Modulo pubblicità permanente

Mod. MDF 1
MARCA DA
BOLLO
PUBBLICITA’ PERMANENTE
Viareggio Comune
di Viareggio
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
PER L’ESPOSIZIONE DI IMPIANTO PUBBLICITARIO
Spett.le
COMUNE DI VIAREGGIO
AREA SVILUPPO SOSTENIBILE
SETTORE S.U.A.P.-EDILIZIA
-Ufficio PubblicitàLa Ditta/Società ……………………………………………………………………………………………….…………
Con sede legale in ……………………………………….Via……………………………………………………………
Cap……………..Iscrizione alla C.C.I.A.A. n………………………… codice attività ………………………………
C.F/ P.IVA …………………………………………PEC………………………………………………………………...
Tel. …………………………………. (*) fax …………………………e_mail ………………… @...………………….
Rappresentata dal Sig. ……………………….…… nato/a a………………....................il …………………………..
residente a …………….………………………….…….Via …………………………………………cap………………
Tel …………………… fax ……………….…………..in qualità di …………………………………………………….
*(fornire il numero telefonico per eventuali comunicazioni)
CHIEDE
ai sensi del vigente Regolamento della Pubblicità e delle Pubbliche Affissioni approvato con Deliberazione
n° 46 del 01/07/2014, l’autorizzazione relativa all’esposizione del seguente impianto pubblicitario
TIPOLOGIA DELL’IMPIANTO RICHIESTO
Cartello

Cartello a messaggio mobile

Altro mezzo pubblicitario: specificare tipologia _______________________________


Luminoso
Illuminato
Non luminoso
DIMENSIONI IMPIANTO PUBBLICITARIO

Base mt.

Altezza mt.

mq.
n°facce

Tot.mq.
1
Viareggio Comune
di Viareggio
DIMENSIONE SUPERFICIE ESPOSITIVA MESSAGGIO PUBBLICITARIO

Base mt.


Altezza mt.
mq.

Tot.mq
n°facce
DIMENSIONI DI PROIEZIONE A TERRA

Base mt.


Altezza mt.
mq.
ZONA DI INSTALLAZIONE

Centro Abitato

Fuori del Centro Abitato
Zona
Parco S. Rossore Migliarino (allegare nulla osta)
Vincolo paesaggistico (allegare Autorizzazione Paesaggistica)
 Zona demaniale
AREA :
(allegare nulla osta)
 Pubblica
 Privata
(allegare autorizzazione del proprietario del terreno)
Riferimenti catastali: Foglio n°
Mappale n°
Subalterno n°
Via …………………………………………….
Largo …………………………………………..
Viale …………………………………………….
Piazza …………………………………………..
CODICE DELLA STRADA
 Impianto parallelo al senso di marcia veicolare
 Impianto non parallelo al senso di marcia veicolare
 Prima di imp.semaforico mt…….
 Dopo Imp.semaforico mt………
 Prima di intersezione mt……..
 Dopo di intersezione mt…………
 Da fabbr.confini di proprietà mt…
 Da altro cartello pubblic.mt….
 Prima segnale stradale di pericolo e prescrizione mt…….  Dopo segnale stradale di pericolo e prescrizione mt…..
 Prima segnale strad. di indicaz.mt…..  Dopo segnale stradale di indicazione mt….
 Dal limite della carreggiata mt….
 Da altro cartello pubblic.mt
2
Viareggio Comune
di Viareggio
Allegati all’istanza :


FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO D’ IDENTITA’ DEL/LA DICHIARANTE

AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA
PARERE DELL’ENTE PARCO

PARERE DELL’UFFICIO .ATTIVITA’ PORTUALI

EVENTUALI ALTRI PARERI (specificare quali)_____________________________________

CERTIFICAZIONE RELATIVA ALL’IMPIANTO ELETTRICO A NORMA DELLA L.46/90

AUTORIZZAZIONE DEL PROPRIETARIO DELL’AREA PRIVATA
PROGETTO QUOTATO IN SCALA 1:20
RELAZIONE TECNICA DESCRITTIVA DELL’IMPIANTO PUBBLICITARIO
BOZZETTO A COLORI DEL MESSAGGIO PUBBLICITARIO
DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA DELLA LOCALIZZAZIONE PROPOSTA
PLANIMETRA CHE INDIVIDUA LA POSIZIONE DELL’IMPIANTO, LA TOPONOMASTICA, LE
DISTANZE E I RIFERIMENTI CATASTALI
FIDEIUSSIONE ASSICURATIVA RILASCIATA DALLA COMPAGNIA ASSICURATIVA
________________________________ CON SEDE IN ____________________________________
TEL __________________________ VALIDITA’ DAL__________________ AL ______________
Note:____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 4, Legge 4 gennaio 1968, n. 15)
Il /la sottoscritto/a ………………………………………….., nato/a a …………………….., prov……..., il
…………………, nella sua qualità di rappresentante della Società/Ditta ……………………….. con sede
in………………………., prov………., via/piazza…………………………..,n°…..., ai sensi e per gli effetti
dell’articolo 4 della Legge 4 gennaio 1968, numero 15, consapevole della responsabilità penale cui può
andare incontro in caso di dichiarazione mendace,
DICHIARA
1) che la localizzazione e l’impianto proposto sono conformi al Regolamento della Pubblicità e delle
Pubbliche Affissioni, al Codice della Strada, ed alle altre norme attualmente vigenti in materia di attività
pubblicitaria e di sicurezza.
2) Di aver preso visione del vigente Regolamento della Pubblicità e delle Pubbliche Affissioni.
………………………………, lì………………..
il/la dichiarante……………………………
Il sottoscritto __________________________________________________________________________________________________
acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, presta il proprio consenso per il
trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle sole finalità istituzionali inerenti il rilascio del provvedimento finale e il
consenso al trattamento in tutti i casi in cui il Comune potrà comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nel
procedimento, nonché trasmettere gli stessi mediante programmi informatici
Viareggio,_______________________
Firma _______________________________________________
3