Approccio clinico-neurofisiologico
delle lesioni radicolari
e del plesso brachiale
Giampietro Zanette
FISIOPATOLOGIA
Classificazioni dei gradi di lesione
delle fibre nervose
Seddon
Sunderland
Neuraprassia Assonotmesi Neurotmesi
I° Grado
II° Grado
III° Grado
Neurotmesi
IV° Grado
Neurotmesi
V° Grado
EMG
Blocco
Conduzione
Perdita
Assonale
Perdita
Assonale
Perdita
Assonale
Strutture
Coinvolte
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
Assone
Mielina
Endonevrio
Perinevrio
Epinevrio
Perdita
Assonale
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
NEUROFISIOLOGIA
• Diagnosi di processo
– Demielinizzazione
– Perdita assonale
• Diagnosi topografica
• Monitoraggio della reinnervazione e
valutazione prognostica
• Diagnosi di patologia neurogena
diffusa sottostante
5 Radici
C5
3 Tronchi
3 Corde
SUPERIORE
N. SOPRASCAPOLARE
Vari Nervi
C6
C7
MEDIO
LATERALE
C8
POSTERIORE
T1
TORACIC
O LUNGO
MUSCOLOCUTANEO
INFERIORE
MEDIALE
MEDIANO
ASCELLARE
Axillary
ULNARE
RADIALE
Lesione prossimale - radicolare
1.
2.
3.
4.
5.
Denervazione mm paraspinali
Denervazione muscolo gran dentato
Denervazione muscolo elevatore della scapola e mm romboidei
Bernard-Horner
SAP conservati
LESIONE PLESSO-NERVO versus RADICE:
LO STUDIO DEI SAP
Avulsione radicolare
nelle lesioni traumatiche
Lesione del plesso brachiale – tronco superiore
1. SAP n. cutaneo laterale avambraccio, D1 radiale e mediano
2. M. sovra e sottospinoso
3. M. deltoide
4. M. Bicipite brachiale
C5-C6
C6
Lesione del plesso brachiale – tronco superiore
PROGNOSI MIGLIORE RISPETTO ALLE LESIONI INFERIORI
Fisiopatologia: > neuroaprassia
Muscoli più vicini alla sede di lesione
Più frequentemente extra-foraminali
Lesione del plesso brachiale – tronco medio
1. SAP: D1 radiale, D2 e D3 mediano
2. Componente motoria radiale - M. Tricipite
3. M. Flessore radiale del carpo
C7
Lesione del plesso brachiale – tronco inferiore
1. SAP uln-D4 e uln-D5 e dorsale ulnare (C8) n. CM avambraccio (T1)
2. Mm ulnare: I ID, ADM, FUC
3. Mm. Mediano: APB, F. lungo pollice
4. Mm Radiale: Estensore p. indice e breve pollice
Lesione Sottoclaveare
DISTRIBUZIONE TRONCULARE
LATERALE :
N. Muscolocutaneo e comp. laterale del Mediano
POSTERIORE: N. ascellare e Radiale
MEDIALE:
N. Ulnare e comp. mediale del n. Mediano
Elettroneurografia
STUDIO SAP ARTI SUPERIORI
Tronco
Corda
Radice
SAP
Sup
Lat
C5-C6
Cutaneo antibrachiale laterale
Sup
Pos
C 6
I dito (radiale)
Sup
Lat
C 6
I dito (mediano)
S/M
Lat
C6-C7
II dito (mediano)
Med
Lat
M/I
Med
C7-C8
IV dito (mediano)
Inf
Med
C7-C8
IV dito (ulnare)
Inf
Med
C8
V dito (ulnare)
Inf
Med
T1
Cutaneo antibrachiale mediale
C7
III dito (mediano)
Lateral antebrachial cutaneous
Medial antebrachial cutaneous
CASI CLINCI
Esempio 2: ‘mediano’ - muscoli dell’eminenza tenar
Ragazza, 18 anni, studentessa.
Non precedenti anamnestici
Dai 13-14 anni ipostenia mano ds
con modesta brachialgia e
parestesie ultime 2-3 dita
Inviata per sospetta STC.
EN: ipo- atrofia eminenza tenar
risparmiatI mm ulnare-dipendenti
e gli altri distretti AS, sensibilità
normale
D MEDIANO - APB
D ULNARE - A DM 1
2
1
2
3
5
4
1
3
5
4
Polso 1
Polso 1
50ms 5mV
50ms 5mV
2
1
2
3
4
5
1
Sopragomito 2
50ms 5mV
3
4
5
Sopragomito 2
50ms 5mV
Radice
Tronco
Corda
V
C8
Inf
Med
IV
C7-C8
Inf
Med
IV
C7-C8
M/I
Med
Med
Lat
Uln
III
C7
Med
Rad
II
C6-C7
S/M
Lat
I
C 6
Sup
Lat
I
C 6
Sup
Pos
Scaleno
anteriore
Scaleno
medio
Plesso
Scaleno
medio
1 costa
Plesso
Scaleno
anteriore
Art. succlavia
Art. succlavia
SCALENO IPERTROFICO
ANATOMIA NORMALE
Costa
cervicale
Costa cerv.
Banda fibrosa
Costa cerv.
Banda fibrosa
COSTA CERVICALE
Esempio 3: debolezza mano e polso
Maschio, 66 anni, pensionato,
pregressa sciatalgia .
Da 40-50 gg ipostenia mano sn
senza dolore, né parestesie
Inviato per sospetta mielopatia o
lesione n. ulnare
EN: ipotrofia mm intrinseci,
ipostenia FLP, Flesso-estensori
lunghi dita, sensibilità normale
Non segni piramidali
EMG: denervazione C7-C8, SAP N
PES, SMT: normali
Esempio 3: debolezza mano e polso
S ULNARE - ADM
S ULNARE - MEDIANO-RADIALE
2
4
1
3
Polso 1
2
1
1
12
4
4
3
4
1
2
3
2
20ms 20µV
Polso 3
1
3
5
4
SottoGom 2
20ms 20µV
50ms 1mV
Polso 4
2
20ms 20µV
1
5
34
Sopr aGom 3
Polso 5
1
4
3
4
1
Polso 1
50ms 1mV
Polso 2
3
2
5
34
4
3
2
2
1
20ms 20µV
50ms 1mV
20ms 20µV
Polso 6
2
1
20ms 20µV
Polso 7
3
5
3
4
Ascella 4
50ms 1mV
20ms 20µV
S ULNARE
Onda F 43 Mmesc
S MEDIANO - APB
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
1.17
1.18
1.19
1.20
2
1
3
5
4
Polso 1
50ms 5mV
1
2
3
5
4
Sopragomito 2
50ms 5mV
1
2
3
4
5
Ascella 3
50ms 5mV
Esempio 3: debolezza mano e polso
ELETTROMIOGRAFIA
-M. DELTOIDE SN
-M. BICIPITE BRACHIALE SN
-M. TRICIPITE BRACHIALE SN
Non attività spontanea a riposo.
Reclutamento volontario di tipo interferenziale con tracciati di ampiezza media regolare e PUM di normale morfologia
-M. ESTENSORE COMUNE DITA SN
-M. ESTENSORE RADIALE CARPO SN
Non attività spontanea a riposo.
Reclutamento volontario costituito da singole oscillazioni, in prevalenza polifasiche e di ampio voltaggio.
-M. FLESSORE L. POLLICE SN
-M. ABDUTTORE B. DEL POLLICE SN
-M. I INTEROSSEO DORSALE SN
Discreta attività spontanea a riposo.
Reclutamento volontario costituito da singole unità motorie polifasiche e di ampio voltaggio.
Conclusioni:
SEGNI RILEVANTI DI DENERVAZIONE DEI MUSCOLI INTRINSECI DELLA MANO E DEI MUSCOLI FLESSOESTENSORI DITA E POLSO DI SINISTRA.
CONSERVATA L’INNERVAZIONE DEL MUSCOLO TRICIPITE BRACHIALE E BICIPITE BRACHIALE
CONDUZIONE NERVOSA MOTORIA LIEVEMENTE RIDOTTA CON MODESTO BLOCCO DI CONDUZIONE DEL
NERVO MEDIANO E ULNARE
NORMALE LA CONDUZIONE NERVOSA SENSITIVA
Esempio 3: debolezza mano e polso
Esempio 3: debolezza mano e polso
Debolezza mano e polso
