1 Ginecologia 03.06.2003 seconda ora Mentre in passato si procedeva solo con laparotomia e si doveva rimuovere la massa e c’era un accertamento visivo laparatomico, ora c’è la laparoscopia (stiamo parlando di casi di cisti benigne). Quali sono i fattori clinici che ci fanno sospettare che una cisti ovarica sia maligna? L’età (maggiore è l’età, maggiore è la malignità), mentre in passato una cisti in menopausa era automaticamente trattata in laparotomia, oggi questo si sta rivedendo perché la chirurgia cerca di essere meno aggressiva, oggi in menopausa si vanno a vedere prima di operare i markers tumorali, l’aspetto ecografico, il color doppler che ci mostra la neo-vascolarizzazione e possiamo fare diagnosi di quasi certezza, comunque anche in menopausa la maggior parte delle cisti sono benigne ed è comunque possibile fare la laparoscopia ovviamente in questo caso è ancora più semplice perché la cisti viene rimossa tramite ovariectomia, cioè la cisti viene rimossa assieme all’ovaio, quindi non c’è neanche il rischio che si apra nell’addome e poi si fa analizzare ed in questo modo riusciamo a risparmiare nel numero di laparotomie con ripresa più rapida della vita normale del paziente, diminuzione di numero di giorni di degenza. Altro sospetto di malignità è la bilateralità però spesso anche le cisti dermoidi che endometriosiche sono bilaterali, anche le cisti sierose dunque è… se poi le masse sono solide o fisse qui il sospetto cresce ulteriormente. A livello ecografico le masse complesse (complex mass) sono quelle più sospette, che presentano vegetazioni, si possono… insieme con markers elevati. In definitiva il chirurgo deve essere esperto per rimuovere la massa in modo integro con la laparoscopia; la laparoscopia può essere proposta se il chirurgo è esperto e le attrezzature sono adeguate se no è meglio ricorrere alla chirurgia tradizionale. Vediamo i trattamenti stadio per stadio: 2 per stadi iniziali si intendono il primo e il secondo e sono circa ¼ di tutti i cancri ovarici che si riscontrano. La stadiazione laparatomica deve essere molto accurata a maggior ragione se si decide per una chirurgia conservativa. E’ obbligatorio oltre all’esame del liquido peritoneale anche le biopsie peritoneali e diaframmatiche, anche se non vi sono segni di malattia quindi su peritoneo sano; è sempre obbligatoria la mentectomia e la microadenectomia (?) pelvica e para-aortica. Mentre prima si raccomandava sempre di fare una biopsia o una resezione cuneiforme dell’altro ovaio. Non è necessario se l’ovaio appare normale, sempre che si faccia una chirurgia conservativa e non una asportazione di entrambe le ovaie. Entrando nei dettagli: ci sono terapie integrate da fare dopo la chirurgia? Nei tumori ad 1 stadio 1a e 1 b con grado di differenziazione buona (quindi G1) la chirurgia è sufficiente. Capite quanto sia importante risparmiare alla pz una chemioterapia che risulta anche aggressiva. Anzi bisogna fare anche in questo caso omentectomia, bisogna fare un esame istopatologico degli eventuali impianti peritoneali per vedere se uno di questi impianti in realtà non sia una forma borderline ma già una forma classica invasiva. Tante volte ci sono impianti peritoneali anche in queste forme borderline e bisogna vedere che in questi impianti non ci siano forme invasive perché in questo caso il tumore viene classificato come forma invasiva. Un altro concetto è questo del secondo look chirurgico, cioè a distanza di un anno dopo la chirurgia, dopo la chemioterapia di fare una laparotomia per ricontrollare la situazione peritoneale e serve per ristadiare la malattia e usarla nei trias clinici controllati randomizzati per verificare l’efficacia dei regimi tp sperimentali. In questo secondo caso in senso scientifico e rivedere dopo un anno in casi omogenei per fattori prognostici stadio grado di differenziazione ecc. vedere quale dei due sperimentali è più efficace. Una volta questo si proponeva a tutte le pz e si diceva dopo un anno ricontrolliamo perché può darsi che nel peritoneo ci sia qualche piccolo impianto che non è 3 assolutamente individuabile né con la normale diagnostica per immagini né con i markers che spesso non aumentano se ci sono dei microfocolai. Quindi si proponeva questo per ristadiare la malattia; oggi non è più così automatico e si è visto che a livello prognostico non cambia sapere o non sapere se ci sono delle micrometastasi peritoneali a distanza di un anno. Parliamo ora dei tumori a cellule germinali. Finora abbiamo parlato dei tumori a cellule epiteliali che sono i più frequenti; questi sono circa 5-10% dei tumori ovarici che si verificano soprattutto in bambine e giovani donne. In questo caso è importante la valutazione pre-operatoria con l’ecografia ma i markers in questo caso sono molto importanti; sono dei markers specifici come per es. l’alfa-feto per i tumori del sacco vitellino o la betaHCG per il corioncarcinoma; di solito sono monolaterali al di fuori del disgerminoma/seminoma ? che invece presenta una certa prevalenza di bilateralità. E’ possibile fare una chirurgia conservativa (sono quasi sempre giovani donne) sono addirittura o bambine o adolescenti, cioè una amessiectomia monolaterale anche in presenza di malattia intraovarica ? anche perché per fortuna sono tumori molto che mio-sensibili. Si può anche lasciare l’utero o l’altro ovaio perché nell’eventualità che ci siano delle cellule da qualche altre parte la che mio le controlla. Il più frequente tra questi tumori è il disgerminoma. In questi casi la chirurgia è solo diagnostica e non tanto tp… perché non bisogna essere così demolitivi e drastici considerata la giovane età. L’unico caso in cui si deve fare una amessiectomia bilaterale è quando le ovaie sono disontogenetiche cioè siano proprio geneticamente alterate e presentino una malformazione congenita iniziale. Siccome il disgerminoma diffonde per via linfatica la valutazione di linfonodi pelvici e paraortici deve essere molto accurata e fare la biopsia di quei linfonodi che dovessero essere di V la chemio è fondamentale perché questo tumore è molto chemiosensibile; 4 se non si volesse conservare la fertilità o se la che mio fallisce si può fare la radioterapia. E infine i tumori a partenza dai cordoni sessuali stremali ? coè i tumori a cellule della granulosa. In questo caso se si trattasse di giovane donna desiderosa ancora di prole con 1 stadio 1A è possibile fare chirurgia conservativa. La stadiazione in questo caso è chirurgica; purtroppo il decorso di questo tumore è abbastanza subdolo e variabile e le caratteristiche… comunque la prognosi appare influenzata dall’entità del tumore che residua dopo la chirurgia primaria e dalla presenza di DNA aneuploide cioè facendo la citofluorimetria e vedendo il DNA se è aneuploide la prognosi è peggiore! Quindi i primi fattori prognostici per cancro ovaio sono l’età, lo stadio, il tipo e grado istologico e la dimensione degli impianti residui dopo chirurgia. Dicono che questi sono i 4 indici prognostici principali. Quanto più avanzati sono avanzati e grandi questi (ovviamente per il tipo quanto più sono indifferenziati). Mentre sono fattori prognostici dubbi, il volume iniziale del tumore (cioè non si è vista una stretta relazione tra sopravvivenza e dimensione iniziale del tumore) e l’interessamento dei linfonodi peritoneali, cioè l’interessamento dei linfonodi peritoneali non è prognostico di per sé ma serve per studiare bene il tumore. E’ chiaro che se sono interessati i linfonodi peritoneali, si passa allo stadio 3 e comunque la prognosi peggiora. E in fine vediamo qual è il follow-up di questi pz dopo trattamento: il monitoraggio deve essere intensivo anche se si è visto che quelle pz che non hanno sintomi, il monitoraggio non intensivo non migliora la sopravvivenza ma peggiora la qualità di vita; di contro la diagnosi precoce di una ricorrenza dà un risultato tp migliore. Quali sono gli obiettivi del follow-up? Determinare la risposta immediata al trattamento e vedere se la persona ha risposto alla chiamata post-operatoria in maniera adeguata; evitare le complicanze della chemioterapia; identificare precocemente una malattia persistente o ricorrente ed un’ultima: raccolta di 5 dati significativi quanto a efficacia e complicanze di un determinato trattamento. In sostanza il follow-up prevede nel primo anno dalla chirurgia, visita ogni 3 mesi passando poi a 4-6 mesi fino a 12 mesi dopo il 50° anno. Progressivamente l’intervallo tra le visite si dilata. L’anamnesi, l’esame obiettivo generale e in particolare pelvico. Il pap test annuale è opzionale; questo serve per prevenire i carcinomi del collo utero che noi abbiamo rimosso e quindi la pz non avrà mai questo tipo di problema ma nel fondo cieco vaginale ci potrebbe essere una recidiva locale anche se è molto raro e per questo il pap test è stato inserito tra gli esami. E’ vero che nella visita basterebbe usare uno speculum e vedere se ci sono escrescenze o tessuto di granulazione in vagina, allora il discorso cambia. L’uso dei markers non ha ancora una validità clinica assoluta e riconosciuta quindi oggi si usano ancora come protocolli di ricerca o in caso di specifiche indicazioni o nel caso in cui erano già elevati vedere se in caso di recidiva ci sia di nuovo un aumento del marker che inizialmente era elevato. Con questo abbiamo finito i tumori dell’ovaio e facciamo un tumore dei più rari, 4-5% di tutte le neoplasie genitali più comuni ed è un tumore dell’età avanzata anche se negli ultimi anni si è assistito ad un anticipo dell’insorgenza di questo tumore. I sintomi sono aspecifici: prurito ed irritazione cutanea persistente; il prurito per la distrofia dei tessuti genitali in menopausa, diciamo che è un sintomo frequente e non specifico; a livello obiettivo si vede un nodulo o una lesione ulcerativa vulvare che la donna in post-menopausa è un po’ restia a farsi controllare quindi spesso pervengono all’osservazione già in stadio avanzato. Quali sono i tipi istopatologici; si parte dal carcinoma squamocellulare in situ o neoplasia vulvare intraepiteliale di grado 3 (VIN3) analogamente alla CIN3 per il collo dell’utero (vulvar intraepithelial neoplasia) come esiste ed è ancora più 6 rara una lesione equivalente per la vagina cioè VAIN (vagina intraep neoplasia) a seconda della localizzazione. Abbiamo ancora il carcinoma squamocellulare che il 75-90% dei casi di carcinoma verrucoso, la malattia di Paget analoga a quella mammaria, poi c’è l’adenocarcinoma non specificato (più raro), il carcinoma basocellulare simile a quello cutaneo ed anche la ghiandola del Bartolini. Terapia adiuvante 1a e 1b con buon grado di differenziazione (G1) la chirurgia è sufficiente e si può rispondere alla pz la terapia adiuvante che è aggressiva. Tutti gli altri casi cioè 1a-1b G2-G3 o 1c o 2° stadio o un istotipo a cellule chiare che è più sfavorevole chir + chemio adiuvante per 5-6 cicli e si usano gli analoghi del platino cisplatino, carboplatino e il tavolo. Per gli stadi avanzati che sono i più frequenti 75% di tutti i cancri ovarici la chirurgia ha lo scopo di diminuire la massa il più possibile e quindi di citoriduzione primaria. Oggi viene anche proposto di fare un cosiddetto debulking di intervallo (?) cioè una seconda chirurgia citoriduttiva dopo 3-6 cicli di chemioterapia adiuvante. Questo nel caso la chirurgia citoriduttiva primaria non sia stata ottimale cioè quando sia stato impossibile tecnicamente resecare… a volte sono talmente avanzati che è impossibile diminuire in maniera adeguata la massa tumorale…allora in questi casi nella speranza che la chemioterapia abbia diminuito il tumore e una seconda chirurgia sia più facile, allora si interviene. In questo caso è sempre necessario una chemioterapia post-operatoria che non è più adiuvante perché questo significa per prevenire le recidive mentre questo è a scopo quasi palliativo e si usa platino e suoi analoghi. Vediamo le ricorrenze che è quasi la regola perché la maggioranza sono colti in stadio dopo intervento lib da 12 mesi quando la ripresa di 12 mesi (liberi da malattia) avanzato in questo caso è prevista sia la chirurgia che la chemioterapia; è chiaro che si possono usare altri 7 chemioterapici quando si pensa che quelli usati in precedenza non siano stati efficaci; vediamo i tumori epiteliali a basso potenziale maligno, forme cosiddette border-line, può succedere che anatomo-patologico che ci dice che in una cisti benigna ci siano cellule con anormalità epiteliali, attività mitotica aumentata ma che non mostrano una aggressività (?) In questi casi se la pz si trova in età riproduttiva ed è 1 stadio 1 si può praticare una amassiectomia monolaterale se l’ovaio contro-laterale appare microscopicamente normale. Solo in questo caso è a basso potenzaiale aligno, ma viene trattato come un cancro vero e proprio, ma non è necessario quella aggressiva terapia… Negli stadi 2 e 3 deve essere fatta una isterectomia con amassiectomia.