Dott. Ovidio Brignoli

Dialoghi in Farmacologia Medica
I farmaci antidepressivi
Scuola di Specializzazione in
Farmacologia Medica –
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Brescia
Istituto Clinico Città di Brescia
Ovidio Brignoli
MMG
Brescia 10 febbraio 2009
Istituto Clinico Città di Brescia
Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale?
Progetto Cooperazione in Psichiatria
Questionari distribuiti :
500
Questionari elaborati:
330
Colloqui con MMG:
80
(2)
Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale?
Progetto Cooperazione in Psichiatria
Questionario di indagine in due sezioni
I - Descrizione guidata di un caso clinico
di Disturbo Psichico, scelto dal MMG
II - Atteggiamenti del MMG relativi ad aspetti
di diagnosi e cura del Disturbo Psichico in MG
(3)
Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale?
Questionario descrittivo del caso clinico
Definizioni Diagnostiche utilizzate (N.)
Sindrome ansioso-depressiva
Depressione
Sindrome depressiva
Depressione reattiva
Stato ansioso-depressivo
Depressione ansiosa
Distimia
Nevrosi depressiva
………
30
25
24
10
6
4
3
3
(4)
Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale?
Questionario descrittivo del caso clinico
Definizioni Diagnostiche utilizzate
………..
Ansioso con dist.somatoformi e depressione reattiva
DAP da crisi d’ansia generalizzata
Depressione con spunti fobici senza veri e propri DAP
Depressione grave con bulimia e fobie ossessive
Malattia psicosomatica
Psicosindrome monofasica depressiva acuta
Sindrome ansioso depressiva ossessiva maniacale
Sindrome depressiva con attacchi di panico e ansia
………..
(5)
Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale?
Questionario descrittivo del caso clinico
Definizioni Diagnostiche utilizzate
Totale definizioni diagnostiche
189
Definizioni corrette e congrue
10%
Definizioni sostanzialmente corrette
60%
Definizioni scorrette ed incongrue
30%
(6)
Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale?
Questionario Descrittivo del Caso Clinico
Terapia farmacologica utilizzata
Nessuna
17,8 %
Monoterapia
33,5 %
Politerapia
48,5 %
(7)
Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale?
Questionario atteggiamenti di cura del Disturbo Psichico
Come valuti la tua capacita’ di riconoscimento
dei Disturbi Psichici?
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
scarsa
sufficiente
discreta
buona
(8)
Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale?
Questionario atteggiamenti di cura del Disturbo Psichico
Capacita’ di riconoscimento e cura
(% risposte buona/discreta)
80
70
60
50
40
30
RICONOSCIMENTO
CURA
DAG: Disturbo Ansia Generalizzata
DAP: Disturbo Attacchi di Panico
D:Somf: Disturbo Somatoforme
DEM: Demenza
DM: Depressione Maggiore
DIST: Distimia
DCA: Distubo Comportamento Alim
D.SEX: Disturbi Sessuali
DAANS: Dist. Adattamento con Ansia
DADEP: Dist. Adattamento con Depres.
ABSOST: Abuso Sostanze
DOC: Disturbo Ossessivo Compulsivo
FS: Fobia Sociale
DBIP: Disturbo Bipolare
DP: Disturbo di Personalità
20
10
0
F M M ST
A EX NS ST EP C SI
P
G
O
C
A
DA NN D OM DE D DI D .S AA SO AD DO ICO
O
D D
.S
S
B D
D
.S
P
A
D
FS BIP
D
P
D
(9)
Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale?
Questionario atteggiamenti di cura del Disturbo Psichico
Come valuti la tua competenza nell’uso
di farmaci e supporto psicologico?
45
farmaci
supp.psi
40
35
30
25
20
15
10
5
0
scarsa
sufficiente
discreta
buona
(10)
Il riconoscimento dei Disturbi Depressivi in Medicina Generale : Rilevanza epidemiologica
Nella
Nella popolazione
popolazione di
di 1500
1500 assistiti
assistiti di
di un
un MMG
MMG
(WHO
(WHOStudy
Study--Prevalenza
Prevalenza//anno)
anno)
300 casi
Ipertensione
750
750
75 casi
Diabete
casi
casi
disagio
disagio psichico
psichico
60 casi
Asma
210
210 casi
casi
30 casi
ex IMA
5 casi
IMA
Dist.Sottosoglia
Dist.Sottosoglia
270
270 casi
casi
Disturbi
Disturbi Psichici
Psichici
Adattato da Sartorius et al. Br J Psychiatry, 1996
Area Psichiatrica SIMG
Diagnosi e cura della depressione nella realta’
Health Search - Data base della Medicina Generale
Num ero di assistiti presenti nel database
501.271
Diagnosi
Pazienti
%
D e p re s s io n e
D e p r e s s io n e r e a tt iv a - n e v r o s i d e p r e s s iv a
D e p re s s io n e a n s io s a
N e v r a s t e n ia
T o t a le
2 3 .5 6 3
3 .1 7 8
8 .3 9 5
133
3 5 .2 6 9
4 ,7 9 %
0 ,6 4 %
1 ,6 9 %
0 ,0 3 %
7 ,0 4 %
Pazienti
%
Prescrizioni Farm aci cod ATC
N 0 6 A A ( T r ic ic lic i)
N 0 6 A B (S S R I)
N 0 6 A X ( A ltr i A D )
5 .0 1 1 1 4 ,2 1 %
1 4 .9 1 0 4 2 ,2 8 %
7 .7 4 1 2 1 ,9 5 %
Figura C.9a – Antidepressivi, andamento temporale del consumo
territoriale di classe A-SSN (2000-2007)
Antidepressivi
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
Osservato
Trend
lu
ge
n-
00
g0
ge 0
n01
lu
g0
ge 1
n02
lu
g0
ge 2
n0
lu 3
g0
ge 3
n04
lu
g0
ge 4
n05
lu
g0
ge 5
n06
lu
g0
ge 6
n0
lu 7
g07
5,0
0,0
- Consumo nazionale territoriale di classe A-SSN
2007 per I livello ATC
Δ%
Spesa lorda
pro capite
C - Cardiovascolare
07/06
%
DDD/1000
ab die
Δ%
07/06
%
80,5
37,5
-2,8
431,6
49,0
3,3
30,1
14,0
-10,7
106,0
12,0
4,3
J - Antimicrobici
22,4
10,4
-7,6
24,5
2,8
2,3
N -SNC
20,7
9,6
-4,9
50,8
5,8
2,7
R - Respiratorio
16,9
7,8
2,5
49,2
5,6
1,0
B - Ematologici
10,4
4,8
-12,2
81,2
9,2
1,3
L - Antineoplastici
8,9
4,1
-19,8
4,6
0,5
-13,7
M -Muscolo-scheletrico
8,7
4,1
-3,1
41,2
4,7
3,3
G - Genito-urinario e ormoni sessuali
8,5
4,0
-10,5
40,1
4,6
-0,5
H - Ormoni sistemici
3,4
1,6
-8,2
30,6
3,5
3,3
S - Organi di senso
3,2
1,5
-1,5
16,7
1,9
0,3
D – Dermatologici
0,8
0,4
-4,4
3,2
0,4
1,8
V – Vari
0,3
0,1
-32,3
0,1
0,0
-17,6
P - Antiparassitari
0,2
0,1
-3,2
0,6
0,1
3,3
215,0
100,0
-6,1
880,5
100,0
2,7
A - Gastrointestinale e metabolismo
– Consumo nazionale territoriale (DDD/1000 ab die)
di classe A-SSN per I livello ATC:
confronto 2003-2007
Confronto internazionale della distribuzione
percentuale della spesa farmaceutica territoriale*
2007 per I livello ATC
Tavola C.17a – Antidepressivi, consumo (DDD/1000 ab die)
per categoria terapeutica e per sostanza: confronto 2000-2007
Categorie e sostanze
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Δ%
07-00
Antidepressivi-ssri
5,3
12,3
15,7
17,9
20,9
22,3
23,9
25,0
376,3
Antidepressivi-altri
1,5
2,3
2,7
3,0
3,5
3,9
4,8
5,6
279,8
Antidepressivi-triciclici
Antidepressivi
1,4
1,6
1,6
1,5
1,4
1,4
1,4
1,3
-9,1
8,2
16,2
19,9
22,4
25,8
27,5
30,1
31,9
291,0
2,1
4,7
5,8
6,3
6,5
6,7
7,0
7,3
246,8
-
-
-
0,1
2,3
3,4
4,1
4,7
-
0,3
0,9
1,2
1,5
1,9
2,2
2,4
2,6
>500
duloxetina
-
-
-
-
-
0,0
0,7
1,2
-
citalopram
1,2
3,0
4,4
5,5
5,0
4,7
4,9
5,0
328,3
sertralina
0,8
1,9
2,6
3,4
4,5
5,0
5,6
5,7
>500
mirtazapina
0,2
0,5
0,6
0,8
0,9
1,0
1,0
1,1
>500
fluoxetina
0,8
1,9
2,0
2,0
2,0
1,8
1,8
1,7
120,7
trazodone
0,3
0,4
0,4
0,4
0,4
0,4
0,4
0,4
31,4
fluvoxamina
0,4
0,7
0,7
0,7
0,7
0,6
0,6
0,6
36,0
paroxetina
escitalopram
venlafaxina
Valutazione del pattern prescrittivo e del profilo di sicurezza
di farmaci antipsicotici ed antidepressivi nell’ambito della
medicina generale italiana.
™ studio osservazionale retrospettivo di
farmacoutilizzazione dei farmaci antidepressivi e
antipsicotici, basato sui dati del database Health Search Thales relativi alle cartelle cliniche di 581.152 soggetti in
carico a 400 ricercatori
Dati relativi alle prescrizioni di farmaci AD ed AP dal 2000 al 2005:
83.533 pazienti (12,7% del totale) hanno ricevuto
almeno una prescrizione di farmaco antidepressivo;
27.252 pazienti (4,2% del totale) hanno ricevuto
almeno una prescrizione di farmaco antipsicotico.
RAZIONALE
Perché analizzare l’uso di Antidepressivi in
Medicina Generale (MG)?
™
Il MMG gioca un ruolo determinante nella diagnosi precoce
e nella gestione della terapia della depressione e dei disturbi
psicotici nella popolazione generale
™
Sono stati condotti in precedenza altri studi sull’utilizzo di AD e
di AP, per lo più limitati a ristrette aree geografiche
del Nord o Sud Italia, oppure non considerano anni recenti
™
Numerosi alert sulla sicurezza sia di AD sia di AP sono stati
emessi dalle agenzie regolatorie negli ultimi anni.
Risultati
Quanto?
Prevalenza d’uso di AD per 100 abitanti (ab)
negli anni 2000-2005, stratificata per classe
di farmaco
Quali?
Prevalenza d’uso dei singoli AD per 1.000 ab.,
stratificata per anno di calendario
Dove?
Prevalenza d’uso degli AD per 100 ab per classe di AD,
stratificata per anno di calendario e area geografica
Perchè?
Distribuzione delle indicazioni d’uso per classe di AD ed anno di
calendario
SSRI
6.1. Inquadramento del problema
La depressione è una patologia caratterizzata da un insieme di sintomi cognitivi,
comportamentali, somatici ed affettivi che, nel loro insieme, sono in grado di diminuire in
maniera da lieve a grave il tono dell’umore, compromettendo l’abilità di una persona di
adattarsi alla vita sociale.
Secondo il DSM-IV la prevalenza del disturbo depressivo maggiore in età adulta è
del 10-25% nelle donne e del 5-12% negli uomini, mentre quella del disturbo distimico è
nel complesso del 6%.
La depressione rappresenta oggi la più importante causa di disabilità negli USA e secondo
l’OMS nel 2020 rappresenterà, dopo le malattie cardiovascolari, la seconda causa di disabilità
nei Paesi occidentali.
Ciononostante, recenti studi hanno dimostrato che i criteri diagnostici
per la depressione hanno la tendenza a sovrastimare tale patologia con il risultato di
diagnosticare e molto spesso trattare farmacologicamente soggetti che non sono clinicamente
depressi e che hanno mostrato buone capacità di adattamento ad eventi negativi.
Tale evidenza,associata all’introduzione degli Inibitori Selettivi del Reuptake della Serotonina
(SSRIs) ed all’eliminazione delle limitazioni alla prescrivibilità a carico del SSN, ha comportato
nell’ultimo decennio un aumento rilevante delle prescrizioni di antidepressivi in tutta la
popolazione
I farmaci antidepressivi vengono impiegati prevalentemente per disturbi nevrotici (disturbi
ossessivo-compulsivi, attacchi di panico, stati d’ansia, disordini dell’alimentazione,
sindromi premestruali, depressione sub-clinica), confermando che l’ampia utilizzazione rilevata
nel corso dell’ultimo decennio appare soltanto parzialmente attribuibile all’impiego
per la depressione maggiore.
Le meta-analisi condotte negli ultimi anni hanno evidenziato complessivamente una
superiorità degli SSRI, che per la migliore tollerabilità rispetto ai triciclici (TCA), sono di
fatto oggi considerati i farmaci di prima scelta nel trattamento della depressione maggiore.
Per l’ansia cronica l’uso di un antidepressivo prima della benzodiazepina può essere
appropriato per un periodo limitato di tempo.
Le indicazioni sulla necessità di proseguire il trattamento farmacologico per un
periodo non inferiore ad un anno nei pazienti con depressione ricorrente, agli stessi
dosaggi utilizzati nella fase acuta del trattamento, sono ribadite anche da una
recente Consensus Conference della World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP).
Indicatori di appropriatezza
6.1 N. pazienti aderenti (DDD/utilizzatore>180) al trattamento con antidepressivi
[numeratore], sul totale dei soggetti con diagnosi di depressione maggiore in
trattamento con antidepressivi [denominatore].
Nota metodologica
Per la determinazione del denominatore, una prima coorte di soggetti è stata
identificata
in base alla registrazione da parte del MMG della diagnosi di depressione codificata in
base all’ICD-9-CM (311.x, 296.2, 296.3) nel periodo precedente all’anno di
osservazione (es.
se l’osservazione è stata effettuata nel 2007 sono stati selezionati i soggetti
diagnosticati
entro il 31.12.2006). Da questi soggetti sono stati selezionati coloro i quali hanno
ricevuto
un trattamento con antidepressivi nel corso dell’anno di osservazione.
PERCENTUALE DI PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON ANTIDEPRESSIVI PER L’
L’INDICAZIONE CLINICA DI
DEPRESSIONE MAGGIORE PER UN PERIODO SUPERIORE A 180 GIORNI (ESPRESSO
(ESPRESSO IN DDD), SUL
TOTALE DEI PAZIENTI TRATTATI: CONFRONTO TRA 2003 E 2007.
Nel corso degli ultimi 5 anni, la percentuale di pazienti trattati con antidepressivi
per un periodo superiore a 180 giorni è sensibilmente migliorata, passando dal
42,6% registrato nel 2003 al 48,1% del 2007.
Tale miglioramento del comportamento prescrittivo è stato rilevato
in tutte le Regioni italiane, ad eccezione della Lombardia (46,0% vs. 43,8% nel
2007) e della Campania (47,9% vs. 45,4% nel 2007).
Tuttavia, resta ancora al di sopra del 50% la proporzione di pazienti che
pur avendo ricevuto una diagnosi di depressione maggiore,
assume gli antidepressivi in maniera sporadica.