Modulo pubblicità temporanea

Mod. MDF 2
PUBBLICITA’ TEMPORANEA
MARCA DA
BOLLO
Viareggio Comune
di Viareggio
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
PER L’ESPOSIZIONE DI IMPIANTI PUBBLICITARI
Durata non superiore a 90 giorni
Spett.le
COMUNE DI VIAREGGIO
AREA SVILUPPO SOSTENIBILE
SETTORE S.U.A.P./EDILIZIA
- Ufficio Pubblicità La Ditta/Società ……………………………………………………………………………………………….…………
Con sede in ……………………………………….Via…………………………………………………………….……...
Cap………………….tel. ……………………* fax ……………..e_mail ……………. @ ………………………………
C.F………………..……….... / P.IVA ……………………………PEC………………………………………………...
Rappresentata dal Sig. ……………………….……………….Nato/a a …………………………............il ……………
residente a …………….………………………….…….Via ……………………………………..…….cap………………
tel …………………… fax ……………….…………..nella sua qualità di ……………………………….…………….
*(fornire il numero telefonico per eventuali comunicazioni)
CHIEDE
Ai sensi del vigente Regolamento Comunale sulla pubblicità e applicazione dell’imposta sulla pubblicità,
l’autorizzazione relativa all’esposizione dei seguenti impianti pubblicitari temporanei :
Il RICHIEDENTE / IL DELEGATO
………………………………………….
TIPOLOGIA DELL’IMPIANTO RICHIESTO

Q.tà
Q.tà
mt.
n.facce
base
base
altezza
altezza
Pubblicità o Propaganda Q.tà
n.facce
base
altezza
Q.tà
mm.
base
altezza
Q.tà
n.facce
base
altezza
base
altezza
Striscione
 Locandina
 Impianto
(es.: Totem)
 Segno
orizzontale reclamistico
 Stendardo

o gonfalone
Q.tà
Telone
 Altro (specificare)

Luminoso
Non luminoso

Illuminato
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Viareggio Comune
di Viareggio
Promozione pubblicitaria per la seguente manifestazione:___________________________________________________
(ai sensi dell’art. 17 del Regolamento della Pubblicità e delle Pubbliche Affissioni)
(Indicare numero,dimensioni e messaggio pubblicitario dello sponsor commerciali se
presente)_____________________________________________________________________________________________
Promozione pubblicitaria per la seguente manifestazione:____________________________________________________
(ai sensi dell’art. 18 del Regolamento della Pubblicità e delle Pubbliche Affissioni)
(Indicare numero,dimensioni e messaggio pubblicitario dello sponsor commerciali se
presente)_____________________________________________________________________________________________
Delibera di G.C. n°_______________ del__________________ (*)
POSIZIONAMENTO
 Telone da collocare nel cantiere (**) posto in via
(la superficie max deve corrispondere alla superficie del ponteggio)
 Locandina da collocare in via
(mt. 0,50 x mt. 0,70 o mt. 1 x mt. 1)
 Stendardo o gonfalone da collocare in via
(max mq. 2,00)
 Impianto Pubblicità o propaganda da collocare in via
(es:Totem) (max 2mq.)
 Striscione (max 10mq.) da collocare in via
dal
al________
dal
al________
dal
al________
dal
al________
dal
al________
 Segno orizzont.reclam. da collocare in via
dal
al________
 (*) ALTRO _____________________________________________________________________________________
Allegati:
- elaborato grafico (RENDERING)
- planimetria
- bozzetto pubblicitario
- (**) nel caso di posizionamento di teloni su cantieri edili è necessario allegare la dichiarazione del direttore
dei lavori attestante la data presunta di ultimazione lavori
CODICE DELLA STRADA
 Prima di imp.semaforico mt…….
 Dopo Imp.semaforico mt………
 Prima di intersezione mt……..
 Dopo di intersezione mt…………
 Da fabbr.confini di proprietà mt…
 Da altro cartello pubblic.mt….
 Prima segnale stradale di pericolo e prescrizione mt…….  Dopo segnale stradale di pericolo e prescrizione mt…..
 Prima segnale strad. di indicaz.mt…..  Dopo segnale stradale di indicazione mt….
 Dal limite della carreggiata mt….
 Da altro cartello pubblic.mt
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Viareggio Comune
di Viareggio
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 4, Legge 4 gennaio 1968, n. 15)
Il /la sottoscritto/a ………………………………………….., nato/a a …………………….., prov……..., il
…………………, nella sua qualità di rappresentante della Società/Servizio……………………….. con sede
in………………………., prov………., via/piazza…………………………..,n°…..., ai sensi e per gli effetti
dell’articolo 4 della Legge 4 gennaio 1968, numero 15, consapevole della responsabilità penale cui può
andare incontro in caso di dichiarazione mendace,
DICHIARA
1) che la localizzazione e l’impianto proposto sono conformi al Regolamento della Pubblicità e delle
Pubbliche Affissioni al Codice della Strada, ed alle altre norme attualmente vigenti in materia di
attività pubblicitaria e di sicurezza.
2) Di aver preso visione del vigente Regolamento della Pubblicità e delle Pubbliche Affissioni
………………………………, lì………………..
il/la dichiarante……………………………
Il sottoscritto __________________________________________________________________________________________________
acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, presta il proprio consenso per
il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle sole finalità istituzionali inerenti il rilascio del provvedimento finale
e il consenso al trattamento in tutti i casi in cui il Comune potrà comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno
intervenire nel procedimento, nonché trasmettere gli stessi mediante programmi informatici
Viareggio,_______________________
Firma _______________________________________________
Si precisa che il modulo deve essere compilato in ogni sua parte e firmato negli appositi spazi. La mancanza dei dati richiesti comporta la sospensione
del procedimento ai sensi della Legge 241/90 e ss.mm.ii.
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