Giampietro Zanette
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Approccio clinico-neurofisiologico delle lesioni radicolari e del plesso brachiale Giampietro Zanette FISIOPATOLOGIA Classificazioni dei gradi di lesione delle fibre nervose Seddon Sunderland Neuraprassia Assonotmesi Neurotmesi I° Grado II° Grado III° Grado Neurotmesi IV° Grado Neurotmesi V° Grado EMG Blocco Conduzione Perdita Assonale Perdita Assonale Perdita Assonale Strutture Coinvolte XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX Assone Mielina Endonevrio Perinevrio Epinevrio Perdita Assonale XXX XXX XXX XXX XXX NEUROFISIOLOGIA • Diagnosi di processo – Demielinizzazione – Perdita assonale • Diagnosi topografica • Monitoraggio della reinnervazione e valutazione prognostica • Diagnosi di patologia neurogena diffusa sottostante 5 Radici C5 3 Tronchi 3 Corde SUPERIORE N. SOPRASCAPOLARE Vari Nervi C6 C7 MEDIO LATERALE C8 POSTERIORE T1 TORACIC O LUNGO MUSCOLOCUTANEO INFERIORE MEDIALE MEDIANO ASCELLARE Axillary ULNARE RADIALE Lesione prossimale - radicolare 1. 2. 3. 4. 5. Denervazione mm paraspinali Denervazione muscolo gran dentato Denervazione muscolo elevatore della scapola e mm romboidei Bernard-Horner SAP conservati LESIONE PLESSO-NERVO versus RADICE: LO STUDIO DEI SAP Avulsione radicolare nelle lesioni traumatiche Lesione del plesso brachiale – tronco superiore 1. SAP n. cutaneo laterale avambraccio, D1 radiale e mediano 2. M. sovra e sottospinoso 3. M. deltoide 4. M. Bicipite brachiale C5-C6 C6 Lesione del plesso brachiale – tronco superiore PROGNOSI MIGLIORE RISPETTO ALLE LESIONI INFERIORI Fisiopatologia: > neuroaprassia Muscoli più vicini alla sede di lesione Più frequentemente extra-foraminali Lesione del plesso brachiale – tronco medio 1. SAP: D1 radiale, D2 e D3 mediano 2. Componente motoria radiale - M. Tricipite 3. M. Flessore radiale del carpo C7 Lesione del plesso brachiale – tronco inferiore 1. SAP uln-D4 e uln-D5 e dorsale ulnare (C8) n. CM avambraccio (T1) 2. Mm ulnare: I ID, ADM, FUC 3. Mm. Mediano: APB, F. lungo pollice 4. Mm Radiale: Estensore p. indice e breve pollice Lesione Sottoclaveare DISTRIBUZIONE TRONCULARE LATERALE : N. Muscolocutaneo e comp. laterale del Mediano POSTERIORE: N. ascellare e Radiale MEDIALE: N. Ulnare e comp. mediale del n. Mediano Elettroneurografia STUDIO SAP ARTI SUPERIORI Tronco Corda Radice SAP Sup Lat C5-C6 Cutaneo antibrachiale laterale Sup Pos C 6 I dito (radiale) Sup Lat C 6 I dito (mediano) S/M Lat C6-C7 II dito (mediano) Med Lat M/I Med C7-C8 IV dito (mediano) Inf Med C7-C8 IV dito (ulnare) Inf Med C8 V dito (ulnare) Inf Med T1 Cutaneo antibrachiale mediale C7 III dito (mediano) Lateral antebrachial cutaneous Medial antebrachial cutaneous CASI CLINCI Esempio 2: ‘mediano’ - muscoli dell’eminenza tenar Ragazza, 18 anni, studentessa. Non precedenti anamnestici Dai 13-14 anni ipostenia mano ds con modesta brachialgia e parestesie ultime 2-3 dita Inviata per sospetta STC. EN: ipo- atrofia eminenza tenar risparmiatI mm ulnare-dipendenti e gli altri distretti AS, sensibilità normale D MEDIANO - APB D ULNARE - A DM 1 2 1 2 3 5 4 1 3 5 4 Polso 1 Polso 1 50ms 5mV 50ms 5mV 2 1 2 3 4 5 1 Sopragomito 2 50ms 5mV 3 4 5 Sopragomito 2 50ms 5mV Radice Tronco Corda V C8 Inf Med IV C7-C8 Inf Med IV C7-C8 M/I Med Med Lat Uln III C7 Med Rad II C6-C7 S/M Lat I C 6 Sup Lat I C 6 Sup Pos Scaleno anteriore Scaleno medio Plesso Scaleno medio 1 costa Plesso Scaleno anteriore Art. succlavia Art. succlavia SCALENO IPERTROFICO ANATOMIA NORMALE Costa cervicale Costa cerv. Banda fibrosa Costa cerv. Banda fibrosa COSTA CERVICALE Esempio 3: debolezza mano e polso Maschio, 66 anni, pensionato, pregressa sciatalgia . Da 40-50 gg ipostenia mano sn senza dolore, né parestesie Inviato per sospetta mielopatia o lesione n. ulnare EN: ipotrofia mm intrinseci, ipostenia FLP, Flesso-estensori lunghi dita, sensibilità normale Non segni piramidali EMG: denervazione C7-C8, SAP N PES, SMT: normali Esempio 3: debolezza mano e polso S ULNARE - ADM S ULNARE - MEDIANO-RADIALE 2 4 1 3 Polso 1 2 1 1 12 4 4 3 4 1 2 3 2 20ms 20µV Polso 3 1 3 5 4 SottoGom 2 20ms 20µV 50ms 1mV Polso 4 2 20ms 20µV 1 5 34 Sopr aGom 3 Polso 5 1 4 3 4 1 Polso 1 50ms 1mV Polso 2 3 2 5 34 4 3 2 2 1 20ms 20µV 50ms 1mV 20ms 20µV Polso 6 2 1 20ms 20µV Polso 7 3 5 3 4 Ascella 4 50ms 1mV 20ms 20µV S ULNARE Onda F 43 Mmesc S MEDIANO - APB 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 2 1 3 5 4 Polso 1 50ms 5mV 1 2 3 5 4 Sopragomito 2 50ms 5mV 1 2 3 4 5 Ascella 3 50ms 5mV Esempio 3: debolezza mano e polso ELETTROMIOGRAFIA -M. DELTOIDE SN -M. BICIPITE BRACHIALE SN -M. TRICIPITE BRACHIALE SN Non attività spontanea a riposo. Reclutamento volontario di tipo interferenziale con tracciati di ampiezza media regolare e PUM di normale morfologia -M. ESTENSORE COMUNE DITA SN -M. ESTENSORE RADIALE CARPO SN Non attività spontanea a riposo. Reclutamento volontario costituito da singole oscillazioni, in prevalenza polifasiche e di ampio voltaggio. -M. FLESSORE L. POLLICE SN -M. ABDUTTORE B. DEL POLLICE SN -M. I INTEROSSEO DORSALE SN Discreta attività spontanea a riposo. Reclutamento volontario costituito da singole unità motorie polifasiche e di ampio voltaggio. Conclusioni: SEGNI RILEVANTI DI DENERVAZIONE DEI MUSCOLI INTRINSECI DELLA MANO E DEI MUSCOLI FLESSOESTENSORI DITA E POLSO DI SINISTRA. CONSERVATA L’INNERVAZIONE DEL MUSCOLO TRICIPITE BRACHIALE E BICIPITE BRACHIALE CONDUZIONE NERVOSA MOTORIA LIEVEMENTE RIDOTTA CON MODESTO BLOCCO DI CONDUZIONE DEL NERVO MEDIANO E ULNARE NORMALE LA CONDUZIONE NERVOSA SENSITIVA Esempio 3: debolezza mano e polso Esempio 3: debolezza mano e polso Debolezza mano e polso
