Modello Domanda di Patrocinio
Al Signor Sindaco
del Comune di Viareggio
p.c. Ufficio Sport
Il sottoscritto _____________________________ nato a _________________________(_____) il ________________
residente a ____________________(_____) in via ___________________________________________ in qualità di
titolare/legale rappresentante del/della_______________________________________________________
con sede
______________________________________(____) indirizzo e-mail ______________________ Cellulare________
________________________ Sito Internet manifestazione _______________________________________________
Codice fiscale/partita iva__________________________________________Con Statuto stipulato in data _________
CHIEDE
la concessione del PATROCINIO dell’ Amministrazione Comunale per la seguente manifestazione denominata:
________________________________________________________________________________________________
che avrà luogo nel Comune di Viareggio, Via/Piazza
_____________________________________________________________________________
nel giorno/nei giorni
________________________________________________________________________________________________
DICHIARA
sotto la propria responsabilità,
1. che l’Ente/Associazione/Società da me rappresentata _
□ non persegue □ persegue scopi di lucro*
□ non fa parte
□ fa parte dell’articolazione politico amm.va di alcun partito
2. di avere provveduto a richiedere tutte le autorizzazioni e/o licenze necessarie alla realizzazione della
manifestazione
3. di impegnarsi ad apporre la dicitura “con il Patrocinio del Comune di Viareggio” su tutto il materiale
pubblicitario dell’iniziativa
ALLEGA
1.
Copia dello Statuto
4. Descrizione dell’iniziativa/modalità di realizzazione
2.
Dichiarazione impegno per pubblicità
5. Eventuali altri soggetti coinvolti
3.
Fotocopia del documento di identità
6.Forme di comunicazione previste (manifesti/inviti/stampa)
Luogo e data ___________________
Firma
________________________________
* barrare la casella che interessa
Informativa ai sensi del TU 196/03 in materia di protezione dei dati personali. I dati forniti sono prescritti
dalle disposizioni vigenti per il procedimento per il quale sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente
per tale scopo. Si ricorda che l’interessato ha diritto di avere conferma dell’esistenza di dati che lo
riguardano, di rettificarli ed aggiornarli, di cancellarli o di opporsi per motivi legittimi al loro trattamento.
Titolare dei trattamenti è il Comune di Viareggio.
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Allegata alla domanda di Patrocinio
DICHIARAZIONE DI IMPEGNO RELATIVA ALLA PUBBLICITA’ DI INIZIATIVE REALIZZATE CON IL
PATROCINIO DEL COMUNE DI VIAREGGIO
Il sottoscritto _________________________________________________ in qualità di titolare/legale rappresentante
________________________________________________ nel richiedere al Comune di Viareggio la concessione del
patrocinio per la realizzazione del/della____________________________________________(iniziativa, programma,
progetto) che avrà luogo nel Comune di Viareggio_____________________________________________________
_______________________________nel giorno/nei giorni
_____________________________________________
PRESO ATTO
Che l’utilizzo, nella comunicazione pubblicitaria, di linguaggi e contesti espressivi che offendono gravemente la dignità
delle persone e perpetuano pregiudizi culturali e stereotipi sociali di discriminazioni dei loro diritti di cittadinanza, è
apertamente in contrasto con gli indirizzi espressi dalle legislazioni comunitarie e nazionali e con l’obiettivo prioritario
che l’amministrazione comunale di Viareggio si è data in merito alla concreta affermazione della cultura delle apri
opportunità.
DICHIARA
Che le attività di comunicazione e pubblicizzazione dell’iniziativa in apice indicata, comprese le eventuali
comunicazioni di terzi (sponsor, collaboratori, ecc.) ivi ospitate, saranno conformi agli intendimenti in precedenza
espressi.
SI IMPEGNA
In conformità a tale dichiarazione, a non utilizzare e diffondere comunicazioni ed azioni pubblicitarie che esprimano,
nei contesti e nei linguaggi adottati:
messaggi lesivi della dignità delle persone;
rappresentazioni o riproduzioni del corpo umano quale oggetto di possesso e sopraffazione sessuale;
rappresentazioni della sessualità in chiave violenta, coercitiva o di dominio;
messaggi che tendono a collocare le donne in ruoli sociali di subalternità ed affermazione limitata o
condizionata;
pregiudizi culturali e stereotipi sociali fondati sulla discriminazione di genere, appartenenza etnica,
orientamento sessuale, abilità fisica e psichica, credo religioso;
messaggi che, rivolgendosi ai bambini e agli adolescenti, tendano ad abusare della loro naturale ingenuità,
predisposizione a credere ed inesperienza e li inducano a comportamenti dannosi per il loro sviluppo psichico e
fisico;
messaggi che utilizzando i bambini in contesti a loro impropri, allo scopo di sfruttarne l’immagine quale
oggetto pubblicitario, ne ledono la dignità
RICONOSCE
Al Sindaco del Comune di Viareggio, qualora a suo giudizio, risultino disattesi gli impegni qui sottoscritti, la facoltà di
revocare il patrocinio e di tutelare, nelle forme che riterrà più opportune, la propria immagine
Data ___________________________
Firma________________________________________
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