Mod. MDF 2
PUBBLICITA’ TEMPORANEA
MARCA DA
BOLLO
Viareggio Comune
di Viareggio
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
PER L’ESPOSIZIONE DI IMPIANTI PUBBLICITARI
Durata non superiore a 90 giorni
Spett.le
COMUNE DI VIAREGGIO
AREA SVILUPPO SOSTENIBILE
SETTORE S.U.A.P./EDILIZIA
- Ufficio Pubblicità La Ditta/Società ……………………………………………………………………………………………….…………
Con sede in ……………………………………….Via…………………………………………………………….……...
Cap………………….tel. ……………………* fax ……………..e_mail ……………. @ ………………………………
C.F………………..……….... / P.IVA ……………………………PEC………………………………………………...
Rappresentata dal Sig. ……………………….……………….Nato/a a …………………………............il ……………
residente a …………….………………………….…….Via ……………………………………..…….cap………………
tel …………………… fax ……………….…………..nella sua qualità di ……………………………….…………….
*(fornire il numero telefonico per eventuali comunicazioni)
CHIEDE
Ai sensi del vigente Regolamento Comunale sulla pubblicità e applicazione dell’imposta sulla pubblicità,
l’autorizzazione relativa all’esposizione dei seguenti impianti pubblicitari temporanei :
Il RICHIEDENTE / IL DELEGATO
………………………………………….
TIPOLOGIA DELL’IMPIANTO RICHIESTO
Q.tà
Q.tà
mt.
n.facce
base
base
altezza
altezza
Pubblicità o Propaganda Q.tà
n.facce
base
altezza
Q.tà
mm.
base
altezza
Q.tà
n.facce
base
altezza
base
altezza
Striscione
Locandina
Impianto
(es.: Totem)
Segno
orizzontale reclamistico
Stendardo
o gonfalone
Q.tà
Telone
Altro (specificare)
Luminoso
Non luminoso
Illuminato
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Viareggio Comune
di Viareggio
Promozione pubblicitaria per la seguente manifestazione:___________________________________________________
(ai sensi dell’art. 17 del Regolamento della Pubblicità e delle Pubbliche Affissioni)
(Indicare numero,dimensioni e messaggio pubblicitario dello sponsor commerciali se
presente)_____________________________________________________________________________________________
Promozione pubblicitaria per la seguente manifestazione:____________________________________________________
(ai sensi dell’art. 18 del Regolamento della Pubblicità e delle Pubbliche Affissioni)
(Indicare numero,dimensioni e messaggio pubblicitario dello sponsor commerciali se
presente)_____________________________________________________________________________________________
Delibera di G.C. n°_______________ del__________________ (*)
POSIZIONAMENTO
Telone da collocare nel cantiere (**) posto in via
(la superficie max deve corrispondere alla superficie del ponteggio)
Locandina da collocare in via
(mt. 0,50 x mt. 0,70 o mt. 1 x mt. 1)
Stendardo o gonfalone da collocare in via
(max mq. 2,00)
Impianto Pubblicità o propaganda da collocare in via
(es:Totem) (max 2mq.)
Striscione (max 10mq.) da collocare in via
dal
al________
dal
al________
dal
al________
dal
al________
dal
al________
Segno orizzont.reclam. da collocare in via
dal
al________
(*) ALTRO _____________________________________________________________________________________
Allegati:
- elaborato grafico (RENDERING)
- planimetria
- bozzetto pubblicitario
- (**) nel caso di posizionamento di teloni su cantieri edili è necessario allegare la dichiarazione del direttore
dei lavori attestante la data presunta di ultimazione lavori
CODICE DELLA STRADA
Prima di imp.semaforico mt…….
Dopo Imp.semaforico mt………
Prima di intersezione mt……..
Dopo di intersezione mt…………
Da fabbr.confini di proprietà mt…
Da altro cartello pubblic.mt….
Prima segnale stradale di pericolo e prescrizione mt……. Dopo segnale stradale di pericolo e prescrizione mt…..
Prima segnale strad. di indicaz.mt….. Dopo segnale stradale di indicazione mt….
Dal limite della carreggiata mt….
Da altro cartello pubblic.mt
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Viareggio Comune
di Viareggio
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 4, Legge 4 gennaio 1968, n. 15)
Il /la sottoscritto/a ………………………………………….., nato/a a …………………….., prov……..., il
…………………, nella sua qualità di rappresentante della Società/Servizio……………………….. con sede
in………………………., prov………., via/piazza…………………………..,n°…..., ai sensi e per gli effetti
dell’articolo 4 della Legge 4 gennaio 1968, numero 15, consapevole della responsabilità penale cui può
andare incontro in caso di dichiarazione mendace,
DICHIARA
1) che la localizzazione e l’impianto proposto sono conformi al Regolamento della Pubblicità e delle
Pubbliche Affissioni al Codice della Strada, ed alle altre norme attualmente vigenti in materia di
attività pubblicitaria e di sicurezza.
2) Di aver preso visione del vigente Regolamento della Pubblicità e delle Pubbliche Affissioni
………………………………, lì………………..
il/la dichiarante……………………………
Il sottoscritto __________________________________________________________________________________________________
acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, presta il proprio consenso per
il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle sole finalità istituzionali inerenti il rilascio del provvedimento finale
e il consenso al trattamento in tutti i casi in cui il Comune potrà comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno
intervenire nel procedimento, nonché trasmettere gli stessi mediante programmi informatici
Viareggio,_______________________
Firma _______________________________________________
Si precisa che il modulo deve essere compilato in ogni sua parte e firmato negli appositi spazi. La mancanza dei dati richiesti comporta la sospensione
del procedimento ai sensi della Legge 241/90 e ss.mm.ii.
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