Lesioni del plesso brachiale ++

Classificazione e quadri
clinici principali
Giampietro Zanette
Eziologia del danno neurologico brachiale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
intrappolamento
compressione
trauma
Lesione infiammatoria
infiltrazione o compressione
neoplastica
diabete mellito
mixedema
artritre reumatoide
vasculite
amiloidosi
acromegalia
sarcoidosi
radioterapia
cause iatrogene
malattie genetiche/degenerative
Radicolopatia
Plessopatia
Neuropatia
Classificazione
EZIOLOGICA
TOPOGRAFICA (radice,
(radice, plesso,
plesso, nervo)
nervo)
SINDROMICA
Sindromi cliniche neurologiche dell’arto superiore
A.
B.
Debolezza cingolo scapolare (C5-C6)
•
Deficit abduzione AS
•
Deficit extrarotazione AS
•
Scapola alata, spalla cadente
Debolezza distale (C7-C8-T1)
•
C.
E. Tenar, mm intrinseci, diffusa
Brachialgia
•
S. del tunnel carpale +++
•
Neuropatia ulnare al gomito +++
•
Lesioni del plesso brachiale ++
•
Radicolopatie +
•
Lesioni Midollari --
•
(Cause non neurologiche --)
DEBOLEZZA-ATROFIA MUSCOLI DISTALI
1.
Pattern ‘ulnare’ (tutti eccetto ET)
•
Lesione nervo ulnare al gomito
•
Lesione nervo ulnare al polso-mano
2.
Pattern ‘mediano’ (ET)
•
S. del tunnel carpale
•
S. dello stretto toracico classica
3.
Debolezza dei movimenti della mano o polso
•
Malattia del motoneurone
•
Siringomielia
•
Atrofia monomelica
•
Lesioni C7-C8-D1
•
Lesione n. radiale, n. interosseo posteriore
•
Lesione n. mediano, n. interosseo anteriore
•
Intrappolamento multiplo
•
Neuropatie generalizzate (es. CIDP asimmetrica)
Esempio 1: ‘Ulnare’ - tutti eccetto eminenza tenar
Maschio, 45 anni, elettricista.
Non precedenti anamnestici
Da alcuni mesi ipostenia mano
senza dolore, né parestesie
Inviato per sospetta MND,
neuropatia motoria, altro..
EN: ipotrofia mm intrinseci,
eminenza tenar risparmiata,
sensibilità normale
Froment positivo
Esempio 1: tutti eccetto eminenza tenar
S ULNARE - MEDIANO-RADIALE
3
1
Polso 1
1 2 3
2
20ms 20µV
Polso 2
4
1
S ULNARE - Dorsal
4
20ms 20µV
Polso 3
2 3
20ms 20µV
1
2
3
4
4
3
2
1
4
3
20ms 20µV
Wrist 1
Polso 5
20ms 20µV
20ms 20µV
Polso 6
Polso
20ms
20µV7
20ms 20µV
3
4
1
1
Polso 4
1
2
2
4
3
S MEDIANO - APB
S ULNARE - ADM
2
2
1
1
3
5
3
Polso 1
2
5
4
50ms 5mV
50ms 5mV
4
2
1
3
5
4
1
Polso 1
5
3
4
SottoGom 2
50ms 5mV
2
Sopragomito 2
50ms 5mV
1
3
5
4
SopraGom 3
50ms 5mV
Esempio 1: tutti eccetto eminenza tenar
Esempio 1: tutti eccetto eminenza tenar
S ULNARE - FDI
2
1
3
5
4
1 2 3 4
Wrist 1
50ms 5mV
5
B.Elbow 2
50ms 5mV
Esempio 2: ‘mediano’ - muscoli dell’eminenza tenar
Ragazza, 18 anni, studentessa.
Non precedenti anamnestici
Dai 13-14 anni ipostenia mano ds
con modesta brachialgia e
parestesie ultime 2-3 dita
Inviata per sospetta STC.
EN: ipo- atrofia eminenza tenar
risparmiatI mm ulnare-dipendenti
e gli altri distretti AS, sensibilità
normale
V
Uln
IV
IV
III
Med
II
I
Rad
I
DEBOLEZZA-ATROFIA CINGOLO SCAPOLARE
1.
Deficit abduzione AS
•
Lesione nervo ascellare
•
Lesione cuffia dei rotatori
2.
Deficit extrarotazione AS
•
Lesione nervo sovrascapolare
•
Lesione cuffia dei rotatori
3.
Spalla ‘cadente’
•
Lesione n. accessorio spinale
•
Lesione nervo dorsale della scapola
4.
Scapola alata
•
Lesione n. Toracico lungo
•
Lesione nervo accessorio spinale
5.
Deficit del cingolo in toto
•
•
•
Lesione plesso brachiale superiore o di C5-C6
Miopatia
Miastenia
Esempio 4: scapola alata
Maschio,
Maschio, 33
33 anni,
anni, impiegato.
impiegato.
33 mesi
mesi prima
prima dolore
dolore brachiale
brachiale
destro
destro con
con ipostenia
ipostenia
nell’elevazione
nell’elevazione dell’AS,
dell’AS, insorto
insorto
dopo
dopo aver
aver portato
portato uno
uno zaino
zaino
pesante.
pesante.
Familiarità
Familiarità negativa
negativa
Inviato
Inviato per
per scapola
scapola alata
alata di
di
ndd
ndd
RMN
RMN cervicale
cervicale negativa
negativa
EN:
EN: scapola
scapola alata
alata destra,
destra,
modesta
modesta iporeflessia
iporeflessia achillea,
achillea,
non
non disturbi
disturbi della
della sensibilità.
sensibilità.
Scapola alata
1. Radicolopatia
2. Nervo toracico lungo
3. Amiotrofia nevralgica
4. Altro
Esempio 4: scapola alata in pz con HNPP, delezione PMP22
D SURALE - Lat Malleolus
1 2
3
Polpaccio 1
20ms 20µV
32 m/s
D MEDIANO - APB
D ULNARE - MEDIANO-RADIALE
1 2
2
3
Polso 1
20ms 20µV
2
Polso 2
1 2 3
1
3
5
4
2
1
Polso 1
50ms 5mV
2
2
1
1 2
1
3
3
45 m/s
20ms 20µV
3
Polso 4
20ms 20µV
2
3
Polso 5
5Sopragomito 2
4
3
20ms 20µV
2
Polso 3
1
50ms 5mV
1
2
2
3
3
20ms 20µV
2
Polso 6
20ms 20µV
Polso 7
2
20ms 20µV
3
Brachialgia
A.
Mielopatia
B.
Radicolopatia
C.
Plessopatia
D.
Neuropatia
•
S. del tunnel carpale
•
Neuropatia ulnare al gomito
•
Altre neuropatie (intrappolamento multiplo,
CIDP…)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
1.
CLINICA – distribuzione topografica
2.
STRUMENTALE
•
EMG
•
RMN, ECOGRAFIA
Radicolopatia cervicale
Dischi
Dischi
degenerati
degenerati
Osteofiti
Osteofiti
Forame
Forame
ristretto
ristretto
Quadro clinico
TUNNEL CUBITALE
Distribuzione parestesie in danni radicolari confermati
Frequenza/severità della debolezza di muscoli o gruppi di
muscoli in relazione al danno radicolare
C5
C6
C7
C8
Prognosticamente è importante distinguere
- lesioni extraspinali post-gangliari dalle lesioni intraspinali
- la porzione sopra- e sottoclaveare del plesso.
Lesione prossimale - radicolare
1.
2.
3.
4.
5.
Denervazione mm paraspinali
Denervazione muscolo gran dentato
Denervazione muscolo elevatore della scapola e mm romboidei
Bernard-Horner
SAP conservati
LESIONE PLESSO-NERVO versus RADICE:
LO STUDIO DEI SAP
Avulsione radicolare
nelle lesioni traumatiche
Lesione Sopraclaveare
Lesione Sottoclaveare
DISTRIBUZIONE SEGMENTALE
DISTRIBUZIONE TRONCULARE
1.T. SUPERIORE
2.T. MEDIO
3.T. INFERIORE
C5-C6
C7
C8-T1
1. LATERALE : N. Muscolocutaneo e
componente laterale del Mediano
2.POSTERIORE: N. ascellare e Radiale
3.MEDIALE: N. Ulnare e componete
mediale del n. Mediano
Sopraclaveari
(5(5-7 : 1)
Traumatica (> pl. Sup.)
Paralisi ostetrica
Amiotrofia nevralgica
Paralisi post-anestesia
Pack palsy
Burner syndrome
e neoplastiche
Sottoclaveari
Traumatica
S. Pancoast
S. Stretto toracico
Sternotomia chir.
Complicazioni di chirurgia locale
Amiotrofia nevralgica (rara)
PARALISI PLESSO BRACHIALE SUPERIORE
TIPO DUCHENNE-ERB
DEFICIT MOTORIO
Paralisi degli abduttori e ratatori
esterni della spalla
Flessione del gomito compreso
brachioradiale
M. supinatore
Deficit parziale del m. tricipite ,
estensori del polso . muscoli della
scapola.
DEFICIT SENSITIVO
Saltuariamente deficit sensitivo sul m.
deltoide, sul lato esterno del braccio e
sul margine radiale dell'avambraccio.
Il deficit sensitivo può mancare
PROGNOSI MIGLIORE RISPETTO ALLE LESIONI INFERIORI
Fisiopatologia: > neuroaprassia
Muscoli più vicini alla sede di lesione
Più frequentemente extra-foraminali
PARALISI DEL PLESSO BRACHIALE INFERIORE
TIPO DEJERINE-KLUMPKE
DEFICIT MOTORIO
a) paresi dei piccoli muscoli della mano.
b) dei flessori lunghi delle dita
c) più raramente della flessione della mano.
Il M. Tricipitale e gli Estensori lunghi della mano e
delle dita sono normalmente risparmiati, il che
porta a una caratteristica posizione ad artiglio delle
dita con iperestensione dell'articolazione
metacarpofalangea e flessione nelle articolazioni
interfalangeali.
DEFICIT SENSITIVO
La sensibilità è sempre interessata:
a) deficit alla parte ulnare della mano
b) margine ulnare dell'avambraccio.
Alcune volte è visibile una sindrome di Horner
Perdita assonale
Maggiore distanza dai muscoli innervati
Più spesso intraforaminali
AMIOTROFIA SCAPOLARE NEVRALGICA
• Causa sconosciuta, colpisce maschi giovani, più a destra,
rare le recidive
• Clinica
– Dolore acuto scapolare irradiato al braccio
– Segue ipostenia-atrofia dei muscoli C5-C6
– Frequente interessamento di altri tronchi nervosi
– Disturbi sensitivi 25% dei casi
• Decorso
– regressione del dolore nel 50% dei casi entro 1 sett.,
max 3 mesi
– regressione paralisi anche dopo 9-12 mesi, max 2 anni
AMIOTROFIA SCAPOLARE NEVRALGICA
S. del tunnel carpale
Brachialgia parestesica notturna
F/M
Fattori predisponenti: diabete, acromegalia, mixedema,
4-5 : 1
gravidanza, AR, insufficienza renale, familiarità
Fattori precipitanti: movimenti ripetitivi
Disestesie alle prime 3-4 dita o a tutta la mano, non rara
la distribuzione ‘ulnare’
Impaccio motorio, rara atrofia ET
I pz con STC riferiscono frequentemente
dolore e parestesie al di fuori del territorio di
innervazione del n. mediano
Metodi
Distribuzione dei sintomi alla mano e all’arto superiore (diagrammi
di Katz, 1990)
Severità dei sintomi: score 1-5 (1 = assenti, 5 = molto severi)
(BCTQ, 1993)
Obiettività clinica
(MRC, 2 points discrimination) ‘blinded’
Grading neurofisiologico (AAEM, 2002): score 1-5 (Padua, 1997)
MEDIAN DISTRIBUTION
60% of hands
GLOVE DISTRIBUTION
35% of hands
3,5
2,8
3,0
2,7
2,5
2,6
2,0
2,5
1,5
2,4
1,0
2,3
0,5
2,2
0,0
Median
Neurographic Severity
BCTQ
Neurography
2,9
Glove
BCTQ Severity (tingling)
La diffusione extra-territoriale (glove) è
direttamente correlata alla severità del dolore/disestesie
e inversamente correlata al danno nervoso
Nervo normale
N. Mediano
(C7)
N. Ulnare
(C8)
Danno cronico
del nervo
N. Mediano
(C7)
N. Ulnare
(C8)
Diffusione
extraterritoriale
30-40%
40-50%
Quite uncommon
5%