushing
ACTH plasmatico
ACTH < 5-10 pg/ml
Causa surrenale
TC o RM addome
Valori intermedi
Test al CRH
ACTH > 15-20 pg/ml
Iperproduzione ACTH
Test al CRH
Test di soppressione ad alte dosi
di desametasone
RM ipofisi
S. DI CUSHING DA
SECREZIONE ECTOPICA DI ACTH
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE
DEI MINERALCORTICOIDI
• ATTIVITA’ RENINICA (PRA) E RENINA (PRC), ALDOSTERONE,
DESOSSICORTICOSTERONE (DOC)
• PRA: PLASMA, RIA, ng/ml/h, ANGIOTENSINOGENO TRASFORMATO IN
ANGIOTENSINA I, LABORIOSO, DESUETO
• PRC: PLASMA, RIA
• CONVERSIONE PRA vs PRC: 1 ng/ml/h = 8 mcU/ml,
PRC < 5mcIU/ml = PRA < 0.65ng/ml/h
• ALDOSTERONE SIERICO: RIA, CL, IE
• ALDOSTERONE URINARIO: RIA, CL, IE; IDROLISI ACIDA. NELLE
MALATTIE SURRENALICHE, NEI BAMBINI ED IN GRAVIDANZA
PREVENTIVA ESTRAZIONE
• DOC: RIA, HPLC, HPLC/RIA
• NB: NEGLI AFRO-AMERICANI ALDOSTERONE E PRA PIU’ BASSI
IL CAMPIONE
Il campione di renina prelevato a temperatura
ambiente, va raccolto in provette vacutainer con
EDTA (tappo viola) non pre-raffreddate,
centrifugato rapidamente in centrifuga non
refrigerata, e conservato a temperatura
ambiente se il dosaggio viene eseguito
immediatamente. Nel caso il dosaggio venga
eseguito in tempi successivi il plasma va
congelato rapidamente a –20°C.
MINERALCORTICOIDI: RAPPORTO
RENINA/ALDOSTERONE (ARR)
• IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO: PRA < 1 ng/ml/h,
ALDOSTERONE > 15 ng/dl, ARR > 30 – 40
• SE ARR NORMALE = 40: VALORE PREDITTIVO NEGATIVO
> 90%, SPECIFICITA’ 85%, VALORE PREDITTIVO POSITIVO
80%
• SOSPENSIONE PREVENTIVA DI: ACE INIBITORI (4 – 6
SETTIMANE), DIURETICI E BETA BLOCCANTI
• CORREZIONE DELLA IPOKALIEMIA
MINERALCORTICOIDI: TEST
DELL’ ORTOSTATISMO
•
•
•
•
•
•
•
DISTINGUE FRA ADENOMA ALDOSTERONE SECERNENTE (APA) ED
IPERALDOSTERONISMO BILATERALE IDIOPATICO (IHA)
SOSPENSIONE PREVENTIVA DI: ANTIALDOSTERONICI, DIURETICI E BETA
BLOCCANTI (4–6 SETTIMANE), ACE INIBITORI E SARTANICI (1–6 SETTIMANE)
PRELIEVO ORE 07, IN CLINOSTATISMO, PER ALDOSTERONE,
CORTISOLEMIA, PRA E KALIEMIA
PRELIEVO ORE 12, DOPO 2 – 4 ORE DI ORTOSTATISMO, PER
ALDOSTERONE, CORTISOLEMIA, PRA E KALIEMIA
NORMALI ED IPERTENSIONE ESSENZIALE: AUMENTO DELL’ ALDOSTERONE
DI 2 – 4 VOLTE IN ORTOSTATISMO
IHA: AUMENTO 30%- 50%
APA: MANCATO AUMENTO (PRESENTE PERO’ NEL 30%)
TEST AL CARICO ORALE DI SODIO
• 300 mmol/die DI SODIO (NaCl, 6 g/3 VOLTE AL GIORNO) PER 3 GIORNI
• IL TERZO GIORNO ALDOSTERONE E SODIO URINARI
• IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO: ALDOSTERONE > 10 – 15 mcg/24
h CON SODIURIA > 200 mmol/24 h
• SOSPENSIONE DI: ACE – INIBITORI, SARTANICI, DIURETICI, BETA
BLOCCANTI ETC.
• MONITORARE PRESSIONE ARTERIOSA E KALIEMIA
• CONTROINDICAZIONI: IPERTENSIONE MALIGNA, INSUFFICIENZA
RENALE, SCOMPENSO CARDIACO
TEST CON INFUSIONE SALINA
1. Infondere 2 litri di soluzione salina isotonica
(0.9%) in 4 ore (velocità di infusione: 500 mL/h);
2. al termine dell’infusione, effettuare un prelievo
per il dosaggio dell’aldosteronemia
eseguire al mattino, paziente
digiuno dalla sera precedente,
sdraiato su letto o poltrona
reclinabile da almeno 60 minuti.
Utilizzare pompa di infusione
(se disponibile)
TEST CON INFUSIONE SALINA
SOLUZIONE SALINA ISOTONICA (0.9%), 2 LITRI IN 4 ORE
AL TERMINE DELLA INFUSIONE ALDOSTERONE SIERICO
IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO: ALDOSTERONE > 5 – 10 ng/dl
SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’: 75%, PIU’ EFFICACE PER ESCLUDERE
L’ IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO
• SOSPENSIONE DI: ACE – INIBITORI, SARTANICI, DIURETICI, BETA
BLOCCANTI ETC.
• MONITORARE PRESSIONE ARTERIOSA E KALIEMIA
• CONTROINDICAZIONI: IPERTENSIONE MALIGNA, INSUFFICIENZA
RENALE, SCOMPENSO CARDIACO
•
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•
TEST AL CAPTOPRIL
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PRELIEVO 08 PER PRA, ALDOSTERONE, KALIEMIA
CAPTOPRIL 50 mg
DOPO 2 ORE PRELIEVO PER PRA, ALDOSTERONE, KALIEMIA
MANCATA RIDUZIONE DI PRA ED ALDOSTERONE NELLO
IPERADOSTERRONISMO PRIMITIVO
CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA AI TEMPI 0, + 60, + 120
IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO: ALDOSTERONE > 5 – 10 ng/dl
SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’: 75%, PIU’ EFFICACE PER ESCLUDERE
L’ IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO
SOSPENSIONE DI: ACE – INIBITORI, SARTANICI, DIURETICI, BETA
BLOCCANTI ETC.
CONTROINDICAZIONI: STENOSI BILATERALE DELL’ ARTERIA
RENALE, GRAVIDANZA, IPOTENSIONE, DISIDRATAZIONE
TEST CON FLUDRORTISONE
• FLUDROCORTISONE ACETATO (FA), 0.1 mg/6 h/ 3 – 4 GIORNI
• 30 mmol/8h DI SODIO (NaCl, 600 mg/3 VOLTE AL GIORNO)
• ALDOSTERONE SIERICO E PRA 2 ORE DOPO L’ ULTIMA
ASSUNZIONE DI FA
• IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO: ALDOSTERONE > 5 – 6 ng/dl
CON PRA < 1 ng/ml/h
• SOSPENSIONE DI: ACE – INIBITORI, SARTANICI, DIURETICI, BETA
BLOCCANTI ETC.
• MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA E DELLA KALIEMIA
• CONTROINDICAZIONI: IPERTENSIONE MALIGNA, INSUFFICIENZA
RENALE, IPOKALIEMIA, SCOMPENSO CARDIACO
• CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA E DELLA
POTASSIEMIA (PAZIENTE OSPEDALIZZATO)
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DEGLI
ANDROGENI SURRENALICI
• TESTOSTERONE: GC/MS, RIA, IRMA, IE (DIRETTI, SOLO NEI MASCHI,
DA NON USARSI NELLA DONNA E NEI BAMBINI)
• TESTOSTERONE LIBERO: DIALISI ALL’ EQUILIBRIO
• IL REFERTO VA CORREDATO DA INFORMAZIONI SUL METODO
USATO
• NELLE DONNE IN FASE FOLLICOLARE
• TESTOSTERONE SALIVARE
• DEIDROEPIANDROSTERONE SOLFATO (DHEA-S): GC, LC, RIA IRMA,
IM
• DHEA: 1/1000 DEL DHEA-S, GC O ESTRAZIONE
• DELTA-4-ANDROSTENEDIONE: H3, ESTRAZIONE/RIA, CL
• DIIDROTESTOSTERONE (DHT): HPLC/MS, IM DIRETTA O DOPO
ESTRAZIONE
• 17-IDROSSI-PROGESTERONE (17OHP): RIA, IE
• 17-OH-PREGNENOLONE: HPLC/SM
TESTOSTERONE
Negli anni recenti è aumentato l’interesse nel
testosterone salivare
separato completamente dalle proteine
la sua determinazione riflette la vera
concentrazione dell’ormone attivo
Campione serico in una provetta con il tappo rosso
IPERPLASIA SURRENALE
CONGENITA: DEFICIT ENZIMATICI
ENZIMA
ORMONE
CARENTE
STEROIDI IN
ECCESSO
CLINICA
20, 22-DESMOLASI
TUTTI
LIPIDI
IPOSURRENALISMO
GLOBALE
3BETAIDROSSISTEROIDODEIDROGENASI
GLUCOCORTICOIDI
ALDOSTERONE
DHEA
DONNE VIRILISMO
MASCHI IPOSPADIA
17-IDROSSILASI
ANDROGENI,ESTROGENI,GLUCOCORTICOIDI,
ALDOSTERONE
CORTICOSTERONE,
DESOSSICORTICOS.NE,
PROGESTERONE
AMENORREA,
IPERTENSIONE,
IPOKALIEMIA
21-IDROSSILASI
GLUCOCORTIOIDI
ANDROGENI, 17OH
PROGESTERONE
VIRILIZZAZIONE
11-IDROSSILASI
GLICOCORTICOIDI,
ALDOSTERONE
ANDROGENI,
DESOSSICORTICOS.NE
VIRILIZZAZIONE,
IPERTENSIONE
18-IDROSSISTEROIDODEIDROGENASI
ALDOSTERONE
CORTICOSTERONE
PERDITA DI SALI
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE
DELLA MIDOLLARE SURRENALE
• DOSAGGIO SU URINE DELLE 24 ORE DI ACIDO VANILMANEDICO
(VMA) E CATECOLAMINE LIBERE
• DOSAGGIO DELLE CATECOLAMINE PLASMATICHE LIBERE (NON
CONIUGATE)
• DOSAGGIO DELLE CATECOLAMINE PLASMATICHE PRIMA E DOPO
CLONIDINA (MANCATA RIDUZIONE NEL FEOCROMOCITOMA)
• TEST ALLA FENTOLAMINA, 5 mg ev IN BOLO (RIDUZIONE DELLA P.
A. DI ALMENO 35 – 25 mm Hg DOPO 2 MINUTI)
• TEST DI STIMOLO CON GLUCAGONE (DA EFFETTUARE SOLO SE
INDISPENSABILE, CON VENA INCANNULATA E FENTOLAMINA GIA’
PREPARATA) CON VALUTAZIONE CONTINUA DELLA PRESSIONE
ARTERIOSA E DETERMINAZIONE DELLE CATECOLAMINE SIERICHE
• CATETERISMO SELETTIVO DELLA CAVA INFERIORE E DELLE VENE
SURRENALICHE PER DOSAGGIO ORMONI (RICERCA GRADING)
VALUTAZIONE DEGLI ORMONI DELLA
MIDOLLARE SURRENALE
• CATECOLAMINE: HPLC, FLUORIMETRIA,
SPETTROFOTOMETRIA, LC, GC, RIA, IE
• HPLC: PREVENTIVA ESTRAZIONE/CONCENTRAZIONE
(COLONNE A FASE INVERSA)
• FLUORIMETRIA, RIA, IE: BASSA SENSIBILITA’ E
SPECIFICITA’
• METANEFRINE URINARIE, LIBERE E CONIUGATE: HPLC,
GC, FLUORIMETRIA, RIA, IE
• ACIDO VANILMANDELICO (VMA) ED OMOVANILLICO:
FLUORIMETRIA
CATECOLAMINE
Catecolamine
plasmatiche
usare
provetta con EDTA (tappo viola)
Raccolta delle urine delle 24 ore
acidificate a pH 4 con acido
cloridrico
raccogliere un’aliquota di 10 mL dopo
avere mescolato le urine ed avere
misurato accuratamente il volume
FARMACI DA NON IMPIEGARE NEL
SOSPETTO DI FEOCROMOCITOMA
FARMACI CHE DETERMINANO SECREZIONE DI
CATECOLAMINE
•
•
•
•
•
•
OPPIACEI
ISTAMINA
ACTH
SARALASINA
GLUCAGONE
METILDOPA
FARMACI CHE BLOCCANO IL REUPTAKE NEURONALE DI
CATECOLAMINE
• ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
TEST FARMACOLOGICI USATI NELLA
DIAGNOSI DI FEOCROMOCITOMA
TEST AL GLUCAGONE
TEST ALLA CLONIDINA
• FEOCROMOCITOMA: MANCATA INIBIZIONE DELLA
SECREZIONE DI CATECOLAMINE
• CONTROINDICAZIONI: GRAVE INSUFFICIENZA
CORONARICA, IMA RECENTE, GRAVE BRADICARDIA DA
M. DEL NODO DEL SENO O BLOCCO AV 2°- 3°GRADO
• NORMALE: RIDUZIONE NOREPINEFRINA > 50% E
NORMETANEFRINA > 40%
• FEOCROMOCITOMA: RIDUZIONE NOREPINEFRINA < 50%
E NORMETANEFRINA < 40%
• VALORE PREDITTIVO NEGATIVO TEST NORMALE: 75%
• VALORE PREDITTIVO POSITIVO TEST PATOLOGICO: 97%
PRELIEVO SELETTIVO DA VENE
SURRENALICHE E CAVA INFERIORE
DOSAGGIO SUI CAMPIONI OTTENUTI DEGLI
ORMONI SURRENALICI, ALLA RICERCA DI
UN GRADING PER FORNIRE INDICAZIONI
SULLA SEDE DELLA IPERSECREZIONE
(NELLA S. DI CUSHING TALORA DOPO
ACTH)
CONCLUSIONI
IN CONSIDERAZIONE DELLA COMPLESSITA’ DEL
DOSAGGIO DI ALCUNI ORMONI, DELLA NECESSITA’ DI
EFFETTUARE MOLTEPLICI TESTS, ALCUNI DEI QUALI
POTENZIALMENTE PERICOLOSI, SAREBBE OPPORTUNO
CHE DOPO LO SCREENING INIZIALE LE INDAGINI DI II E III
LIVELLO FOSSERO ESEGUITE IN CENTRI DI
RIFERIMENTO APPOSITAMENTE ORGANIZZATI COSI’ DA
ASSICURARE UN SUPPORTO DIAGNOSTICO ADEGUATO
AI PAZIENTI E NEL CONTEMPO RIDURRE I COSTI DI
GESTIONE CHE TALI INDAGINI RICHIEDONO
RINGRAZIO IL MIO
MAESTRO……
IL PROF. V. NUNZIATA
E CON GIOVANNA … GLI ORGANIZZATORI
………. E VOI TUTTI PER
LA PAZIENZA?!