Il fabbisogno di azoto

LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA E
DOMICILIARE. ASPETTI CLINICI, GESTIONALI E
NORMATIVI.
Formulare un programma per Nutrizione
Parenterale
QUALE TIPO DI NUTRIZIONE PARENTERALE (NP)?
NP parziale
NP totale
NP periferica
NP centrale
NP intraospedaliera (breve/media durata)
NP domiciliare (lunga durata)
QUALE TIPO DI NUTRIZIONE PARENTERALE (NP)?
L’introduzione di un CVC
consente di realizzare una
Nutrizione Parenterale
Totale, ma è anche fonte di
complicanze tecniche e
settiche.
Quindi la possibilità di
somministrare soluzioni
nutritive attraverso una via
periferica costituisce
un’importante risorsa.
NUTRIZIONE PARENTERALE PERIFERICA
Infusione di soluzioni nutritive attraverso un accesso venoso
sottocutaneo.
Da non confondere con l’accesso venoso sottocutaneo che, attraverso un
lungo catetere venoso, consente l’infusione in una grossa vena centrale
Però:
FATTORE LIMITANTE
La necessità di somministrare elevati volumi di liquidi per raggiungere
l’obiettivo nutrizionale.
La necessità di mantere un’osmolarità accettabile
NUTRIZIONE PARENTERALE PERIFERICA
Metodo TEMPORANEO di nutrire un paziente, quando l’alimentazione
orale o la nutrizione enterale non sono sufficienti o praticabili
L’obiettivo deve comunque essere:
1) Ridurre l’utilizzo delle proteine (aminoacidi) per produrre
glucosio
2) Ridurre la negatività del bilancio azotato (troppe proteine
distrutte rispetto a quelle sintetizzate)
Quindi:
• Almeno 150 g di glucosio introdotti
(considerare anche quelli per os o per via
enterale)
• Infusione di Aminoacidi (considerare anche le
proteine per os o per via enterale)
• Per non più di 15 giorni
• Osmolarità della soluzione < 850 mOsm/lt
OSMOLARITA’ DELLE SOLUZIONI
Soluzioni di glucosio
Concentrazione
5%
10%
20%
33%
mOsm/litro
278
556
1110
1835
Emulsioni di lipidi
Concentrazione
10%
20%
mOsm/litro
260 ÷ 345
280 ÷ 380
Soluzioni di Aminoacidi
Concentrazione
8 -10%
mOsm/litro
900- 950
La tolleranza delle vene periferiche
dipende anche dal pH e dalla presenza di
lipidi, benchè questi ultimi, aggiunti in
soluzione, ne riducano la osmolarità.
⇒ pH 7,2 – 7,4; Osmolarità 600 – 900
E’ molto importante il materiale
dell’accesso venoso.
⇒ poliuretano
E’ molto importante la sede in cui viene
posizionato l’accesso e il calibro della
vena in cui viene posizionato.
⇒ evitare le pieghe e i punti di flessione
⇒ evitare le vene troppo piccole
Il calcolo dei fabbisogni
E’ indispensabile conoscere lo stato
nutrizionale del paziente
La Sindrome da Rialimentazione, o Refeeding Syndrome
Complicazione grave, a volte anche mortale, in corso di nutrizione
“aggressiva” in pazienti molto malnutriti o digiunanti da lungo
tempo.
Può manifestarsi entro 2-6 giorni dall’inizio della rialimentazione.
Il calcolo dei fabbisogni
E’ indispensabile conoscere lo stato
nutrizionale del paziente
La Sindrome da Rialimentazione, o Refeeding Syndrome
E’ dovuta a deplezione di sali minerali intracellulari e di vitamine
(fosforo, potassio e magnesio, vitamine idrosolubili) e alla
riduzione della massa di organi vitali, tra i quali il muscolo
cardiaco.
Si accompagna a gravi complicanze cardiopolmonari e
neurologiche come scompenso cardiaco, edema periferico,
convulsioni e coma, fino a provocare il decesso.
Il calcolo dei fabbisogni
E’ indispensabile conoscere lo stato
nutrizionale del paziente
La Sindrome da Rialimentazione, o Refeeding Syndrome
I pazienti molto malnutriti devono essere strettamente monitorati,
devono ricevere nutrienti in quantità ridotte nelle prime fasi della
rialimentazione insieme ad alti (o adeguati) apporti di fosforo,
magnesio, potassio e vitamine
Il calcolo dei fabbisogni
E’ indispensabile conoscere lo stato
nutrizionale del paziente
Peso corporeo e calo ponderale
⇒
IMC (o BMI)
Malnutrizione
Lieve
17-18.4
Moderata
16-16.9
Grave
< 16
5-10%
11-20%
>20%
21-40%
> 40%
(kg/m2)
Calo ponderale
(su peso abituale)
Qualora non sia acquisibile alcuna
informazione sul peso abituale ci si può
riferire alla stima del peso ideale
Calo ponderale
(su peso ideale)
10-20%
Il calcolo dei fabbisogni
E’ indispensabile conoscere lo stato
nutrizionale del paziente
Introiti alimentari
Perdita di massa muscolare scheletrica
Perdita di grasso sottocutaneo
Edemi
Glossite
Stomatite
Esami ematici: transferrina, albumina*, prealbumina*
* possono essere ridotte anche a causa dello stato di attivazione infiammatoria; abbinare sempre al dosaggio della PCR
inoltre
Valutazione metabolica (es.diabete)
Funzionamento di organi ed apparati (es. insufficenza
cardiaca o renale)
Il calcolo dei fabbisogni
La determinazione qualitativa e quantitativa del
supporto nutrizionale ha come punto di partenza
l’identificazione dei fabbisogni del singolo soggetto
in condizioni normali.
Successivamente valuta le modificazioni necessarie
per tenere conto delle particolari condizioni cliniche
in grado di modificare la tolleranza ai vari substrati.
Fa riferimento al peso reale del paziente, considerando
il peso ideale solo nei casi che si discostano nettamente
dalla normalità (obesità / grave denutrizione).
Il fabbisogno di energia
In Nutrizione Parenterale l’energia deriva dal glucosio e dai lipidi.
Il fabbisogno energetico può essere calcolato:
- attraverso la calorimetria indiretta
- attraverso specifiche formule (es. Harris-Benedict), che tengono conto
del peso attuale, dell’altezza, dell’età e del sesso.
Nei soggetti obesi il fabbisogno di energia va calcolato sul peso ideale,
aumentato del 25%.
Il fabbisogno basale va poi corretto per un coefficiente legato alla
patologia
In generale
FATTORI di STRESS (SF)
si può dire che
i pazienti si giovano di
Malnutrito 1.00
apporti calorici
giornalieri compresi fra
Chirurgia elettiva 1.10
Chirurgia complicata 1.25
20 e 35 Kcal
Trauma o sepsi 1.25-1.50
per kg di peso attuale
Il fabbisogno di energia
- 60% delle Calorie da glucosio
- 40% delle calorie da lipidi
La tolleranza all'apporto calorico è tuttavia limitata dalla
capacità di metabolizzare i substrati
Limiti di metabolizzazione
Glucosio (4 Kcal/g)
Lipidi (9 Kcal/g)
g/kg/die
5,76- 7,2
2,5
Nel paziente critico
Glicidi
5
Lipidi
1
La somministrazione di Calorie deve iniziare dal limite inferiore del range
indicato (20 Kcal/kg), proseguendo secondo step di 2.5-5 Kcal/kg fino al
raggiungimento dell’obiettivo, e comunque senza superare il limite
superiore (35 Kcal/kg)
Il fabbisogno di azoto
Il fabbisogno di azoto o fabbisogno di proteine dipende da quanto azoto
viene perso giornalmente con le urine ed è in stretta relazione con il
livello di stress e di catabolismo
Urea urinaria delle 24 ore x 0,47 + 3* = Grammi di azoto persi nelle 24 ore
Grammi di azoto persi nelle 24 orex 6,25= Grammi di proteine persi nelle 24 ore
* perdite fisse giornaliere non urinarie
Stato metabolico del paziente
Normale
Perdite di azoto
< 5 g/24 ore
Catabolismo lieve
5- 10 g/24 ore
Catabolismo aumentato
10- 15 g/24 ore
Catabolismo grave
> 15 g/24 ore
Il fabbisogno di azoto
Il fabbisogno proteico dell’adulto
in assenza di insufficienza d’organo
(con funzione renale ed epatica normale)
varia tra 0.8 e 2 g/kg/die
(fabbisogno di azoto 0.13-0.35 g/kg/die)
Solo il 60% dell’azoto somministrato viene metabolicamente
utilizzato a scopi plastici, il restante 40% viene ossidato (⇒
incremento della glicemia).
Anche la somministrazione di azoto deve iniziare dal limite inferiore del range
indicato (0,13 g/kg/24 ore; 0,8 g di proteine/kg/die), proseguendo secondo
step di 0.025-0.05 g/kg fino al raggiungimento dell’obiettivo, e comunque
senza superare il limite superiore (0,35 g/kg/die; 2 g di proteine/kg/die).
Anche in caso di perdite massive (paziente gravemente ipercatabolico,
ustionato), l’apporto di azoto massimo possibile non può superare 0.4 g/kg/die
(2,5 g di proteine/kg/die) (limite di utilizzazione).
Il fabbisogno idrico
Il fabbisogno idrico dell’adulto
in assenza di perdite patologiche e di insufficienza d’organo
(con funzione renale, cardio-respiratoria ed epatica normale)
varia tra
30 e 40 mL/kg/die
e
non può essere inferiore a
1 mL/Kcal somministrata
Nell’anziano l’apporto idrico deve essere ridotto a
25 mL/kg/die
Il fabbisogno di elettroliti e minerali
FABBISOGNO GIORNALIERO DI ELETTROLITI IN NUTRIZIONE
PARENTERALE
Elettrolita/Minerale
Parenterale
Sodio
Potassio
Cloro
1–2mEq/kg
1–2 mEq/kg
come necessario per
mantenere il bilancio acido-base
come necessario per mantenere
il bilancio acido-base
10–15 mEq
8–20 mEq
20–40 mmol
Acetato
Calcio
Magnesio
Fosforo
Il fabbisogno di vitamine
FABBISOGNO GIORNALIERO DI VITAMINE IN NUTRIZIONE
PARENTERALE
Vitamina
Parenterale
Tiamina
Riboflavina
Niacina
Acido Folico
Acido Pantotenico
Vitamina B-6
Vitamina B-12
Biotina
Acido Ascorbico
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
3 mg
3.6 mg
40 mg
400 µg
15 mg
4 mg
5 µg
60 µg
100 mg
1000 µg
5 µg
10 mg
1 mg
Il fabbisogno di vitamine
NON-ALCOHOLIC WERNICKE ENCEPHALOPATHY
Wernicke’s encephalopathy is an acute neurological disorder,
clinically characterized by oculomotor disturbances, ataxia and
mental-status changes.
The most common onset of symptoms is the altered state of
consciousness that occurs more frequently as a global confusional
state.
Thiamine deficiency (TD) is the underlying cause of Wernicke’s
encephalopathy developed during total parenteral nutrition, due to lack
of vitamin supplementation.
A deficiency of thiamine in the brain causes a widespread reduction
in
the use of glucose, causing mitochondrial damage.
Talamanca S. et al., 2010
Il fabbisogno di micronutrienti
FABBISOGNI GIORNALIERI DI OLIGOELEMENTI IN
NUTRIZIONE PARENTERALE
Elemento traccia
Parenterale
Cromo
Rame
Fluoro
Iodio
Ferro
Manganese
Molibdeno
Selenio
Zinco
10-15 µg
0.3-0.5 µg
Non bene definito
Non bene definito
Non viene aggiunto di routine
60-100 µg
Non viene aggiunto di routine
20-60 µg
2.5-5 mg
Alcuni esempi………
L’ANZIANO
Viene definita anziana una persona che ha più di 65 anni.
Vi è una correlazione inversa fra stato nutrizionale dell’anziano
e
• tasso di complicanze (mortalità, infezioni, ulcere da decubito),
• durata del ricovero ospedaliero
• durata della convalescenza
dopo malattie acute
La valutazione e il supporto
nutrizionale dovrebbero essere parti
integranti del progetto di cura,
nel contesto di considerazioni etiche e cliniche
L’anziano
L’integrazione orale e la nutrizione enterale costituiscono
SEMPRE la prima scelta, quando possibili.
FABBISOGNI
Proteine: 1- 1,2 g/kg/die
Calorie: 20- 30/kg/die
Problematiche specifiche
Insulino-resistenza
⇒ Ridurre glucosio
⇒ 50% delle Calorie non proteiche da glucosio e 50% da lipidi
Patologie cardiache e renali
⇒ Ridurre liquidi e sodio
Carenze vitaminiche e minerali molto più frequenti
che negli adulti
⇒ integrare
Il paziente cardiopatico (1)
La cachessia cardiaca, intesa come
perdita di almeno il 6% del peso
corporeo negli ultimi 6 mesi, interessa il
12- 15% dei pazienti cardiopatici.
La mortalità nei pazienti con cachessia
cardiaca è 2-3 volte quella dei pazienti
non cachettici.
Spesso i pazienti cardiopatici si trovano
in una condizione di ritenzione idrica.
Il paziente cardiopatico (2)
Nei pazienti cardiopatici, il deficit di
perfusione intestinale può portare ad un
edema della parete intestinale e a
conseguente malassorbimento.
In queste condizioni la Nutrizione Enterale
può essere inefficace o addirittura
controindicata.
La Nutrizione Parenterale di supporto è
indicata nei pazienti con cachessia cardiaca
per bloccare il calo ponderale e tentare di
recuperare il peso perso.
Il paziente broncopneumopatico (1)
I pazienti con BPCO sono
malnutriti nel 25- 40% dei casi.
Il basso peso e la riduzione
della massa magra sono un
fattore prognostico negativo
indipendente nel peggiorare la
prognosi di BPCO.
Non vi sono evidenze che la
funzionalità gastrointestinale
sia ridotta nei pazienti con
BPCO
Il paziente broncopneumopatico (2)
La Nutrizione Enterale dovrebbe
costituire la prima scelta nel paziente
broncopnuemopatico malnutrito, dove
non sia stato possibile incrementare
l’alimentazione per via orale.
Tuttavia vi è evidenza che un certo
numero di pazienti con BPCO sono
intolleranti alla Nutrizione Enterale.
In questi casi la Nutrizione Parenterale
può essere un valido strumento per
migliorare lo stato nutrizionale.
Poiché una Nutrizione Parenterale
basata prevalentemente sull’apporto di
glucosio, fa aumentare la produzione di
CO2, è necessario privilegiare i lipidi
quale fonte di energia
Il paziente in terapia intensiva
Il digiuno o la ipoalimentazione
nei pazienti in terapia intensiva
sono associati ad un aumento
della mortalità e della morbilità.
Ogni paziente che non può
tornare a mangiare entro 3
giorni, dovrebbe ricevere una
Nutrizione Parenterale entro 2448 ore, se non tollera o è
controindicata la Nutrizione
Enterale.
La Nutrizione Parenterale ed
Enterale possono anche
coesistere.
Il paziente in terapia intensiva
L’apporto calorico complessivo
dovrebbe essere intorno alle 25
Calorie/kg/die, da raggiungere in 2-3
giorni.
L’apporto di carboidrati (o glucosio)
non deve essere inferiore a 2 g/kg/die.
⇒È necessario mantenere la glicemia
intorno a 130 mg/dL.
• Mortalità raddoppiata per valori fino a
150 mg/dl
• Mortalità triplicata per valori > 150
mg/dl.
I lipidi andrebbero somministrati in
misura da 0,7 a 1,5 g/kg/die, in un
periodo di 12 o 24 ore.
E’ preferibile l’utilizzo di emulsioni a
base di olio di oliva e/o arricchite con
olio di pesce.
Gli aminoacidi dovrebbero
essere infusi nella misura di
1,2- 1,5 g/kg/die di peso
ideale.
E’ auspicabile la
supplementazione di
glutammina.