V Corso avanzato di aggiornamento su
LA RIPARAZIONE TESSUTALE DELLE LCC
28/29 Settembre 2006 Campolongo Hospital - Eboli ( Sa)
IL DOLORE NEUROPATICO NELLE LCC
DALLA PARTE DEL PAZIENTE
A. De Martino
PROVINCIA DI SALERNO
DISTRETTI SANITARI
ASL Salerno 2
DISTRETTO SANITARIO B
U.O. di Terapia del dolore e C.P.
CENTRO RESIDENZIALE PER LE CURE PALLIATIVE
( Hospice )
LOCALITA’ ACQUARITA - EBOLI
Distretto 103
Lesioni
croniche
Operativa
dolorose
EBOLI
Unità
Terapia del Dolore e Cure Palliative
Centro N.A.D
Ulcere
venose
Ulcere
ischemiche
Lesioni da
decubito
Piede
diabetico
la Solidarietà
Solidarietà
Ulcere
maligne
Valutazione del dolore
Dolore acuto
Dolore cronico
Dolore nocicettivo
Dolore neuropatico
Dolore misto
Trattamento
del
dolore
Trattamento
locale
Medicaz.tecn avanz
Tens
agopuntura
Anestetici locali
Oppiodi topici
Trattamento
generale
Trattamento del
Dolore nocicettivo
Trattamento del
dolore neuropatico
Distretto 103
Unità Operativa
Terapia del Dolore e Cure Palliative
Centro N.A.D
CRITICITA' ( descrizione del problema )
EBOLI
la Solidarietà
Solidarietà
incidenza delle lesioni da compressione
indicatore della qualità dell’assistenza fornita ai malati
•se e quanto sia il dolore provato dai pazienti portatori di lesioni
da compressione in condizioni di riposo e durante le
medicazioni.
• se e in che misura l’attività clinica assistenziale svolta sulle
lesioni da compressione provoca dolore nel paziente
Distretto 103
EBOLI
Unità Operativa
Terapia del Dolore e Cure Palliative
Centro N.A.D
la Solidarietà
Solidarietà
Previsione di appartenenza degli intervistati alle 3 classi di dolore
Classe di dolore
0-3
4-7
8 – 10
Tot.
%
50.7
43.4
5.9
100 %
Rilevazioni
796.4
681.8
92.6
1571
Classe 1ª
Classe 2ª
Classe 3ª
0–3
4–7
8 – 10
Nessun dolore o dolore lieve
Dolore moderato o serio
Dolore molto serio o acutissimo
Dolore neuropatico: nervo
periferico
Nervo Periferico
Assonopatie simmetrico-distali
(polineuropatia diabetica)
Mononeuropatie meccaniche
(traumi, intrappolamenti)
CRPS II
Neuropatia HIV
Avulsione del plesso brachiale
Arto fantasma
Misti
Post-chirurgici
Post-mastectomia
Oncologici
Dolore neuropatico: ganglio-radice
Ganglio- e radicolopatie
Nevralgia postherpetica, PHN
Nevralgia trigeminale
Radicolopatie spondilogene
Misti
Lombosciatalgia
FBSS
Dolore neuropatico:
centrale
Dolori Centrali
Mielopatie (traumatiche)
Patologie del troncoencefalo
(Wallenberg)
Dolori post-ischemici cerebrali
(sindrome talamica)
Sclerosi Multipla
Misti-nocicettivi
Osteoarticolari
nei post-ischemici
e midollari
Muscolari nella sclerosi
multipla
Dolore neuropatico
“putativo”
Fibromialgia
Cistite interstiziale
CRPS I
Dolore facciale atipico
Burning mouth
Vulvodinia
V Corso avanzato di aggiornamento su
LA RIPARAZIONE TESSUTALE DELLE LCC
28/29 Settembre 2006 Campolongo Hospital - Eboli ( Sa)
Persistente e cronico, si presenta con i
caratteri di una anomalia sensoriale,
spontaneamente anche in assenza di
stimolo valido. Può resistere alle terapie.
Eziofisiopatogenesi multipla del dolore e
delle sue comorbidit
à
comorbidità
Principali meccanismi del dolore
•
Scariche parossistiche da focolai ectopici
lungo fibre e fasci
•
Meccanismi di sensibilizzazione centrale da
input nocicettivo persistente
•
Modificazioni di eccitabilità sinaptica da
deafferentazione
Scariche parossistiche da focolai ectopici lungo la fibra
Compressione
Compressione meccanica
meccanica
Ischemia
Ischemia
Alteraz.
Alteraz. Metaboliche
Metaboliche
Riegenerazione
Riegenerazione neuritica
neuritica
Stimoli
meccanici
Sede di
danno cronico
Scarica
parossistica lungo
Parestesie
Dolore parossistico
la
fibra
Sensibilità conservata
Sensibilit
à conservata
Sensibilità
Gangli
o
Sensibilizzazione centrale
Alterazioni
Alterazioni funzionali
funzionali del
del S.N.
S.N.
da
da fenomeni
fenomeni infiammatori
infiammatori extra
extra neurali
neurali
Deplezione
Deplezione di
di sostanza
sostanza P
P ed
ed altri
altri n.trasm.
n.trasm.
Sensibilizzazione
recettoriale
e
vasodilataz
Sensibilizzazione recettoriale e vasodilataz
(iperalgesia
(iperalgesia secondaria
secondaria periferica)
periferica)
Persitenza
dello
stimolo,
Persitenza dello stimolo, frequenze
frequenze elevate
elevate
con
con eccesso
eccesso di
di ingresso
ingresso di
di calciodi
calciodi calcio
calcio
Nei
Nei neuroni
neuroni di
di II°ordine
II°ordine
abbiamo
sensibilizzazione
abbiamo sensibilizzazione centrale
centrale con
con
Allodinia
Allodinia e/o
e/o iperalgesia
iperalgesia secondaria
secondaria
Afferente
dolorifico
primario
Neurone dolorifico
midollare
Membrana
presinaptica
Ca+
+
Rec. NMDA
depolarizzato
Gangli
o
Dopo
Membrana
postsinaptica
Rec.
AMPA
attivazione
intensa
Modificazioni sinaptiche
da deafferentazione
Terminali di afferenti dolorifici
degenerati
Aumento di
potenza delle
sinapsi residue
AUMENTO
AUMENTO DELLE
DELLE
SENSAZIONI
SENSAZIONI PERCEPITE
PERCEPITE
Ipersensibilità
da
denervazione
IPOALGESIA
IPOALGESIA
DOLORE
DOLORE URENTE
URENTE COSTANTE
COSTANTE
Reinnervazione
abnorme
ALLODINIA
ALLODINIA
“Fisiopatologia e correlazioni
con la clinica”
Dolore neuropatico
Ogni dolore acuto o cronico che si suppone
sia sostenuto da un processo somatosensoriale
aberrante nel sistema nervoso periferico o centrale
Portenoy
Portenoy RK.
RK.
Neuropathic
Neuropathic pain.
pain.
In
In Portenoy
Portenoy RK
RK and
and Kanner
Kanner RM
RM (Eds):
(Eds):
Pain
management:
theory
and
practice.
Pain management: theory and practice.
F.A.
F.A. Davis
Davis Company,
Company, Philadelphia
Philadelphia 1996.
1996.
Dolore del tronco nervoso
(Nerve Trunk Pain)
Dolore dovuto all’aumentata attività di normali
terminazioni nocicettive presenti nelle guaine dei
tronchi nervosi stessi (nerva nervorum)
Asbury
Asbury AK.,
AK., Fields
Fields HL
HL
Pain
Pain due
due to
to peripheral
peripheral nerve
nerve damage:
damage: an
an hypothesis.
hypothesis.
Neurology,
1984.
Neurology, 1984.
Tipi di dolore neuropatico
Stimolo indipendente (spontaneo)
Stimolo dipendente (evocato)
Nessun meccanismo patogenetico
del dolore neuropatico periferico
è specifico di una data malattia
B.S.
B.S. GALER,
GALER, Neurology
Neurology 1995
1995
Diversi meccanismi patogenetici del dolore
neuropatico periferico possono essere
simultaneamente presenti in un paziente,
indipendentemente dalla diagnosi
B.S.
B.S. GALER,
GALER, Neurology
Neurology 1995
1995
Un paziente affetto da nevralgia
post-herpetica può condividere
il meccanismo patogenetico del suo dolore
con un paziente affetto da neuropatia
diabetica, ma non con altri pazienti affetti
da nevralgia post-herpetica
B.S.
B.S. GALER,
GALER, Neurology
Neurology 1995
1995
… come strumento per definire la strategia
terapeutica, i sintomi da soli non sono utili
perché essi non sono equivalenti
ad un meccanismo
Woolf
Woolf ee Mannion,
Mannion, The
The Lancet,
Lancet, 1999
1999
Comorbidità
I pazienti con dolore cronico hanno una ridotta qualità di vita a causa
del dolore ma anche di comorbidità secondarie al dolore stesso:
ridotte capacità funzionali, difficoltà di addormentamento e di
mantenimento del sonno, ansia e depressione.
Comorbidità in pazienti con neuropatia diabetica
Interferenza con %
Il dolore interferisce con di punteggio ≥ 5
Piacere della vita
Motilità
Lavoro
Sonno
Attività ricreative
Attività sociali
Attività in genere
Umore
Relazioni sociali
Cura di sè
58
57
57
57
56
51
48
43
36
35
Comorbidità
Quali sono i meccanismi fisiopatogenetici?
Innanzi tutto una reazione a catena innescata dal dolore stesso:
il sonno è ostacolato da
ridotta soglia al dolore
allodinia meccanica e termica
comparsa di dolori parossistici
stato di mancato rilassamento muscolare
La deprivazione di sonno induce ansia e depressione.
Ma anche ansia e depressione a loro volta possono sia far
peggiorare il vissuto dolore, sia-notoriamente-perturbare il sonno.
Probabilmente si instaura un circolo vizioso peggiorativo di tutti i
disturbi.
Farmaci utili nel trattamento
del dolore neuropatico (prontuarietto)
•
•
•
Metadone: riduce la
componente da
deafferentazione del
dolore da cancro.
Tramadolo: agisce sul
dolore da lesione
nervosa periferica.
Ossicodone: utile in
specie nella P.H.N. del
paziente oncologico.
•
•
•
•
Ketamina: contrasta
l’iperalgesia da danno nervoso
periferico.
Clonidina: utile nel dolore
neuropatico continuo.
FANS: utili nel dolore
neuropatico continuo.
Steroidi: utili nel dolore da
compressione nervosa
periferica e da compressione
peridurale del midollo spinale.
Farmaci utili nel trattamento
del dolore neuropatico (prontuarietto)
•
•
•
•
Triciclici: nel dolore
neuropatico continuo e
in quello lancinante.
Antiepilettici v.g.: nel
dolore neuropatico
periferico lancinante.
Gabapentin: CRPS,
fantasma doloroso,
P.H.N., plessopatie postattiniche, dolore
neuropatico centrale.
Antidepressivi: sempre
•
•
•
•
Lamotrigina: nel dolore da
deafferentazione centrale
(intermittente e continuo).
Baclofen: nel dolore
lancinante da lesione
periferica (II° linea).
Mexiletina: nel dolore
neuropatico lancinante e
parossistico a scossa e
penetrante.
Ca-antagonisti: dolore
neuropatico periferico
e centrale continuo.
Note pratiche di farmacoterapia nel dolore
neuropatico
•
•
•
Il paziente dovrebbe partecipare sempre attivamente
alla terapia
Durante la prima visita il medico deve spiegare al
paziente che, considerata la notevole variabilità
individuale di efficacia antalgica e di effetti collaterali
dei farmaci, è necessaria un’accurata e talvolta
protratta valutazione di ognuno di essi,così come dei
loro dosaggi
È opportuno iniziare con bassi dosaggi,
incrementando ogni 3-4 giorni la dose fino a
raggiungere quella efficace senza effetti collaterali
intollerabili
Note pratiche di farmacoterapia del NPP
•
•
Occorre valutare un solo farmaco alla volta,
iniziando dal primo in elenco. In caso di
necessità di politerapia, si può aggiungere un
secondo farmaco con meccanismo d’azione
differente.
Chiarire al paziente che l’utilizzo di
antidepressivi e antiepilettici non significa che
sia di fatto presente una sindrome
depressiva o un’epilessia.
Trattamenti di prima scelta per il dolore
neuropatico secondo Dworkin et al. 2003
Farmaco
Dosaggio
iniziale
Titolazione
Dosaggio
massimo
Durata minima
di trattamento
Gabapentin
300 mg la sera per
3 giorni
Aumenti di 300 mg (in 3
assunzioni al dì) ogni 1-3
gg secondo tollerabilità
1200 mg x 3/die
Da 3 a 8
settimane di
titol. + 1-2di
valutazione
Lidocaina
5 % cerotti
Max 3 cerotti/die
per max 12 ore
Non necessaria
Max 3 cer./ die
per max 12 h
2 settimane
Tramadolo
50 mg 1 -2 volte al
giorno
Aumenti di 50-100 mg/die
ogni 3-7 gg,secondo
tollerabilità
100mg x 4/die
(oltre 75anni
max 300mg/die)
4 settimane
Antidepressivi
triciclici
10 mg la sera
Aumenti di 10-25 mg/die
ogni 3-7 gg,secondo
tollerabilità
75-150 mg/die
6-8 settimane di
titolazione + 2 di
valutazione
Principali farmaci per il dolore neuropatico, secondo
l’evidenza disponibile al 2005 (1)
Farmacoazione
prevalente
Tipo di dolore
o di patologia
Dosaggio medio
Livello di
evidenza
Tollerabilità
Carbamazepina
400-1000 mg/die
consolidato dalla
pratica clinica
non buona
blocco canali Na
Nevralgia
trigeminale
Oxcarbazepina
Dolori parossitici
900-1800 mg/die
buono
(livello B)
discreta
Vari
200-400 mg/die
buono ma
contrastato
discreta
Tutti i dolori non
parossistici
1200-3200 mg/die
ottimo
(livello A)
ottima
Tutti i dolori non
parossistici
150-600 mg/die
ottimo
(livello A)
buona
blocco canali Na
Lamotrigina
blocco canali Na
presinaptici
Gabapentin
modulazione
canali Ca
presinaptici
Pregabalin
Modul.canali Ca
presinaptici
G. Cruccu – Gestione del paziente con dolore cronico neuropatico – gennaio 2006
Principali farmaci per il dolore neuropatico, secondo
l’evidenza disponibile al 2005 (2)
Farmacoazione prevalente
Tipo di
dolore o di
patologia
Dosaggio medio Livello di
evidenza
Tollerabilità
Tramadolo
Polineuropatie
200-300 mg/die
buono
(livello B)
discreta
Dolore urente
costante
1 mg/kg/die
ottimo
(livello A)
non buona
Polineuropatie
Venlafaxina:
150mg/die
Duloxetina
60-120mg/die
buono
(livello B)
buona
Allodinia nella
PHN
1-4 cerotti/die
buono
(livello B)
ottima
Bruciore nella
PHN
Applicazione ogni
8 ore per 4 sett.
debole e
contrastato
buona
Agonista recettori µ-oppioidi e
inib.reuptake monoamine
Antidepressivi triciclici
Inibitori bilanciati
reuptake monoamine
Antidepressivi SNRI
inibitori reuptake
noradrenalina-serotonina
Lidocaina cerotto
anestetico locale
Capsaicina pomata
deplezione SP con blocco
della conduzione e del flusso
assoplasmatico
Distretto 103
Unità Operativa
Terapia del Dolore e Cure Palliative
Centro N.A.D
EBOLI
la Solidarietà
Solidarietà
….l’assurdità della sofferenza, non la
sofferenza,
è stata la maledizione che fino ad oggi è
dilagata in tutta l’umanità ..
F. Nietzsche
Conclusioni
Sembrerebbe ragionevole
scegliere la terapia sulla
base
del supposto meccanismo
fisiopatogenetico del dolore
Ma i meccanismi
fisiopatogenetici del dolore
neuropatico sono molto
complessi
E non ci dobbiamo
dimenticare, nel frattempo,
che la qualità di vita del
paziente può molto
migliorare avendo cura del
suo sonno e del suo umore…
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!
