Modello Domanda di Patrocinio
Al Signor Sindaco
del Comune di Viareggio
p.c. Ufficio Turismo
Il sottoscritto ___________________________________________________ nato a _____________________________________________(_____)
il _____________________________________ residente a _________________________________________________________________(_____)
in via ___________________________________________ in qualità di titolare/legale rappresentante del/della______________________________
__________________________________ con sede _________________________________________________________________________(____)
indirizzo e-mail __________________________________________ Cellulare ________________________ Sito Internet manifestazione _________
____________________________________________ Codice fiscale/partita iva_______________________________________________________
Con Statuto stipulato in data _____________________________________________________
CHIEDE
la concessione del PATROCINIO dell’ Amministrazione Comunale per la seguente manifestazione denominata:
________________________________________________________________________________________________________________________
che avrà luogo nel Comune di Viareggio, Via/Piazza _____________________________________________________________________________
nel giorno/nei giorni _______________________________________________________________________________________________________
DESCRIZIONE DELL’INIZIATIVA
Eventuali altri soggetti coinvolti (specificare quali Enti/Istituzioni, modalità collaborative e risorse)
________________________________________________________________________________________________________________________
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Modalità di realizzazione (allegare eventuale documentazione)
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Forme di comunicazione previste (ad es.: manifesti, inviti, comunicati stampa, cataloghi, convegni, ecc.)
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DICHIARA
sotto la propria responsabilità,
1. che l’Ente/Associazione/Società da me rappresentat _
□ non persegue □ persegue scopi di lucro*
□ non fa parte □ fa parte dell’articolazione politico amm.va di alcun partito
2. di avere provveduto a richiedere tutte le autorizzazioni e/o licenze necessarie alla realizzazione della manifestazione
3. di impegnarsi ad apporre la dicitura “con il Patrocinio del Comune di Viareggio” su tutto il materiale pubblicitario dell’iniziativa
ALLEGA
1.
Copia dello Statuto
2.
Dichiarazione impegno per pubblicità
3.
Fotocopia del documento di identità
Luogo e data ___________________
Firma ________________________________
* barrare la casella che interessa
Informativa ai sensi del TU 196/03 in materia di protezione dei dati personali. I dati forniti sono prescritti dalle disposizioni vigenti per
il procedimento per il quale sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Si ricorda che l’interessato ha diritto di
avere conferma dell’esistenza di dati che lo riguardano, di rettificarli ed aggiornarli, di cancellarli o di opporsi per motivi legittimi al
loro trattamento. Titolare dei trattamenti è il Comune di Viareggio.
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Allegata alla domanda di Patrocinio
DICHIARAZIONE DI IMPEGNO RELATIVA ALLA PUBBLICITA’ DI INIZIATIVE REALIZZATE CON IL PATROCINIO DEL
COMUNE DI VIAREGGIO
Il sottoscritto _________________________________________________ in qualità di titolare/legale rappresentante _________________________
________________________________________________ nel richiedere al Comune di Viareggio la concessione del patrocinio per la realizzazione
del/della______________________________________________________________________________________(iniziativa, programma, progetto)
che avrà luogo nel Comune di Viareggio ______________________________________________________________________________________
______________________________________________nelgiorno/nei giorni_________________________________________________________
PRESO ATTO
Che l’utilizzo, nella comunicazione pubblicitaria, di linguaggi e contesti espressivi che offendono gravemente la dignità delle persone e perpetuano
pregiudizi culturali e stereotipi sociali di discriminazioni dei loro diritti di cittadinanza, è apertamente in contrasto con gli indirizzi espressi dalle
legislazioni comunitarie e nazionali e con l’obiettivo prioritario che l’amministrazione comunale di Viareggio si è data in merito alla concreta
affermazione della cultura delle apri opportunità.
DICHIARA
Che le attività di comunicazione e pubblicizzazione dell’iniziativa in apice indicata, comprese le eventuali comunicazioni di terzi (sponsor,
collaboratori, ecc.) ivi ospitate, saranno conformi agli intendimenti in precedenza espressi.
SI IMPEGNA
In conformità a tale dichiarazione, a non utilizzare e diffondere comunicazioni ed azioni pubblicitarie che esprimano, nei contesti e nei linguaggi
adottati:
messaggi lesivi della dignità delle persone;
rappresentazioni o riproduzioni del corpo umano quale oggetto di possesso e sopraffazione sessuale;
rappresentazioni della sessualità in chiave violenta, coercitiva o di dominio;
messaggi che tendono a collocare le donne in ruoli sociali di subalternità ed affermazione limitata o condizionata;
pregiudizi culturali e stereotipi sociali fondati sulla discriminazione di genere, appartenenza etnica, orientamento sessuale, abilità fisica e
psichica, credo religioso;
messaggi che, rivolgendosi ai bambini e agli adolescenti, tendano ad abusare della loro naturale ingenuità, predisposizione a credere ed
messaggi che utilizzando i bambini in contesti a loro impropri, allo scopo di sfruttarne l’immagine quale oggetto pubblicitario, ne ledono la
inesperienza e li inducano a comportamenti dannosi per il loro sviluppo psichico e fisico;
dignità
RICONOSCE
Al Sindaco del Comune di Viareggio, qualora a suo giudizio, risultino disattesi gli impegni qui sottoscritti, la facoltà di revocare il patrocinio e di
tutelare, nelle forme che riterrà più opportune, la propria immagine
Data ___________________________
Firma________________________________________
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