Dolore neuropatico - Riparazione Tessutale
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V Corso avanzato di aggiornamento su LA RIPARAZIONE TESSUTALE DELLE LCC 28/29 Settembre 2006 Campolongo Hospital - Eboli ( Sa) IL DOLORE NEUROPATICO NELLE LCC DALLA PARTE DEL PAZIENTE A. De Martino PROVINCIA DI SALERNO DISTRETTI SANITARI ASL Salerno 2 DISTRETTO SANITARIO B U.O. di Terapia del dolore e C.P. CENTRO RESIDENZIALE PER LE CURE PALLIATIVE ( Hospice ) LOCALITA’ ACQUARITA - EBOLI Distretto 103 Lesioni croniche Operativa dolorose EBOLI Unità Terapia del Dolore e Cure Palliative Centro N.A.D Ulcere venose Ulcere ischemiche Lesioni da decubito Piede diabetico la Solidarietà Solidarietà Ulcere maligne Valutazione del dolore Dolore acuto Dolore cronico Dolore nocicettivo Dolore neuropatico Dolore misto Trattamento del dolore Trattamento locale Medicaz.tecn avanz Tens agopuntura Anestetici locali Oppiodi topici Trattamento generale Trattamento del Dolore nocicettivo Trattamento del dolore neuropatico Distretto 103 Unità Operativa Terapia del Dolore e Cure Palliative Centro N.A.D CRITICITA' ( descrizione del problema ) EBOLI la Solidarietà Solidarietà incidenza delle lesioni da compressione indicatore della qualità dell’assistenza fornita ai malati •se e quanto sia il dolore provato dai pazienti portatori di lesioni da compressione in condizioni di riposo e durante le medicazioni. • se e in che misura l’attività clinica assistenziale svolta sulle lesioni da compressione provoca dolore nel paziente Distretto 103 EBOLI Unità Operativa Terapia del Dolore e Cure Palliative Centro N.A.D la Solidarietà Solidarietà Previsione di appartenenza degli intervistati alle 3 classi di dolore Classe di dolore 0-3 4-7 8 – 10 Tot. % 50.7 43.4 5.9 100 % Rilevazioni 796.4 681.8 92.6 1571 Classe 1ª Classe 2ª Classe 3ª 0–3 4–7 8 – 10 Nessun dolore o dolore lieve Dolore moderato o serio Dolore molto serio o acutissimo Dolore neuropatico: nervo periferico Nervo Periferico Assonopatie simmetrico-distali (polineuropatia diabetica) Mononeuropatie meccaniche (traumi, intrappolamenti) CRPS II Neuropatia HIV Avulsione del plesso brachiale Arto fantasma Misti Post-chirurgici Post-mastectomia Oncologici Dolore neuropatico: ganglio-radice Ganglio- e radicolopatie Nevralgia postherpetica, PHN Nevralgia trigeminale Radicolopatie spondilogene Misti Lombosciatalgia FBSS Dolore neuropatico: centrale Dolori Centrali Mielopatie (traumatiche) Patologie del troncoencefalo (Wallenberg) Dolori post-ischemici cerebrali (sindrome talamica) Sclerosi Multipla Misti-nocicettivi Osteoarticolari nei post-ischemici e midollari Muscolari nella sclerosi multipla Dolore neuropatico “putativo” Fibromialgia Cistite interstiziale CRPS I Dolore facciale atipico Burning mouth Vulvodinia V Corso avanzato di aggiornamento su LA RIPARAZIONE TESSUTALE DELLE LCC 28/29 Settembre 2006 Campolongo Hospital - Eboli ( Sa) Persistente e cronico, si presenta con i caratteri di una anomalia sensoriale, spontaneamente anche in assenza di stimolo valido. Può resistere alle terapie. Eziofisiopatogenesi multipla del dolore e delle sue comorbidit à comorbidità Principali meccanismi del dolore • Scariche parossistiche da focolai ectopici lungo fibre e fasci • Meccanismi di sensibilizzazione centrale da input nocicettivo persistente • Modificazioni di eccitabilità sinaptica da deafferentazione Scariche parossistiche da focolai ectopici lungo la fibra Compressione Compressione meccanica meccanica Ischemia Ischemia Alteraz. Alteraz. Metaboliche Metaboliche Riegenerazione Riegenerazione neuritica neuritica Stimoli meccanici Sede di danno cronico Scarica parossistica lungo Parestesie Dolore parossistico la fibra Sensibilità conservata Sensibilit à conservata Sensibilità Gangli o Sensibilizzazione centrale Alterazioni Alterazioni funzionali funzionali del del S.N. S.N. da da fenomeni fenomeni infiammatori infiammatori extra extra neurali neurali Deplezione Deplezione di di sostanza sostanza P P ed ed altri altri n.trasm. n.trasm. Sensibilizzazione recettoriale e vasodilataz Sensibilizzazione recettoriale e vasodilataz (iperalgesia (iperalgesia secondaria secondaria periferica) periferica) Persitenza dello stimolo, Persitenza dello stimolo, frequenze frequenze elevate elevate con con eccesso eccesso di di ingresso ingresso di di calciodi calciodi calcio calcio Nei Nei neuroni neuroni di di II°ordine II°ordine abbiamo sensibilizzazione abbiamo sensibilizzazione centrale centrale con con Allodinia Allodinia e/o e/o iperalgesia iperalgesia secondaria secondaria Afferente dolorifico primario Neurone dolorifico midollare Membrana presinaptica Ca+ + Rec. NMDA depolarizzato Gangli o Dopo Membrana postsinaptica Rec. AMPA attivazione intensa Modificazioni sinaptiche da deafferentazione Terminali di afferenti dolorifici degenerati Aumento di potenza delle sinapsi residue AUMENTO AUMENTO DELLE DELLE SENSAZIONI SENSAZIONI PERCEPITE PERCEPITE Ipersensibilità da denervazione IPOALGESIA IPOALGESIA DOLORE DOLORE URENTE URENTE COSTANTE COSTANTE Reinnervazione abnorme ALLODINIA ALLODINIA “Fisiopatologia e correlazioni con la clinica” Dolore neuropatico Ogni dolore acuto o cronico che si suppone sia sostenuto da un processo somatosensoriale aberrante nel sistema nervoso periferico o centrale Portenoy Portenoy RK. RK. Neuropathic Neuropathic pain. pain. In In Portenoy Portenoy RK RK and and Kanner Kanner RM RM (Eds): (Eds): Pain management: theory and practice. Pain management: theory and practice. F.A. F.A. Davis Davis Company, Company, Philadelphia Philadelphia 1996. 1996. Dolore del tronco nervoso (Nerve Trunk Pain) Dolore dovuto all’aumentata attività di normali terminazioni nocicettive presenti nelle guaine dei tronchi nervosi stessi (nerva nervorum) Asbury Asbury AK., AK., Fields Fields HL HL Pain Pain due due to to peripheral peripheral nerve nerve damage: damage: an an hypothesis. hypothesis. Neurology, 1984. Neurology, 1984. Tipi di dolore neuropatico Stimolo indipendente (spontaneo) Stimolo dipendente (evocato) Nessun meccanismo patogenetico del dolore neuropatico periferico è specifico di una data malattia B.S. B.S. GALER, GALER, Neurology Neurology 1995 1995 Diversi meccanismi patogenetici del dolore neuropatico periferico possono essere simultaneamente presenti in un paziente, indipendentemente dalla diagnosi B.S. B.S. GALER, GALER, Neurology Neurology 1995 1995 Un paziente affetto da nevralgia post-herpetica può condividere il meccanismo patogenetico del suo dolore con un paziente affetto da neuropatia diabetica, ma non con altri pazienti affetti da nevralgia post-herpetica B.S. B.S. GALER, GALER, Neurology Neurology 1995 1995 … come strumento per definire la strategia terapeutica, i sintomi da soli non sono utili perché essi non sono equivalenti ad un meccanismo Woolf Woolf ee Mannion, Mannion, The The Lancet, Lancet, 1999 1999 Comorbidità I pazienti con dolore cronico hanno una ridotta qualità di vita a causa del dolore ma anche di comorbidità secondarie al dolore stesso: ridotte capacità funzionali, difficoltà di addormentamento e di mantenimento del sonno, ansia e depressione. Comorbidità in pazienti con neuropatia diabetica Interferenza con % Il dolore interferisce con di punteggio ≥ 5 Piacere della vita Motilità Lavoro Sonno Attività ricreative Attività sociali Attività in genere Umore Relazioni sociali Cura di sè 58 57 57 57 56 51 48 43 36 35 Comorbidità Quali sono i meccanismi fisiopatogenetici? Innanzi tutto una reazione a catena innescata dal dolore stesso: il sonno è ostacolato da ridotta soglia al dolore allodinia meccanica e termica comparsa di dolori parossistici stato di mancato rilassamento muscolare La deprivazione di sonno induce ansia e depressione. Ma anche ansia e depressione a loro volta possono sia far peggiorare il vissuto dolore, sia-notoriamente-perturbare il sonno. Probabilmente si instaura un circolo vizioso peggiorativo di tutti i disturbi. Farmaci utili nel trattamento del dolore neuropatico (prontuarietto) • • • Metadone: riduce la componente da deafferentazione del dolore da cancro. Tramadolo: agisce sul dolore da lesione nervosa periferica. Ossicodone: utile in specie nella P.H.N. del paziente oncologico. • • • • Ketamina: contrasta l’iperalgesia da danno nervoso periferico. Clonidina: utile nel dolore neuropatico continuo. FANS: utili nel dolore neuropatico continuo. Steroidi: utili nel dolore da compressione nervosa periferica e da compressione peridurale del midollo spinale. Farmaci utili nel trattamento del dolore neuropatico (prontuarietto) • • • • Triciclici: nel dolore neuropatico continuo e in quello lancinante. Antiepilettici v.g.: nel dolore neuropatico periferico lancinante. Gabapentin: CRPS, fantasma doloroso, P.H.N., plessopatie postattiniche, dolore neuropatico centrale. Antidepressivi: sempre • • • • Lamotrigina: nel dolore da deafferentazione centrale (intermittente e continuo). Baclofen: nel dolore lancinante da lesione periferica (II° linea). Mexiletina: nel dolore neuropatico lancinante e parossistico a scossa e penetrante. Ca-antagonisti: dolore neuropatico periferico e centrale continuo. Note pratiche di farmacoterapia nel dolore neuropatico • • • Il paziente dovrebbe partecipare sempre attivamente alla terapia Durante la prima visita il medico deve spiegare al paziente che, considerata la notevole variabilità individuale di efficacia antalgica e di effetti collaterali dei farmaci, è necessaria un’accurata e talvolta protratta valutazione di ognuno di essi,così come dei loro dosaggi È opportuno iniziare con bassi dosaggi, incrementando ogni 3-4 giorni la dose fino a raggiungere quella efficace senza effetti collaterali intollerabili Note pratiche di farmacoterapia del NPP • • Occorre valutare un solo farmaco alla volta, iniziando dal primo in elenco. In caso di necessità di politerapia, si può aggiungere un secondo farmaco con meccanismo d’azione differente. Chiarire al paziente che l’utilizzo di antidepressivi e antiepilettici non significa che sia di fatto presente una sindrome depressiva o un’epilessia. Trattamenti di prima scelta per il dolore neuropatico secondo Dworkin et al. 2003 Farmaco Dosaggio iniziale Titolazione Dosaggio massimo Durata minima di trattamento Gabapentin 300 mg la sera per 3 giorni Aumenti di 300 mg (in 3 assunzioni al dì) ogni 1-3 gg secondo tollerabilità 1200 mg x 3/die Da 3 a 8 settimane di titol. + 1-2di valutazione Lidocaina 5 % cerotti Max 3 cerotti/die per max 12 ore Non necessaria Max 3 cer./ die per max 12 h 2 settimane Tramadolo 50 mg 1 -2 volte al giorno Aumenti di 50-100 mg/die ogni 3-7 gg,secondo tollerabilità 100mg x 4/die (oltre 75anni max 300mg/die) 4 settimane Antidepressivi triciclici 10 mg la sera Aumenti di 10-25 mg/die ogni 3-7 gg,secondo tollerabilità 75-150 mg/die 6-8 settimane di titolazione + 2 di valutazione Principali farmaci per il dolore neuropatico, secondo l’evidenza disponibile al 2005 (1) Farmacoazione prevalente Tipo di dolore o di patologia Dosaggio medio Livello di evidenza Tollerabilità Carbamazepina 400-1000 mg/die consolidato dalla pratica clinica non buona blocco canali Na Nevralgia trigeminale Oxcarbazepina Dolori parossitici 900-1800 mg/die buono (livello B) discreta Vari 200-400 mg/die buono ma contrastato discreta Tutti i dolori non parossistici 1200-3200 mg/die ottimo (livello A) ottima Tutti i dolori non parossistici 150-600 mg/die ottimo (livello A) buona blocco canali Na Lamotrigina blocco canali Na presinaptici Gabapentin modulazione canali Ca presinaptici Pregabalin Modul.canali Ca presinaptici G. Cruccu – Gestione del paziente con dolore cronico neuropatico – gennaio 2006 Principali farmaci per il dolore neuropatico, secondo l’evidenza disponibile al 2005 (2) Farmacoazione prevalente Tipo di dolore o di patologia Dosaggio medio Livello di evidenza Tollerabilità Tramadolo Polineuropatie 200-300 mg/die buono (livello B) discreta Dolore urente costante 1 mg/kg/die ottimo (livello A) non buona Polineuropatie Venlafaxina: 150mg/die Duloxetina 60-120mg/die buono (livello B) buona Allodinia nella PHN 1-4 cerotti/die buono (livello B) ottima Bruciore nella PHN Applicazione ogni 8 ore per 4 sett. debole e contrastato buona Agonista recettori µ-oppioidi e inib.reuptake monoamine Antidepressivi triciclici Inibitori bilanciati reuptake monoamine Antidepressivi SNRI inibitori reuptake noradrenalina-serotonina Lidocaina cerotto anestetico locale Capsaicina pomata deplezione SP con blocco della conduzione e del flusso assoplasmatico Distretto 103 Unità Operativa Terapia del Dolore e Cure Palliative Centro N.A.D EBOLI la Solidarietà Solidarietà ….l’assurdità della sofferenza, non la sofferenza, è stata la maledizione che fino ad oggi è dilagata in tutta l’umanità .. F. Nietzsche Conclusioni Sembrerebbe ragionevole scegliere la terapia sulla base del supposto meccanismo fisiopatogenetico del dolore Ma i meccanismi fisiopatogenetici del dolore neuropatico sono molto complessi E non ci dobbiamo dimenticare, nel frattempo, che la qualità di vita del paziente può molto migliorare avendo cura del suo sonno e del suo umore… GRAZIE PER L’ATTENZIONE!
