DSM - IV - Virgilio

DSM - IV
______________________________
Manuale
diagnostico
e statistico
dei disturbi
mentali
DSM1
Il DSM - IV si prefigge, in poco meno di mille pagine!, scopi clinici, di
ricerca ed educativi; è fondato su un’ampia base empirica, utilizza
chiarezza di linguaggio per facilitare la ricerca e migliorare la
comunicazione tra clinici e ricercatori.
Usa una terminologia ufficiale applicabile a contesti diversi e a orientamenti
diversi
(biologico,
psicodinamico,
cognitivo,
comportamentale,
interpersonale, familiare sistemico).
Può essere usato da: psichiatri, medici, psicologi, assistenti sociali,
infermieri, terapisti del lavoro e della riabilitazione, consulenti e altri
operatori sanitari e della salute mentale.
Da oltre un secolo e mezzo, dal censimento del 1840 che registrava la
frequanza di una categoria “idiozia / follia”, si fanno, negli Stati Uniti,
tentativi di classificazione delle cosiddette malattie mentali. Il DSM - I è del
1952. Il DSM - III è pubblicato nell’ 1980 e contiene criteri diagnostici
espliciti, il sistema di valutazione multiassiale e un approccio descrittivo
che tenta di essere neutrale nei confronti delle teorie eziologiche. La versione
Revisionata è dell’87.
Potremmo definire il DSM come un catalogo nomenclatore.
DSM2
Definizione di Disturbo Mentale. L’aggettivo “mentale” non vuole
configurare una scelta di campo riguardo il dualismo mente - corpo. Si
riconosce che c’è molto di fisico nel mentale e viceversa. Il Disturbo
Mentale è concettualizzato come una sindrome o modello comportamentale
o psicologico clinicamente significativo, che si presenta in un individuo, ed
è associato a disagio, a disabilità, ad un aumento significativo del rischio di
morte, di dolore o di disabilità, o a un’importante limitazione della libertà.
Non è Disturbo Mentale un comportamento deviante (es. politico, religioso
o sessuale), né conflitti sorti principalmente tra l’individuo e la società, a
meno che la devianza o il conflitto siano il sintomo di una disfunzione
dell’individuo.
Il DSM non classifica le persone, ma i disturbi che le persone hanno.
Problemi nell’uso. Pur contenendo il DSM - IV una classificazione
categoriale, non vi è nessuna presunzione che ogni categoria di disturbo
mentale sia un’entità totalmente distinta, con confini assoluti che la
separano dagli altri disturbi mentali o dalla normalità. Ne deriva che
individui che condividono una stessa diagnosi possono essere eterogenei
anche riguardo alle caratteristiche che definiscono la diagnosi.
Il DSM non va usato come “un libro di cucina”: ci vuole esperienza clinica ed
è sempre il giudizio clinico che deve prevalere.
Il DSM va ritenuto poco idoneo per uso forense.
Il DSM pretende di essere transculturale, cerca, cioè, di prendere in
considerazione le differenze tra i diversi gruppi etnici o culturali e tiene
conto delle “sindromi culturalmente caratterizzate”.
La diagnosi fatta secondo il DSM non va considerata come elemento
esaustivo ai fini della pianificazione del trattamento del paziente.
La distinzione tra Disturbo Mentale e Condizione Medica Generale è fatta
solo per convenienza.
DSM3
USO DEL MANUALE.
Codici diagnostici. La maggior parte dei disturbi del DSM - IV hanno un
codice diagnostico utile per: gestione cartelle cliniche, raccolta dati,
recupero e compilazione di informazioni statistiche e per riferire i dati
diagnostici a terzi interessati.
Specificazioni della gravità del decorso. Il decorso del disturbo può essere
meglio specificato con l’uso delle indicazioni: “Lieve”, “Moderato”,
“Grave”, “In Remissione Parziale”, “In Remissione Completa”, “In
Anamnesi”.
Diagnosi Principale / Motivo della Visita. Se l’individuo è ricoverato, la
Diagnosi Principale è quella che giustifica il ricovero; se si tratta di un
paziente ambulatoriale, il Motivo della Visita è la condizione
principalmente responsabile della visita stessa. Ovviamente, ci possono
essere situazioni di diagnosi doppia o multipla sullo stesso asse o su assi
diversi.
Diagnosi Provvisoria. E’ quella che si pone quando non si è ancora
raggiunta la certezza diagnostica attraverso la piena soddisfazione dei
Criteri previsti per quella diagnosi.
Sono previste modalità per indicare l’incertezza diagnostica, nonché criteri
per escludere altre diagnosi o per suggerire diagnosi differenziali.
Il testo del DSM - IV di regola contiene, per ogni Disturbo, diversi tipi di
informazioni: caratteristiche diagnostiche, sottotipi e/o specificazioni,
procedure di registrazione, manifestazioni e disturbi associati,
caratteristiche collegate a cultura, età e genere, prevalenza, decorso,
familiarità, diagnosi differenziale.
I Disturbi sono raggruppati in 16 classi diagnostiche principali cui si
aggiunge una sezione supplementare “Altre condizioni che possono essere
oggetto di attenzione clinica”. Completano il manuale 11 Appendici.
DSM4
VALUTAZIONE MULTIASSIALE
ASSE I Disturbi Clinici. Altre condizioni che possono essere oggetto di
attenzione clinica.
ASSE II Disturbi di Personalità. Ritardo Mentale.
ASSE III Condizioni Mediche Generali
ASSE IV Problemi Psicosociali ed Ambientali.
ASSE V Valutazione Globale del Funzionamento
DSM4.1
ASSE I: Disturbi Clinici - Altre condizioni che possono essere oggetto di
attenzione clinica
Sull’Asse I si riportano tutti i vari disturbi o condizioni della classificazione
eccetto i Disturbi di Personalità e il Ritardo Mentale (che vengono riportati
sull’Asse II). I Disturbi sono elencati in 16 gruppi principali. Naturalmente,
un individuo può presentare più di un disturbo di Asse I. La diagnosi
principale o il motivo della visita vanno elencati per primi.
I 16 gruppi sono i seguenti:
• Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia,
nella Fanciullezza o nell’Adolescenza
• Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi
• Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale
• Disturbi Correlati a Sostanze
• Schizofrenia e Altri Disturbi Psicotici
• Disturbi dell’Umore
• Disturbi d’Ansia
• Disturbi Somatoformi
• Disturbi Fittizi
• Disturbi Dissociativi
• Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere
•
•
•
•
•
Disturbi dell’Alimentazione
Disturbi del Sonno
Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove
Disturbi dell’Adattamento
Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica.
DSM5
Disturbi Correlati a Sostanze
(ASSE I)
Disturbi da Uso di Sostanze
⇒Dipendenza da Sostanze
⇒Abuso di Sostanze
Disturbi Indotti da Sostanze
⇒Intossicazione da Sostanze
⇒Astinenza da Sostanze
⇒Delirium Indotto da Sostanze
⇒Demenza Persistente Indotta da
Sostanze
⇒Disturbo Amnestico Persistente
Indotto da Sostanze
⇒Disturbo Psicotico Indotto da
Sostanze
⇒Disturbo dell’Umore Indotto da
Sostanze
⇒Disturbo d’Ansia Indotto da
Sostanze
⇒Disturbo Sessuale Indotto da
Sostanze
⇒Disturbo del Sonno Indotto da
Sostanze.
I criteri per Dipendenza da Sostanze, Abuso, Intossicazione e Astinenza
sono trattati in generale in quanto applicabili trasversalmente a classi di
sostanze diverse.
N. B. Il DSM - IV comprende più di cento pagine sul tema dei Disturbi Correlati a
Sostanze !
DSM6
Dipendenza da Sostanze.
Caratteristiche diagnostiche. Si può applicare ad ogni classe di sostanze eccetto la
caffeina. Elemento fondamentale per questa diagnosi è che il soggetto continua a far uso
della sostanza nonostante la presenza di problemi significativi correlati alla sostanza
stessa. C’è autosomministrazione reiterata e compulsiva. Né la tolleranza né l’astnenza
sono necessarie o sufficienti per porre questa diagnosi
Specificazioni. Con Dipendenza Fisica (se esistono prove evidenti di tolleranza o di
astinenza). Senza Dipendenza Fisica.
Specificazioni di Decorso. Se la Dipendenza da Sostanze è seguita da un periodo di
sobrietà parziale o completa, periodo che duri da almneno 1 mese fino a 11 mesi, si può
parlare di Remissione Iniziale. Dopo 12 mesi la Remissione è indicata come Protratta.
La Remissione Iniziale o Protratta è Completa se, durante il periodo di sobrietà, nessun
criterio per la Dipendenza o l’Abuso è risultato soddisfatto, è, viceversa, Parziale se
almeno uno dei criteri risulta soddisfatto.
Per la Remissione ci sono due specificazioni addizionali: In Terapia Agonista (se la
remissione è sostenuta da un trattamento con farmaco agonista) e In Ambiente Protetto
(se è sostenuta da condizioni di vita tutelanti).
Criteri per la Dipendenza da Sostanze. Una modalità patologica d’uso della
sostanza che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi,
come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in
un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:
1. tolleranza,
2. astinenza,
3. la sostanza è assunta in quantità meggiori o per periodi più prolungati di
quanto previsto dal soggetto,
4. desiderio persistente o tentativi infruttuosi di controllare o ridurre l’uso
della sostanza,
5. molto tempo è speso per procacciarla, assumerla o riprendersi dagli
effetti,
6. interruzione o riduzione di altre importanti attività,
7. uso continuo della sostanza nonostante la consapevolezza del fatto che
ciò costituisca un problema.
DSM7
Abuso di Sostanze
Caratteristiche diagnostiche. La caratteristica essenziale dell’Abuso di
Sostanze è una modalità patologica d’uso di una sostanza, dimostrata da
ricorrenti e significative conseguenze avverse correlate all’uso ripetuto della
stessa. Questi problemi devono ricorrere periodicamente durante lo stesso
periodo di 12 mesi. I criteri non includono tolleranza, astinenza o uso
compulsivo, includono, invece, le conseguenze dannose (coniugali, familiari,
lavorative, sociali, legali, sulla salute o l’incolumità fisica, ecc.) dell’uso
ripetuto.
Criteri per l’Abuso di Sostanze.
A. Una modalità patologica d’uso di una sostanza, che porta a
menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da
una (o più) delle condizioni seguenti, ricorrenti entro un periodo di 12
mesi:
1. uso ricorrente della sostanza risultante in un’incapacità di adempiere ai
principali compiti connessi con il ruolo,
2. ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose,
3. ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze,
4. uso continuativo della sostanza nonostante persistenti o ricorrenti
problemi sociali o interpersonali.
B. I sintomi non hanno mai soddisfatto i criteri per Dipendennza da
Sostanze di questa classe di sostanze
DSM8
Intossicazione da Sostanze
Caratteristiche diagnostiche. La caratteristica essenziale dell’Intossicazione
da Sostanze è lo sviluppo di una sindrome sostanza-specifica reversibile
dovuta all’assunzione recente di una sostanza. Le modificazioni patologiche
sono dovute agli effetti fisiologici diretti dell sostanza sul sistema nervoso
centrale. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non
sono meglio spiegati con un altro disturbo mentale. Spesso, ma non
necessariamente, associata a Dipendenza o Abuso di Sostanze.
Criteri per l’Intossicazione da Sostanze
A. Lo sviluppo di una sindrome sostanza - specifica reversibile dovuta alla
recente assunzione di una sostanza.
B. Modificazioni patologiche clinicamente significative sul piano
comportamentale o psicologico dovute all’effetto della sostanza sul S.N.C.
(per es. litigiosità, labilità dell’umore, deficit cognitivi, difetto delle
capacità critiche, compromissione del funzionamento sociale o lavorativo) e
che si sviluppano durante o poco dopo l’assunzione della sostanza.
C. I sintomi non sono dovuti ad una condizione medica generale e non
sono meglio spiegati con un altro disturbo mentale.
DSM9
Astinenza da Sostanze
Caratteristiche diagnostiche. La caratteristica essenziale dell’Astinenza da
Sostanze è lo sviluppo di una modificazione patologica sostanza - specifica
del comportamento, con eventi concomitanti fisiologici e cognitivi,
conseguente alla cessazione o alla riduzione dell’assunzione pesante e
prolungata della sostanza. La sindrome causa disagio clinicamente
significativo e limitazioni funzionali. I sintomi non sono dovuti a una
condizione medica generale e non sono meglio spiegati con altro disturbo
mentale. L’Astinenza è di solito, ma non sempre, associata a Dipendenza da
Sostanze. Tipico dell’Astinenza è il bisogno (craving) di risomministrarsi la
sostanza per attenuarne i sintomi. Questa diagnosi è ammessa per: alcol,
amfetamine, cocaina, nicotina, oppiacei, sedativi ipnotici e ansiolitici.
Criteri per l’Astinenza da Sostanze.
A. Lo sviluppo di una sindrome sostanza - specifica conseguente alla
cessazione (o riduzione) dell’assunzione di una sostanze precedentemente
assunta in modo pesante e prolungato.
B. La sindrome sostanza - specifica causa disagio clinicamente significativo
o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree
importanti.
C. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non
possono essere meglio spiegati con un altro disturbo mentale.
DSM10
N.B.
Dopo la descrizione dei quadri clinici relativi a Dipendenza, Abuso,
Intossicazione e Astinenza, il DSM comprende un’ampia parte descrittiva
nella quale queste diagnosi sono ulteriormente discusse. Essa comprende i
seguenti paragrafi: Manifestazioni associate della Dipendenza, Abuso,
Intossicazione e Astinenza da Sostanze (vie di somministrazione, rapidità di
azione all’interno di una classe di sostanze, durata degli effetti, uso di
sostanze molteplici, reperti di laboratorio associati, reperti dell’esame fisico
e condizioni mediche generali associate), Procedure di registrazione per
Dipendenza, Abuso, Intossicazione e astinenza, Caratteristiche collegate a
cultura, età e genere, Decorso, Menomazione e complicanze, Familiarità,
Diagnosi differenziale, Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca
dell’ICD - 10.
Gli altri Disturbi mentali Indotti da Sostanze sono inclusi in altre sezioni
del Manuale, cioè in quelle che includono quello specifico Disturbo,
indipendentemente dal fatto che sia indotto da sostanze
DSM11
Disturbi di Personalità (1)
(ASSE II)
Caratteristiche diagnostiche. I tratti di personalità sono modi costanti di percepire,
rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di se stessi, che si manifestano in un
ampio spettro di contesti sociali e personali. Soltanto quando i tratti di personalità sono
rigidi e non adattivi e causano una compromissione funzionale significativa o una
sofferenza soggettiva essi costituiscono Disturbi di Personalità. I Disturbi di Personalità
vengono codificati sull’Asse II
I Disturbi di Personalità sono raccolti in tre gruppi in base ad analogie descrittive. Il
gruppo A include quelli Paranoide, Schizoide e Schizotipico (gli individui con questi
disturbi appaiono strani o eccentrici); il B include quelli Antisociale, Borderline,
Istrionico e Narcisistico (gli individui con questi disturbi appaiono amplificativi,
emotivi, o imprevedibili); il C include quelli Evitante, Dipendente e Ossessivo Compulsivo (gli individui con questi disturbi appaiono spesso ansiosi o paurosi). Per
diagnosticare un Disturbo di Personalità in un individuo sotto i 18 anni di età, i disturbi
devono essere stati presenti per almeno un anno.
I Disturbi di Personalità, quindi, possono essere così elencati:
il Disturbo Paranoide di Personalità è un quadro caratterizzato da sfiducia e
sospettosità, per cui le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole.
Il Disturbo Schizoide di Personalità è un quadro caratterizzato da distacco dalle
relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva.
Il Disturbo Schizotipico di Personalità è un quadro caratterizzato da disagio acuto nelle
relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento.
Il Disturbo Antisociale di Personalità è un quadro caratterizzato da inosservanza e
violazione dei diritti degli altri.
Il Disturbo Borderline di Personalità è un quadro caratterizzato da instabilità delle
relazioni interpersonali, dell’immagine di sè e degli affetti e da marcata impulsività.
Il Disturbo Istrionico di Personalità è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e
da ricerca di attenzione.
Il Disturbo Narcisistico di Personalità è un quadro caratterizzato da grandiosità,
necessità di ammirazione e mancanza di empatia.
Il Disturbo Evitante di Personalità è un quadro caratterizzato da inibizione, sentimenti
di inadeguatezza e ipersensibilità ai giudizi negativi.
Il Disturbo Dipendente di Personalità è un quadro caratterizzato da comportamento
sottomesso e adesivo legato ad un eccessivo bisogno di essere accuditi.
Il Disturbo Ossessivo - Compulsivo di Personalità è un quadro caratterizzato da
preoccupazione per l’ordine, perfezionismo ed esigenze di controllo.
Il Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato è una categoria a disposizione.
DSM12
Disturbi di Personalità (2)
Criteri diagnostici generali per i Disturbi di Personalità
A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che
devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo.
Questo modello si manifesta in due (o più) delle aree seguenti:
1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli
avvenimenti)
2) affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta
emotiva)
3) funzionamento interpersonale
4) controllo degli impulsi.
B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di
situazioni personali e sociali.
C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree
importanti.
D. Il modello è stabile e di lunga durata e l’esordio può essere fatto risalire
almeno all’adolescenza o alla prima età adulta.
E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione
o conseguenza di un altro disturbo mentale.
F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di
una sostanza (per es. una droga di abuso o un farmaco) o di una condizione
medica generale (per es. trauma cranico).
N. B. Il Manuale contiene una descrizione dettagliata dei singoli Disturbi
di Personalità, coi relativi specifici criteri diagnostici.
DSM13
ASSE III: Condizioni Mediche Generali
Sull’Asse III si riportano le Condizioni Mediche Generali in atto potenzialmente rilevanti
per la comprensione o il trattamento del disturbo mentale dell’individuo. Quando si
giudica che un disturbo mentale sia la conseguenza fisiologica diretta di una condizione
medica generale, dovrebbe essere diagnosticato un Disturbo Mentale Dovuto ad una
Condizione Medica Generale sull’Asse I, e la condizione medica generale dovrebbe essere
registrata sia sull’Asse I, sia sull’Asse III. In altre condizioni, un disturbo di Asse I può
rappresentare una reazione psicologica ad una condizione medica generale di Asse III
Il Manuale riporta un elenco di categorie ampie di condizioni mediche generali:
•
•
•
•
•
•
•
Alcune malattie infettive o parassitarie
Neoplasie
Malattie endocrine, nutrizionali, metaboliche
Malattie del sistema nervoso
Malattie dell’occhio o annessi
Malattie dell’orecchio e del processo mastoideo
Malattie del sistema circolatorio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Malattie del sistema respiratorio
Malattie del sistema digerente
Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo
Malattie del sistema muscolo - scheletrico e del tessuto connettivo
Malattie del sistema genito - urinario
Gravidanza, parto, puerperio
Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale
Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche
Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classificati
altrove
• Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti da agenti esterni
• Cause esterne di morbidità e di mortalità
• Fattori influenzanti lo stato di salute e il contatto coi servizi sanitari.
DSM14
ASSE IV: Problemi psicosociali e ambientali
Sull’Asse IV si riportano i problemi psicosociali ed ambientali che possono
influenzare la diagnosi, il trattamento e la prognosi dei disturbi mentali
(Assi I e II). Si tratta, per lo più di eventi negativi; quelli positivi (per es.
una promozione) dovrebbero essere indicati solo quando costituiscono un
problema. In generale, il clinico dovrebbe annotare soltanto quei problemi
psicosociali e ambientali che sono stati presenti durante l’anno precedente
la valutazione. Quando un problema psicosociale ed ambientale è al centro
dell’attenzione clinica, dovrebbe essere registrato sull’AsseI nella sezione
“Altre Condizioni che Possono Essere Oggetto di Attenzione Clinica.
Tali problemi sono raggruppati nelle seguenti categorie:
• Problemi col gruppo di supporto principale (per es. morti, gravi
problemi di salute o disgregazioni in famiglia, abuso sessuale,
iperprotezione, incuria, disaccordi, ecc.)
• Problemi legati all’ambito sociale (per es. morte di un amico, inadeguato
supporto sociale, solitudine, discriminazione, ecc)
• Problemi di istruzione (per es. analfabetismo, problemi scolastici,
ambiente scolastico inadeguato, ecc.)
• Problemi lavorativi (per es. disoccupazione o minaccia di perdere il
lavoro, lavoro stressante, ecc.)
• Problemi abitativi (per es. alloggio inadeguati, senza tetto, problemi coi
vicini, ecc.)
• Problemi economici (per es. povertà, ecc.)
• Problemi di accesso ai servizi sanitari (per es. servizi sanitari inadeguati,
lontananza, ecc.)
• Problemi legati all’interazione con il sistema legale/criminalità (cause,
arresto, essere vittima di un crimine, ecc.)
• Altri problemi psicosociali e ambientali (per es. catastrofi, guerre, ecc.)
DSM15
ASSE V: Valutazione Globale del Funzionamento
Sull’Asse V si riporta il giudizio del clinico sul livello di funzionamento globale; ciò è
utile per pianificare il trattamento, predirne l’esito e misurare il suo ompatto. A tale
scopo si usa una Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento, da utilizarsi solo
per quanto riguarda il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo. Non vanno, cioè,
incluse le limitazioni dovute a menomazioni fisiche (o ambientali). Di solito la scala va
riferita al periodo attuale.
Scala VGF
Codice
100
91
90
81
8o
71
Funzionamento superiore alla norma in un ampio spettro di attività (...)
Nessun sintomo
Sintomi assenti o minimi, buon funzionamento in tutte le aree (...)
Se sono presenti sintomi, essi rappresentano reazioni transitorie e
attendibili a stimoli psicosociali stressanti (...); lievissima alterazione del
70
61
60
51
50
41
40
31
30
21
20
11
10
1
0
funzionamento sociale, occupazionale o scolastico (...).
Alcuni sintomi lievi (...) Oppure alcune difficoltà nel funzionamento
sociale, lavorativo o scolastico (...) ma in genere funziona abbastanza bene
e ha relazioni interpersonali significative
Sintomi moderati (...) Oppure moderate difficoltà nel funzionamento
sociale, lavorativo e scolastico.(...)
Sintomi gravi (...) Oppure grave alterazione nel funzionamento sociale,
lavorativo o scolastico(...)
Alterazioni nel test di realtà o nella comunicazione (...) Oppure
menomazione grave in alcune aree (...)
Il comportamento è considerevolmente influenzato da deliri e
allucinazioni. Oppure grave alterazione della comunicazione e della
capacità di giudizio (...)
Qualche pericolo di far del male a sé stesso o agli altri. Oppure
occasionalmente non riesce a mantenere l’igiene personale minima.
Oppure grossolana alteraz. della comunicazione
Persistente pericolo di far del male in modo grave a se stesso o agli altri
(...). Oppure persistente incapacità di mantenere l’igiene personale
minima. Oppure grave gesto suicida (...)
informazioni inadeguate
DSM16
Il Manuale comprende diverse Appendici:
Appendice A Alberi decisionali per la diagnosi differenziale
Appendice B Criteri e Assi utilizzabili per ulteriori studi (fra essi è compresa l’Astinenza
da Caffeina, il Disturbo Depressivo e quello Passivo Aggressivo di Personalità e diversi
Disturbi da Farmaci). In questa Appendice sono anche contenute: una Scala del
Funzionamento Difensivo, una Scala di Valutazione Globale del Funzionamento
Relazionale e una Scala di Valutazione del Funzionamento Sociale.
Livelli di difesa e singoli meccanismi di difesa.
Alto Livello Adattivo. Consente un adattamento ottimale nella gestione dei fattori
stressanti (...) Difese a questo livello sono: anticipazione, affiliazione, altruismo, ironia,
auto-affermazione, auto-osservazione, sublimazione, soppressione.
Livello delle Inibizioni Mentali (formazioni di compromesso). Vengono
mantenuti fuori dalla coscienza le idee, i sentimenti, i ricordi, i desideri, le paure
potenzialmente pericolosi attraverso: spostamento, dissociazione, intellettualizzazione,
isolamento dell’affetto, formazione reattiva, rimozione, annullamento.
Livello lieve di Distorsione dell’Immagine. Caratterizzato da distorsione
dell’immagine di sé, del corpo o degli altri, immagini che vengono utilizzate per
modulare l’autostima attraverso: svalutazione, idealizzazione, onnipotenza.
Livello del Disconoscimento. Caratterizzato dal tener fuori dalla coscienza fattori
stressanti, impulsi, idee, affetti o responsabilità spiacevoli (...) Attraverso: negazione,
proiezione, razionalizzazione.
Livello Grave di Distorsione dell’Immagine. Caratterizzato dalla grossolana
distorsione o dalla attribuzione erronea dell’immagine di sé o di altri. Attraverso:
fantasie autistiche, identificazione proiettiva, scissione dell’immagine di sé o degli altri.
Livello dell’Azione. Caratterizzato da un funzionamento difensivo che affronta i
fattori stressanti interni o esterni utilizzando l’azione o il ritiro da essa. Attraverso:
messa in atto (acting out), ritiro apatico, lamentele con reiezione dell’aiuto degli altri,
aggressione passiva.
Livello della Sregolatezza Difensiva. Caratterizzato dal fallimento
dell’organizzazione difensiva utilizzata per contenere le reazioni del soggetto agli
stress, fallimento che porta ad una netta frattura con la realtà oggettiva. Attraverso:
proiezione delirante, negazione psicotica, distorsione psicotica.
Nella stessa Appendice B è contenuto un utile Glossario dei meccanismi di
difesa e stili difensivi specifici.
DSM17
Appendice B (continua)
Scala di Valutazione Globale del Funzionamento Relazionale
Istruzioni. La Scala VGFR può essere utilizzata per indicare un giudizio globale sul
funzionamento di una famiglia o di un’altra entità relazionale. E’ affine all’Asse V per
l’individuo. La Scala dovrebbe permettere di quantificare il livello di risposta del
gruppo rispetto ai bisogni affettivi o concreti dei suoi membri nelle aree seguenti.
A. Soluzione dei problemi: capacità di concordare obiettivi, regole e attività abituali,
adattabilità allo stress e capacità di comunicare e risolvere i conflitti.
B. Organizzazione: mantenimento dei ruoli interpersonali e dei confini dei sottosistemi,
funzionamento gerarchico, accordi e distribuzione dei poteri, delle funzioni di controllo e
delle responsabilità.
C. Atmosfera emozionale: tono e gamma dei sentimenti, qualità delle cure, dell’empatia,
del coinvolgimento, dell’attaccamento - affidamento, condivisione dei valori, reattività
affettiva reciproca, rispetto e riguardo, qualità del funzionamento sessuale.
La Scala va riferita di regola al periodo attuale.
81 - 100 Globale. L’entità relazionale risulta funzionare in modo soddisfacente sia da
quanto riferiscono i partecipanti, sia dal punto di vista di chi osserva. Esistono
programmi o consuetudini concordate (...), i conflitti vengono negoziati (...), vi è
comprensione e accordo circa i ruoli (...), vi è un’atmosfera ottimistica (...) e calorosa (...),
le relazioni sessuali tra adulti sono soddisfacenti.
61 - 80 Globale. Il funzionamento dell’entità relazionale per qualche motivo non
soddisfa. In un certo periodo di tempo molte difficoltà, ma non tutte, vengono risolte
senza grossi problemi. Vi sono consuetudini (...) ma vi è un po’ di sofferenza (...), alcuni
conflitti rimangono irrisolti (...), gli sforzi per controllarsi a vicenda sono spesso maggiori
del necessario (...), qualcuno dei sottosistemi risulta svalutato o trattato da capro
espiatorio (...) sono evidenti situazioni di blocco emozionale o di tensione (...)
41 - 60
Globale. L’entità relazionale presenta solo momenti occasionali di
funzionamento collettivo soddisfacente ed appropriato, tendono a predominare
relazioni chiaramente poco funzionali e soddisfacenti. La comunicazione risulta
frequentemente inibita da conflitti irrisolti (...), le decisioni non sono sempre adeguate ed
efficaci (...), la sofferenza o una rabbia impotente o una spegnimento emotivo
interferiscono con le possibilità di godimento (...)
21 - 40 Globale. L’entità relazionale appare evidentemente e gravemente mal
funzionante; forme e periodi di funzionamento relazionale soddisfacente sono rari. La
routine della famiglia/coppia non corrisponde alle necessità dei singoli membri (...), i
cambiamenti della routine generano conflitti dolorosi (...), le decisioni sono tiranniche o
del tutto inefficaci (...), vi sono rari periodi di godimento (...), importanti conflitti che
rimangono irrisolti e causano sofferenza (...)
1 - 20 Globale. L’entità relazionale è divenuta troppo mal funzionante per consentire
una continuità di contatto e di attaccamento. I programmi comuni sono trascurati (...), i
membri non sono organizzati in modo che risultino chiare le responsabilità (...), i
sottosistemi non sono chiaramente identificabili (...), predominano disperazione e cinismo
(...)
0 Informazioni insufficienti.
DSM18
Appendice B (continua)
Scala di Valutazione del Funzionamento Sociale e Lavorativo (SVFSL)
Differisce dalla (VGF) in quanto riguarda esclusivamente il livello del funzionamento
sociale e lavorativo, non è influenzata dalla gravità globale dei sintomi psichici del
soggetto e tiene in considerazione ogni limitazione del funzionamento, anche dovuta ad
un’eventuale condizione medica generale.
Codice
100
Funzionamento superiore in una vasta gamma di attività
91
90
Funzionamento buono in tutte le aree, efficace nel lavoro e nei
81
rapporti sociali
80
Solo una lieve compromissione (...), rari conflitti interpersonali,
71
temporaneo arretramento nel rendimento scolastico.
70
Qualche difficoltà nel funzionamento (...), mantiene le relazioni
interpersonali significative.
61
60
Difficoltà moderate (...), pochi amici, conflitti coi compagni o coi
51
colleghi.
50
Rilevante compromissione (...), nessun amico, incapacità di conservare
41
40
31
30
21
20
11
10
1
0
il lavoro
Grave menomazione (...), se adulto evita gli amici, trascura la famiglia,
se bambino, picchia i compagni, ha comportamenti di sfida, va male e
scuola.
Incapacità di funzionare (...), sta tutto il giorno a letto, non ha lavoro,
casa o amicizie.
Occasionalmente mostra incapacità di mantenere l’igiene personale
minima, non è autonomo.
Persistente incapacità di mantenere l’igiene personale. Non è in grado
di funzionare senza far male a se stesso o agli altri o senza supporto
esterno.
Informazioni insufficienti
Il Manuale comprende, inoltre, un’Appendice C “Glossario dei termini tecnici”,
un’Appendice D “Indice annotato delle modifiche nel DSM - IV”, un’Appendice E “Elenco
alfabetico delle diagnosi del DSM - IV”, un’Appendice F “Elenco numerico dei codici
diagnostici del DSM - IV”, un’Appendice G e G/bis “Classificazione DSM - IV con i codici
ICD - 9 e ICD -9 - Cmper condizioni mediche generali”, un’Appendice H “Classificazione
DSM - IV con i codici ICD - 9 - CM”, un’Appendice I “Guida all’inquadramento culturale
e Glossario delle sindromi culturalmente caratterizzate”, un’Appendice J contenente
l’elenco dei collaboratori e, infine, un Indice analitico.
FINE