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Ginecologia 03.06.2003 seconda ora
Mentre in passato si procedeva solo con laparotomia e si
doveva rimuovere la massa e c’era un accertamento visivo
laparatomico, ora c’è la laparoscopia (stiamo parlando di casi
di cisti benigne).
Quali sono i fattori clinici che ci fanno sospettare che una cisti
ovarica sia maligna? L’età (maggiore è l’età, maggiore è la
malignità), mentre in passato una cisti in menopausa era
automaticamente trattata in laparotomia, oggi questo si sta
rivedendo perché la chirurgia cerca di essere meno
aggressiva, oggi in menopausa si vanno a vedere prima di
operare i markers tumorali, l’aspetto ecografico, il color
doppler che ci mostra la neo-vascolarizzazione e possiamo
fare diagnosi di quasi certezza, comunque anche in
menopausa la maggior parte delle cisti sono benigne ed è
comunque possibile fare la laparoscopia ovviamente in questo
caso è ancora più semplice perché la cisti viene rimossa
tramite ovariectomia, cioè la cisti viene rimossa assieme
all’ovaio, quindi non c’è neanche il rischio che si apra
nell’addome e poi si fa analizzare ed in questo modo
riusciamo a risparmiare nel numero di laparotomie con
ripresa più rapida della vita normale del paziente,
diminuzione di numero di giorni di degenza.
Altro sospetto di malignità è la bilateralità però spesso anche
le cisti dermoidi che endometriosiche sono bilaterali, anche le
cisti sierose dunque è… se poi le masse sono solide o fisse qui il
sospetto cresce ulteriormente.
A livello ecografico le masse complesse (complex mass) sono
quelle più sospette, che presentano vegetazioni, si possono…
insieme con markers elevati.
In definitiva il chirurgo deve essere esperto per rimuovere la
massa in modo integro con la laparoscopia; la laparoscopia
può essere proposta se il chirurgo è esperto e le attrezzature
sono adeguate se no è meglio ricorrere alla chirurgia
tradizionale. Vediamo i trattamenti stadio per stadio:
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per stadi iniziali si intendono il primo e il secondo e sono circa
¼ di tutti i cancri ovarici che si riscontrano. La stadiazione
laparatomica deve essere molto accurata a maggior ragione
se si decide per una chirurgia conservativa. E’ obbligatorio
oltre all’esame del liquido peritoneale anche le biopsie
peritoneali e diaframmatiche, anche se non vi sono segni di
malattia quindi su peritoneo sano; è sempre obbligatoria la
mentectomia e la microadenectomia (?) pelvica e para-aortica.
Mentre prima si raccomandava sempre di fare una biopsia o
una resezione cuneiforme dell’altro ovaio. Non è necessario se
l’ovaio appare normale, sempre che si faccia una chirurgia
conservativa e non una asportazione di entrambe le ovaie.
Entrando nei dettagli: ci sono terapie integrate da fare dopo la
chirurgia? Nei tumori ad 1 stadio 1a e 1 b con grado di
differenziazione buona (quindi G1) la chirurgia è sufficiente.
Capite quanto sia importante risparmiare alla pz una
chemioterapia che risulta anche aggressiva.
Anzi bisogna fare anche in questo caso omentectomia, bisogna
fare un esame istopatologico degli eventuali impianti
peritoneali per vedere se uno di questi impianti in realtà non
sia una forma borderline ma già una forma classica invasiva.
Tante volte ci sono impianti peritoneali anche in queste forme
borderline e bisogna vedere che in questi impianti non ci siano
forme invasive perché in questo caso il tumore viene
classificato come forma invasiva. Un altro concetto è questo
del secondo look chirurgico, cioè a distanza di un anno dopo la
chirurgia, dopo la chemioterapia di fare una laparotomia per
ricontrollare la situazione peritoneale e serve per ristadiare la
malattia e usarla nei trias clinici controllati randomizzati per
verificare l’efficacia dei regimi tp sperimentali. In questo
secondo caso in senso scientifico e rivedere dopo un anno in
casi omogenei per fattori prognostici stadio grado di
differenziazione ecc. vedere quale dei due sperimentali è più
efficace. Una volta questo si proponeva a tutte le pz e si diceva
dopo un anno ricontrolliamo perché può darsi che nel
peritoneo ci sia qualche piccolo impianto che non è
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assolutamente individuabile né con la normale diagnostica per
immagini né con i markers che spesso non aumentano se ci
sono dei microfocolai. Quindi si proponeva questo per
ristadiare la malattia; oggi non è più così automatico e si è
visto che a livello prognostico non cambia sapere o non sapere
se ci sono delle micrometastasi peritoneali a distanza di un
anno.
Parliamo ora dei tumori a cellule germinali. Finora abbiamo
parlato dei tumori a cellule epiteliali che sono i più frequenti;
questi sono circa 5-10% dei tumori ovarici che si verificano
soprattutto in bambine e giovani donne.
In questo caso è importante la valutazione pre-operatoria con
l’ecografia ma i markers in questo caso sono molto importanti;
sono dei markers specifici come per es. l’alfa-feto per i tumori
del sacco vitellino o la betaHCG per il corioncarcinoma; di solito sono monolaterali al di
fuori del disgerminoma/seminoma ? che invece presenta una
certa prevalenza di bilateralità. E’ possibile fare una chirurgia
conservativa (sono quasi sempre giovani donne) sono
addirittura o bambine o adolescenti, cioè una amessiectomia
monolaterale anche in presenza di malattia intraovarica ?
anche perché per fortuna sono tumori molto che mio-sensibili.
Si può anche lasciare l’utero o l’altro ovaio perché
nell’eventualità che ci siano delle cellule da qualche altre parte
la che mio le controlla.
Il più frequente tra questi tumori è il disgerminoma. In questi
casi la chirurgia è solo diagnostica e non tanto tp… perché
non bisogna essere così demolitivi e drastici considerata la
giovane età. L’unico caso in cui si deve fare una
amessiectomia bilaterale è quando le ovaie sono
disontogenetiche cioè siano proprio geneticamente alterate e
presentino una malformazione congenita iniziale. Siccome il
disgerminoma diffonde per via linfatica la valutazione di
linfonodi pelvici e paraortici deve essere molto accurata e fare
la biopsia di quei linfonodi che dovessero essere di V la chemio
è fondamentale perché questo tumore è molto chemiosensibile;
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se non si volesse conservare la fertilità o se la che mio fallisce
si può fare la radioterapia. E infine i tumori a partenza dai
cordoni sessuali stremali ?
coè i tumori a cellule della granulosa. In questo caso se si
trattasse di giovane donna desiderosa ancora di prole con 1
stadio 1A è possibile fare chirurgia conservativa.
La stadiazione in questo caso è chirurgica; purtroppo il
decorso di questo tumore è abbastanza subdolo e variabile e le
caratteristiche… comunque la prognosi appare influenzata
dall’entità del tumore che residua dopo la chirurgia primaria
e dalla presenza di DNA aneuploide cioè facendo la
citofluorimetria e vedendo il DNA se è aneuploide la prognosi
è peggiore! Quindi i primi fattori prognostici per cancro ovaio
sono l’età, lo stadio, il tipo e grado istologico e la dimensione
degli impianti residui dopo chirurgia.
Dicono che questi sono i 4 indici prognostici principali. Quanto
più avanzati sono avanzati e grandi questi (ovviamente per il
tipo quanto più sono indifferenziati). Mentre sono fattori
prognostici dubbi, il volume iniziale del tumore (cioè non si è
vista una stretta relazione tra sopravvivenza e dimensione
iniziale del tumore) e l’interessamento dei linfonodi
peritoneali, cioè l’interessamento dei linfonodi peritoneali non
è prognostico di per sé ma serve per studiare bene il tumore.
E’ chiaro che se sono interessati i linfonodi peritoneali, si passa
allo stadio 3 e comunque la prognosi peggiora.
E in fine vediamo qual è il follow-up di questi pz dopo
trattamento: il monitoraggio deve essere intensivo anche se si
è visto che quelle pz che non hanno sintomi, il monitoraggio
non intensivo non migliora la sopravvivenza ma peggiora la
qualità di vita; di contro la diagnosi precoce di una ricorrenza
dà un risultato tp migliore.
Quali sono gli obiettivi del follow-up? Determinare la risposta
immediata al trattamento e vedere se la persona ha risposto
alla chiamata post-operatoria in maniera adeguata; evitare le
complicanze della chemioterapia; identificare precocemente
una malattia persistente o ricorrente ed un’ultima: raccolta di
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dati significativi quanto a efficacia e complicanze di un
determinato trattamento.
In sostanza il follow-up prevede nel primo anno dalla
chirurgia, visita ogni 3 mesi passando poi a 4-6 mesi fino a 12
mesi dopo il 50° anno. Progressivamente l’intervallo tra le
visite si dilata. L’anamnesi, l’esame obiettivo generale e in
particolare pelvico.
Il pap test annuale è opzionale; questo serve per prevenire i
carcinomi del collo utero che noi abbiamo rimosso e quindi la
pz non avrà mai questo tipo di problema ma nel fondo cieco
vaginale ci potrebbe essere una recidiva locale anche se è
molto raro e per questo il pap test è stato inserito tra gli
esami.
E’ vero che nella visita basterebbe usare uno speculum e
vedere se ci sono escrescenze o tessuto di granulazione in
vagina, allora il discorso cambia.
L’uso dei markers non ha ancora una validità clinica assoluta
e riconosciuta quindi oggi si usano ancora come protocolli di
ricerca o in caso di specifiche indicazioni o nel caso in cui
erano già elevati vedere se in caso di recidiva ci sia di nuovo
un aumento del marker che inizialmente era elevato.
Con questo abbiamo finito i tumori dell’ovaio e facciamo un
tumore dei più rari, 4-5% di tutte le neoplasie genitali più
comuni ed è un tumore dell’età avanzata anche se negli ultimi
anni si è assistito ad un anticipo dell’insorgenza di questo
tumore. I sintomi sono aspecifici: prurito ed irritazione
cutanea persistente; il prurito per la distrofia dei tessuti
genitali in menopausa, diciamo che è un sintomo frequente e
non specifico; a livello obiettivo si vede un nodulo o una lesione
ulcerativa vulvare che la donna in post-menopausa è un po’
restia a farsi controllare quindi spesso pervengono
all’osservazione già in stadio avanzato.
Quali sono i tipi istopatologici; si parte dal carcinoma
squamocellulare in situ o neoplasia vulvare intraepiteliale di
grado 3 (VIN3) analogamente alla CIN3 per il collo dell’utero
(vulvar intraepithelial neoplasia) come esiste ed è ancora più
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rara una lesione equivalente per la vagina cioè VAIN (vagina
intraep neoplasia) a seconda della localizzazione.
Abbiamo ancora il carcinoma squamocellulare che il 75-90%
dei casi di carcinoma verrucoso, la malattia di Paget analoga
a quella mammaria, poi c’è l’adenocarcinoma non specificato
(più raro), il carcinoma basocellulare
simile a quello cutaneo ed anche la ghiandola del Bartolini.
Terapia adiuvante
1a e 1b con buon grado di differenziazione (G1) la chirurgia è
sufficiente e si può rispondere alla pz la terapia adiuvante che
è aggressiva.
Tutti gli altri casi cioè 1a-1b G2-G3 o 1c o 2° stadio o un
istotipo a cellule chiare che è più sfavorevole chir + chemio
adiuvante per 5-6 cicli e si usano gli analoghi del platino
cisplatino, carboplatino e il tavolo. Per gli stadi avanzati che
sono i più frequenti 75% di tutti i cancri ovarici la chirurgia ha
lo scopo di diminuire la massa il più possibile e quindi di
citoriduzione primaria. Oggi viene anche proposto di fare un
cosiddetto debulking di intervallo (?) cioè una seconda
chirurgia citoriduttiva dopo 3-6 cicli di chemioterapia
adiuvante. Questo nel caso la chirurgia citoriduttiva primaria
non sia stata ottimale cioè quando sia stato impossibile
tecnicamente resecare… a volte sono talmente avanzati che è
impossibile diminuire in maniera adeguata la massa
tumorale…allora in questi casi nella speranza che la
chemioterapia abbia diminuito il tumore e una seconda
chirurgia sia più facile, allora si interviene. In questo caso è
sempre necessario una chemioterapia post-operatoria che non
è più adiuvante perché questo significa per prevenire le
recidive mentre questo è a scopo quasi palliativo e si usa
platino e suoi analoghi.
Vediamo le ricorrenze che è quasi la regola perché la
maggioranza sono colti in stadio dopo intervento lib da 12
mesi quando la ripresa di 12 mesi (liberi da malattia)
avanzato in questo caso è prevista sia la chirurgia che la
chemioterapia; è chiaro che si possono usare altri
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chemioterapici quando si pensa che quelli usati in precedenza
non siano stati efficaci; vediamo i tumori epiteliali a basso
potenziale maligno, forme cosiddette border-line, può
succedere che anatomo-patologico che ci dice che in una cisti
benigna ci siano cellule con anormalità epiteliali, attività
mitotica aumentata ma che non mostrano una aggressività (?)
In questi casi se la pz si trova in età riproduttiva ed è 1 stadio
1 si può praticare una amassiectomia
monolaterale se l’ovaio contro-laterale appare
microscopicamente normale. Solo in questo caso è a basso
potenzaiale aligno, ma viene trattato come un cancro vero e
proprio, ma non è necessario quella aggressiva terapia…
Negli stadi 2 e 3 deve essere fatta una isterectomia con
amassiectomia.
